4.2.1 Xột nghiệm Helicobacter Pylori
Xột nghiệm Helicobacter Pylori (HP) [36]: Sự liờn quan giữa ULP MALT và nhiễm HP đó được nhiều nghiờn cứu khẳng định. Sau khi nhiễm HP mụ lympho gắn với biểu mụ của dạ dày cú phản ứng tăng sinh. Theo Parsonnet và cộng sự bệnh nhõn ULP dạ dày thường cú bằng chứng huyết thanh về nhiễm HP, tỷ lệ cú ULP MALT cũng cao hơn ở quần thể bệnh nhõn nhiễm HP. Một vài nghiờn cứu đó chứng minh sự thoỏi triển của ULP MALT dạ dày sau khi điều trị diệt HP. Như vậy xột nghiệm HP là cần thiết trong ULP nguyờn phỏt của dạ dày để tỡm yếu tố nguy cơ và theo dừi quỏ trỡnh điều trị. Rất tiếc chỳng tụi chỉ cú 6 bệnh nhõn ULP dạ dày được làm xột nghiệm HP trong đú cú 2 trường hợp dương tớnh. (Biểu đồ 3.4)
4.2.2 Nồng độ chất chỉ điểm khối u trong ULP ống tiờu húa
CA199, CEA, aFP là những chất chỉ điểm khối u được làm thường quy ở những bệnh nhõn nghi ngờ ung thư tại bệnh viện Việt Đức. Trong nghiờn cứu của chỳng tụi 100% bệnh nhõn nồng độ cỏc chất chỉ điểm khối u ở giới hạn bỡnh thường. Điều này dễ lý giải vỡ CA199 và CEA là những khỏng nguyờn đặc hiệu cho cỏc ung thư biểu mụ, aFP thường được sử dụng trong chẩn đoỏn và theo dừi cỏc khối u tế bào mầm hay ung thư gan nguyờn phỏt.
Cỏc chất này khụng được khuyến cỏo làm trong cỏc khối u lympho ỏc tớnh. Beta-2 Microglobulin (β2M) tăng cao trong cỏc bệnh lý ỏc tớnh về mỏu cũng như ULP ỏc tớnh cú thể sử dụng để theo dừi tỏi phỏt u và đỏp ứng với quỏ trỡnh điều trị [65]. (Bảng 3.5)
4.2.3 Đặc điểm nội soi – sinh thiết ống tiờu húa
4.2.2.1 Đặc điểm đại thể nội soi
Chỳng tụi cú 38/49 (77.6%) bệnh nhõn được nội soi ống tiờu húa, 100% cỏc khối u ở dạ dày và đại tràng phỏt hiện được qua nội soi. Trong 10 bệnh nhõn ULP ruột non được soi đại tràng cú 6 trường hợp phỏt hiện được u do vị trớ cỏc khối u này nằm ở hồi tràng. Trong cỏc hỡnh thỏi đại thể mụ tả trờn nội soi u sựi gặp nhiều nhất (31.5%) tiếp đú là cỏc thể loột (23.7%), loột sựi (18.4%); u lồi nhẵn và thể thõm nhiễm chỉ gặp ở 5.4% bệnh nhõn. (Bảng 3.6)
Những hỡnh ảnh kinh điển của ULP được mụ tả trờn nội soi là tổn thương loột, tổn thương trợt ăn mũn, thõm nhiễm khư trỳ hoặc lan tỏa, tổn thương dạng nốt lớn nhỏ, phỡ đại cỏc nếp niờm mạc. Trong đú tổn thương loột gặp nhiều nhất vào khoảng 70%. Những hỡnh ảnh được cho là tương đối đặc hiệu cho ULP là sự lan rộng của tổn thương về cả 2 phớa tõm vị và tỏ tràng và những loột dạng nỳi lửa trờn những tổn thương polýp [22]. Nghiờn cứu của chỳng tụi khụng gặp những điển hỡnh như trờn. Tuy nhiờn tổn thương đại thể cũng phự hợp với những mụ tả của tỏc giả Judith A [57] về đại thể của ULP tế bào B lớn lan tỏa. Thể này cú 2 dạng thường gặp là loột và cỏc khối u lồi lớn. Cỏc tổn thương loột nụng, ăn mũn, dạng nốt thường gặp ở ULP Malt.
Vỡ hầu hết cỏc tổn thương là khụng đặc hiệu rất giống với cỏc ung thư biểu mụ và cỏc khối u khỏc nờn chỉ cú 1/38 bệnh nhõn được chẩn đoỏn đại thể qua soi là nghi ngờ u lympho.
