Cũng giống như siờu õm hỡnh ảnh của ULP ống tiờu húa trờn phim CLVT là rất đa dạng và khụng đặc hiệu. Những hỡnh ảnh gợi ý trờn CLVT là khối u rất lớn hoặc thõm nhiễm lan tỏa thành ruột tuy nhiờn vẫn cũn lớp mỡ ranh giới rừ với cỏc cơ quan bờn cạnh và khụng cú tắc ruột. Một dấu hiệu gợi nữa là hạch to trờn phim [85].
Trong nghiờn cứu của chỳng tụi hỡnh thỏi thường gặp nhất trờn phim CLVT là hỡnh khối 53.3%, thõm nhiễm quanh chu vi ruột chỉ gặp ở 26.7%, dày 1 phần thành ruột 20%. 8 bệnh nhõn (53.3%) u cũn ranh giới rừ với tổ chức xung quanh. Cỏc hỡnh ảnh này tương ứng với cỏc hỡnh ảnh siờu õm ở trờn. Cỏc hỡnh ảnh chỳng tụi gặp cũng phự hợp với nhiều tỏc giả khỏc đó mụ tả [85], [68].
Độ dày thành ruột đo được trờn 7 trường hợp, trung bỡnh là 23mm, nhỏ nhất là 5mm, lớn nhất là 53mm. Kết quả của chỳng tụi thấp hơn một số nghiờn cứu. Megibow và cộng sự trong nghiờn cứu của mỡnh cho thấy độ dày trung bỡnh thành ruột là 5cm (2.5-8cm) [68]. Theo Lupescu và cộng sự [62] trong ULP thể ỏc tớnh thấp thành dạ dày trung bỡnh 0.8cm ( từ 0.3- 2.5 cm) mỏng hơn thành dạ dày trong ULP thể ỏc tớnh cao (trung bỡnh 2.5, từ 0.7-8cm). Kết quả của chỳng tụi nằm trong giới hạn của nghiờn cứu này tuy nhiờn chỳng tụi khụng đỏnh giỏ được độ dày thành ruột liờn quan đến độ ỏc tớnh của u.
54.5% trường hợp thấy hạch to trờn CLVT. Kết quả của chỳng tụi tương tự như của George Blackledge, tỏc giả này cho thấy trong 26 bệnh nhõn được chụp CLVT cú 6 trường hợp cú hạch mạc treo và 13 trường hợp cú hạch cạnh động mạch chủ.
Hầu hết cỏc khối u đồng tỷ trọng (64.3%), cũn lại là giảm tỷ trọng (14.3%) và tỷ trọng hỗn hợp (21.4%), 11/14 (78.6%) u ngấm thuốc mạnh. Hầu hết cỏc nghiờn cứu chủ yếu đề cập đến hỡnh thỏi u mà ớt núi đến tớnh chất ngấm thuốc của u do tớnh chất này ớt cú giỏ trị gợi ý bản chất u.
4.2.6 Đặc điểm giải phẫu bệnh khối u
4.2.6.1 Đại thể khối u
Kớch thước u từ 1.1cm đến 25cm, kớch thước trung bỡnh là 7.5cm. Nhúm u cú kớch thước 3-10cm hay gặp nhất (59.2%). Kết quả này phự hợp nghiờn cứu của cỏc tỏc giả khỏc, kớch thước u cú thể đến 30cm [32]. Nhận xột đại thể của khối Lewin [61] cũng cho rằng u thường to ở giai đoạn chẩn đoỏn, kớch thước trung bỡnh trong nghiờn cứu của tỏc giả là 7cm. (Bảng 3.13)
Về hỡnh thỏi đại thể nghiờn cứu của chỳng tụi cho thấy : u sựi chiếm tỷ lệ cao nhất (27.7%), tiếp đú là sựi loột (23.4%), loột 12.8%, thõm nhiễm lan tỏa và loột thõm nhiễm (17%), u lồi nhẵn 8.5%, dạng polýp 4.3%, u dạng thựi mỳi (2.1%) và dạng viờm trợt (2.1%). Do thể giải phẫu bệnh chủ yếu là ULP tế bào B lớn lan tỏa nờn kết quả của chỳng tụi phự hợp với tổn thương đặc điểm tổn thương đại thể của ULP ống tiờu húa đó được cỏc tỏc giả khỏc mụ tả tổn thương thường ở dạng loột hoặc khối u lồi lớn, thường là cú một tổn thương tuy nhiờn đụi khi cú nhiều tổn thương trờn một đoạn ống tiờu húa [57].
