4.3.1 Chỉ định và cỏc phƣơng phỏp phẫu thuật
Trong nghiờn cứu của chỳng tụi 100% bệnh nhõn đều cắt được khối u kể cả những bệnh nhõn giai đoạn cuối. Khụng cú bệnh nhõn nào mổ thăm dũ sinh thiết, nối tắt hay chỉ mở thụng ống tiờu húa. Hầu hết cỏc trường hợp đều kốm theo nạo vột hạch (67.3%), cắt cỏc tạng xõm lấn (12.2%) hoặc cả (4.1%) nhằm đạt đến triệt căn của phẫu thuật. Trong nhúm nghiờn cứu 51% bệnh nhõn cú biến chứng của ULP ễTH (thủng, chảy mỏu, tắc ruột…). Trong những trường hợp này vai trũ của phẫu thuật rất rừ ràng. Phẫu thuật vừa lấy bỏ tổ chức ung thư vừa giải quyết biến chứng. Đối với ULP ống tiờu húa chưa cú biến chứng vấn đề cú nờn phẫu thuật, và cú nờn phẫu thuật triệt để (nạo vột hạch, cắt cỏc cơ quan bị xõm lấn hay khụng) vẫn cũn đang là vấn đề tranh cói.
(Biểu đồ 3.10 và bảng 3.20)
Trước đõy phẫu thuật là phương phỏp điều trị chớnh vỡ nú cú nhiều ưu điểm: lấy được chớnh xỏc bệnh phẩm làm giải phẫu bệnh, thăm dũ toàn bộ ổ bụng, lấy được tối đa tổ chức ung thư, trỏnh biến chứng nặng nề như chảy mỏu và thủng. Những năm gần đõy vai trũ của phẫu thuật vai trũ phẫu thuật cú nhiều tranh cói do sự phỏt triển của cỏc phương tiện chẩn đoỏn và kết quả tốt của húa chất đơn thuần [20]. Ruskone –Fourmestraux [82] trong nghiờn cứu của mỡnh cũng chỉ ra rằng đối với ULP độ ỏc tớnh cao phẫu thuật triệt căn kết hợp với húa chất sau đú tỷ lệ sống sau 5 năm lờn tới 100% và tỷ lệ này là 56% đối với trường hợp bệnh nhõn khụng được phẫu thuật hoặc phẫu thuật cắt u khụng triệt căn.
Tuy nhiờn một nghiờn cứu lớn của Aviles và cộng sự (2004) [26] ở Mexico trờn 589 bệnh nhõn ULP ễTH được điều trị bằng cỏc phương phỏp khỏc nhau bao gồm phẫu thuật đơn thuần, phẫu thuật cú xạ trị bổ trợ, phẫu thuật và húa trị bổ trợ và húa trị đơn thuần. Kết quả cho thấy tỷ lệ sống sau 10 năm của cỏc phương phỏp này lần lượt là 54%, 53%, 91% và 96%, cỏc tỷ lệ này khỏc biệt rất cú ý nghĩa. Nghiờn cứu cũng cho thấy độc tớnh của húa chất thường gặp và nặng nề ở những bệnh nhõn đó được phẫu thuật. Peter Koch cũng ủng hộ quan điểm điều trị húa chất bảo tồn được dạ dày sẽ cú chất lượng sống tốt hơn, phẫu thuật chỉ ỏp dụng trong những trường hợp biến chứng [74].
Tuy nhiờn trong một số trường hợp phẫu thuật cũn cú giỏ trị rừ ràng trong chẩn đoỏn bệnh. Trong nghiờn cứu của tỏc giả Trịnh Hồng Sơn về 13 bệnh nhõn ULP ruột non, khụng cú trường hợp nào được chẩn đoỏn trước mổ. Khi u ở đại tràng và dạ dày cú thể phỏt hiện và sinh thiết u nội soi cũn khi u ở ruột non khả năng tiếp cận và chẩn đoỏn. Trong nghiờn cứu của chỳng tụi tỷ lệ soi thấy u ruột non qua nội soi đại tràng tương đối lớn (6/10) vỡ u chủ yếu nằm ở hồi tràng.
Một điều tra của De Jong và cộng sự [39] cho rằng cỏc nhà huyết học thỡ cú xu hướng điều trị húa chất cũn những người làm tiờu húa thỡ cú xu hướng phẫu thuật. Như vậy xu hướng phẫu thuật triệt để cắt rộng rói cơ quan tổn thương cựng với nạo vột hạch trong tất cả cỏc giai đoạn bệnh trong nghiờn cứu này vẫn phự hợp với một số đụng cỏc tỏc giả. Những thể mụ bệnh học như ULP tế bào vỏ (mantle), dạng nang (follicular cell) và tế bào T (indolent lymphomas) nờn được phẫu thuật vỡ ớt đỏp ứng với húa chất [89]. Trong nghiờn cứu chỳng tụi khụng gặp cỏc thể mụ bệnh học này.
