CHƯƠNG 4 BÀN LUẬN
4.2.4Tai biến trong và sau phẫu thuật
Trong 35 trường hợp RXL chỉ có 3/35 trường hợp gặp tai biến: 1 trường hợp thủng niêm mạc họng do thao tác kỹ thuật, đã được khâu phục hồi thành họng và đặt sonde dạ dày cho ăn sau 4 ngày, 1 trường hợp tụ máu do tuột dẫn lưu phát hiện trong 24 giờ đầu, 1 trường hợp thủng đáy xoang lê do dẫn lưu đâm vào phát hiện sau 24 giờ khi bệnh nhân uống sữa và sữa chảy vào bình dẫn lưu, trường hợp này đã được mở lại vết mổ và khâu đóng kín lỗ thủng, đặt dẫn lưu.
Tai biến hay gặp nhất trong phẫu thuật RXL là tổn thương dây thần kinh quặt ngược do dây thanh quản có liên hệ chặt chẽ với đáy xoang lê,nhưng chúng tôi lại chưa gặp trường hợp nào, trong khi với các báo cáo trên các y văn, tỷ lệ này từ 0 – 33%.
4.2.5 Tái phát sau phẫu thuật
Theo các y văn trên Thế giới, tỷ lệ tái phát theo dõi từ 2 tháng tới 4 năm dao động từ 0 – 16% [17]. Tuy nhiên với một số lượng bệnh nhân ít, kết quả này vẫn chưa thực chính xác và có lẽ sẽ còn cao hơn. Đây chính là điều làm cho phẫu thuật viên e ngại và phải tìm nhiều phương pháp phẫu thuật mới nhằm hạn chế tỷ lệ này.
Trong 35 trường hợp mà chúng tôi tham gia nghiên cứu có tới 5/35 trường hợp đã có tái phát, chiếm tỷ lệ là 14,28%. Thời gian xuất hiện tái phát sau phẫu thuật từ 1,5 tháng đến 38 tháng. Trong 5 bệnh nhân này đã có 2 trường hợp phẫu thuật lại bằng chính phương pháp bơm XM xuôi dòng, hiện tại có 1 trong 2 bệnh nhân ổn định, còn bệnh nhân thứ 2 đã có tái phát lại sau phẫu thuật lần 2 là 23 tháng hiện đang nằm điều trị tại bệnh viện Tai Mũi Họng TW. Những trường hợp còn lại vẫn cần theo dõi vì có thể tái phát sau rất nhiều năm.
So sánh với kết quả của các tác giả khác:
+ Lê Minh Kỳ 2002 [4]: có 9/56 tái phát, trường hợp hiếm tỷ lệ 16,07%. + Đoàn Tiến Thành 2010 [7]: có 9/49 trường hợp tái phát, chiếm tỷ lệ 18,37%. + Hà Danh Đạo 2011 [2]: có 4/32 trường hợp tái phát, chiếm tỷ lệ 12,5%. + Nicoucar 2009 [18]: Có 58/377 trường hợp tái phát, chiếm 15%. Tỷ lệ tái phát của chúng tôi đa phần là thấp hơn các nghiên cứu trước đó, tuy nhiên sự khác biệt này không mang ý nghĩa thống kê.
Trong những trường hợp tái phát của chúng tôi có 2/5 bệnh nhân chỉ bị viêm nhiễm 1 lần, còn lại 3/5 trường hợp đã bị viêm nhiễm rất nhiều lần trong đó: 1 trường hợp được phẫu thuật sau đợt viêm nhiễm đầu tiên nhưng đây lại là trường hợp thất bại khi bơm XM và không tìm thấy đường rò và 2 trường hợp tái phát do phẫu thuật bằng phương pháp khác.
Sự thành công của phương pháp này phụ thuộc vào nhiều yếu tố như: phát hiện được đường rò trong phẫu thuật, lấy bỏ đường rò và vùi được mép niêm mạc của miệng lỗ rò vào bên trong xoang lê.
