ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
2.3.4 Các bước tiến hành
2.3.4.1 Khám đánh giá đặc điểm lâm sàng bệnh nhân nghiên cứu
‐ Đánh giá các đặc điểm về tuổi, giới, tình trạng toàn thân … của nhóm bệnh nhân nghiên cứu theo mẫu bệnh án ở phần phụ lục.
• Khám ngoài mặt
+ Hình dáng khuôn mặt: cân đối hay không
+ Vận động khớp thái dương hàm có bất thường không • Đánh giá tình trạng niêm mạc miệng
+ Niêm mạc miệng ướt hay khô.
+ Lưỡi có bất thường về kích thước không
• Đánh giá tình trạng sống hàm vùng mất răng
+ Vị trí mất răng
+ Hình dáng sống hàm: hình đồi, hình nấm, sắc cạnh
+ Độ cao sống hàm: cao, trung bình, thấp
+ Niêm mạc sống hàm: dày, mỏng, dính, di động.
+ Có gai xương, lồi rắn không (nếu có đánh giá kích thước, vị trí). • Đánh giá tình trạng vùng quanh răng của răng trụ:
Tình trạng viêm lợi:
Dựa vào chỉ số lợi GI (Ginggival Index) của Loe và Silness [26]. Tiêu chí:
+ Độ 0: Lợi bình thường.
+ Độ 1: Viêm lợi nhẹ, lợi đỏi màu nhẹ, không chảy máu khi thăm khám.
+ Độ 2: Viêm lợi trung bình, lợi đỏ và bóng, chảy máu khi thăm khám.
+ Độ 3: Viêm lợi nặng, lợi đỏ rõ, loét, xu hướng chảy máu tự nhiên.
Mức độ mất bám dính tính từ chỗ ranh giới men – ngà đến đáy túi lợi. Phương pháp đo dựa theo cách thăm khám chỉ số bệnh vùng quanh răng PDI (Periodontal Disease Index) của Ramfior [27]. Độ sâu này được dùng để đánh giá mức độ tiêu xương ổ răng trên lâm sàng.
Độ lung lay răng [28]
+ Độ 0: Răng không lung lay.
+ Độ 1: Cảm giác lung lay bằng tay.
+ Độ 2: Răng lung lay theo chiều trong ngoài nhỏ hơn hoặc bằng 1mm.
+ Độ 3: Răng lung lay trên 1mm.
+ Độ 4: Răng lung lay theo chiều trong ngoài và chiều dọc. • Đánh giá khớp cắn:
+ Độ cắn chùm, cắn chìa của vùng răng cửa.
+ Các điểm sang chấn khớp cắn do hiện tượng chồi răng, răng nghiêng, xoay.
+ Kích thước dọc cắn khít: bình thường hoặc giảm.
2.3.4.2 Khám cận lâm sàng
• Chụp phim tại chỗ để đánh giá:
+ Tỷ lệ thân/chân răng: tỷ lệ này càng nhỏ càng tốt cho răng trụ [6],[29].
+ Số lượng chân răng: răng nhiều chân làm trụ tốt hơn răng một chân.
+ Hình thái chân răng: chân răng nhỏ, thuôn nhiều làm răng trụ sẽ không tốt bằng chân răng to, thuôn ít.
+ Xương ổ răng: đánh giá xem có tiêu xương ổ răng, loại tiêu xương, mức độ tiêu xương.
+ Ngoài ra trên phim còn có thể đánh giá vùng cuống răng, điều trị tủy, tổ chức cứng của răng.
• Có thể chụp phim Panorama để đánh giá toàn cảnh.
2.3.4.3 Lấy khuôn và đổ mẫu nghiên cứu. 2.3.4.4 Khảo sát mẫu trên song song kế.
‐ Phát hiện và đánh dấu các điểm vướng trên răng và xương hàm.
‐ Chọn hướng tháo lắp thích hợp cho hàm khung.
‐ Lập kế hoạch sửa soạn trên miệng bệnh nhân
‐ Phác họa sơ khởi khung.
2.3.4.5 Điều trị tiền phục hình:
‐ Lấy cao răng, điều trị vùng quanh răng.
‐ Hàn răng, điều trị tủy.
‐ Nhổ răng có chỉ định.
‐ Phẫu thuật lồi xương (nếu có).
‐ Cắt phanh môi, phanh má bám sai vị trí.
