Chương 4 BÀN LUẬN
4.1.2. Triệu chứng lâm sàng:
- Thời gian từ khi khởi phát đến khi vào viện:
Trẻ đến viện trong ngày thứ 2 có 6 trẻ chiếm tỷ lệ 19,4% Trẻ đến viện từ ngày thứ 3 trở đi có 12 trẻ chiếm 38,7%
Qua kết quả trên ta thấy số trẻ đến viện muộn còn chiếm tỷ lệ cao. Có thể do bệnh nhi ở tình trạng bệnh nặng phải điều trị cấp cứu trước khi chuyển viện hoặc ở xa bệnh viện trung ương được giữ điều trị, bệnh không tiến triển thuận lợi nên mới được chuyển viện.
Số bệnh nhân đến viện muộn còn chiếm tỷ lệ cao, việc trẻ đến viện muộn có thể ảnh hưởng rất nhiều đến tiên lượng bệnh, mức độ chảy máu không được kiểm soát trẻ có thể chết khi đang ở nhà hoặc trong quá trình vân chuyển. Ở các nước phát triển, nhận thức của các bậc cha mẹ tốt, hệ thống y tế phát triển do đó trẻ bị bệnh đều được đưa đến cơ sở y tế sớm và được chăm sóc tốt. Do vậy tỷ lệ di chứng ở trẻ giảm đáng kể.
- Các triệu chứng trước khi vào viện:
Cách thức xảy ra tai biến
Trong số trẻ nghiên cứu của chúng tôi có 29 trẻ chiếm tỷ lệ 93,5% bệnh xảy ra một cách đột ngột, có 2 trẻ chiếm 6,5% bệnh xảy ra từ từ.
Theo Nguyễn Thị Thanh Hương [13] tỷ lệ trẻ bệnh xảy ra đột ngột chiếm 95,6%. Theo Phan Anh Phong [26] tỷ lệ bệnh xảy ra đột ngột chiếm 96,6%.
Như vậy kết quả của chúng tôi phù hợp với các nhận xét trước đó.
Triệu chứng khởi đầu hay gặp:
Đau đầu chiếm (90,3%), nôn chiếm (74,2% ), giảm vận động chiếm (58,1%), sốt chiếm (38,2% ), gáy cứng chiếm (32,3% ), co giật chiếm (22,6 %). Các triệu chứng khác như mờ mắt, mất thăng bằng ít gặp.
Triệu chứng điển hình của bệnh nhân xuất huyết não là đột ngột: đau đầu dữ dội, nôn, rối loạn ý thức tăng dần, kèm theo các dấu hiệu thần kinh khu trú, co giật…ở các bệnh nhân nghiên cứu chúng tôi nhận thấy dấu hiệu thường gặp nhất là đau đầu đột ngột, nôn, và giảm vận động.
Trong số triệu chứng khởi phát tỷ lệ trẻ có sốt chiếm tỷ lệ tương đối 38,2%. Theo Nguyễn Văn Đăng đau đầu gặp 94,44% [21], Menkes [2] gặp 100%. Song song với đau đầu là triệu chứng nôn và buồn nôn với các mức độ khác nhau; chúng tôi gặp 74,2% bệnh nhi có triệu chứng này.
Trong đa số trẻ nghiên cứu (58,1%) trẻ có biểu hiện liệt, từ liệt nửa người đến toàn thân.
Sốt là triệu chứng hay gặp. Sốt thường bắt đầu từ ngày thứ 2 sau đột quỵ và kéo dài không quá 2 tuần. Trong số trẻ nghiên cứu của chúng tôi tỷ lệ trẻ sốt chiếm tỷ lệ 38,2%. Trong số này có 3 trẻ sốt kéo dài, khi chọc dịch não tủy có kết quả nhiễm khuẩn màng não phối hợp. Do đó có thể thấy sốt trong chảy máu não có thể do bệnh nhiễm khuẩn khác phối hợp. Vì vậy trong lâm sàng phải chú ý tới để chẩn đoán và có hướng điều trị cụ thể.
