- Tuổi: Các sản phụ trong nghiên cứu của chúng tôi đều ở độ tuổi sinh đẻ
2.2.3.1.Đánh thời gian khởi phát ức chế cảm giác đau
- Đánh giá ức chế cảm giác đau theo phương pháp châm kim pin - prick (dùng kim đầu tù châm trên đường nách trước 1 phút/lần cho đến khi xuất hiện mất cảm giác đau).
- Thời gian xuất hiện ức chế cảm giác đau là thời gian từ khi tiêm thuốc vào khoang DMN cho đến khi mất cảm giác đau.
Lấy 3 mức chính theo sơ đồ phân phối cảm giác của Scott D.A. T10: Mất cảm giác từ rốn trở xuống.
T6: Mất cảm giác từ mũi ức trở xuống. T4: Mất cảm giác từ núm vú trở xuống. Ở bệnh nhân mổ lấy thai cần ức chế cảm giác đến T6.
2.2.3.2. Đánh giá mức độ giảm đau cho cuộc phẫu thuật
Dựa theo thang điểm của Abouleis EL, chia thành 3 mức:
- Tốt: BN hoàn toàn không đau, không cần cho thêm thuốc giảm đau - Trung bình: BN có đau nhẹ chịu đựng được nhưng cần cho thêm thuốc an thần giảm đau như hypnovel 1 - 2 mg, fentanyl 0.05 - 0.1 mg
- Kém: BN không chịu được phải chuyển phương pháp vô cảm khác.
2.2.3.4. Đánh giá thời gian phẫu thuật
Là khoảng thời gian tính từ lúc phẫu thuật viên bắt đầu rạch da đến khi khâu da mũi chỉ cuối cùng.
2.2.3.5. Đánh giá ảnh hưởng tới tuần hoàn
- Nhịp tim chậm là tần số tim < 60 nhịp/phút, xử trí atropin 0.5 mg bolus TM, nhắc lại sau 2 phút nếu tần số tim không tăng.
- Tụt HA là HA tâm thu < 90 mmHg hoặc < 80% mức HA nền, xử trí ephedrin 5 mg bolus TM, nhắc lại sau mỗi 1 phút và truyền 500 ml NaCl 0.9% trong 20 phút cho đến khi nâng HA về mức bình thường. Nếu dùng đến 60 mg ephedrin và 1000 ml NaCl 0.9% mà HA không tăng thì dùng adrenalin, nếu ngừng tim thì tiến hành cấp cứu ngừng tim theo phác đồ thường qui.
- Tái tụt HA là HA tụt lại sau khi HA tụt mà đã nâng HA về mức bình thường bằng ephedrin và truyền dịch. Xử trí thuốc và truyền dịch như khi tụt HA.
2.2.3.6. Đánh giá ảnh hưởng tới hô hấp
- Theo dõi trên màn hình monitor về tần số thở, nếu tần số thở < 10 nhịp/phút động viên cho BN thở.
- Theo dõi độ bão hòa oxy máu động mạch: SpO2≥ 95% là bình thường. Nếu SPO2< 95%, BN có tím tái thở chậm phải úp mask bóp bóng hỗ trợ với oxy 100%. Nếu ngừng thở thì phải đặt ống NKQ thở máy.
2.2.3.6. Đánh giá sự thay đổi hematocrit (Hct)
- So sánh chỉ số Hct trước và sau mổ. - Chỉ số bình thường:
Hematocrit (Hct): 37 % - 47 %, ở phụ nữ có thai hematocrit thấp hơn người bình thường do huyết tương tăng nhiều hơn huyết cầu.
Nếu Htc ≤ 30 % là thiếu máu, nếu Hct ≤ 25% thì phải truyền máu.
2.2.3.7. Theo dõi các tác dụng không mong muốn khác.
Đau đầu
Buồn nôn, nôn Rét run
Ngứa Khó thở
2.2.3.8. Đánh giá hồi phục ức chế vận động.
Đánh giá phục hồi vận động (khi chuyển BN về khoa điều trị) theo thang điểm của Bromage:
Mức 0: Nhấc được chân duỗi thẳng (cử động được hai chân). Mức 1: Không nhấc được chân duỗi thẳng lên bàn mổ
Mức 2: Không co được khớp gối.
Mức 3: Không gấp được cổ bàn chân (hoàn toàn không cử động được hai chân).