(Bảng 3.14)
Trong nghiờn cứu của chỳng tụi cú 8 trờn 49 (16.3%) bệnh nhõn cú từ 2 khối u riờng biệt trờn cựng một đoạn ống tiờu húa. Dạng tổn thương này gặp chủ yếu ở dạ dày và ruột non. Kết quả này của chỳng tụi cao hơn so với nghiờn cứu của Lewin [61] tuy nhiờn phự hợp với kết quả của nhiều tỏc giả khỏc như Faulkner và Dawson với dạng tổn thương này gặp từ 10-20% [45], [38]. (Biểu đồ 3.9)
Cỏc tổn thương khỏc kốm theo được mụ tả trờn đại thể bao gồm chảy mỏu, ỏp xe u, hoại tử u, thủng. Những tổn thương này giống với cỏc khối u khỏc của ống tiờu húa gõy nờn những biến chứng của u đó được bàn luận ở trờn. Chỳng tụi gặp 5/15 trường hợp u ở ruột non và 1/10 trường hợp u ở đại tràng gõy lồng ruột. Kết quả này tương tự như nghiờn cứu của Woodruff (3/44
u ở đại tràng gõy lồng ruột) [96]. Nghiờn cứu của tỏc giả cũn so sỏnh với nhúm ung thư biểu mụ và cho rằng tỷ lệ gõy lồng ruột cao là một đặc điểm khỏc biệt của ULP so với UTBM. (Bảng 3.15)
4.2.6.2 Đặc điểm xõm lấn và di căn của u. (Bảng 3.16)
Trong nghiờn cứu của chỳng tụi cú 3 bệnh nhõn cú di căn xa. Cỏc cơ quan u di căn là xương sọ, lỏch và tử cung buồng trứng (mỗi hỡnh thỏi chỉ chiếm 2%). Chỳng tụi khụng gặp trường hợp nào cú di căn gan. Trường hợp u di căn xương sọ và lỏch cú u nguyờn phỏt là dạ dày, bệnh nhõn di căn buồng trứng cú u nguyờn phỏt ở manh tràng. Krol và cộng sự [24] cho rằng khi ULP dạ dày ở giai đoạn IV nú cú xu hướng di căn cỏc cơ quan ngoài hệ bạch huyết tuy nhiờn rất ớt di căn xương. Tỷ lệ di căn xương chỉ là 3% ở giai đoạn IV. Di căn gan và lỏch trong nghiờn cứu của chỳng tụi thấp hơn rất nhiều so nhiều tỏc giả. Nghiờn cứu của Sanya Sukpanichnant cho thấy tỷ lệ di căn gan lỏch là 21.2 và 8.7 tương ứng. [86]. Tỷ lệ bệnh lan tràn tới lỏch trong giai đoạn IV theo Krol là 8%.
Tại chỗ u cú thể xõm lấn cỏc cơ quan lõn cận như lỏch thõn đuụi tụy với ung thư dạ dày, ống tiờu húa lõn cận, thành bụng, cỏ biệt cú một trường hợp u xõm lấn gõy thủng động mạch chủ. Tỷ lệ xõm lấn đoạn ống tiờu húa khỏc cũng tương đối lớn (22%) ở giai đoạn IV [24]. Chỳng tụi chưa tỡm thấy nghiờn cứu nào khối ULP dạ dày xõm lấn và thủng vào động mạch chủ.
Hạch là một cơ quan của hệ bạch huyết do đú đõy là đường lan tràn đầu tiờn của ULP ống tiờu húa. Trong nghiờn cứu của chỳng tụi 49% số bệnh nhõn cú tổn thương hạch. Tỷ lệ này tượng tự với kết quả trong nghiờn cứu của Charles B và Sanya Sukpanichnant với tỷ lệ di căn hạch là 56% và 42.3% [32], [86]. Nghiờn cứu của Krol [24] trờn những bệnh nhõn ULP dạ dày giai đoạn cuối cho thấy hạch là cơ quan bị di căn nhiều nhất chiếm 53% trong đú cú 5% cú hạch trờn cơ hoành. Tuy nhiờn tỷ lệ di căn hạch cao khụng phải là
tổn thương cú khả năng gợi ý tổn thương ULP. Trịnh Hồng Sơn và Đỗ Đức Võn trong một nghiờn cứu của mỡnh đó chỉ ra tỷ lệ di căn hạch trong nhúm ung thư biểu mụ tuyến của dạ dày cũn khả năng cắt được lờn tới 81.8% [16].