4.2.2.2 Kết quả sinh thiết qua soi
Cú 25 bệnh nhõn được sinh thiết và cú kết quả giải phẫu bệnh, trong đú chỉ cú 8 (32%) trường hợp kết quả giải phẫu bệnh là u lympho. Kết quả này của chỳng tụi thấp hơn rất nhiều so với cỏc tỏc giả khỏc. Trong nghiờn cứu của Atalay [23] tỷ lệ chẩn đoỏn qua sinh thiết là 78.5%, tỷ lệ này là 84.8% trong nghiờn cứu của Phạm Văn Thỏi [17], Doki và cộng sự [40] thụng bỏo tỷ lệ õm tớnh giả trong sinh thiết từ 23-33%. Tỷ lệ dương tớnh của nội soi sinh thiết trong nghiờn cứu của chỳng tụi thấp như vậy cú thể do bệnh nhõn đi soi và làm giải phẫu bệnh ở nhiều nơi khỏc. (Biểu đồ 3.5)
Cỏc trường hợp cũn lại chẩn đoỏn nhầm với ung thư biểu mụ khụng biệt húa (24%), viờm niờm mạc ống tiờu húa (36%), cú 2 trường hợp (8%) nhuộm thụng thường khụng phõn biệt được u lympho hay ung thư biểu mụ khụng biệt húa. Kết quả này phự hợp với cỏc thể mụ bệnh học hay nhầm lẫn trong nghiờn cứu của cỏc tỏc giả khỏc. Nghiờn cứu của Nguyễn Văn Thỏi [17] cú 10/66 trường hợp cú kết quả giải phẫu bệnh của sinh thiết qua soi chẩn đoỏn nhầm với thể mụ bệnh học khỏc trong đú cú 70% là UTBM khụng biệt húa, 20% trường hợp viờm niờm mạc mạn tớnh và 10% là UTBM.
4.2.4 Đặc điểm ULP ống tiờu húa trờn siờu õm
Trong nghiờn cứu của chỳng tụi siờu õm phỏt hiện được u ở 30 bệnh nhõn (63.8%). Trong 30 trường hợp phỏt hiện được u, hỡnh thỏi thường gặp nhất của u trờn siờu õm là hỡnh khối (45.7%), tiếp đú là dày một phần thành ruột (36.7%), dành quanh chu vi ruột (13.3%). Dày từng mảng thành ruột chỉ gặp ở 1 bệnh nhõn. (Biểu đồ 3.6)
Về mặt cỏc hỡnh thỏi trờn siờu õm nghiờn cứu của chung tụi tương tự như nghiờn cứu của C. Goerg và cộng sự [49]. Tuy nhiờn tỷ lệ gặp cỏc hỡnh thỏi là khỏc nhau. Trong nghiờn cứu của Goerg hỡnh ảnh dày quanh chu vi ruột chiếm 72.2% (39/54). Hỡnh ảnh này cũn được gọi nhiều tờn là hỡnh bia
(target) hay thận giả (pseudokidney) được cho là hay gặp nhất và thể hiện được tớnh chất thõm nhiễm lan tỏa thành ống tiờu húa của u lympho. Tuy cú tớnh chất gợi ý chẩn đoỏn nhưng hỡnh ảnh cũng khụng đặc hiệu và gặp ở những tổn thương khỏc của thành ruột như bệnh Crohn, lao, viờm đại tràng, thiếu mỏu thành ruột [51]. Hỡnh ảnh này chỉ gặp ở 13.3% cỏc trường hợp trong nghiờn cứu của chỳng tụi tuy nhiờn khụng cú trường hợp nào siờu õm chẩn đoỏn nghi ngờ u lympho.
Theo C. Goerg [49] siờu õm cú thể thấy những tổn thương rất sớm khi tổn thương chỉ làm dày lớp niờm mạc (1 trường hợp). Trong nghiờn cứu của chỳng tụi siờu õm khụng phỏt hiện được khối u nào dưới 3cm, và chỉ phỏt hiện được 50% những bệnh nhõn cú khụi u cú đường kớnh 3-5cm. Sự khỏc nhau này là vỡ kết quả siờu õm phụ thuộc rất nhiều vào kinh nghiệm của người làm (Bảng 3.8).
Về tớnh chất õm của ULP ống tiờu húa nghiờn cứu của chỳng tụi cho thấy đa số cỏc khối u giảm õm (53.3%), khụng cú trường hợp nào tăng õm. Kết quả này phự hợp với đặc điểm giảm õm của ULP ống tiờu húa trờn siờu õm [49]. Chỳng tụi cú 33% cỏc trường hợp cú hỡnh ảnh tăng õm và giảm õm hỗn hợp. Tỷ lệ õm hỗn hợp tăng dần với kớch thước của khối u, điều này cú thể lý giải do khối u to thường dẫn tới hậu quả hoại tử chảy mỏu trong u.