2.2.3.9. Đánh giá chỉ số Apgar của trẻ sơ sinh [19] B¶ng điểm Apgar (®iÓm)
C¸c chØ sè 0 1 2
NhÞp tim 0 - rêi r¹c <100 lÇn/1phót >100 lÇn/1phót
NhÞp thë 0 - ng¸p Rèi lo¹n §Òu
Mµu s¾c da Tr¾ng TÝm Hång hµo
Tr¬ng lùc c¬ Gi¶m nÆng Gi¶m nhÑ B×nh thêng
Ph¶n x¹ Kh«ng ChËm §¸p øng tèt Tæng sè ®iÓm: • < 4 : Ng¹t nÆng. • 4 - 5 : Ng¹t trung b×nh. • 6 - 7 : Ng¹t nhÑ. • > 7 : B×nh thêng.
- Đánh giá tình trạng trẻ sơ sinh sau mổ bằng bảng điểm Apgar ở phút thứ 1 và phút thứ 5.
• Apgar > 7 là bình thường
• Apgar ≤ 7 là có suy thai cần hồi sức sơ sinh hỗ trợ.
2.2.4.Tiến hành
2.2.4.1. Phương tiện nghiên cứu
- Dung dịch 6 % hydroxyethyl starch 130/0.4 (Voluven 6 %) của Fresenius Kabi, đóng túi 500 ml.
- Dung dịch natriclorua 0.9 % của B-Braun sản xuất, đóng chai nhựa 500 ml. - Bupivacain (Marcain heavy spinal 0.5%) của AstraZeneca sản xuất, đóng ống thủy tinh 20 mg / 4 ml
- Fentanyl của Hamelh – Đức sản xuất, đóng ống 100 mcg / 2 ml. - Ephedrin 30 mg của Aguetttant – Pháp, ống 30 mg / 1ml.
- Kim gây tê tủy sống Spinocan 27G và catheter 18G của hãng B Braun sản xuất
- Máy Monitor đa thông số DatexOmeda của Mỹ: theo dõi nhịp tim, HA, SpO2, tần số thở,…
- Ống xét nghiệm hematocrit máu
- Cùng đầy đủ các phương tiện cấp cứu khác như: máy gây mê, máy shock tim, đèn đặt NKQ, ống NKQ, mask ambu, mask oxy, thuốc ephedrin iv, adrenalin, atropin,…
2.2.4.2. Chuẩn bị bệnh nhân
Bệnh nhân được khám trước mổ, giải thích cho BN về phương pháp vô cảm sẽ được tiến hành để BN hiểu và cùng hợp tác với thầy thuốc, tránh lo lắng, sợ hãi.
- Đo cân nặng, chiều cao.
- Khám lâm sàng: hỏi tiền sử, khám các bệnh nội khoa,...
- Kiểm tra các xét nghiệm cận lâm sàng và đối chiếu với tiêu chuẩn lựa chọn BN nghiên cứu.
- Bệnh nhân vào phòng mổ được lắp monitor lấy các chỉ số: nhịp tim, HA, tần số thở, SpO2.
- Đặt catheter 18G vào TM, lấy 2 ml máu làm xét nghiệm Hct rồi bắt đầu truyền dịch theo phác đồ tương ứng của mỗi nhóm:
Nhóm I: Truyền 7 ml/kg dung dịch 6% HES 130/0.4 trong 15 phút trước GTTS (có dùng túi bóp áp lực). Sau duy trì 100 ml/h dung dịch NaCl 0.9%.
Nhóm II: Truyền 15 ml/kg dung dịch NaCl 0.9% trong 15 phút trước GTTS (có dùng túi bóp áp lực). Sau duy trì 100 ml/h dung dịch NaCl 0.9%.
- Các sản phụ không được tiền tê - Tiến hành GTTS với liều như sau:
Bupivacain 0.5% heavy 8 mg kết hợp với fentanyl 30 mcg
Tất cả bệnh nhân đều được nằm nghiêng trái GTTS bằng kim 27G, tiêm khe liên đốt sống L2-3, tiêm trong 15 giây. GTTS xong đặt bệnh nhân nằm nghiêng trái 150 để mổ, đến khi lấy thai xong thì đặt BN nằm ngửa. Tất cả BN được thở oxy qua kính mũi 3 lít/phút.