4.2.6.3 Đặc điểm vi thể
Chỉ cú 21 bệnh nhõn được làm húa mụ miễn dịch, trong đú phần lớn là tế bào B (90.5%), khụng cú trường hợp nào là tế bào T, 2 bệnh nhõn cũn lại cú cả CD3 và CD20 dương tớnh khụng phõn biệt được tế bào B hay T. Trong đú loại tế bào B lớn lan tỏa chiếm tỷ lệ cao nhất (72.7%) tiếp đú là ULP MALT (13.6%), ULP thể giảm biệt húa (4.5%) và ULP Hodgkin (4.5%). Tuy thể mụ bệnh học ớt phong phỳ hơn nhưng kết quả của chỳng tụi cú nhiều điểm tương tự với cỏc nghiờn cứu trong nước. (Bảng 3.17-18)
Nghiờn cứu của Nguyễn Văn Chủ [4] cho thấy lympho bào B chiếm 96.8%, lympho bào T chiếm 3.2%. Thể ULP tế bào lớn lan tỏa chiếm 71.7%, lympho MALT 13.3%, ULP bào nhỏ 6.7%, ULP tương bào 3.4%, cỏc loại khỏc ULP nang, ULP Burkitt chiếm 1,7%. Nghiờn cứu của Phạm Văn Thỏi cho thấy tỷ lệ ULP tế bào B lớn lan tỏa là 70%, ULP Malt là 3.3%. Tuy nhiờn kết quả của cỏc tỏc giả nước ngoài cho thấy ULP Malt chiếm tỷ lệ khỏ lớn. Nghiờn cứu trờn 445 bệnh nhõn của Nakamura [70]cho thấy tỷ lệ ULP Malt và ULP tế bào B lớn lan tỏa lần lượt là 44% và 41%. Nghiờn cứu của Peter Koch [73] cũng cú kết quả tương tự với MALT chiếm 40%. Cú thể cú sự khỏc nhau về mụ bệnh học đối với vựng địa lý hay chủng tộc. Tuy nhiờn Phạm Văn Thỏi [17] cho rằng đõy cú thể do vấn đề chẩn đoỏn. Chẩn đoỏn MALT độ cao cú thể dựa vào phương phỏp nhuộm thụng thường nhưng với MALT độ thấp nú thường dễ chẩn đoỏn nhầm với tổn thương vựng rỡa ổ loột. Hơn nữa chẩn đoỏn MALT phụ thuộc nhiều vào bệnh phẩm sinh thiết.
Về liờn quan giữa đại thể và mụ bệnh học chỳng tụi nhõn thấy 3 trường hợp MALT đều là thể loột, khụng cú trường hợp nào là u sựi, trong khi ULP
tế bào B lớn lan tỏa cú thể cú đầy đủ cỏc hỡnh thỏi. Điều này phự hợp với tổn thương đại thể mà Judith A mụ tả [57]. (Bảng 3.19)
Chỳng tụi gặp trong nghiờn cứu một trường hợp ULP Hodgkin ở một bệnh nhõn nam. Khối u nằm ở hồi tràng đại thể là một khối u sựi kớch thước 2cm, màu tớm đỏ, mật độ chắc, biều hiện lõm sàng của u là lồng ruột. Đõy là một thể rất hiếm gặp. Theo Morgan và cộng sự [69] cho đến 2004 chỉ cú 11 ca bệnh Hodgkin của ruột non được ghi nhận từ năm 1967. Trong một tổng hợp y văn với 778 ca ULP ống tiờu húa chỉ cú 7 trường hợp bệnh Hodgkin. Như vậy tỷ lệ bệnh Hodgkin trong ULP ống tiờu húa chỉ khoảng 1%. Năm 2006 Haque [52] thụng bỏo một trường hợp ULP Hodgkin ruột non cú biểu hiện lõm sàng tương tự bệnh nhõn của chỳng tụi với bệnh cảnh lồng ruột tuy nhiờn kớch thước to hơn rất nhiều, đại thể là một khối u sựi hồi tràng 10x12cm.
4.2.6.4 Đỏnh giỏ giai đoạn lõm sàng
Đối với ULP nguyờn phỏt ống tiờu húa việc đỏnh giỏ giai đoạn bệnh qua mổ lấy bệnh phẩm cũn phải đũi hỏi sinh thiết gan, lỏch và tủy xương. Do đú nghiờn cứu này khụng đỏnh giỏ được giai đoạn bệnh học mà chỉ đỏnh giỏ giai đoạn lõm sàng [93].
