Dược lý và cơ chế tác dụng
Ephedrin là thuốc giống thần kinh giao cảm có tác dụng trực tiếp và gián tiếp lên các thụ thể adrenergic. Thuốc có tác dụng lên cả thụ thể alpha và beta, chủ yếu nhờ giải phóng noradrenalin hệ thần kinh trung ương. So với tác dụng của adrenalin thì ephedrin có tác dụng yếu hơn nhưng kéo dài hơn. Với liều
điều trị, ephedrin làm tăng huyết áp do tăng lưu lượng tim và co mạch ngoại vi. Nhịp tim nhanh có thể xảy ra nhưng không hay gặp bằng adrenalin. Ephedrin còn gây giãn phế quản, giảm trương lực và nhu động ruột, làm giãn cơ thành bàng quang, trong khi làm co cơ thắt cổ bàng quang nhưng lại làm giãn cơ mu bàng quang và thường làm giảm co bóp tử cung. Thuốc kích thích trung tâm hô hấp, làm giãn đồng tử nhưng không ảnh hưởng lên phản xạ ánh sáng. Sau khi dùng ephedrin một thời gian có thể có hiện tượng quen thuốc, đòi hỏi phải tăng liều.
Chỉ định
Ðiều trị triệu chứng sung huyết mũi, thường đi kèm với cảm lạnh, viêm mũi dị ứng, viêm mũi, viêm xoang.
Dự phòng hay điều trị hạ huyết áp trong gây tê tủy sống.
Dự phòng co thắt phế quản trong hen (nhưng không phải là thuốc chọn đầu tiên).
Chống chỉ định
Người bệnh quá mẫn với ephedrin. Người bệnh tăng huyết áp.
Người bệnh đang điều trị bằng thuốc ức chế monoaminoxydase. Người bệnh cường giáp và không điều chỉnh được.
Người bệnh hạ kali huyết chưa được điều trị.
Thận trọng
Thông thường không nên dùng ephedrin sau 4 giờ chiều vì thuốc có tác dụng kích thích hệ thần kinh trung ương, gây khó ngủ hoặc mất ngủ.
Không dùng quá 7 ngày liên tục.
Thận trọng khi chỉ định cho người bệnh suy tim, đau thắt ngực, đái tháo đường, cường giáp và người bệnh đang dùng digitalis, người bệnh cao tuổi.
Ephedrin có thể làm tăng đái khó ở người bệnh có phì đại tuyến tiền liệt. Dùng ephedrin thường xuyên hay kéo dài tại màng niêm mạc mũi có thể dẫn đến hiện tượng sung huyết mũi hồi ứng.
Vì ephedrin khi dùng có tác dụng co mạch, tăng huyết áp, tăng nhịp tim nên không dùng với các thuốc chống tăng huyết áp.
Thời kỳ mang thai
Ephedrin đi qua rau thai. Vào lúc sổ rau, nồng độ thuốc trong thai bằng khoảng 70% nồng độ trong máu mẹ. Ephedrin trong tuần hoàn thai nhi có thể là nguyên nhân chính làm thay đổi nhịp tim thai.
Chưa có bằng chứng là ephedrin có tác dụng gây quái thai ở người, nhưng không nên dùng trong 3 tháng đầu của thai kỳ.
Dự phòng và điều trị tụt huyết áp trong khi gây tê tủy sống: Với ephedrin tiêm tĩnh mạch : Dùng 5 - 10 mg bolus TM, có thể dùng đến 60 mg. Nếu dùng > 60 mg thì ít có hiệu quả nâng HA cần phải dùng các thuốc co mạch khác. Với ephedrin tiêm dưới da : dùng 50 mg tiêm dưới da, 30 phút trước khi GTTS có thể dự phòng được tụt HA.
Tương tác thuốc
Dùng các thuốc ức chế beta không chọn lọc sẽ làm giảm hoặc làm mất hoàn toàn tác dụng của các thuốc kích thích beta.
Chương 2
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
2.1. Đối tượng
2.1.1.Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân
- Sản phụ thai đủ tháng có chỉ định mổ lấy thai đơn thuần. - ASA: 1 – 2
- Đồng ý tham ra vào nghiên cứu - Không có chống chỉ định GTTS - Chiều cao: 150 ≤ h ≤ 170 (cm) - Cân nặng: 50 ≤ P ≤ 80 (kg)
2.1.2.Tiêu chuẩn loại trừ
- Có tiền sử dị ứng với HES
- Có bệnh lý về tim mạch: suy tim, bệnh van tim…
- Có tăng HA thai nghén (tiền sản giật) hoặc tăng HA mạn tính. - Rối loạn đông máu
- Mổ lấy thai cấp cứu: thai không lọt, suy thai, dọa vỡ tử cung...