+ Việc tìm được đường rò là bước khó khăn nhất vì đa phần các trường hợp này đều là hậu quả của việc viêm nhiễm nhiều lần làm cho đường rò dính với tổ chức xung quanh, thành ống rò ép lại nên phẫu thuật viên phải rất khó
khăn mới tìm thấy đường rò, thêm đó sau quá trình điều trị nội khoa có thể các đường rò xơ, teo thành một dải, rất khó xác định bằng mắt thường.
+ Khâu đúng miệng lỗ rò cũng là bước tương đối quan trọng. Phương pháp kinh điểm là dùng ống nội soi cứng và que gôm để xác định lỗ rò, nhưng phương pháp này phải có sự giúp đỡ của người khác để tến hành nội soi báo lại phẫu thuật viên và giám sát phẫu thuật viêm đã khâu miệng lỗ rò hay chưa. Nhược điểm của phương pháp này là dễ làm tổn thương dây thần kinh quặt ngược, không khách quan do phụ thuộc nhiều vào người nội soi, làm kéo dài thời gian phẫu thuật. Việc làm này chỉ quan tâm đến việc tìm đúng và đóng kín miệng lỗ rò chứ không lấy bỏ đường rò. Đây cũng là lý do giải thích tại sao khi dùng phương pháp này tỷ lệ tái phát khá cao.
Với phương pháp dùng XM bơm vào xoang lê để tìm đường rò đã giúp khắc phục rất nhiều nhược điểm trên, qua đó phẫu thuật viên là người xác định chính xác đường rò và cũng trực tiếp là người khâu kín miệng lõ rò, và chủ động lấy bỏ đường rò, nên giảm tai biến, hạn chế tái phát và thời gian phẫu thuật.
Thêm một yếu tố ảnh hưởng đến phẫu thuật, đó là tình trang viêm nhiễm kéo dài, nếu phẫu thuật khi tình trang viêm nhiễm vẫn còn, vùng mổ sẽ bị phù nề chảy máu, tổ chức mủn nát, khó lấy hết. Nếu phẫu thuật quá muộn thì đường rò sẽ bị xơ, khó khăn trong việc tìm thấy đường rò để lấy bỏ. Vì lý do này nên việc phẫu thuật thường được tiến hành khi điều trị nội khoa được 1 tháng – đây là lúc tình trạng viêm thường đã được ổn định.
4.2.7Tóm tắt các giá trị của phương pháp phẫu thuật lấy bỏ đường rò xoang lê có bơm XM xuôi dòng
- Khả năng tìm thấy đường rò rất cao.
- Đánh giá được đường đi, hình thái và điểm tận hết của đường rò chính xác.
- Giúp lấy bỏ được đường rò một cách tối đa, hạn chế tai biến, giảm thiểu tái phát.
- Khâu đúng miệng lỗ rò tại xoang lê. - Rút ngắn được thời gian phẫu thuật.
Ngoài ra phương pháp này không gây bất cứ tai biến nguy hiểm nào.
KẾT LUẬN
Qua nghiên cứu 35 bệnh nhân rò xoang lê đã được phẫu thuật bằng phương pháp bơm XM xuôi dòng chúng tôi đưa ra những nhận xét sau:
1. Đặc điểm lâm sàng và nội soi rò xoang lê
- Tỷ lệ mắc bệnh không phụ thuộc vào giới tính.
- Bệnh thường khởi phát sớm 1- 5 tuổi, ít trường hợp khởi phát muộn (> 20 tuổi).
- Bệnh chỉ phát hiện khi bị viêm nhiễm nhiều lần hoặc có lỗ rò ra da, đã được điều trị bằng nhiều phương pháp: nội khoa, chích dẫn lưu mà không khỏi.
- Trong giai đoạn viêm nhiễm, triệu chứng cơ năng tất cả các bệnh nhân đều có biểu hiện đau cổ, ngoài ra có thể có biểu hiện khạc mủ, chảy dịch mủ qua lỗ rò. Còn triệu chứng thực thể đều là biểu hiện viêm tấy vùng cổ trước bên,để muộn sẽ có biểu hiện áp-xe.
- Ngoài giai đoạn viêm nhiễm, biểu hiện chủ yếu là khối sẹo xơ hoặc có lỗ rò ra ngoài da, có chảy dịch, thức ăn hoặc nước uống khi ăn uống.
