Có khoảng 10 - 20% số bệnh nhân đang điều trị với aspirin vẫn bị huyết khối gây tắc mạch trong khi theo dõi dài hạn, điều này cho thấy tác dụng chống ngƣng tập tiểu cầu của aspirin không nhƣ nhau ở tất cả các bệnh nhân. Dựa trên lâm sàng không đáp ứng với điều trị aspirin và các xét nghiệm cận lâm sàng “giảm hay không đáp ứng” với aspirin trên một số bệnh nhân nên từ năm 1994 khái niệm “kháng aspirin” [96].
1.2.4.1 [69]
) nhƣ Adenosin diphosphate (ADP), Arachidonic acid (AA), collagen, thrombin, epinephrine..., tiểu cầu đƣợc hoạt hóa dẫn đến sự thay đổi của màng tiểu cầu, bộc lộ ra những glycoprotein (GP) chức năng của màng tiểu cầu tạo thuận lợi cho tiểu cầu ngƣng tập với nhau. Chất kích tập đặc hiệu nhất để đánh giá kháng aspirin là Arachidonic acid.
Những thiết bị phổ biến để đánh giá NTTC hiện nay dựa trên nguyên lý quang học (thay đổi độ truyền sáng khi tiểu cầu bị ngƣng tập) hoặc trở kháng (tiểu cầu ngƣng tập tạo thành đám bám vào điện cực làm thay đổi trở kháng). Phƣơng pháp quang học NTTC (Light Transmission Aggregometry - LTA) đƣợc phát triển bởi Born năm 1962 đƣợc coi là tiêu chuẩn vàng đánh giá NTTC. Ngoài ra còn có các thiết bị với cơ chế khác ít đƣợc sử dụng hơn trong thực tế nhƣ Ultegra Rapid Platelet Function Analyzer (RPFA), Plateletworks, Cone and platelet analyzer, Thromboelastography (TEG) [83].
Xét nghiệm Ƣu điểm Nhƣợc điểm
Thời gian chảy máu
Xét nghiệm trực tiếp trên bệnh nhân
Không đặc hiệu, không nhậy Đo 11 dehydro thromboxane trong nƣớc tiểu Phụ thuộc cyclooxy genase-1, xét nghiệm tƣơng quan với kết quả lâm sàng.
Không đặc hiệu cho tiểu cầu, đo gián tiếp, phụ thuộc chức năng thận. Giá trị chẩn đoán không chắc Đo ngƣng tập tiểu
cầu bằng nguyên lý quang học (LTA)
Tiêu chuẩn vàng. Tƣơng
quan với kết quả lâm sàng
Đo ngƣng tập tiểu cầu bằng nguyên lý trở kháng (WBA)
Tƣơng quan với kết quả lâm sàng. Sử dụng máu toàn bộ
Thiết bị cũ, các điện cực cần đƣợc làm sạch và tái chế
Test chức năng tiểu cầu Analyzer 100 (PFA-100)
Nhanh, đơn giản, tƣơng quan với kết quả lâm sàng
Phụ thuộc yếu tố Von Willebrand và Hct. Không điều chỉnh đƣợc độ chính xác của máy ở mỗi lần đo Test nhanh "Verify
now Aspirin"
Đơn giản, nhanh, tƣơng quan với kết quả lâm sàng
Khó điều chỉnh đƣợc độ chính xác ở mỗi lần đo Nghiên cứu toàn cầu năm 2009 về đánh giá chức năng tiểu cầu từ 49 quốc gia với 359 phòng xét nghiệm (244 phòng xét nghiệm lâm sàng, 115 phòng xét nghiệm nghiên cứu) cho thấy phƣơng pháp LTA đƣợc sử dụng rất phổ biến để đánh giá chức năng tiểu cầu trong bện
Bảng 1.2. Tần xuất các phương pháp đánh giá ngưng tập tiểu cầu Phƣơng pháp xét nghi m Tổng các phòng XN % (n/tổng) Phòng XN lâm sàng % (n/tổng) Phòng XN nghiên cứu % (n/tổng)
LTA đơn thuần 70% (242/347) 72% (170/236) 65% (72/111) 19% (67/347) 15% (36/236) 28% (31/111) 5% (16/347) 6% (13/236) 3% (3/111) WBA đơn thuần 3% (12/347) 5% (12/236) 0% (0/111) 1% (4/347) <1% (1/236) 3% (3/111) Phƣơng pháp khác 2% (6/347) 2% (4/236) 2% (2/111)
Whole Blood Aggregation (WBA): Ngưng tập tiểu cầu bằng máu toàn
Tỷ lệ sử dụng LTA để đánh giá kháng các thuốc chống ngƣng tập tiểu cầu nói chung và kháng aspirin nói riêng là lớn nhất kể cả trong phòng xét nghiệm lâm sàng cũng nhƣ trong phòng xét nghiệm nghiên cứu [46].