2.3.4.6 Tiến hành làm hàm khung
• Sửa soạn mặt phẳng hướng dẫn [6], [30]:
‐ Dựa vào hướng tháo lắp trên mẫu chẩn đoán đã được nghiên cứu bằng song song kế để sửa soạn mặt phẳng hướng dẫn.
‐ Mặt phẳng hướng dẫn ở các răng trụ kế cận khoảng mất răng mở rộng phía xa: Dùng mũi khoan trụ mài tạo mặt phẳng cao 1,5 - 2mm. Mặt phẳng có độ cao này cho phép hàm khung xoay nhẹ quanh tựa phía xa khi có lực tác dụng xuống răng giả.
‐ Mặt phẳng hướng dẫn ở các răng trụ kế cận khoảng mất răng có giới hạn: Độ cao của mặt phẳng là 2 - 4mm.
‐ Mặt phẳng hướng dẫn ở mặt trong của răng trụ: Độ cao từ 2 - 4mm, vị trí lý tưởng ở 1/3 giữa thân răng lâm sàng.
• Điều chỉnh đường vòng lớn nhất:
‐ Đường vòng lớn nhất thường cần phải điều chỉnh để tạo vị trí thích hợp cho đặt móc.
‐ Ở bệnh nhân mất răng, các răng hàm ở hàm trên thường nghiêng ra phía ngoài nên đường vòng lớn nhất ở mặt ngoài gần mặt nhai không
thích hợp cho đặt tay móc lưu giữ. Ngược lại các răng hàm hàm dưới thường nghiêng về phía lưỡi, đường vòng lớn nhất cao ở mặt trong không thích hợp cho đặt tay móc đối kháng.
• Mài ổ tựa:
‐ Ổ tựa mặt nhai:
+ Có hình tam giác hay hình thìa, đáy ở phía gờ bên, đỉnh tròn quay về
phía trung tâm của mặt nhai. Các góc ổ tựa đều phải tròn. Theo chiều
gần xa ổ tựa dài 1/3-1/2 kích thước gần xa của mặt nhai, ít khi dưới
3mm. Theo chiều trong ngoài, ổ tựa rộng khoảng 1/2 kích thước giữa
hai đỉnh núm ngoài trong hay 1/3 chiều ngoài trong mặt nhai. Góc hợp
giữa đáy ổ tựa và trục của răng phải nhỏ hơn 90º. Độ sâu của ổ tựa sao
cho tựa có độ dày từ 1 - 1,5mm.
+ Dùng mũi khoan tròn để mài ổ tựa. Mài một đường theo chu vi ổ tựa trước, sau đó mài phần răng ở giữa.
‐ Ổ tựa gót răng:
Thường dùng ở gót răng nanh hàm trên do hình thể giải phẫu phù hợp làm ổ tựa chỉ cần mài chỉnh răng ít. Ổ tựa có hình chữ V.
‐ Ổ tựa rìa cắn:
+ Thường dùng ở răng nanh hàm dưới đôi khi cũng được dùng ở răng nanh hàm trên.
+ Ổ tựa ở gần các góc của rìa cắn, có thể ở phía gần hoặc xa. Nếu răng không có móc, tựa nên đặt phía xa cho thẩm mỹ.
+ Mài ổ tựa khía hình chữ V ở 1,5 - 2mm từ góc răng nanh. Phần sâu nhất của ổ tựa nên hướng về giữa của răng theo chiều gần xa. Ổ tựa phải được làm tròn và hơi lấn sang mặt ngoài để đảm bảo sự ổn định cho tựa.
• Lấy khuôn đổ mẫu làm việc • Thiết kế hàm khung
‐ Sử dụng song song kế:
+ Xác định hướng tháo lắp thích hợp cho hàm khung.
+ Vẽ đường vòng lớn nhất trên các răng trụ.
+ Xác định vùng lẹm sử dụng để lưu giữ hàm khung và vị trí đặt đầu tận cùng tay móc lưu giữ bằng cây đo độ lẹm.
‐ Một số điểm cơ bản thiết kế hàm khung trong mất răng loại Kennedy I, II:
Lưu giữ trực tiếp
+ Lưu giữ không nên coi là mục đích quan trọng nhất của thiết kế hàm khung. Mục đích chính nên là phục hồi chức năng, thẩm mỹ và giữ được sự thoải mái trong đó nhấn mạnh việc duy trì sự lành mạnh của toàn bộ tổ chức răng miệng còn lại.