Về phương phỏp phẫu thuật chỳng tụi chỉ cú 1 trường hợp cắt u tại với bệnh nhõn ULP thực quản. Trường hợp này được chẩn đoỏn trước mổ là u cơ
lành tớnh do cỏc đặc điểm trờn soi và siờu õm nội soi. Đa số cỏc bệnh nhõn cũn lại đều được cắt đoạn ống tiờu húa, tỷ lệ kốm theo nạo vột hạch tương đối cao (67.2%) so với tỷ lệ mổ phiờn là 79.6%. Quyết định phương phỏp phẫu thuật là do phẫu thuật viờn quyết định dựa vào tổn thương trong mổ. Khỏc với cỏc loại u khụng biểu mụ khỏc như GIST tổn thương ULP ống tiờu húa thường cú tớnh thõm nhiễm lan tỏa cựng với tỷ lệ tổn thương hạch trờn đại thể (49%) và tỷ lệ xõm lấn cơ quan lõn cận (22%) cao nờn phẫu thuật thường cắt u kốm nạo vột hạch và/hoặc cắt u mở rộng. Đối với giai đoạn I trong nghiờn cứu của chỳng tụi cú đến 10/13 (76.9) bệnh nhõn được nạo vột hạch. Kitamura [60] trong nghiờn cứu của mỡnh đó chỉ ra 29.2% cú tổn thương hạch trong ULP dạ dày ở giai đoạn sớm từ đú tỏc giả cho rằng nạo vột hạch là cần thiết trong phẫu thuật ULP dạ dày ở mọi giai đoạn.
4.3.2. Khả năng triệt căn của phẫu thuật
Trong nghiờn cứu của chỳng tụi 55% số bệnh nhõn đạt trược triệt căn trong phẫu thuật, cú 7 trường hợp bệnh nhõn cũn u trờn đại thể bao gồm cỏc bệnh nhõn giai đoạn IV và IIE (Bảng 3.21-22). Cú 37 trường hợp đỏnh giỏ được cả giai đoạn bệnh và mức độ triệt căn. Tỷ lệ đạt R0 ở giai đoạn I là 100%, giai đoạn IV là 0%. Ở cỏc giai đoạn cũn lại đều cú khả năng làm phẫu thuật triệt căn. Khả năng phẫu thuật triệt căn trong nghiờn cứu Atalay và cộng sự [23] cũng cho kết quả tương từ với tỷ lệ phẫu thuật R0 là 50%, 9 bệnh nhõn cú tế bào ung thư ở diện cắt, 15 trường hợp cũn ung thư trờn đại thể. Tỏc giả cho rằng phẫu thuật cú vai trũ trong kộo dài thời gian sống thậm chớ cả trong trường hợp phẫu thuật khụng triệt căn. Phẫu thuật triệt căn sẽ làm cải thiện hơn nữa thời gian sống của bệnh nhõn. Nghiờn cứu của tỏc giả cũn chỉ ra kết quả phẫu thuật triệt căn ở giai đoạn sớm sẽ khụng bị ảnh hưởng bởi vị trớ và mức độ biệt húa khối u. Phẫu thuật triệt căn cũng cú tỏc dụng bổ trợ cho
điều trị húa chất. Điều trị húa chất sau mổ ở những bệnh nhõn nhúm R1/R2 cú nguy cơ tử vong cao hơn nhúm R0 4.9 lần.
4.3.3 Kết quả sớm sau mổ
47 bệnh nhõn ồn định ra viện (95.9%) cú 2 bệnh nhõn nặng xin về (4.1%), cả hai bệnh nhõn này đều do biến chứng bục miệng nối. Thời gian nằm viện trung bỡnh là 10.5±7.21 thời gian nằm viện ngắn nhất là 2 ngày, dài nhất là 45 ngày. Cú 5 bệnh nhõn (11%) cú biến chứng sau mổ trong đú cú 2 trường hợp viờm phỳc mạc do bục miệng nối, 1 trường hợp rũ tiờu húa và 2 trường hợp nhiễm trựng vết mổ. (Bảng 3.23-24)
Kết quả của chỳng tụi tương tự như của cỏc tỏc giả Phạm Gia Anh trong cỏc nghiờn cứu về phẫu thuật u khụng biểu mụ với tỷ lệ biến chứng và nặng về là 9.3% và 2.7% [7]. So với cỏc tỏc giả nước ngoài tỷ lệ biến chứng của chỳng tụi giống như trong nghiờn cứu của Atalay (12%) tuy nhiờn tỷ lệ tử vong và nặng về của tỏc giả này là 0%.