Bảng 1.3. Mục đích sử dụng phương pháp LTA Mục đích làm xét nghiệm LTA Tổng các phòng XN % (n/tổng) Phòng XN lâm sàng % (n/tổng) Phòng XN nghiên cứu % (n/tổng) 68% (102/150) 66% (71/107) 72% (31/43) 61% (92/150) 59% (63/107) 67% (29/43) Thầy thuốc yêu cầu 47% (71/150) 55% (59/107) 30% (13/43) Theo dõi tuân trị 14% (21/150) 18% (18/107) 7% (3/43) Đã có biến cố mạch máu 19% (29/150) 23% (25/107) 9% (4/43) Mục đích khác 15% (22/150) 10% (11/107) 26% (11/43)
1.2.4.2. Định nghĩa kháng aspirin [109]
Kháng aspirin trong lâm sàng đƣợc định nghĩa khi a
bệnh nhân vữa xơ động mạch đang điều trị với aspirin.
Kháng aspirin trong cận lâm sàng
aspirin về mặt dƣợc học, hoặc thất bại của aspirin trong tác dụng chống ngƣng tập tiểu cầu.
Kháng aspirin trong phòng xét nghiệm đƣợc định nghĩa khi aspirin không có tác dụng hoặc tác dụng kém chống ngƣng tập tiểu cầu bởi
u cầu trong phòng thí nghiệm.
Ngƣng tập tiểu cầu vẫn tồn tại mặc dù đang điều trị với aspirin đƣợc định nghĩa là thất bại của aspirin trong ức chế ngƣng tập tiểu cầu. Tuy nhiên ngƣng tập tiểu cầu đôi khi vẫn xảy ra mặc dù aspirin ức chế hoàn toàn sự sản xuất ra TXA2 sự ngƣng tập tiều cầu xảy ra theo con đƣờng khác. Do đó danh từ “kháng aspirin” đôi khi vẫn chƣa chính xác trong một số các trƣờng hợp, nhƣ trong trƣờng hợp aspirin ức chế sản xuất hoàn toàn TXA2 mà tiểu cầu vẫn có thể ngƣng tập gây huyết khối. Danh từ “không đáp ứng” với điều trị a hơn để chỉ sự thất bại của aspirin trong cả hai trƣờng hợp: ức chế sản xuất TXA2 và giảm ngƣng tập tiểu cầu.
1.2.4.3. Tiêu chuẩn chẩn đoán kháng aspirin: có rất nhiều tiêu chuẩn đƣợc
sử dụng trên các thiết bị khác nhau, với các nguyên lý đo khác nhau và dùng các tiêu chuẩn đánh giá kháng aspirin khác nhau trong thực tế nghiên cứu về kháng aspirin.
Tiêu chuẩn đƣợc sử dụng phổ biến nhất trong các nghiên cứu về kháng aspirin bằng phƣơng pháp quang học do Gum và cộng sự đề nghị bao gồm: Kháng aspirin khi có đủ hai tiêu chuẩn 0,5 mg/ml Acid Arachidonic (AA) gây ngƣng tập tiểu cầu ≥20% và 10 µM/l ADP (Adenosin DiPhosphat) gây ngƣng tập tiểu cầu ≥70% [83].
Bảng 1.4. Định nghĩa kháng aspirin trong phòng xét nghiệm [54]
Tác giả Định nghĩa kháng aspirin
Gum PA và cộng sự PFA-100 CEPI-CT ≤193 giây
Lee PY và cộng sự ARU ≥500
Lev EI và cộng sự ≥2 trong 3 tiêu chuẩn: ARU ≥550,
5µmol/L ADP gây ≥70%
0.5mg/mL AA gây ≥20%
Gum PA và cộng sự 10µM ADP gây ≥70% và
0.5mg/mL AA gây ≥20%
Angiolillo DJ và cộng sự PFA-100 CEPI-CT ≤193 giây Macchi L và cộng sự PFA-100 CEPI-CT <186 giây Andersen K và cộng sự PFA-100 CEPI-CT ≤193 giây hoặc
CADP-CT ≤118 giây
Chen WH, Wang JC ARU ≥550
Christiaens L và cộng sự PFA-100 CEPI-CT ≤186 giây hoặc CADP-CT ≤121 giây
AA = arachidonic acid; ADP = adenosine diphosphate; ARU = aspirin reaction unit (đơn vị phản ứng aspirin) thực hiện trên máy RPFA-ASA (the Rapid Platelet Function Assay-ASA); CADP-CT = collagen/adenosine diphosphate-closure time; CEPI-CT = collagen/epinephrine-closure time.