Trong nghiờn cứu của chỳng tụi giai đoạn I và giai đoạn II (II1, II2) chiếm 44.9%, giai đoạn IIE (IIE, IIE1, IIE2) chiếm 30.7%, giai đoạn IV 6.1%. Cú 18.4% khụng đỏnh giỏ được do thiếu dữ kiện. Tỷ lệ giai đoạn sớm của chỳng tụi thấp hơn rất nhiều so với cỏc nghiờn cứu khỏc trong và ngoài nước. Giai đoạn I và II trong cỏc nghiờn cứu của Nakamura, Peter Koch, và Phạm Văn Thỏi lần lượt là 89%, 83.6% và 88.9% [17],[73], [70]. Kết quả giai đoạn sớm của cỏc tỏc giả trờn cao như vậy được Fernando giải thớch rằng phần lớn ULP ống tiờu húa ở giai đoạn khư trỳ biểu hiện tại chỗ trong một thời gian dài [46]. Kết quả thấp của chỳng tụi cú thể lý giải là do một tỷ lệ lớn đến Việt
Đức khi ở giai đoạn muộn khi đó cú biến chứng tắc ruột, XHTH hoặc thủng tạng rỗng. (Biểu đồ 3.11)
4.3. ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ PHẪU THUẬT 4.3.1 Chỉ định và cỏc phƣơng phỏp phẫu thuật 4.3.1 Chỉ định và cỏc phƣơng phỏp phẫu thuật
Trong nghiờn cứu của chỳng tụi 100% bệnh nhõn đều cắt được khối u kể cả những bệnh nhõn giai đoạn cuối. Khụng cú bệnh nhõn nào mổ thăm dũ sinh thiết, nối tắt hay chỉ mở thụng ống tiờu húa. Hầu hết cỏc trường hợp đều kốm theo nạo vột hạch (67.3%), cắt cỏc tạng xõm lấn (12.2%) hoặc cả (4.1%) nhằm đạt đến triệt căn của phẫu thuật. Trong nhúm nghiờn cứu 51% bệnh nhõn cú biến chứng của ULP ễTH (thủng, chảy mỏu, tắc ruột…). Trong những trường hợp này vai trũ của phẫu thuật rất rừ ràng. Phẫu thuật vừa lấy bỏ tổ chức ung thư vừa giải quyết biến chứng. Đối với ULP ống tiờu húa chưa cú biến chứng vấn đề cú nờn phẫu thuật, và cú nờn phẫu thuật triệt để (nạo vột hạch, cắt cỏc cơ quan bị xõm lấn hay khụng) vẫn cũn đang là vấn đề tranh cói.
(Biểu đồ 3.10 và bảng 3.20)
Trước đõy phẫu thuật là phương phỏp điều trị chớnh vỡ nú cú nhiều ưu điểm: lấy được chớnh xỏc bệnh phẩm làm giải phẫu bệnh, thăm dũ toàn bộ ổ bụng, lấy được tối đa tổ chức ung thư, trỏnh biến chứng nặng nề như chảy mỏu và thủng. Những năm gần đõy vai trũ của phẫu thuật vai trũ phẫu thuật cú nhiều tranh cói do sự phỏt triển của cỏc phương tiện chẩn đoỏn và kết quả tốt của húa chất đơn thuần [20]. Ruskone –Fourmestraux [82] trong nghiờn cứu của mỡnh cũng chỉ ra rằng đối với ULP độ ỏc tớnh cao phẫu thuật triệt căn kết hợp với húa chất sau đú tỷ lệ sống sau 5 năm lờn tới 100% và tỷ lệ này là 56% đối với trường hợp bệnh nhõn khụng được phẫu thuật hoặc phẫu thuật cắt u khụng triệt căn.
Tuy nhiờn một nghiờn cứu lớn của Aviles và cộng sự (2004) [26] ở Mexico trờn 589 bệnh nhõn ULP ễTH được điều trị bằng cỏc phương phỏp khỏc nhau bao gồm phẫu thuật đơn thuần, phẫu thuật cú xạ trị bổ trợ, phẫu thuật và húa trị bổ trợ và húa trị đơn thuần. Kết quả cho thấy tỷ lệ sống sau 10 năm của cỏc phương phỏp này lần lượt là 54%, 53%, 91% và 96%, cỏc tỷ lệ này khỏc biệt rất cú ý nghĩa. Nghiờn cứu cũng cho thấy độc tớnh của húa chất thường gặp và nặng nề ở những bệnh nhõn đó được phẫu thuật. Peter Koch cũng ủng hộ quan điểm điều trị húa chất bảo tồn được dạ dày sẽ cú chất lượng sống tốt hơn, phẫu thuật chỉ ỏp dụng trong những trường hợp biến chứng [74].