Sau GTTS BN được theo dõi M, HA, nhịp thở, SpO2: - 2 phút/1 lần trong 10 phút đầu
- 5 phút/1 lần cho đến hết cuộc mổ. - 15 phút/1 lần ở phòng hồi tỉnh
Khi lấy thai xong, tiêm bắp hoặc tiêm cơ tử cung oxytocin. Liều theo chỉ định của bác sĩ sản khoa.
Chuyển về phòng bệnh ít nhất sau 180 phút khi bệnh nhân có M, HA, SpO2 bình thường và tự co được chân (phục hồi vận động mức 1; mức 0)
2.2.6. Xử lí kết quả của nghiên cứu
Các số liệu nghiên cứu được thu thập theo phiếu nghiên cứu và được xử lý bằng phần mềm thống kê SPSS 16.0. Các thuật toán thống kê được áp dụng bao gồm:
- Tính tỷ lệ phần trăm (%).
- Tính trung bình X, độ lệch chuẩn (SD). - So sánh sự khác biệt:
• Test χ2: so sánh các giá trị trung bình định tính
• T-student: so sánh hai giá trị trung bình định lượng của hai nhóm
• Test ANOVA: so sánh ≥ 3 giá trị trung bình
• Paired t-test: so sánh hai giá trị trung bình định tính của cùng một nhóm
Chương 3
KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
Qua nghiên cứu chúng tôi thu được kết quả như sau:
3.1. Đặc điểm bệnh nhân
3.1.1. Đặc điểm hình thể, tình trạng sức khỏe
Các đối tượng được chọn ngẫu nhiên và đo chiều cao, cân nặng, tuổi, ASA, tỉ lệ mổ cũ thu được kết quả như sau:
Bảng 3.1. Đặc điểm bệnh nhân Đặc điểm Nhóm I (n=40) Nhóm II (n=40) Giá trị p Tuổi (năm) 29.45 ± 4.47 ( 22 -40 ) 27.75 ± 3.96 ( 18 -42 ) p>0.05 Nặng (kg) 63.81 ± 5.56 ( 54 – 77 ) 62.52 ± 5.08 ( 54 – 72 ) p>0.05 Chiều cao (cm) 157.47 ± 4.77 ( 150 -170 ) 157.45 ± 3.97 ( 150 – 165 ) p>0.05 ASA 1 (%) 100% 100% p>0.05 Tỉ lệ mổ cũ (%) 39.5 30.0 p>0.05
Nhận xét: Kết quả ở bảng 3.1 cho thấy:
- Bệnh nhân ở hai nhóm đồng nhất về tuổi, cân nặng, chiều cao và tình trạng sức khỏe với p>0.05
- Tỉ lệ mổ cũ ở hai nhóm khác nhau không có ý nghĩa thống kê (p>0.05) - Bệnh nhân ở cả hai nhóm có các đặc điểm cơ thể và tình trạng sức khỏe là như nhau.
Các sản phụ vào phòng mổ đều được đo HA, TS tim, TS thở, SpO2 trước khi truyền dịch.
Bảng 3.2. Huyết áp, TS tim,TS thở và SpO2 trước truyền dịch
Nhóm Trước GTTS Nhóm I (n = 40) Nhóm II (n = 40) Giá trị p HATT (mmHg) 112.52 ± 6.61 112.22 ± 8.12 p>0.05 HATTr (mmHg) 68.38 ± 6.03 67.25 ± 6.78 p>0.05 HATB (mmHg) 83.09 ± 5.68 82.24 ± 6.69 p>0.05 TS tim (l/p) 78.35 ± 7.99 79.40 ± 7.10 p>0.05 TS thở (l/p) 18.08 ± 2.11 17.99 ± 2.18 p>0.05 SpO2 (%) 98.98 ± 0.89 99.00 ± 1.16 p>0.05 Nhận xét:
Trước khi truyền dịch các sản phụ có HA, TS tim, TS thở và SpO2 bình thường và các chỉ số của hai nhóm khác nhau không có ý nghĩa thống kê với p>0.05
Chúng tôi ghi nhận thời gian xuất hiện ức chế cảm giác mức T10, mức T6, đánh giá thời gian xuất hiện tụt HA, thời gian mổ và mức độ vô cảm cho phẫu thuật với liều bupivacain như nhau ở mỗi sản phụ.