1.2.4.4. Cơ chế kháng aspirin: có rất nhiều cơ chế gây ra tình trạng kháng aspirin, các yếu tố làm tiểu cầu đáp ứng kém với aspirin gồm các yếu tố sinh học, một số đặc điểm di truyền, các yếu tố lâm sàng và một số yếu tố khác.
Yếu tố sinh học
Sự hiện diện của hàng rào COX-1 có thể đáp ứng rất ít với sự ức chế của aspirin [74], [92].
ThromboxanA2 sản xuất bởi dạng aspirin không nhạy cảm với COX-2 trên dạng mới của tiểu cầu hoặc các tế bào khác [47].
[114]. [140].
[33]. [132].
Hoạt hóa tiểu cầu qua con đƣờng trung gian không COX1: kích hoạt tiểu cầu qua trung gian serotonin và thrombin có thể gây kháng aspirin. Sản xuất TXA2 vẫn diễn ra mặc dù ức chế COX1 có thể xảy ra thông qua một con đƣờng thay thế COX2, đƣợc tìm thấy trong các tế bào nội mô mạch máu (vascular endothelial cells - VECs) và các tế bào cơ trơn. COX2 có thể chuyển đổi acid arachidonic thành prostaglandin H2 (PGH2) và đƣợc vận chuyển vào tiểu cầu để sản xuất TXA2. COX1 tái tạo trong nhân các tế bào nhƣ đại thực bào hoặc VECs cũng dẫn đến sản xuất TXA2 kéo dài [57].
Yếu tố di truyền
di truyền đóng vai trò quan trọng trong đáp ứng của tiểu cầu với aspirin. Yếu tố di truyền đƣợc cho là ảnh hƣởng lên đáp ứng của tiểu cầu đối với aspirin nhiều hơn các YTNC
, tăng cholesterol máu, hút thuốc lá, béo phì [57]. của thụ thể glycoprotein và của thụ thể P2Y12 làm ảnh hƣởng lên đáp ứng của tiểu cầu với aspirin. Thụ GPIa/IIa, GPIBα, GPIIIa (PIA1/A2), GPIIbIIIa, GPIb/V/IX, thromboxanA2 và yếu tố thụ thể VonWillebrand [32].
Cox-1, Cox-2, thromboxanA2 synthase, UDP-glucoronosyltransferases [56].
34Leu.
Trong ống nghiệm nghiên cứu sử dụng tiểu cầu đột biến đơn gen (tăng tác dụng của tiểu cầu với collagen khi bị bộc lộ) cho thấy khi điều trị bằng aspirin không có hiệu quả [118].
Yếu tố lâm sàng
Yếu tố đơn giản nhất là bệnh nhân do dị ứng hoặc rối loạn tiêu hoá không uống đƣợc aspirin, hoặc giảm hấp thu aspirin qua ruột [104].
Giảm hoạt tính sinh học của aspirin: ở liều tƣơng đƣơng, aspirin dạng
viên nang kém hiệu quả hơn aspirin dạng
thƣờng trong việc ức chế sản xuất thromboxanA2.
pH 2-4, môi trƣờng pH cao hơn trong ruột non và hấp thu aspirin, đặc biệt ở những đối tƣợng có BMI cao [42].
Sự tƣơng tác với các thuốc khác: cạnh tranh của aspirin với các thuốc giảm đau chống viêm không steroid, ví dụ nhƣ ibuprofen có thể ngăn cản aspirin tiếp cận Ser530 của COX-1. Các nghiên cứu quan sát gợi ý rằng ibuprofen làm lu mờ hiệu quả bảo vệ tim của aspirin [113].
Sự gia tăng hoạt động của tiều cầu có thể chuyển thành dạng mới “tiểu cầu không ảnh hƣởng bởi aspirin” lƣu thông vào máu và vẫn tạo đƣợc thromboxanA2. Hơn nữa, “tiểu cầu không ảnh hƣởng bởi aspirin” có thể phục hồi khả năng tạo thromboxanA2 thông qua tổng hợp COX-1 hoặc thông qua chuyển dạng tế bào của thromboxanA2 từ prostaglandinH2 giải phóng bởi các tế bào máu hoặc tế bào nội mạc mạch máu [100].
Khi sử dụng lâu ngày aspirin cũng làm giảm tác dụng của aspirin lên tiểu cầu, cơ chế giảm tác dụng này vẫn chƣa đƣợc làm rõ [49].
Hút thuốc lá làm tăng kết dính tiểu cầu, tăng tạo huyết khối trên những bệnh nhân đang điều trị bằng aspirin, khả năng do gây tăng isoprostane và stress ôxy hóa kích thích tiểu cầu không bị ức chế bởi aspirin [57].
Tăng mức độ catecholamin liên quan đến stress và vận động thể lực có tác dụng hoạt hóa huyết khối đáng kể cũng có thể gây kháng thuốc aspirin.