+ Nền hàm khung mở rộng vừa đủ, có biên giới tốt và sát sống hàm cùng với sự khít của khung với nhiều mặt phẳng hướng dẫn sẽ giúp cho tay móc lưu giữ giữ hàm khung.
Móc
+ Nên thiết kế kiểu móc đơn giản nhất.
+ Móc nên có tính ổn định cao, duy trì trạng thái tĩnh đến khi có lực chức năng tác động và cho phép chuyển động nhỏ của nền hàm khung không truyền lực xoắn vặn lên răng trụ.
+ Móc phải được phân bố trên cung răng có kế hoạch để đạt được kiểm soát lực tốt nhất
+ Mất răng loại Kennedy I thường chỉ cần hai tay móc lưu giữ ở hai răng tận cùng mỗi bên.
+ Mất răng loại Kennedy II nên có 3 tay móc lưu giữ:
Bên mất răng không có răng giới hạn xa được thiết kế như mất răng Kennedy I.
Bên nâng đỡ trên răng hoặc biến thể nên có 2 tay móc lưu giữ: một ở phía xa và một ở phía trước. Trường hợp có biến thể, móc nên đặt ở các răng hai đầu khoảng mất răng biến thể.
+ Tay móc đối kháng phải cứng và có thể được thay thế bằng bản lưỡi.
Tựa:
+ Các răng được đặt tựa nên cung cấp sự nâng đỡ tối đa cho hàm khung.
+ Các ổ tựa được sửa soạn sao cho các lực được truyền theo trục của các răng.
+ Tựa nên đặt cách khoảng mất răng theo kiểu nâng đỡ xa yên. Nâng đỡ gần yên chỉ được thiết kế trong một số ít trường hợp.
+ Lưu giữ gián tiếp nên được thiết kế để trung hòa các lực làm hàm
khung xoay quanh trục quay.
+ Bộ phận giữ gián tiếp nên đặt càng xa trục quay về phía trước càng tốt trong điều kiện cho phép.
+ Mất răng loại Kennedy I thiết kế hai lưu giữ gián tiếp. Mất răng loại Kennedy I, II lưu giữ gián tiếp được đặt ở bên đối diện với khoảng mất răng mở rộng phía xa.
+ Các ổ tựa đặt lưu giữ gián tiếp phải được sửa soạn sao cho lực tác dụng sẽ được truyền theo trục của răng.
+ Bản lưỡi có thể được sử dụng để tăng hiệu quả lưu giữ gián tiếp lên vài răng. Bản lưỡi phải có các tựa mới có tác dụng lưu giữ gián tiếp.
Thanh nối chính
+ Nên chọn kiểu nối chính đơn giản nhất để đạt được những yêu cầu của thanh nối chính:
Nối chính phải cứng.
Nối chính không được đè lên tổ chức lợi.
+ Sự nâng đỡ của vòm miệng cứng nên được sử dụng trong thiết kế thanh nối chính hàm trên khi nó có lợi.
+ Có thể thiết kế thanh nối chính mở rộng lên mặt trong các răng để tăng độ cứng, phân bố các lực bên, cải thiện lưu giữ gián tiếp hoặc loại bỏ các vùng dễ mắc thức ăn. Bản lưỡi thường xuyên phải được nâng đỡ bởi các tựa.
Thanh nối phụ:
+ Thanh nối phụ ở những vị trí ít gây vướng cho bệnh nhân, dễ vệ sinh và thuận lợi cho lên răng giả.
+ Thanh nối phụ phải cứng.
Khớp cắn:
+ Khớp cắn hài hòa không có các điểm vướng, tất cả các chuyển động ngoại tâm cũng hài hòa với các răng thật còn lại.
+ Chọn răng và lên răng giả nên giảm tối đa các lực sinh ra bởi hàm khung.
+ Để thuận lợi về mặt cơ học, các răng phải lên đúng đỉnh sống hàm hàm dưới khi có thể.
+ Răng giả có thể được điều chỉnh để tạo những rìa cắt sắc và nhiều rãnh thoát.
Nền hàm:
Nền hàm rộng tối đa có thể để phân bố lực cắn lên vùng nâng đỡ. Bờ nền hàm không cản trở các chuyển động chức năng của tổ chức xung quanh.
2.3.4.7 Thực hiện khung sườn ở Labo
2.3.5.8 Thử khung trên miệng bệnh nhân4
2.3.4.10 Hoàn thiện hàm khung trong Labo
2.3.4.11 Lắp hàm khung và kiểm tra sau lắp hàm khung
