Bệnh nhân sử dụng liều aspirin lớn hơn hoặc nhỏ hơn 100mg/ngày. Số lần dùng trên 01 lần/ngày.
Đã sử dụng các thuốc giảm đau chống viêm không steroid trong vòng 7 ngày trƣớc.
Đã sử dụng các chế phẩm của heparin trong vòng 24 giờ trƣớc lúc nghiên cứu.
Tiền sử bệnh nhân hoặc gia đình có rối loạn đông cầm máu. Tiểu cầu <150 000/µl hoặc >450 000/µl.
Hemoglobin <8g/dL.
Huyết tƣơng đục khi lấy máu xét nghiệm ngƣng tập tiểu cầu. Phẫu thuật lớn trong vòng 7 ngày trƣớc khi nghiên cứu.
Bệnh nhân trong tình trạng nội, ngoại khoa nặng hoặc cấp cứu. Bệnh nhân không hợp tác đƣợc.
2.1.3. Phân nhóm bệnh nhân
Căn cứ vào tiêu chuẩn kháng aspirin để chia bệnh nhân nghiên cứu thành hai nhóm:
+ Nhóm kháng aspirin.
+ Nhóm không kháng aspirin.
2.2. PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 2.2.1. Thiết kế nghiên cứu
Tiến cứu, mô tả cắt ngang.
2.2.1.1. Địa điểm và thời gian nghiên cứu:
Địa điểm nghiên cứu: Viện tim mạch, Bệnh viện Trung ƣơng Quân đội 108.
2.2.1.2. Cách lấy mẫu
Mẫu thuận tiện, bao gồm tất cả các bệnh nhân có nguy cơ tim mạch cao, đang aspirin, đáp ứng tiêu chuẩn lựa chọn và tiêu chuẩn loại trừ trong thời gian nghiên cứu.
2.2.2. Các bƣớc tiến hành
Lập mẫu bệnh án nghiên cứu: tất cả các bệnh nhân trong đối tƣợng nghiên cứu đƣợc ghi vào bệnh án nghiên cứu theo mẫu thống nhất.
Khai thác bệnh sử:
Tuổi, giới, nghề nghiệp.
Thời gian phát hiện bệnh: tính từ khi đƣợc chẩn đoán xác định bệnh lần đầu cho đến khi đƣợc chọn làm đối tƣợng nghiên cứu.
Triệu chứng lâm sàng: cơn đau thắt ngực (hoàn cảnh xuất hiện, tính chất cơn đau, vị trí đau, hƣớng lan, thời gian kéo dài cơn đau, tác dụng của nghỉ ngơi hoặc sử dụng thuốc trong cơn đau), khó thở (mức độ, thời gian, đáp ứng thuốc, triệu chứng kèm theo), các triệu chứng chủ quan khác.
Các yếu tố nguy cơ tim mạch: tăng huyết áp, thừa cân và béo phì, tiền sử rối loạn lipid máu, đái tháo đƣờng, hút thuốc lá, nghiện rƣợu, mức độ hoạt động thể lực, chế độ ăn hàng ngày, diễn biến cân nặng.
Tiền sử cá nhân: có các bệnh lý kèm theo, thời gian phát hiện, phƣơng pháp điều trị, có các bệnh lý rối loạn đông cầm máu.
Tiền sử gia đình: có ngƣời thân trong thế hệ 1 mắc bệnh động mạch vành sớm (nam <55 tuổi, nữ <45 tuổi), tăng huyết áp, đái tháo đƣờng, đột quỵ nhồi máu não, bệnh lý rối loạn đông cầm máu, rối loạn lipid máu có tính
chất .
Sử dụng các thuốc ảnh hƣởng đến ngƣng tập tiểu cầu, các thuốc giảm đau chống viêm.
Thời gian dùng thuốc aspirin (tính theo tháng), số lần uống trong ngày, liều lƣợng aspirin, các thuốc kèm theo.