[96]
Chấn thƣơng ở lớp nội mạc mạch máu bộc lộ lớp collagen cơ bản, có thể hoạt động nhƣ một khu vực bám dính cho tiểu cầu ngƣng tập.
Các thủ thuật trên động mạch vành nhƣ phẫu thuật cầu nối hoặc đặt stent có thể gây kháng aspirin tạm thời do
tiểu cầu không tiếp xúc đƣợc với aspirin [81].
1.2.5
Sử dụng aspirin dạng bột hoặc viên nén tốt hơn dạng viên nang. Tránh sử dụng các công thức viên bao aspirin tan trong ruột [78].
Đảm bảo liều tối ƣu [80].
Kiểm soát và lƣu ý các yếu tố ảnh hƣởng nhƣ BMI cao, giới nữ, ĐTĐ, hemoglobin thấp, các thuốc chống đông phối hợp [91].
Đánh giá nhiễm trùng đồng thời hoặc các điều kiện viêm [36].
Đánh giá tƣơng tác thuốc có thể. Đầu tiên là loại trừ các chất tƣơng tác xấu với aspirin. Ibuprofen và dipyrone (metamizole) là những chất cổ điển làm giảm tác dụng của aspirin. Tƣơng tác với các thuốc ức chế bơm proton cũng cần đƣợc lƣu ý và nghiên cứu thêm [63].
Tăng liều dùng aspirin: có một số bằng chứng cho thấy đáp ứng với aspirin có thể là phụ thuộc liều aspirin. Trên bệnh nhân đái tháo đƣờng có tỷ lệ kháng aspirin cao hơn ở liều dùng aspirin tiêu chuẩn 81 mg/ngày so với liều aspirin cao hơn 81 mg/ngày [45].
Tăng số lần dùng aspirin trong ngày: aspirin với thời gian sử dụng tăng lên 2 lần/ngày làm giảm hiện tƣợng
Bổ sung thêm các thuốc chống ngƣng tập tiểu cầu khác: điều trị kháng tiểu cầu kép sử dụng aspirin và clopidogrel là rất quan trọng sau đặt stent động mạch vành. Bổ sung dipyridamole với aspirin có thể dẫn đến sự ức chế tiểu cầu đáng kể ở những bệnh nhân có kháng aspirin [85].
Axit béo Omega-3 trong một nghiên cứu để đạt đƣợc các mục tiêu đƣợc xác định trƣớc của 30 bệnh nhân có kháng aspirin hoàn toàn, sử dụng thiết bị VerifyNow aspirin assay (Accumetrics, San Diego, California). Sau 30 ngày điều trị bằng axit béo omega-3 cho thấy 3 bệnh nhân (20%) vẫn kháng aspirin và 4 bệnh nhân khác đã từ kháng aspirin hoàn toàn trở thành kháng aspirin một phần [41], [61].
Khuyến cáo khác bao gồm hấp thu chất béo bão hòa trong đƣờng tiêu hóa làm tăng sản xuất thromboxan trong thực nghiệm dù đang điều trị bằng aspirin. Bệnh nhân đái tháo đƣờng điều trị bằng aspirin nên có chế độ ăn uống ít chất béo bão hòa và tích cực quản lý rối loạn lipid máu [57].
Năm 2013, Iin và cộng sự thông báo về nghiên cứu chế tạo phức hợp mới aspirin để khắc phục vấn đề kháng aspirin. Một hệ thống phân phối thuốc phân tử nhỏ nhắm mục tiêu huyết khối, aspirin - Arg- Gly - Asp -Val (A- RGDV), đƣợc phát triển bởi liên kết hóa trị giữa Arg- Gly - Asp -Val tetrapeptide với aspirin. Kính hiển vi điện tử truyền tải hình ảnh cho thấy tetramer tự lắp ráp các hạt nano (từ 5 đến 50nm đƣờng kính) ở trong môi trƣờng nƣớc. Quét ảnh hiển vi điện tử và hình ảnh kính hiển vi áp lực nguyên tử chỉ ra rằng các hạt nano nhỏ hơn của A- RGDV tiếp tục lắp ráp với các hạt lớn hơn rồi ổn định trong máu của chuột. Khảo sát cung cấp thông tin có nghĩa là trong máu chuột A- RGDV có thể giữ toàn vẹn phân tử của nó, khi trong huyết khối nó sẽ giải phóng ra aspirin. Ngƣng tập tiểu cầu trong ống nghiệm cho thấy rằng A- RGDV ức chế chọn lọc AA gây ra ngƣng tập tiểu cầu. Các cơ chế hoạt động có thể bao gồm phóng thích aspirin, sửa đổi chu kỳ oxidase và giảm sự hiện diện của thụ thể GPIIb/IIIa. Trong khảo nghiệm
trên cơ thể sống cho thấy rằng liều có hiệu quả chống ngƣng tập tiểu cầu của