Tuy nhiờn trong một số trường hợp phẫu thuật cũn cú giỏ trị rừ ràng trong chẩn đoỏn bệnh. Trong nghiờn cứu của tỏc giả Trịnh Hồng Sơn về 13 bệnh nhõn ULP ruột non, khụng cú trường hợp nào được chẩn đoỏn trước mổ. Khi u ở đại tràng và dạ dày cú thể phỏt hiện và sinh thiết u nội soi cũn khi u ở ruột non khả năng tiếp cận và chẩn đoỏn. Trong nghiờn cứu của chỳng tụi tỷ lệ soi thấy u ruột non qua nội soi đại tràng tương đối lớn (6/10) vỡ u chủ yếu nằm ở hồi tràng.
Một điều tra của De Jong và cộng sự [39] cho rằng cỏc nhà huyết học thỡ cú xu hướng điều trị húa chất cũn những người làm tiờu húa thỡ cú xu hướng phẫu thuật. Như vậy xu hướng phẫu thuật triệt để cắt rộng rói cơ quan tổn thương cựng với nạo vột hạch trong tất cả cỏc giai đoạn bệnh trong nghiờn cứu này vẫn phự hợp với một số đụng cỏc tỏc giả. Những thể mụ bệnh học như ULP tế bào vỏ (mantle), dạng nang (follicular cell) và tế bào T (indolent lymphomas) nờn được phẫu thuật vỡ ớt đỏp ứng với húa chất [89]. Trong nghiờn cứu chỳng tụi khụng gặp cỏc thể mụ bệnh học này.
Về phương phỏp phẫu thuật chỳng tụi chỉ cú 1 trường hợp cắt u tại với bệnh nhõn ULP thực quản. Trường hợp này được chẩn đoỏn trước mổ là u cơ
lành tớnh do cỏc đặc điểm trờn soi và siờu õm nội soi. Đa số cỏc bệnh nhõn cũn lại đều được cắt đoạn ống tiờu húa, tỷ lệ kốm theo nạo vột hạch tương đối cao (67.2%) so với tỷ lệ mổ phiờn là 79.6%. Quyết định phương phỏp phẫu thuật là do phẫu thuật viờn quyết định dựa vào tổn thương trong mổ. Khỏc với cỏc loại u khụng biểu mụ khỏc như GIST tổn thương ULP ống tiờu húa thường cú tớnh thõm nhiễm lan tỏa cựng với tỷ lệ tổn thương hạch trờn đại thể (49%) và tỷ lệ xõm lấn cơ quan lõn cận (22%) cao nờn phẫu thuật thường cắt u kốm nạo vột hạch và/hoặc cắt u mở rộng. Đối với giai đoạn I trong nghiờn cứu của chỳng tụi cú đến 10/13 (76.9) bệnh nhõn được nạo vột hạch. Kitamura [60] trong nghiờn cứu của mỡnh đó chỉ ra 29.2% cú tổn thương hạch trong ULP dạ dày ở giai đoạn sớm từ đú tỏc giả cho rằng nạo vột hạch là cần thiết trong phẫu thuật ULP dạ dày ở mọi giai đoạn.
4.3.2. Khả năng triệt căn của phẫu thuật
Trong nghiờn cứu của chỳng tụi 55% số bệnh nhõn đạt trược triệt căn trong phẫu thuật, cú 7 trường hợp bệnh nhõn cũn u trờn đại thể bao gồm cỏc bệnh nhõn giai đoạn IV và IIE (Bảng 3.21-22). Cú 37 trường hợp đỏnh giỏ được cả giai đoạn bệnh và mức độ triệt căn. Tỷ lệ đạt R0 ở giai đoạn I là 100%, giai đoạn IV là 0%. Ở cỏc giai đoạn cũn lại đều cú khả năng làm phẫu thuật triệt căn. Khả năng phẫu thuật triệt căn trong nghiờn cứu Atalay và cộng sự [23] cũng cho kết quả tương từ với tỷ lệ phẫu thuật R0 là 50%, 9 bệnh nhõn cú tế bào ung thư ở diện cắt, 15 trường hợp cũn ung thư trờn đại thể. Tỏc giả cho rằng phẫu thuật cú vai trũ trong kộo dài thời gian sống thậm chớ cả trong trường hợp phẫu thuật khụng triệt căn. Phẫu thuật triệt căn sẽ làm cải