Khám lâm sàng:
Đo mạch, nhiệt độ. (adsbygoogle = window.adsbygoogle || []).push({});
Đo huyết áp động mạch bằng máy đo huyết áp đồng hồ (Nhật Bản) có đối chiếu với máy đo huyết áp thuỷ ngân. Huyết áp đƣợc đo ở cánh tay phải sau khi nằm nghỉ 10 phút trong phòng yên tĩnh, đo 2 lần và lấy trung bình cộng.
Chiều cao (m) và cân nặng (kg) đo trên cân bàn SMIC (Trung Quốc), cân chính xác đến 0,5 kg và chiều cao chính xác đến 1 cm. Đối tƣợng mặt quần áo mỏng, không đi giày dép.
Đo vòng bụng, vòng mông (cm) bằng thƣớc dây không co giãn, tính bằng cm với một số lẻ. Lấy số đo chu vi vòng bụng nhỏ nhất từ mào chậu đến rốn, bệnh nhân thở nhẹ nhàng, không thóp bụng, sai số không quá 0,5cm.
Đo vòng mông: bằng thƣớc dây không co giãn. Đo vị trí ngang qua 2 mấu chuyển lớn xƣơng đùi, tính bằng cm, sai số không quá 0,5 cm.
Cận lâm sàng:
Chụp XQ tim phổi thẳng
Đo điện tim: sử dụng máy điện tim 3 bút hoặc 1 bút của hãng Nikon Kohden, ghi điện tim đồ 12 chuyển đạo thông thƣờng.
Siêu âm tim hệ thống siêu âm - Doppler màu VIVID 7 của hãng GE HEALTH CARE (Mỹ) 2008 với đầu dò sector đa tần 2,5 - 4 MHz.
Các xét nghiệm hóa sinh, huyết học, miễn dịch làm tại khoa Huyết học
và khoa Hóa s 108 với các gia trị tham
chiếu của phòng xét nghiệm:
+ Glucose máu: bình thƣờng: 4,2 – 6,4 mmol/l. + Urê máu: bình thƣờng: 2,5 – 7,5 mmol/l. + Creatinin máu: bình thƣờng: 53 – 120 µmol/l.
: 3,8 – 5,8 T/L. + (Hb) 12-16,5 g/dL. + Hematocrit (HCT): 33-49%
: 4-10 G/L
+ Số lƣợng tiểu cầu bình thƣờng từ 150-400G/L. Giảm khi tiểu cầu <150G/L.
Tăng khi tiểu cầu >400 G/L.
+ Thời gian APTT (Activated Partial Thromboplastin Time): bình thƣờng: 30-40 giây. APTT kéo dài khi tăng hơn so với chứng 8 - 9 giây.
+ Fibrinogen: bình thƣờng 2-4 g/l, giảm khi fibrinogen <2 g/L.
+ Thời gian prothombin (PT): bình thƣờng từ 10-14 giây, PT kéo dài khi trị số này tăng hơn so với chứng >4 giây, tƣơng ứng với tỷ lệ prothrombin từ 80-100% (giảm khi PT<70%).
+ Xét nghiệm chỉ số INR: chỉ số trung bình của INR: 0,9-1,1; trên 1,7 là có giá trị chẩn đoán.
+ Bilirubin toàn phần (TP): bình thƣờng: <17μmol/L, tăng khi Bilirubin TP>18μmol/L.
Theo dõi bệnh nhân: trên hồ sơ điều trị nội trú và các lần tái khám tại bệnh viện. Các bệnh nhân nghiên cứu đều đƣợc theo dõi trên mẫu bệnh án nghiên cứu thống nhất. Thời gian theo dõi kết thúc khi phát hiện biến cố tim mạch nặng hoặc hết thời gian theo dõi của nghiên cứu.
