- MADIT 1: gồm 196 BN không triệu chứng, NMCT trước đây EF thất trái < 35%, có bằng chứng VT không dai dẳng, SAECG (+), và có cơn VT đơn dạng dai dẳng, test điện sinh lý không đáp ứng với procainamide tĩnh mạch. Phân ngẫu nhiên BN thành hai nhóm: một nhóm đặt ICD, một nhóm điều trị cơ bản. Sau 27 tháng theo dõi, giảm tử vong 54% ở nhóm đặt ICD so với điều trị cơ bản (p = 0.009) [50].
- Nghiên cứu MADIT II: 1232 BN NMCT và EF < 35% không được thực hiện điện sinh lý và loại những BN có cơn nhịp nhanh thất không dai dẳng. Phân BN làm hai nhóm, một nhóm đặt ICD và một nhóm điều trị cơ bản. Sau 20 tháng theo dõi, tỉ lệ tử vong giảm có ý nghĩa ở nhóm ICD (14.2%) so với nhóm điều trị cơ bản (19.8%), nguy cơ tử vong giảm 31% (p = 0.016) [50].
- Nghiên cứu MUSTT: gồm 704 BN có bệnh mạch vành mạn, EF < 40% và có VT không dai dẳng. Dù nghiên cứu không thiết kế để đánh giá vai trò của ICD ở BN này, nhưng nó cũng chứng minh rằng nguy cơ ngưng tim hay tử vong do loạn nhịp ở BN có ICD thấp hơn có ý nghĩa so với BN xuất viện không có ICD (nguy cơ tương đối 24%, p = 0.001) [50].
- Ngược với các nghiên cứu trên gồm những BN có NMCT đã lâu, nghiên cứu
DINAMIT gồm những BN mới bị NMCT trong 40 ngày, EF < 35%, và có hoặc
giảm biến thái tần số tim hoặc tần số tim lúc nghỉ > 80 lần /phút. Đây là thời gian có nguy cơ SCD cao nhất. Sau 30 tháng theo dõi, đã không có sự khác biệt giữa BN ICD và nhóm chứng.
- Trên cơ sở các nghiên cứu này, ICD chỉ được đề nghị cho dự phòng SCD cho bệnh nhân có NMCT phải ít nhất sau 40 ngày, EF < 30%, NYHA II – III, đang được điều trị nội tối ưu và có hy vọng sống > 1 năm.
3.8.2.Thử nghiệm ở bệnh cơ tim không do TMCB
- Phân tích các thử nghiệm cho thấy, ICD giảm có ý nghĩa TV mọi nguyên nhân ở nhóm có ICD so với nhóm điều trị nội khoa thông thường (nguy cơ tương đối 0.69) với giảm nguy cơ tuyệt đối 2% năm.
- Trên cơ sở các nghiên cứu này, ICD cũng được đề nghị dự phòng tiên phát SCD ở BN bệnh cơ tim nonischemie có EF < 30%, NYHA II – III, với có hy vọng sống # 1 năm [50]
3.8.3.Cắt đốt tần số Radio (RA)
- RA qua catheter nhịp nhanh thất có thể là điều trị hiệu quả ở một số BN nếu xác định được vòng vào lại qua mapping và diện tích vùng dẫn truyền chậm được xác định. Vòng vào lại này thường gặp hơn ở BN BCTTMCB và sau NMCT, nó thường nằm ở vùng quanh sẹo NM. RA không phải là biện pháp điều trị đầu tiên ở những BN này. RA được thực hiện như là biện pháp điều trị bổ sung ở BN đặt ICD để làm giảm tần số VT.
- Bệnh cơ tim không do TMCB có tổn thương lan tỏa và thường có nhiều vòng vào lại và các cơ chế gây loạn nhịp khác như tăng tự động tính hay nẩy cò. Do vậy, biện pháp RA có hiệu quả thấp.
- BN với BCTTMCB hoặc không do TMCB và ST có một thể VT duy nhất, hiếm gặp gọi là “VT vào lại bó nhánh”. Loạn nhịp này do dẫn truyền bất thường qua thân HIS và nhánh trái. BN với loạn nhịp này có chậm dẫn truyền không đặc hiệu lúc đầu hay LBBB và có khoảng H – V kéo dài. Cắt đốt qua catheter nhánh phải gây RBBB có thể hiệu quả và an toàn để cắt cơn nhịp nhanh này [36].
- Chỉ định hiện nay của RA là:
- Như là điều trị bổ sung cho BN đặt ICD có VT thường xuyên.
- Như là điều trị thay thế ICD cho BN không muốn đặt hoặc chưa có chỉ định đặt.
Bảng 2.4: Bảng tóm tắt các chỉ định cấy máy chuyển nhịp - phá rung ở nhóm BN ST
Dự phòng tiên phát Dự phòng thứ phát
Bệnh cơ tim thiếu máu cục bộ
NYHA I, II, III30 ngày sau NMCT, EF <30%
Sống sót sau ngưng tim hoặc đột tử > 5 ngày sau NMCT
Bệnh cơ tim không thiếu máu cục bộ
NYHA II hoặc III, EF <35% và NSVT 3 tháng điều trị nội
Nhịp nhanh thất dai dẳng > 30 giây hoặc bắt buộc phải ngưng điều trị thuốc do ảnh hưởng đến huyết động
Cả hai dạng bệnh cơ tim
NYHA II hoặc III, EF < 35% EF < 35% - 40%, NSVT, và gây ra cơn nhịp nhanh thất với chương trình kích thích
Ngất không giải thích được và rối loạn chức năng thất trái
Chú thích: LVEF, phân suất tống máu thất trái; NSVT, nhịp nhanh thất không dai dẳng; NYHA, New York Heart Association.