4.3.4 Điều trị húa chất sau mổ
Trong 14 trường hợp liờn lạc được cú 13 bệnh nhõn (85.7%) được điều trị húa chất. 100% bệnh nhõn giai đoạn I, II và giai đoạn IV đều được điều trị húa chất. Húa chất thường được sử dụng nhất là CHOP và R-CHOP (75%).
(Bảng 3.25-26)
Nghiờn cứu đối chứng ngẫu nhiờn của Aviles và cộng sự [26] ở Mexico trờn 589 bệnh nhõn ULP ống tiờu húa được điều trị với cỏc phương phỏp khỏc nhau cho thấy thời gian sống sau 10 năm của điều trị húa chất đơn thuần là 92% cao hơn so với phẫu thuật rồi điều trị húa chất (82%). Nghiờn cứu của Raina Vinod và cộng sự [77] cũng cho thấy hiệu quả của húa chất đơn thuần tương đương với phẫu thuật. Mặc dự giỏ trị của húa chất đơn thuần so với phẫu thuật kết hợp với húa chất cũn nhiều tranh cói tuy nhiờn vai trũ của húa chất kết hợp so với phẫu thuật đơn thuần đó được khẳng định. Cũng tỏc giả
Aviles trong nghiờn cứu trờn đó khẳng định tỷ lệ sống sau 10 năm của điều trị phẫu thuật đơn thuần chỉ cú 28% so với 82% với những bệnh nhõn được húa trị sau mổ. Tỏc giả khụng nhắc đến ảnh hưởng của giai đoạn bệnh trong nghiờn cứu này. Khụng thấy tỏc giả nào núi tới sau phẫu thuật ở giai đoạn I cú cần điều trị húa chất khụng tuy nhiờn nghiờn cứu của Atalay [23] cho thấy húa chất cú tỏc dụng kộo dài thời gian sống ngay trong cả cỏc trường hợp phẫu thuật triệt căn.
CHOP hoặc CHOP kết hợp với Rituximad vẫn là cụng thức húa chất được sử dụng phổ biến nhất trong điều trị ULP ống tiờu húa. Kết quả của chỳng tụi phự hợp với nghiờn cứu của tỏc giả Phạm Văn Thỏi [17] với 88.5% sử dụng CHOP trong đú 59.0% là CHOP đơn thuần. CHOP được chỉ định cho những trường hợp ULP độ ỏc tớnh trung bỡnh cao, đú là nhúm thường gặp trong ULP ống tiờu húa [17], [46].
4.3.5 Thời gian sống sau mổ
Chỳng tụi chỉ khỏm lại được với 14 bệnh nhõn trong đú 6 bệnh nhõn đó chết. Thời gian sống sau mổ từ 1- 78 thỏng. Do số liệu ớt và khụng cú trong mục tiờu chỳng tụi khụng tớnh thời gian sống thờm sau mổ và khụng bàn luận sõu về vấn đề này.
KẾT LUẬN
Qua nghiờn cứu 49 trường hợp ULP nguyờn phỏt ễTH tại bệnh viện Việt Đức từ 01/2005 đến 12/2010 chỳng tụi rỳt ra một số kết luận như sau:
1. Đặc điểm lõm sàng cận lõm sàng
- Tuổi trung bỡnh là 54 ±17.7, thường gặp 50-70, nam nhiều hơn nữ (nam/nữ =1.33).
- Vị trớ gặp nhiều nhất là dạ dày (46.9%), tiếp đú là ruột non (30.6%), đại trực tràng (20.4%), thực quản (2.0%).
- Triệu chứng lõm sàng khụng đặc hiệu hay gặp nhất là đau bụng (87.8%), thay đổi về toàn thõn cũng nổi bật (gầy sỳt 49%), triệu chứng B và hạch to ớt được ghi nhận.
- Biến chứng cấp tớnh hay gặp nhất là XHTH (26.5%), tiếp đú là tắc nghẽn 18.4%, thủng tạng rỗng 6.1%.
- 100% u ở dạ dày, đại tràng và 60% u ở ruột non phỏt hiện được qua nội soi. Hỡnh ảnh thường gặp nhất là u sựi (31.5%), thể khỏc: loột (23.7%), sựi loột (18.4%); u lồi nhẵn và thể thõm nhiễm (5.4%).