2.2.3. Các tiêu chuẩn sử dụng trong nghiên cứu
- Đánh giá các yếu tố nguy cơ tim mạch theo tiêu chuẩn WHO. Cách tính tuổi và phân loại lớp tuổi sử dụng tiêu chuẩn của WHO 1983, 1995, chia ra lớp nhỏ 5 năm hoặc 10 năm. Chúng tôi chọn phân loại lớp tuổi của đối tƣợng nghiên cứu chia ra lớp nhỏ 10 năm:
+ Nhóm <50 tuổi. + Nhóm 50 -59 tuổi. + Nhóm 60 -69 tuổi. + Nhóm 70 -79 tuổi. + Nhóm ≥80 tuổi [136].
- B : .
+ Tiền sử có cơn đau thắt ngực ổn định hoặc cơn đau thắt ngực không ổn định. Đƣợc chẩn đoán xác định có hẹp ≥50% khẩu kính động mạch vành do vữa xơ qua chụp động mạch vành cản quang.
+ Bệnh nhân có tiền sử can thiệp động mạch vành: Nong vành.
Đặt giá đỡ (stent) động mạch vành. Phầu thuật bắc cầu nối chủ vành.
- Hội chứng động mạch vành cấp bao gồm: Cơn đau thắt ngực không ổn định. (adsbygoogle = window.adsbygoogle || []).push({});
Nhồi máu cơ tim có và không có ST chênh lên.
- Nhồi máu cơ tim cấp có và không có ST chênh lên: tiêu chuẩn của AHA/ACC 2008 [26], [27].
- Nhồi máu cơ tim cũ: tiêu chuẩn của AHA/ACC 2008 [26].
- Đau thắt ngực không ổn định: tiêu chuẩn của AHA/ACC 2008 [26]. - Phân loại mức độ đau thắt ngực theo Hiệp hội Tim mạch Canada (Canadian Cardiovascular Society) [9].
+ Độ I: Những hoạt động thể lực bình thƣờng không gây đau thắt ngực. Đau thắt ngực chỉ xuất hiện khi hoạt động thể lực rất mạnh.
+ Độ II: Hạn chế nhẹ hoạt động thể lực bình thƣờng. Đau thắt ngực xuất hiện khi leo cao >1 tầng gác thông thƣờng bằng cầu thang hoặc đi bộ dài hơn 2 dãy nhà.
+ Độ III: Hạn chế đáng kể hoạt động thể lực thông thƣờng. Đau thắt ngực khi đi bộ dài từ 1-2 dãy nhà hoặc leo cao 1 tầng gác.
+ Độ IV: Hạn chế rất nhiều hoạt động thể lực. Các hoạt động thể lực bình thƣờng đều gây đau thắt ngực. Đau thắt ngực khi làm việc nhẹ, khi gắng sức nhẹ.
- Bệnh nhân có bằng chứng có bệnh vữa xơ động mạch lâm sàng khác ngoài bệnh động mạch vành bao gồm: + Bệnh động mạch ngoại biên. + Bệnh động mạch cảnh có triệu chứng: . . Xác định khi có hẹp >50% đƣờng kính động mạch cảnh trên siêu âm hoặc chụp mạch máu.
+ Phình động mạch chủ bụng.
+ Các thể lâm sàng khác của bệnh vữa xơ động mạch nhƣ hẹp động mạch thận…
- Bệnh động mạch chi dƣới mạn tính: sử dụng phân loại triệu chứng lâm
sàng của ức độ thiếu máu chi dƣới [6].
-
(MRI) sọ não cho thấy hình ảnh giảm tỉ trọng trong khu vực
[25].
- Đột quỵ: hội chứng thiếu sót chức năng não khƣ trú hơn là lan tỏa, xảy ra đột ngột, tồn tại quá 24 giờ, loại trừ nguyên nhân sang chấn não. Gồm có đột quỵ nhồi máu não (ĐQNMN) và hoặc đột quỵ xuất huyết não. Chẩn đoán căn cứ vào lâm sàng và kết quả chụp CT Scanner, MRI sọ não [25].