- Bệnh thường không được chẩn đoán chính xác ngay từ đầu khi chưa nội soi xoang lê, nên thời gian mang bệnh của bệnh nhân thường kéo dài, trung bình là 10,88 năm, lâu nhất là 44 năm.
- Bên tổn thương phần lớn là bên trái ( 29/35 trường hợp), bên phải là 6/35 trường hợp, không có trường hợp nào tổn thương cả 2 bên. Do vậy đứng trước một trường hợp khối viêm nhiễm vùng bên trước cổ trái cần nghĩ đến bệnh lý rò xoang lê.
- Qua nội soi thì lỗ rò ở đáy xoang lê chiếm phần lớn 26/35 trường hợp, còn ở thành bên chỉ có 9/35 trường hợp nhưng các trường hợp này đều nằm ở phần thấp của xoang lê. (adsbygoogle = window.adsbygoogle || []).push({});
2. Kết quả phẫu thuật
- Tuổi trung bình khi phẫu thuật của bệnh nhân là: 21,22 tuổi, nhỏ nhất là 4 tuổi, lớn nhất là 54 tuổi.
- Có 34/35 trường hợp tìm thấy đường rò bằng phương pháp bơm XM xuôi dòng, cho thấy nếu ứng dụng phương pháp này thì tỷ lệ thành công trong phẫu thuật rất cao. Chỉ có 1 trường hợp không tìm thấy đường rò.
- Các đường rò đều đi từ mặt sau bên và xuyên qua màng nhẫn- giáp, có nguồn gốc từ túi mang IV.
- Hầu hết là phẫu thuật lấy bỏ toàn bộ đường rò và đóng kín lỗ rò (34/35 trường hợp), chỉ có 1 trường hợp khâu kín miệng lỗ rò đơn thuần.
KIẾN NGHỊ
1. Đứng trước 1 trường hợp viêm tấy vùng cổ trước bên, áp xe vùng cổ bên chưa có nguyên nhân rõ ràng nên tiến hành nội soi hạ họng để không bỏ sót rò xoang lê.
2. Việc sử dụng chất nhuộm màu Xanhmethylen bơm xuôi dòng vào đường rò khi phẫu thuật giúp tìm thấy đường rò tốt hơn. Đây là kỹ thuật được thực hiện dưới nội soi, không nguy hiểm gì, có giá trị định vị “màu” cho đường rò.
3. Đối với các trường hợp RXLcó khối áp-xe hay viêm tấy nên điều trị nội khoa trước 1 -2 tháng để khi phẫu thuật nhằm hạn chế tai biến và tái phát.
1. Nguyễn Hoài An, Nguyễn Hoàng Sơn, Nguyễn Tố Uyên (1999),Một sốnhận xét qua 50 ca rò xoang lê.Nội san TMH, số 2, trang 15-18. 2. Hà Danh Đạo (2011). Nghiên cứu chẩn đoán và đánh giá giá trị của
phương pháp phẫu thuật lấy bỏ đường rò xoang lê có bơm xanh- methylen xuôi dòng, luận văn Thạc sỹ y học, Đại học Y Hà Nội
3. Đỗ Kính (2008).Phôi thai học thực nghiệm và ứng dụng trong lâm sàng.Nhà xuất bản y học, trang 569-602.
4. Lê Minh Kỳ (2002). Nghiên cứu một số đặc điểm bệnh học nang và rò bẩm sinh vùng cổ bên tại Viện TMHTW.Luận văn tiến sỹ y học.Đại học Y Hà Nội.
5. Vũ Sản (1989). Nang và rò bẩm sinh vùng cổ bên: Một số nhận xét về lâm sàng và điều trị qua 52 trường hợp tại Viện TMHTW. Luận văn tốt nghiệp bác sỹ nội trú.Đại học Y Hà Nội.
6. Võ Tấn (1993).Tai Mũi Họng thực hành.Nhà xuất bản y học, chi nhánh TP.HCM, trang 283-289.
7. Đoàn Tiến Thành (2010). Nghiên cứu rò xoang lê: đặc điểm lâm sàng , nội soi, chẩn đoán hình ảnh,đối chiếu chẩn đoán với phẫu thuật.Luận văn bác sỹ chuyên khoa cấp II.Đại học Y Hà Nội.