- Nội soi sinh thiết xỏc định ULP ở 32% số bệnh nhõn.
- CLVT phỏt hiện u (80%) tốt hơn so với siờu õm (63.8%). Cỏc hỡnh thỏi thường gặp: u hỡnh khối, dày một phần thành ruột, dày quanh chu vi ruột và dày từng mảng.
- 100% bệnh nhõn nồng độ cỏc chất chỉ điểm khối u (CA199, CEA, aFP) trong giới hạn bỡnh thường.
- Đại thể khối u đa dạng, thường gặp nhất là u sựi (27.7%), sựi loột (23.4%), loột (12.8%), thõm nhiễm lan tỏa (10.6%), loột thõm nhiễm (6.4%), u lồi nhẵn (8.5%), dạng polýp (4.3%), dạng thựy mỳi (2.1%) và dạng viờm trợt (2.1%). 16% số bệnh nhõn cú từ 2 tổn thương trờn một đoạn ễTH.
- Vi thể: 90% là tế bào B. Thể mụ bệnh học hay gặp nhất là ULP tế bào B lớn lan tỏa (72,7%), ULP MALT (13.6%), thể giảm biệt húa (4.5%), ULP Hodgkin (4.5%). 20.3% u xõm lấn cơ quan lõn cận, 6.1% u cú di căn xa. Cỏc cơ quan u di căn xa là xương, buồng trứng, lỏch. 49% số bệnh nhõn cú tổn thương hạch.
2. Kết quả điều trị phẫu thuật
- 100% bệnh nhõn cắt được khối u nguyờn phỏt, cỏc phẫu thuật kốm theo: nạo vột hạch (67.3%), cắt cỏc tạng xõm lấn (12.2%).
- Phẫu thuật triệt căn đạt 55.5%.
- Giai đoạn bệnh sau mổ: giai đoạn I 26.5%, giai đoạn II 18.4%, giai đoạn IIE 30.7%, giai đoạn IV 6.1%, 18.4% khụng đỏnh giỏ.
- Số ngày nằm viện trung bỡnh là 10.51, ngắn nhất là 2, dài nhất là 45 ngày. 47/49 (95.9%) bệnh nhõn ra viện ổn đinh.
- 11% bệnh nhõn cú biến chứng bao gồm: viờm phỳc mạc do bục miệng nối (4.1%), rũ tiờu húa (2%) và nhiễm trựng vết mổ (4.1%). 4.1% bệnh nhõn nặng xin về.
- Tỷ lệ điều trị húa chất bổ trợ sau mổ (13/14) 92.9%, cụng thức dựng chủ yếu là CHOP.
TIẾNG VIỆT
1. Pham Gia Anh (2008), "Đặc điểm giải phẫu bệnh lý và kết quả điều trị phẫu thuật ung thư ống tiờu húa khụng thuộc biểu mụ", Luận văn tốt nghiệp bỏc sỹ nội trỳ ngoại 2008.
2. Nguyễn Nhƣ Bằng, Trƣơng Nam Chi & Phạm Kim Bỡnh (1986), "Nhận xột giải phẫu bệnh 422 ca ung thư dạ dày trong 5 năm (1976-1980)", Cụng trỡnh nghiờn cứu khoa học 1981-1986, Bệnh viện Việt Đức: tr. 259-264. 3. Trịnh Bỡnh (2004), "Hệ bạch huyết miễn dịch",Mụ phụi học. Nhà xuất bản
Y học.
4. Nguyễn Văn Chủ (2006), "Phõn loại u lympho ỏc tớnh khụng Hodgkin ở dạ dày ruột theo bảng phõn loại năm 2001 của tổ chức y tế thế giới", TCNCYH,
46 (6).
5. Lờ Đỡnh Hũe (2002), "Bệnh của hệ lympho tạo huyết",Giải phẫu bệnh. Nhà xuất bản Y học: tr. 499-530.
6. Nguyễn Văn Hồng (1990), "Nghiờn cứu mụ bệnh học và húa mụ miễn dịch của u lympho ỏc tớnh khụng Hodgkin tiờn phỏt ngoài hạch tại bệnh viện K Hà Nội từ 1996-1998",Luận văn tốt nghiệp thạc sỹ y học. Hà Nội 1999. 7. Nguyễn Ngọc Hựng (2002), "Nghiờn cứu đặc điểm lõm sàng, cận lõm sàng
và điều trị phẫu thuật u dạ dày cú nguồn gốc khụng từ biểu mụ tại bệnh viện Việt Đức (giai đoạn 1995-2002)",Luận văn tốt nghiệp nội trỳ ngoại 2002.