- Cơn thiếu máu não thoáng qua: là tình trạng rối loạn chức năng não bộ khƣ trú hay chức năng thị giác có đặc tính diễn biến đột ngột và có nguồn gốc thiếu máu não cục bộ. Cơn kéo dài không quá 24 giờ, hồi phục và không để lại di chứng. Cơn điển hình thƣờng kéo khoảng 10 giây tới 15 phút nhƣng đôi khi kéo dài tới 24 giờ. Các dấu hiệu báo trƣớc nhƣ giảm hay mất thị lực đột ngột ở một mắt cùng bên (mù thoáng qua), thất ngôn, nhức đầu đột ngột không rõ nguyên nhân và loạng choạng không giải thích đƣợc [25].
- Đái tháo đƣờng: sử dụng tiêu chuẩn năm 2010 của Hội đái tháo đƣờng Mỹ (ADA), tiêu chuẩn chẩn đoán chính phải dựa vào xét nghiệm máu thỏa mãn một trong bốn tình huống sau [30]:
+ HbA1C ≥6,5%. Hoặc
+ Nồng độ glucose máu tĩnh mạch lúc đói (sau bữa ăn gần nhất tối thiểu 8 giờ), xét nghiệm tại labo là ≥7,0 mmol/l (≥126 mg/dL). Hoặc
+ Nồng độ glucose máu tĩnh mạch, xét nghiệm ngẫu nhiên ≥11,1 mmol/l (≥200 mg/dL
, sút cân. Hoặc
+ Nồng độ glucose máu ở giờ thứ 2 của nghiệm pháp dung nạp glucose ≥11,1mmol/l (≥200 mg/dL), dùng 75g glucose trong nghiệm pháp.
- Rối loạn đƣờng máu khi đói: sử dụng tiêu chuẩn năm 2010 của Hội đái tháo đƣờng Mỹ (ADA), nồng độ glucose máu tĩnh mạch lúc đói nằm trong khoảng 5,6 – 6,9 mmol/l [58].
- Thang điểm nguy cơ Framingham (Framingham Risk Score) đƣợc 5 yếu tố nguy cơ chính của : tuổi, giới, huyết áp tâm thu, có và chƣa đƣợc điều trị ,
cholesterol toàn phần , HDL-C u, hút thuốc lá.
qua, bệnh động mạch ngoại biên) hoặc đái tháo đƣờng. Các bệnh nhân có mức nguy cơ bệnh mạch vành 10 năm >20% (trên 15 điểm đối với nam và trên 22 điểm đối với nữ) đƣợc đƣa vào nghiên cứu [10], [50].
:
: <10%. (adsbygoogle = window.adsbygoogle || []).push({});
: 10 - 20%. + Nguy cơ cao: >20%.