Một số trẻ có triệu chứng co giật kèm theo chiếm 22,6% đây cũng là một triệu chứng cấp cứu do tổn thương ở vỏ não hoặc do phù não hoặc tăng áp lực trong não. Vì vậy, ngoài điều trị cấp cứu cắt cơn co giật phải tìm nguyên do gây nên để xử trí phù hợp.
Ý thức bệnh nhân lúc vào viện:
Số trẻ vào viện trong tình trạng nặng chiếm tỷ lệ cao hôn mê xảy ra ở 9 trẻ (29,1%), ly bì 7 trẻ (22,6 %). Tình trạng ý thức của bệnh nhân phụ thuộc vào từng thể chảy máu, vị trí và độ lớn của khối máu tụ cũng như hiệu ứng khối mà mức độ rối loạn ý thức khác nhau. Trong kết quả nghiên cứu của chúng tôi theo bảng 3.5:
9 trẻ khi vào viện trong tình trạng hôn mê nhẹ và vừa theo phân loại hôn mê kinh điển. Trong đó, 7 trẻ (22,6%) hôn mê giai đoạn 1 và có hai trẻ (6,5%) hôn mê giai đoạn 2. Không có trẻ nào hôn mê từ giai đoạn 3 trở lên.
Tuy nhiên có 7 trẻ ý thức trong tình trạng li bì, gọi hỏi có nhận biết nhưng chậm.
Như vậy trong số trẻ nghiên cứu của chúng tôi ở lúc vào viện trong tình trạng ý thức ở mức độ nhẹ và vừa, còn hôn mê sâu và rất sâu không gặp.
Trong quá trình nằm viện, có 2 trẻ tiến triển tới hôn mê sâu và tử vong.
- Rối loạn vận động:
Tình trạng co giật:
Phần nhiều trẻ không có biểu hiện co giật, tuy nhiên thấy 7 trẻ có biểu hiện co giật: co giật toàn thân 4 trẻ (12,9%), 3 trẻ co giật cục bộ (9,7%).
Co giật thường xảy ra ở những bệnh nhi thấy trên tổn thương hình ảnh có chảy máu nặng, khối máu tụ lớn, kèm theo phù não, và di lệch đường giữa do chèn ép tổ chức gây tăng áp lực nội sọ.
Giảm vận động:
Trong số trẻ nghiên cứu của chúng tôi gặp 18 trẻ có biểu hiện giảm vận động gồm cả nửa người và toàn thân chiếm tỷ lệ 58,06% một số trẻ trong tình trạng hôn mê nên khó đánh giá được chính xác. Số trẻ giảm vận động nửa người bên phải và trái gần tương đương nhau (48,4%).
Kết quả này cũng tương đương về tỷ lệ giảm vận động phải hoặc trái như nghiên cứu trước đây Nguyễn Thị Thanh Hương [13] với 60 trường hợp nghiên cứu có 36 trường hợp (60%) giảm vận động nửa người.
Đặc điểm cận lâm sàng:
Biểu hiện thiếu máu
Đa số trẻ khí vào viện không có tình trạng thiếu máu 26 trẻ chiếm 83,9% chỉ thấy:
4 trẻ có thiếu máu nhẹ với huyết sắc tố (9-11g/dl) chiếm 12% 1 trẻ thiếu máu nặng với huyết sắc tố dưới 6g/dl chiếm 3,2%
Nguyễn Văn Thắng [22] nghiên cứu chảy máu trong sọ ở trẻ nhỏ dưới 3 tháng tuổi thấy 93% bệnh nhi thiếu máu nặng phải truyền máu cấp cứu. Nghiên cứu của chúng tôi chảy máu trong sọ ở trẻ lớn thì thấy hầu hết trẻ không có thiếu máu, một số nhỏ bệnh nhân 4 trẻ (12%) có thiếu máu nhẹ không phải truyền máu. Đây là một điều khác biệt chảy máu trong sọ do dị dạng mạch máu ở trẻ lớn, xương do đã đóng kín, tổ chức não đã kiện toàn không nhiều nước như trẻ nhỏ. Chảy máu không phải do rối loạn yếu tố đông máu như trẻ nhỏ, nên sự chảy máu dễ cầm ít gây thiếu máu.