8. Trần Hữu Tước (1967).Góp phần nghiên cứu xoang lê.Nội san TMH, số 2, trang 2-9.
9. Bộ Y Tế (2009). Xanh-methylen.Dược thư quốc gia Việt Nam.NXB Y Học, trang 1177-1178.
1920 -1924.
11. Davies J (1957). Embryology of the head and neck in relation to the practice of Otolaryngology. A manual prepared for the use of graduates in medicine. Rochester, Minn, American academy of ophtalmology and Otolaryngology, pp: 1 -19.
12. Jeffrey (2006). Basic science and clinical review. The branchial arches and their derivatives. Otorhinolaryngology. Pp 221- 234.
13. Liston S. (1998). Fourth branchial fistula. Otolaryngol Head and neck Surg, pp: 520- 522.
14. Miller D., Hill J (1983). The diagosis and management of pyriform sinus fistulae in infants and young children. J. Pediatr. Surg, vol.18, pp:377-381.
15. Moishe L., Nguyen T Luong et al (2002). Ten Years of Experience With Third and Fourth Branchial Remnants. Journal of Pediatric Surgery, Vol 37, No 5, pp:685-690.
16. Moore K., Persaud T.(1998). Before we are born. Essentials of Embryology and Birth Defects (ed5). Philadelphia, PA, Saunders, pp:197- 211.
17. Nicolas L., Katell R.,(2010). Neonatal vs Delayed-Onset Fourth Branchial Pouch Anomalies. Arch Otolaryngol Head and Neck Surg, vol.136(9), pp: 885- 890.
18. Nicoucar K., Roland G. et al (2009). Management of congenital fourth branchial arch anomalies a review and analysic of published cases. Journal of Pediatric Surgery, vol.44, pp: 1432- 1439.
19. Rea P., Hartley (2004). Third and fourth branchial pouch animalies. The Journal of Laryngology and Otology, vol. 118, pp: 19- 24.
20. Stephen A. (1976). Surgery for Thyglossal Duct and Branchial Cleft Anomalies. The American Journal of Surgery, vol.136, pp:348- 353.
22. Tucker H., Skolnick M. (1973). Fourth branchial cleft ( pharyngeal pouch) remnant. Trans Am Acad Ophthalmol Otolaryngol, vol.77- ORL, pp: 368- 371. (adsbygoogle = window.adsbygoogle || []).push({});
Tiếng pháp
23. Chevalier D., Dubrulle F., Vilette B. (2009). Anatomie descriptive dularyx. EMC d’ORL. ( Paris- France). 20-630- A10.
24. Leberchey F., Garabedian N., Cotin G. ( 1987). Place et signification de l’appreil branchiale dans la morphogenese cervico- faciale. ( Paris), 94, Nol 2, pp:659- 678.
25. 25. Le’gent F., Perlemuter L., Vandenbrouck C (1968). Sinus piriforme. Cahiers d’ anatomie ORL, A-C, 4e’me E’dition de Masson., pp. Aet J.
-Họ và tên bệnh nhân: Tuổi: Giới:
-Địa chỉ:
-Nghề nghiệp:
-Ngày vào viện:
-Ngày ra viện:
-Chẩn đoán tuyến trước:
-Chẩn đoán lúc vào: -Chẩn đoán lúc ra: II – Lý do vào viện Viêm tấy Lỗ rò Ap-xe Chảy dịch III – Bệnh sử - Tuổi khởi phát:
- Biểu hiện ban đầu:
Viêm tấy Khối viêm Lỗ rò Vị trí:
Bên tổn thương: Phải Trái Cả 2 bên
- Thời gian mang bệnh:
- Diễn biến: - Đã điều trị: Thuốc Chích rạch Phẫu thuật - Số lần tái phát: IV – Khám bệnh
- Triệu chứng toàn thân: Mạch Nhiệt độ Huyết áp
- Triệu chứng cơ năng:
Nuốt khó Nuốt đau Khạc mủ Khó thở Chảy dịch Rò thức ăn, nước uống
- Triệu chứng thực thể:
Viêm tấy Khối viêm xơ Ap-xe Lỗ rò Bình thường