2.1 cho nam giới Tuổi Điểm 20 - 34 -9 35 - 39 -4 40 - 44 0 45 - 49 3 50 - 54 6 55 - 59 8 60 - 64 10 65 - 69 11 70 - 74 12 75 - 79 13
2.2. Cholesterol toàn phần ở nam
CHO (mmol/l) Điểm 20-39 tuổi Điểm 40-49 tuổi Điểm 50-59 tuổi Điểm 60-69tuổi Điểm 70-79 tuổi <4,1 0 0 0 0 0 4,1 - 5,1 4 3 2 1 0 5,2 - 6,2 7 5 3 1 0 6,3 - 7,2 9 6 4 2 1 ≥7,3 11 8 5 3 1 2.3 ở nam Hút thuốc lá Điểm 20-39 tuổi Điểm 40-49 tuổi Điểm 50-59 tuổi Điểm 60-69 tuổi Điểm 70-79 tuổi Không 0 0 0 0 0 Có 8 5 3 1 1
2.4. HDL cholesterol ở nam HDL-C mg/dl (mmol/l) Điểm ≥60 mg/dl (1,6 mmol/l) -1 50 - 59 mg/dl (1,3-1,5 mmol/l) 0 40 - 49 mg/dl (1,0-1,2 mmol/l) 1 <40 mg/dl (1,0 mmol/l) 2
2.5. Huyết áp tâm thu ở nam
Huyết áp tâm thu (mmHg) Không điều trị Có điều trị
<120 0 0
120 - 129 0 1
130 - 139 1 2
140 - 159 1 2
≥160 2 3
2.6. Nguy cơ 10 năm ở nam
Điểm tổng cộng Nguy cơ 10 năm Điểm tổng cộng Nguy cơ 10 năm
<0 <1% 9 5% 0 1% 10 6% 1 1% 11 8% 2 1% 12 10% 3 1% 13 12% 4 1% 14 16% 5 2% 15 20% 6 2% 16 25% 7 3% ≥17 ≥30% 8 4%
Bảng 2.7. cho nữ giới Tuổi Điểm 20 - 34 -7 35 - 39 -3 40 - 44 0 45 - 49 3 50 - 54 6 55 - 59 8 60 - 64 10 65 - 69 12 70 - 74 14 75 - 79 16 2.8. Cholesterol toàn phần ở nữ CHO (mmol/l) Điểm 20-39 tuổi Điểm 40-49 tuổi Điểm 50-59 tuổi Điểm 60-69 tuổi Điểm 70-79 tuổi <4,1 0 0 0 0 0 4,1 - 5,1 4 3 2 1 1 5,2 - 6,2 8 6 4 2 1 6,3 - 7,2 11 8 5 3 2 ≥7,3 13 10 7 4 2 2.9 ở nữ Hút thuốc lá Điểm 20-39 tuổi Điểm 40-49 tuổi Điểm 50-59 tuổi Điểm 60-69 tuổi Điểm 70-79 tuổi Không 0 0 0 0 0 Có 9 7 4 2 1
2.10. HDL cholesterol ở nữ HDL-C mg/dl (mmol/l) Điểm ≥60 mg/dl (1,6 mmol/l) -1 50 - 59 mg/dl (1,3-1,5 mmol/l) 0 40 - 49 mg/dl (1,0-1,2 mmol/l) 1 <40 mg/dl (1,0 mmol/l) 2
2.11. Huyết áp tâm thu ở nữ
Huyết áp tâm thu Không điều trị Có điều trị
<120 0 0
120 - 129 1 3
130 - 139 2 4
140 - 159 3 5
>160 4 6
2.12. Nguy cơ 10 năm ở nữ
Điểm tổng cộng Nguy cơ 10 năm Điểm tổng cộng Nguy cơ 10 năm
<9 <1% 17 5% 9 1% 18 6% 10 1% 19 8% 11 1% 20 11% 12 1% 21 14% 13 2% 22 17% 14 2% 23 22% 15 3% 24 27% 16 4% ≥25 ≥30%
- Đánh giá rối loạn lipid máu theo NCEP-ATPIII [24], [99]: + LDL-C mg% (mmol/l): <100 (<2,6): Tối ƣu. 100 – 129 (2,6 – 3,4): Gần tối ƣu. 130 – 159 (3,4 – 4,1): Cao giới hạn. 160 – 189 (4,1 – 4,9): Cao. ≥190 (≥4,9): Rất cao. + CHO mg% (mmol/l): <200 (<5,2): Bình thƣờng. 200 – 239 (5,2 – 6,2): Cao giới hạn. ≥240 (≥6,2): Cao. + HDL - C mg% (mmol/l): <40 (<1,03): Thấp. ≥60 (≥1,55): Cao. + TG mg% (mmol/l): <150 (<1,7): Bình thƣờng. 150 – 199 (1,7 – 2,3): Cao giới hạn. 200 – 499 (2,3 – 5,7): Cao. ≥500 (≥5,7): Rất cao.