Kết quả CT:
- Vị trí chảy máu:
Chảy máu trong sọ do dị dạng mạch não có thể gặp ở rất nhiều vị trí, nhưng chảy máu trong nhu mô não chiếm tỷ lệ là lớn nhất (48,4%), sau đến vị trí não thất và cạnh não thất, rồi đến các vị trí khác. Kết quả này cũng phù hợp với đối chiếu lâm sàng.
Theo Yves [23], Nguyễn văn Đăng [21], Nguyễn Thị Thanh Hương [13] vị trí ổ tụ có giá trị gợi ý khu vực mạch tổn thương vì thường gần hoặc trùng với ổ dị dạng. Do đó dựa vào vị trí ổ chảy máu ta có thể đánh giá sơ bộ vị trí khối dị dạng .
- Kích thước khối chảy máu:
Phần nhiều khối chảy máu mà đánh giá được có kích thước vừa từ 1-3 cm 12 bệnh nhân chiếm 38,7%, và kích thước lớn trên 3cm chiếm 29%, kích thước khối chảy máu dưới 1cm có 2 bệnh nhân chiếm 6,5%. Số bệnh nhân còn lại không đánh giá được kích thước trên phim chụp.
Tác giả Hoàng Đức Kiệt [9] nghiên cứu trên 649 trường hợp chảy máu nội sọ thấy khối máu tụ kích thước dưới 5cm chiếm ưu thế 84,6% .
Trong kết quả nghiên cứu 68 trường hợp chảy máu nội sọ của Nguyễn Thị Thanh Hương [13] thấy khối máu tụ phần lớn có kích thước lớn và vừa, chiếm 80,8%, kích thước trung bình 5,96 ± 2,11 cm.
Kích thước khối máu tụ có ảnh hưởng tới hiệu ứng khối và tiên lượng của bệnh; khối máu tụ càng lớn càng gây choán chỗ trong sọ, chèn ép các vùng chức năng của não, đè đẩy đường giữa càng nhiều, rối loạn ý thức càng nặng và càng ảnh hướng xấu tới tiên lượng của bệnh.
Nhận xét đó của chúng tôi phù hợp với nhận xét của Nguyễn Thị Thanh Hương [13], Hoàng Đức Kiệt [9], Nguyễn Liên Hương [24], Stever Roach [25].
- Các tổn thương khác:
Phần lớn bệnh nhi có tổn thương phù não, lệch đường giữa phối hợp Kết quả trên thấy trên bệnh nhân chảy máu não kèm theo nhiều tổn thương khác phối hơp góp phần làm bệnh nặng lên. Các tổn thương phối hợp này phụ thuộc vào nhiều yếu tố như thời gian chụp, vị trí, kích thước khối máu tụ. Các tổn thương phối hợp này làm cho tiên lượng của bệnh càng trở lên khó khăn hơn.
Bệnh nhi càng có nhiều tổn thương phối hợp tiên lượng càng xấu, việc điều trị càng trở lên phức tạp. Đa số bệnh nhân có phù não phố hợp. Kích thước khối máu tụ làm đè đẩy, lệch đường giữa.
Kết quả trên cho ta thấy 1 điều trong điều trị bệnh phải phối hợp nhiều biện pháp giải quyết nguyên nhân và biến chứng của khối máu chảy.
Kết quả chụp mạch: Loại và vị trí khối dị dạng
Trong số trẻ nghiên cứu được chụp mạch có 27 trẻ chiếm tỷ lệ 87,1% có dị dạng mạch. Trong đó thông động tĩnh mạch (AVM) là 26 bệnh nhi (83,9%) một trường hợp có phình mạch (3,2%), không ghi nhận trường hợp nào chỉ có phình mạch não phối hợp với thông động- tĩnh mạch.
Còn lại 4 trẻ (12,9%) không thấy khối dị dạng.