Bảng 3.3. Hiệu quả của GTTS
Các chỉ số đánh giá Nhóm I (n=40)
Nhóm II
(n=40) Giá trị p
Liều bupivacain (mg) 8 8 p>0.05
Thời gian tê mức T10 (phút) 2.88 ± 0.43 2.85 ± 0.70 p>0.05 Mức tê đến mức T6 (phút) 4.04 ± 0.57 3.80 ± 0.72 p>0.05
Tỉ lệ vô cảm tốt cho PT (%) 100% 100% p>0.05
Thời gian mổ (phút) 27.50 ± 2.60 30.2 ± 2.8 p>0.05
Nhận xét:
- Tất cả các sản phụ ở cả hai nhóm đều xuất hiện mất cảm giác ở mức T10
và T6 khá nhanh, hai nhóm khác biệt không có ý nghĩa thống kê với p>0.05. - Chất lượng vô cảm cho phẫu thuật của hai nhóm đều tốt và không có sản phụ nào phải dùng thêm thuốc giảm đau hoặc chuyển phương pháp vô cảm khác.
- Thời gian mổ của hai nhóm cũng tương đương nhau với p>0.05.
3.3. Hiệu quả ổn định huyết áp
3.3.1. Đánh giá sự thay đổi HA trước và sau truyền dịch
Sau truyền dịch theo phác đồ chúng tôi đánh giá lại các chỉ số về HATT, HATTr, HATB của sản phụ và so sánh với trước truyền dịch thu được kết quả ở biểu đồ 3.1
Biểu đồ 3.1. Sự thay đổi HA trước và sau truyền dịch ( *: nhóm I và nhóm II không có sự khác biệt với p>0.05) Nhận xét:
- Cả ba giá trị HATT, HATTr, HATB sau khi truyền dịch ở cả hai nhóm đều tăng cao hơn giá trị huyết áp ban đầu của bệnh nhân khi chưa truyền dịch, sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với p<0.01.
- Sự thay đổi HA sau truyền dịch không có sự khác biệt giữa hai nhóm nghiên cứu p>0.05.
3.3.2 Đánh giá sự tác động trên huyết áp
Chúng tôi nghi nhận, đánh giá ảnh hưởng lên HA do tác động của GTTS và sự ổn định HA do truyền dịch ở hai nhóm nghiên cứu thu được kết quả trong các bảng dưới đây.
Bảng 3.4. Đánh thay đổi HA sau GTTS
Các chỉ số Nhóm I (n=40) Nhóm II (n=40) Giá trị p HATTmin (mmHg) 96.7 ± 13.03 90.45 ± 11.97 p<0.05 Tỷ lệ tụt HA (%)* 25% 60% p<0.05 Nhóm I* P< 0.01 P< 0.01 P< 0.01 P< 0.01 P< 0.01 Nhóm II* P< 0.01
Tỉ lệ tái tụt HA (%)** 10% 41.67% p<0.05 Thời gian tụt HA (phút) 5.00 ± 3.69 6.62 ± 6.14 p>0.05
{ *: Thời gian tụt HA chủ yếu xảy ra ở phút thứ 4 sau GTTS (biểu đồ 3.2) **: Thời gian tái tụt HA thường xảy ra ở phút thứ 15 và phút thứ 20
sau GTTS}
Nhận xét:
- HATTmin ở nhóm I thấp hơn nhóm II,sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với p<0.05, chứng tỏ nhóm I giữ được HATT ở mức cao hơn so với nhóm II.
- Tỉ lệ tụt HA ở nhóm I thấp hơn ở nhóm II, sự khác biệt là có ý nghĩa thống kê với p<0.05 cho thấy HA nhóm II tụt nhiều hơn nhóm I.
- Tỉ lệ tái HA lại ở nhóm I thấp hơn nhóm II với p<0.05, cho thấy nhóm I giữ được HA ổn định hơn nhóm II theo thời gian.
Biểu đồ 3.2. Thời gian tụt huyết áp 3.3.3. Lượng thuốc đã dùng
Khi sản phụ có HA < 90 mmHg hoặc < 80% HA nền thì cho 5 mg ephedrine, đo lại HA mỗi 1 phút và tiếp tục cho 5 mg ephedrine đến khi HA tăng trở lại mức mong muốn. Khi TS tim sản phụ < 60 l/p thì cho 0.5 mg atropine và nhắc lại sau 2 phút nếu mạch không tăng.