- : LDL-C tăng khi ≥2,6 mmol/l
- Chúng tôi chọn tiêu chuẩn đánh giá RLLP bao gồm: CHO ≥5,2 mmol/l, LDL-C ≥2,6 mmol/l, TG ≥2,3 mmol/l, HDL-C ≤1,0 mmol/l. (adsbygoogle = window.adsbygoogle || []).push({});
- Nghiện rƣợu: tiêu chuẩn chẩn đoán ngƣời nghiện rƣợu của WHO (ICD 10 - International Statistical Classification of Diseases and Related Health Problems) [136].
Bệnh nhân có ba trong sáu biểu hiện sau:
+ Thèm muốn mạnh mẽ hoặc cảm thấy buộc phải uống rƣợu.
+ Khi ngừng uống thì xuất hiện trạng thái cai, bệnh nhân uống rƣợu trở lại để né tránh hoặc giảm hội chứng cai rƣợu cấp.
+ Có bằng chứng về số lƣợng rƣợu ngày càng nhiều lên. Nam giới uống 60g rƣợu một ngày tƣơng đƣơng với 1200 ml bia nồng độ 5% và 180ml rƣợu mạnh, liên tục hàng năm. Nữ uống 20g rƣợu trên ngày tƣơng đƣơng 250ml rƣợu vang hay 60ml rƣợu mạnh.
+ Sao nhãng những thú vui trƣớc đây, dành nhiều thời gian tìm kiếm và uống rƣợu.
+ Vẫn tiếp tục dùng dù biết trƣớc tác hại.
- Nghiện thuốc lá: theo WHO 1996, khi hút trên 5 điếu/ngày trong thời gian liên tục trên 2 năm [136].
- Tăng huyết áp: phân độ JNCVII (Joint National Committee on Prevention, Detection, Evaluation and Treatment of High Blood Pressure - Ủy ban liên Quốc gia về Phòng ngừa, Phát hiện, Đánh giá và Điều trị tăng huyết áp) [13], [77]:
+ Huyết áp (mmHg) bình thƣờng: HATT <120 và HATTr <80. + Tiền THA: HATT 120 – 139 và / hoặc HATTr 80 – 89. + THA giai đoạn 1: HATT 140 – 159 và/hoặc HATTr 90 – 99. + THA giai đoạn 2: HATT ≥160 và/hoặc HATTr ≥100.
- Chẩn đoán suy tim theo tiêu chuẩn của Framingham khi có ít nhất hai tiêu chuẩn chính hoặc tiêu chuẩn chính cùng hai tiêu chuẩn phụ [29]: + Tiêu chuẩn chính: Khó thở kịch phát về đêm hoặc khó thở phải ngồi. Tĩnh mạch cảnh nổi căng phồng. Ran ứ đọng ở phổi. Tim to. Phù phổi cấp. Nhịp ngựa phi. Tăng áp lực tĩnh mạch (>16 cm H2O). Phản hồi gan tĩnh mạch cổ dƣơng tính. Giảm cân nặng 4,5kg sau 5 ngày điều trị.
+ Tiêu chuẩn phụ: Phù mắt cá chân 2 bên. Ho về đêm. Khó thở khi gắng sức. Gan to. Tràn dịch màng phổi. Giảm dung tích sống 1/3 so với bình thƣờng. Nhịp tim nhanh (>120 chu kỳ/phút).
- Phân độ chức năng suy tim theo NYHA (New York Heart Association - Hội tim NewYork) [29]:
+ Độ I: Không hạn chế vận động thể lực – vận động thể lực thông thƣờng không gây mệt, khó thở hoặc hồi hộp.
+ Độ II: Hạn chế vận động thể lực – bệnh nhân khỏe khi nghỉ ngơi,