Chỳng tụi gặp một trường hợp bệnh nhõn nam cú di căn lỏch từ một ULP dạ dày trong nghiờn cứu. Hỡnh ảnh siờu õm là nhiều khối nhỏ giảm õm ở lỏch ranh giới tương đối rừ. Đõy là hỡnh ảnh của di căn lỏch từ ULP ỏc tớnh hoặc ULP nguyờn phỏt ở lỏch [29]. Tổn thương di căn lỏch từ UTBM ống tiờu húa là rất hiếm và khụng cú hỡnh ảnh như trờn [75]. Như vậy đõy là một dấu hiệu gợi ý ULP khi cú tổn thương ở ống tiờu húa.
Chỉ cú một bệnh nhõn được làm siờu õm nội soi đú là trường hợp ULP thực quản. Hỡnh ảnh trờn siờu õm là khối giảm õm kớch thước 11mm nằm ở lớp dưới niờm mạc.
4.2.5 Đặc điểm ULP ống tiờu húa trờn CLVT (Bảng 3.9-11)
Cũng giống như siờu õm hỡnh ảnh của ULP ống tiờu húa trờn phim CLVT là rất đa dạng và khụng đặc hiệu. Những hỡnh ảnh gợi ý trờn CLVT là khối u rất lớn hoặc thõm nhiễm lan tỏa thành ruột tuy nhiờn vẫn cũn lớp mỡ ranh giới rừ với cỏc cơ quan bờn cạnh và khụng cú tắc ruột. Một dấu hiệu gợi nữa là hạch to trờn phim [85].
Trong nghiờn cứu của chỳng tụi hỡnh thỏi thường gặp nhất trờn phim CLVT là hỡnh khối 53.3%, thõm nhiễm quanh chu vi ruột chỉ gặp ở 26.7%, dày 1 phần thành ruột 20%. 8 bệnh nhõn (53.3%) u cũn ranh giới rừ với tổ chức xung quanh. Cỏc hỡnh ảnh này tương ứng với cỏc hỡnh ảnh siờu õm ở trờn. Cỏc hỡnh ảnh chỳng tụi gặp cũng phự hợp với nhiều tỏc giả khỏc đó mụ tả [85], [68].
Độ dày thành ruột đo được trờn 7 trường hợp, trung bỡnh là 23mm, nhỏ nhất là 5mm, lớn nhất là 53mm. Kết quả của chỳng tụi thấp hơn một số nghiờn cứu. Megibow và cộng sự trong nghiờn cứu của mỡnh cho thấy độ dày trung bỡnh thành ruột là 5cm (2.5-8cm) [68]. Theo Lupescu và cộng sự [62] trong ULP thể ỏc tớnh thấp thành dạ dày trung bỡnh 0.8cm ( từ 0.3- 2.5 cm) mỏng hơn thành dạ dày trong ULP thể ỏc tớnh cao (trung bỡnh 2.5, từ 0.7-8cm). Kết quả của chỳng tụi nằm trong giới hạn của nghiờn cứu này tuy nhiờn chỳng tụi khụng đỏnh giỏ được độ dày thành ruột liờn quan đến độ ỏc tớnh của u.
54.5% trường hợp thấy hạch to trờn CLVT. Kết quả của chỳng tụi tương tự như của George Blackledge, tỏc giả này cho thấy trong 26 bệnh nhõn được chụp CLVT cú 6 trường hợp cú hạch mạc treo và 13 trường hợp cú hạch cạnh động mạch chủ.
Hầu hết cỏc khối u đồng tỷ trọng (64.3%), cũn lại là giảm tỷ trọng (14.3%) và tỷ trọng hỗn hợp (21.4%), 11/14 (78.6%) u ngấm thuốc mạnh. Hầu hết cỏc nghiờn cứu chủ yếu đề cập đến hỡnh thỏi u mà ớt núi đến tớnh chất ngấm thuốc của u do tớnh chất này ớt cú giỏ trị gợi ý bản chất u.