Bảng 3.5. Lượng ephedrin đã dùng Nhóm Thuốc Nhóm I (n=40) Nhóm II (n=40) Giá trị p
Lượng ephedrin trung bình (mg)
3.50 ± 6.72 10.75± 10.10 p<0.01 Số liều ephedrin (lần) 1 ( 0 – 5 ) 2 ( 0 – 8 ) p<0.01
Nhận xét:
- Trong nghiên cứu chúng tôi gặp 1 trường hợp mạch chậm dưới 60 l/p ở nhóm I và 2 trường hợp ở nhóm II, sau khi dùng 1 liều atropin 0.5mg thì mạch nhanh trở lại.
- Tổng lượng ephedrin ở nhóm I phải dùng là 140 mg (trung bình là 3.5 mg) ít hơn so với nhóm II là 430 mg (trung bình là 10.75 mg), sự khác biệt với p<0.01
- Số liều ephedrin phải dùng ở nhóm I là 0 – 5 lần, nhóm II là 0 – 8 lần, sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với p<0.01.
- Lượng ephedrin phải dùng và số liều thuốc phải dùng để đưa HA về mức bình thường ở nhóm I ít hơn nhóm II, chứng tỏ HA của các sản phụ ở nhóm II tụt nhiều hơn và tụt mạnh hơn nhóm I.
3.3.4. Lượng dịch truyền đã dùng Bảng 3.6. Lượng dịch truyền đã dùng Nhóm Dịch truyền (ml) Nhóm I (n=40) Nhóm II (n=40) Giá trị p Trước GTTS HES 130/0.4 NaCl 0.9 % 452.75 ± 51.43* 927.25 ± 67.25 p<0.01 Sau GTTS NaCl 0.9% 627.50 ± 182.56 728.25 ± 239.60 p<0.01 Tổng lượng dịch 1080.25 ± 195.76* 1655.50 ± 67.10 p<0.01 ( * : Lượng dịch 6% HES 130/0.4 = 452.75 ± 51.43 ml ) Nhận xét:
- Lượng dịch truyền trước GTTS theo phác đồ, nhóm I là 7 ml/kg 6% HES 130/0.4 nhóm II là 15 ml/kg NaCl 0.9%.
- Lượng dịch truyền sau sau GTTS đã dùng ở nhóm I ít hơn nhóm II với p<0.01.
- Tổng lượng dịch truyền ở nhóm II nhiều hơn nhóm I với p<0.01.
- Tổng khối lượng dịch truyền và lượng dịch phải bù khi tụt HA ở nhóm I ít hơn nhóm II.
3.3.5. Sự thay đổi HA theo thời gian
Sản phụ được theo dõi liên tục HATT, HATTr, HATB bằng monitor và được ghi nhận mỗi 2 phút trong 10 phút đầu sau GTTS, 5 phút/lần đến hết cuộc mổ, 15 phút/lần ở phòng hậu phẫu, thu được kết quả ở các biểu đồ sau.
Biểu đồ 3.3. Sự thay đổi HATT theo thời gian
(*) sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với p < 0.05
(N:HA nền, Tt: trước GTTS, Ts: ngay sau GTTS, T2: sau GTTS 2 phút... T180: sau
GTTS 180 phút ).
Nhận xét:
- HATT sau truyền dịch và ngay sau GTTS tăng hơn HA nền của bệnh nhân khi chưa truyền dịch, sau có giảm nhẹ và ổn định ở mức bình thường.
- HATT giữa hai nhóm có sự khác biệt ở phút thứ 4, phút thứ 8 và phút thứ 15 sau GTTS. HATT ở nhóm II thấp hơn nhóm I với p<0.05, đây là khoảng thời gian HA giảm nhiều đặc biệt là ở nhóm II.
Biểu đồ 3.4. Thay đổi HATTr theo thời gian Nhận xét:
- HATTr nhóm II thấp hơn nhóm I có ý nghĩa thống kê ở phút thứ 2 và phút thứ 8 với p<0.05
Biểu đồ 3.5. Thay đổi HATB theo thời gian Nhận xét:
- HATB nhóm II thấp hơn nhóm I ở thời điểm T2, T4, T8 với p<0.05. Đây cũng là thời điểm HA tụt nhiều.
3.3.6. Thay đổi mạch theo thời gian
Bảng 3.7. Thay đổi mạch theo thời gian
Nhóm Mạch (l/ph) Nhóm I