8. Nguyễn Xuõn Hựng & Trịnh Hồng Sơn (1995), "Kết quả điều trị ung thư đại tràng tại bệnh viện Việt Đức",Y học thực hành, 11: tr. 38-40.
9. Trịnh Văn Minh (2005), "Đại cương hệ tiờu húa", Giải phẫu người. Nhà xuất bản Y học, (218-223).
10. Nguyễn Thanh Phong & Nguyễn Đăng Phấn (2009), "Lymphụm nguyờn phỏt đường tiờu húa.".
trong chẩn đoỏn một số bệnh ung thư", Đề tài cấp Bộ. 88-9.
12. Lờ Đỡnh Roanh, Đặng Thế Căn, Tạ Văn Tờ, Nguyễn Phi Hựng, và cs
(2002), "Phõn loại mụ bệnh học ung thư dạ dày", Y học Việt Nam, 10, 11: tr. 26-29.
13. Trịnh Hồng Sơn, Nguyễn Phỳc Cƣơng & Đỗ Đức Võn (1998), "Tỡm hiểu đặc điểm lõm sàng và giải phẫu bệnh, cỏc phương phỏp điều trị ung thư dạ dày khụng thuộc ung thư biểu mụ tuyến",Y học thực hành, 4: tr. 43-46. 14. Trịnh Hồng Sơn, Phạm Duy Hiền, Nguyễn Phỳc Cƣơng & Đỗ Đức Võn
(2000), "u lympho ỏc tớnh ruột non, chẩn đoỏn và điều trị", Y học thực hành,
5: tr. 5-8.
15. Trịnh Hồng Sơn, Nguyễn Minh Trọng, Phạm Hiếu Tõm & Phạm Gia Anh (2005), "Chẩn đoỏn và xử trớ viờm phỳc mạc do thủng ruột non bệnh lý tại bệnh viện Việt Đức trong 5 năm (2000-2004)",Y học thực hành, 8: tr. 25- 30.
16. Trịnh Hồng Sơn & Đỗ Đức Võn (1997), "Đặc điểm di căn bạch huyết của ung thư dạ dày",y học thực hành, 11: tr. 11-19.
17. Phạm Văn Thỏi (2005), "Nghiờn cứu đặc điểm lõm sàng, mụ bệnh học và kết quả điều trị u lympho ỏc tinh khụng Hodgkin nguyờn phỏt ống tiờu húa tại bệnh viện K", Luận văn tốt nghiệp bỏc sỹ nội trỳ, chuyờn ngành Ung thư. Hà Nội 2005.
18. Đỗ Đức Võn (1993), "Điều trị phẫu thuật ung thư dạ dày tại bệnh viện Việt Đức (1970-1992)", Y học Việt Nam, 7: tr. 45-50
19. Aguiar Bujanda D M., Cabrera Suỏrez Á., Llorca Martớnez I., Bohn Sarmiento U., và cs (2008), "Rituximab, cyclophosphamide, doxorubicin, vincristine, and prednisone (R-CHOP) for treatment of primary gastrointestinal B- cell lymphoma", J Clin Oncol, 26.
20. Ahmad M. Al-Akwaa, Neelam Siddiqui & Ibrahim A. Al-Mofleh (2004), "Primary gastric lymphoma", World J Gastroenterol 10(1): tr. 5-11.
21. M. H. Amer & S. El-Akkad (1994), "Gastrointestinal lymphoma in adults: clinical features and management of 300 cases", Gastroenterology, 106(4): tr. 846-58.
22. Anthony J. Dimarino & Stanley B. Benjamin (2002), "Gastrointestinal disease: an endoscopic approach", Slack Incorporated, Chapper 29: tr. 504- 505.
23. Atalay C., Kanlioz M., Demir S., Pak I., et al (2003), "Primary gastrointestinal tract lymphomas",Acta Chir Belg, 103(6): tr. 616-20.
24. Augustinus D. Krol, Jo Hermans, Mark H. Kramer, Philip M. Kluin, và cs (1997), "Gastric Lymphomas Compared with Lymph Node Lymphomas in a Population-Based Registry Differ in Stage Distribution and Dissemination Patterns but Not in Patient Survival",CANCER 79(2).
25. Aviles A., Castaneda C., Cleto S., Neri N., et al (2009), "Rituximab and chemotherapy in primary gastric lymphoma", Cancer Biother Radiopharm,
24(1): tr. 25-8.
26. Aviles A., Nambo Mj., Neri N., Huerta Gj., et al (2004), "The role of surgery in gastric lymphoma, results of a controlled trial", Ann Surg, (240): tr. 44-50.