Theo kết quả nghiên cứu của Nguyễn Thị Thanh Hương [13] trong số 68 trẻ nghiên cứu thông động tĩnh mạch não có 46 trẻ chiếm tỷ lệ 67,7%, phình
mạch não phối hợp với thông động tĩnh mạch não có 2 trẻ chiếm tỷ lệ 2,9%, 10 trường hợp có phình mạch não đơn thuần chiếm tỷ lệ 14,7%. Có 10 trẻ không tìm thấy khối di dạng chiếm 14,7%.
Theo Phan Anh Phong [26] trong số bệnh nhân nghiên cứu có dị dạng mạch thì số bệnh nhân có phình mạch phối hợp với dị dạng chiếm tỷ lệ 3,3% và không ghi nhận trường hợp nào có túi phình đơn thuần.
Theo Selman [19], Tool [18] chụp mạch có thể không phát hiện được dị dạng khi chụp vào thời điểm mạch máu bị co thắt che lấp tổn thương, hoặc cục máu đông bít tắc, che lấp tạm thời ổ dị dạng, hoặc ổ dị dạng bị xẹp do vỡ, hay các vi phình mạch khó phát hiện, thường các trường hợp này đa số các tác giả khuyên chụp lại sau ba đến sáu tháng.
Như vậy kết quả nghiên cứu của chúng tôi khá phù hợp với các nghiên cứu trước đó.
Như vậy nguyên nhân gây chảy máu ở các trẻ nghiên cứu chủ yếu do vỡ khối dị dạng thông động tĩnh mạch .
Vị trí khối dị dạng:
Khối dị dạng AVM nằm trong các thùy não chiếm tỷ lệ cao. Đây là một đặc điểm khác biệt cơ bản so với vị trí chảy máu trong sọ ở người lớn do tăng huyết áp .
Theo Adams [27] và Creissard [28]: chảy máu não do tăng huyết áp, vị trí máu tụ hay gặp nhất là ở vùng nhân xám trung ương; chảy máu do vỡ dị dạng mạch não chủ yếu là chảy máu thùy.
Theo Phan Anh Phong [26] nghiên cứu 30 bệnh nhân chảy máu do dị dạng thì số bệnh nhân có khối dị dạng tại thùy não là 27 bệnh nhân chiếm tỷ lệ 90%.
Theo Menkes [2] nhận xét các thông động - tĩnh mạch não kích thước có thể thay đổi từ 1mm đến 10mm.
Merienne [15] nhận thấy thông động tĩnh mạch não kích thước dưới 5cm là 90%, trên 5cm khoảng 10%.
Theo kết quả nghiên cứu của chúng tôi thì đa số trẻ có khối dị dạng kích thước dưới 30mm chiếm 77,7%.
Kích thước từ 31 - 60mm là 14,9mm còn lại là khối có kích thước trên 60mm. Như vậy trong nghiên cứu của chúng tôi thì chảy máu não chủ yếu xảy ra ở những khối dị dạng có kích thước vừa và nhỏ.
Kết quả này phù hợp với nhận định của Nguyễn Thị Thanh Hương [13] là loại dị dạng có kích thước dưới 60mm chiếm 85,7% cao hơn loại có kích thước lớn trên 60mm là 7, 4%.
Trong kết quả nghiên cứu của Phan Anh Phong [26] thì tỷ lệ khối dị dạng có kích thước < 30mm là 73,7%, khối có kích thước từ 31- 60 mm là 21% và còn lại là khối có kích thước trên 60mm.
Và phù hợp với nhận định của Stever Roach [25] là thông động tĩnh mạch não có kích thước vừa và nhỏ hay biến chứng vỡ mạch nhiều hơn, đặc biệt là loại kích thước nhỏ.
Trong một nghiên cứu gồm 280 trường hợp dị dạng động tĩnh mạch, Piepgras DG và cộng sự thấy thông động tĩnh mạch có kích thước dưới 3cm thường thấy biến chứng chảy máu trong sọ, trên 3m thường gây biến chứng động kinh.
Như vậy chảy máu não do khối dị dạng ở trẻ chủ yếu xảy ra ở những khối có kích thước nhỏ. Điều này hiện nay vẫn còn là một điều mà chúng ta vẫn chưa giải thích được.