I. TIẾNG VIỆT
Khoa: Phục hồi chức năng
Mó phiếu……….. I. Hành chớnh : 1. Họ và tờn:……….2. Giới tớnh:……..3. Tuổi……….. 4. Nghề nghiệp:………... 5. Địa chỉ:……… 6. Ngày khỏm:………. 7. Điện thoại liờn hệ:
………...
II. Hỏi:
- Anh ( chị) cú đang bị bệnh gỡ khụng: Cể …. KHễNG …. Nếu cú, đú là bệnh gỡ:
- Anh (chị) đó phỏt hiện rối loạn lipid mỏu bao giờ chưa? Chưa....Rồi... - Trong gia đỡnh anh ( chị) cú ai bị bệnh THA, rối loạn lipid mỏu hay cỏc bệnh món tớnh khỏc khụng? Cể...KHễNG...
- Cụng việc cụ thể hiện tại của anh (chị ) là gỡ?
Văn phũng lao động sản xuất thủ cụng Khỏc:………. - Anh (chị) cú tập thể dục thể thao thường xuyờn khụng? KHễNG…..Cể… Nếu cú thỡ số giờ VĐ là: dưới 30 phỳt Từ 30 phỳt - 1 h trờn 1h - Chế độ ăn của anh ( chị) hiện tại:
ăn bỡnh thường ăn giảm mỡ - ko thường xuyờn kiờng tuyệt đối - Anh (chị) cú đang dựng thuốc: Hạ mỡ mỏu……..thuốc trỏnh thai, hooc mụn, thuốc khỏc: (ghi cụ thể)………
- Thời gian dựng thuốc………
II. Khỏm bệnh
+ Toàn thõn: - Chiều cao: - Cõn nặng: - BMI:
- Vũng bụng: - HA: + Bộ phận
III. Cận lõm sàng :
1. Kết quả chụp cắt lớp điện sinh học : - CAVI bờn Phải - CAVI bờn Trỏi 2. Cụng thức mỏu RBC (T/L) Hemoglobin-Hb (g/l) Hematocrit-Hct (%) MCV (fl) MCH (pg) MCHC (g/dl) WBC (G/L) PTL (G/L)
3. Sinh húa mỏu:
Glucose mmol/l ALP
Ure mmol/l ALT(GPT) U/L
Creatinin AST(GOT) U/L
Protein TP g/l Triglycerid mmo/l Albumin g/l Cholesterol mmo/l Globulin g/l HDL-C mmo/l
Bilirubin TP LDL-C mmol/l
Axit uric Tỷ lệ chol/HDL 4. Cỏc xột nghiệm khỏc :
Hà Nội, ngày……..thỏng……..năm ……..
danh sách bệnh nhận làm xét nghiệmtại khoa TDCN - bệnh viện đại học y hà nội