4.2.6 Đặc điểm giải phẫu bệnh khối u
4.2.6.1 Đại thể khối u
Kớch thước u từ 1.1cm đến 25cm, kớch thước trung bỡnh là 7.5cm. Nhúm u cú kớch thước 3-10cm hay gặp nhất (59.2%). Kết quả này phự hợp nghiờn cứu của cỏc tỏc giả khỏc, kớch thước u cú thể đến 30cm [32]. Nhận xột đại thể của khối Lewin [61] cũng cho rằng u thường to ở giai đoạn chẩn đoỏn, kớch thước trung bỡnh trong nghiờn cứu của tỏc giả là 7cm. (Bảng 3.13)
Về hỡnh thỏi đại thể nghiờn cứu của chỳng tụi cho thấy : u sựi chiếm tỷ lệ cao nhất (27.7%), tiếp đú là sựi loột (23.4%), loột 12.8%, thõm nhiễm lan tỏa và loột thõm nhiễm (17%), u lồi nhẵn 8.5%, dạng polýp 4.3%, u dạng thựi mỳi (2.1%) và dạng viờm trợt (2.1%). Do thể giải phẫu bệnh chủ yếu là ULP tế bào B lớn lan tỏa nờn kết quả của chỳng tụi phự hợp với tổn thương đặc điểm tổn thương đại thể của ULP ống tiờu húa đó được cỏc tỏc giả khỏc mụ tả tổn thương thường ở dạng loột hoặc khối u lồi lớn, thường là cú một tổn thương tuy nhiờn đụi khi cú nhiều tổn thương trờn một đoạn ống tiờu húa [57].
(Bảng 3.14)
Trong nghiờn cứu của chỳng tụi cú 8 trờn 49 (16.3%) bệnh nhõn cú từ 2 khối u riờng biệt trờn cựng một đoạn ống tiờu húa. Dạng tổn thương này gặp chủ yếu ở dạ dày và ruột non. Kết quả này của chỳng tụi cao hơn so với nghiờn cứu của Lewin [61] tuy nhiờn phự hợp với kết quả của nhiều tỏc giả khỏc như Faulkner và Dawson với dạng tổn thương này gặp từ 10-20% [45], [38]. (Biểu đồ 3.9)
Cỏc tổn thương khỏc kốm theo được mụ tả trờn đại thể bao gồm chảy mỏu, ỏp xe u, hoại tử u, thủng. Những tổn thương này giống với cỏc khối u khỏc của ống tiờu húa gõy nờn những biến chứng của u đó được bàn luận ở trờn. Chỳng tụi gặp 5/15 trường hợp u ở ruột non và 1/10 trường hợp u ở đại tràng gõy lồng ruột. Kết quả này tương tự như nghiờn cứu của Woodruff (3/44
u ở đại tràng gõy lồng ruột) [96]. Nghiờn cứu của tỏc giả cũn so sỏnh với nhúm ung thư biểu mụ và cho rằng tỷ lệ gõy lồng ruột cao là một đặc điểm khỏc biệt của ULP so với UTBM. (Bảng 3.15)
4.2.6.2 Đặc điểm xõm lấn và di căn của u. (Bảng 3.16)
Trong nghiờn cứu của chỳng tụi cú 3 bệnh nhõn cú di căn xa. Cỏc cơ quan u di căn là xương sọ, lỏch và tử cung buồng trứng (mỗi hỡnh thỏi chỉ chiếm 2%). Chỳng tụi khụng gặp trường hợp nào cú di căn gan. Trường hợp u di căn xương sọ và lỏch cú u nguyờn phỏt là dạ dày, bệnh nhõn di căn buồng trứng cú u nguyờn phỏt ở manh tràng. Krol và cộng sự [24] cho rằng khi ULP dạ dày ở giai đoạn IV nú cú xu hướng di căn cỏc cơ quan ngoài hệ bạch huyết tuy nhiờn rất ớt di căn xương. Tỷ lệ di căn xương chỉ là 3% ở giai đoạn IV. Di căn gan và lỏch trong nghiờn cứu của chỳng tụi thấp hơn rất nhiều so nhiều tỏc giả. Nghiờn cứu của Sanya Sukpanichnant cho thấy tỷ lệ di căn gan lỏch là 21.2 và 8.7 tương ứng. [86]. Tỷ lệ bệnh lan tràn tới lỏch trong giai đoạn IV theo Krol là 8%.
Tại chỗ u cú thể xõm lấn cỏc cơ quan lõn cận như lỏch thõn đuụi tụy với ung thư dạ dày, ống tiờu húa lõn cận, thành bụng, cỏ biệt cú một trường hợp u xõm lấn gõy thủng động mạch chủ. Tỷ lệ xõm lấn đoạn ống tiờu húa khỏc cũng tương đối lớn (22%) ở giai đoạn IV [24]. Chỳng tụi chưa tỡm thấy nghiờn cứu nào khối ULP dạ dày xõm lấn và thủng vào động mạch chủ.
Hạch là một cơ quan của hệ bạch huyết do đú đõy là đường lan tràn đầu tiờn của ULP ống tiờu húa. Trong nghiờn cứu của chỳng tụi 49% số bệnh nhõn cú tổn thương hạch. Tỷ lệ này tượng tự với kết quả trong nghiờn cứu của Charles B và Sanya Sukpanichnant với tỷ lệ di căn hạch là 56% và 42.3% [32], [86]. Nghiờn cứu của Krol [24] trờn những bệnh nhõn ULP dạ dày giai đoạn cuối cho thấy hạch là cơ quan bị di căn nhiều nhất chiếm 53% trong đú cú 5% cú hạch trờn cơ hoành. Tuy nhiờn tỷ lệ di căn hạch cao khụng phải là
tổn thương cú khả năng gợi ý tổn thương ULP. Trịnh Hồng Sơn và Đỗ Đức Võn trong một nghiờn cứu của mỡnh đó chỉ ra tỷ lệ di căn hạch trong nhúm ung thư biểu mụ tuyến của dạ dày cũn khả năng cắt được lờn tới 81.8% [16].
4.2.6.3 Đặc điểm vi thể
Chỉ cú 21 bệnh nhõn được làm húa mụ miễn dịch, trong đú phần lớn là tế bào B (90.5%), khụng cú trường hợp nào là tế bào T, 2 bệnh nhõn cũn lại cú cả CD3 và CD20 dương tớnh khụng phõn biệt được tế bào B hay T. Trong đú loại tế bào B lớn lan tỏa chiếm tỷ lệ cao nhất (72.7%) tiếp đú là ULP MALT (13.6%), ULP thể giảm biệt húa (4.5%) và ULP Hodgkin (4.5%). Tuy thể mụ bệnh học ớt phong phỳ hơn nhưng kết quả của chỳng tụi cú nhiều điểm tương tự với cỏc nghiờn cứu trong nước. (Bảng 3.17-18)
Nghiờn cứu của Nguyễn Văn Chủ [4] cho thấy lympho bào B chiếm 96.8%, lympho bào T chiếm 3.2%. Thể ULP tế bào lớn lan tỏa chiếm 71.7%, lympho MALT 13.3%, ULP bào nhỏ 6.7%, ULP tương bào 3.4%, cỏc loại khỏc ULP nang, ULP Burkitt chiếm 1,7%. Nghiờn cứu của Phạm Văn Thỏi cho thấy tỷ lệ ULP tế bào B lớn lan tỏa là 70%, ULP Malt là 3.3%. Tuy nhiờn kết quả của cỏc tỏc giả nước ngoài cho thấy ULP Malt chiếm tỷ lệ khỏ lớn. Nghiờn cứu trờn 445 bệnh nhõn của Nakamura [70]cho thấy tỷ lệ ULP Malt và ULP tế bào B lớn lan tỏa lần lượt là 44% và 41%. Nghiờn cứu của Peter Koch [73] cũng cú kết quả tương tự với MALT chiếm 40%. Cú thể cú sự khỏc nhau về mụ bệnh học đối với vựng địa lý hay chủng tộc. Tuy nhiờn Phạm Văn Thỏi [17] cho rằng đõy cú thể do vấn đề chẩn đoỏn. Chẩn đoỏn MALT độ cao cú thể dựa vào phương phỏp nhuộm thụng thường nhưng với MALT độ thấp nú thường dễ chẩn đoỏn nhầm với tổn thương vựng rỡa ổ loột. Hơn nữa chẩn đoỏn MALT phụ thuộc nhiều vào bệnh phẩm sinh thiết.
Về liờn quan giữa đại thể và mụ bệnh học chỳng tụi nhõn thấy 3 trường hợp MALT đều là thể loột, khụng cú trường hợp nào là u sựi, trong khi ULP
tế bào B lớn lan tỏa cú thể cú đầy đủ cỏc hỡnh thỏi. Điều này phự hợp với tổn thương đại thể mà Judith A mụ tả [57]. (Bảng 3.19)
Chỳng tụi gặp trong nghiờn cứu một trường hợp ULP Hodgkin ở một bệnh nhõn nam. Khối u nằm ở hồi tràng đại thể là một khối u sựi kớch thước 2cm, màu tớm đỏ, mật độ chắc, biều hiện lõm sàng của u là lồng ruột. Đõy là một thể rất hiếm gặp. Theo Morgan và cộng sự [69] cho đến 2004 chỉ cú 11