2.1.3.Tiêu chuẩn đưa bệnh nhân ra khỏi nghiên cứu
- Mất máu nhiều trong mổ: khoảng 1000 ml và hoặc phải truyền máu. - GTTS thất bại phải chuyển phương pháp vô cảm khác.
- Có tai biến do phẫu thuật, gây mê.
2.2. Phương pháp nghiên cứu
2.2.1. Thiết kế nghiên cứu
- Nghiên cứu tiến cứu can thiệp lâm sàng, ngẫu nhiên, mù đơn, có đối chứng.
- Thực hiện tại khoa Gây mê hồi sức Bệnh viện Bưu điện Hà Nội, từ tháng 2 đến tháng 6 năm 2012.
- Cỡ mẫu tính theo công thức [21]:
n = Z²(α,β).2S²/∆²
Trong đó: - n: cỡ mẫu
- s: độ lệch chuẩn(ước tính từ nghiên cứu trước) = 13 [26]
- α: mức ý nghia thống kê,là xác suất phạm phải sai lầm loại 1 = 0.05 - β: xác suất phạm phải sai lầm loại 2 = 0.1
- ∆: sự khác biệt về HA trung bình giữa 2 nhóm nghiên cứu mà nhà nghiên cứu mong muốn (X1 – X2) = 10 (chúng tôi mong muốn HA chênh lệch giữa 2 nhóm trung bình khoảng 10 mmHg)
- Z² (α¸β): được tra từ bảng Z² (0.05;0.1) = 10.5 - Thay vào công thức được: n = 35.46 lấy n = 40
- Vậy cỡ mẫu trong nghiên cứu: hai nhóm, mỗi nhóm n = 40 bệnh nhân. Tất cả bệnh nhân phù hợp với tiêu chuẩn nghiên cứu khi vào phòng mổ được bác sĩ Gây mê bốc thăm ngẫu nhiên vào 2 nhóm:
Nhóm I: Bệnh nhân được truyền 7 ml/kg dung dịch 6% HES 130/0.4 trong 15 phút trước GTTS
Nhóm II : Bệnh nhân được truyền 15 ml/kg dung dịch NaCl 0.9 % trong 15 phút trước GTTS
2.2.2. Tiêu chí đánh giá 2.2.2.1. Đặc điểm bệnh nhân: - Tuổi (năm) - Chiều cao (cm) - Cân nặng (Kg) - ASA - Tỉ lệ mổ cũ (%)
- Hematocrit trước truyền dịch và sau mổ
2.2.2.2. Hiệu quả gây tê tủy sống
- Liều bupivacain (mg) và fentanyl (mcg)
- Thời gian khởi phát ức chế cảm giác mức T10, T6 (phút) - Thời gian mổ (phút)
- Chất lượng mức độ vô cảm
2.2.2.3. Hiệu quả ổn định huyết áp
- Thay đổi HA trước và sau truyền dịch
- Giá trị trung bình của HA thấp nhất (HATTmin – mmHg) - Tỉ lệ % tụt HA
- Tỉ lệ % tái tụt HA sau điều trị tụt HA - Điều trị nâng HA:
+ Lượng ephedrin (tổng lượng, lượng trung bình, số liều phải dùng) + Lượng dịch truyền ( trước GTTS, sau GTTS, tổng lượng dịch) - Thay đổi HA các thời điểm ở hai nhóm
- Thay đổi tần số tim các thời điểm ở hai nhóm
2.2.2.4. Tác động lên hô hấp
- Tần số thở (lần/phút)
- Độ bão hòa oxy máu SpO2 (%)
2.2.2.4. Tác dụng không mong muốn
- Tác dụng lên hệ tiết niệu
- Các tác dụng phụ khác (nôn, rét run, đau đầu, ngứa,...) - Phục hồi vận động (khi chuyển bệnh nhân về khoa sản)
2.2.2.5. Tác động lên sơ sinh
- Đánh giá điểm Apgar sơ sinh hai nhóm
2.2.3. Các tiêu chuẩn và định nghĩa sử dụng trong nghiên cứu
2.2.3.1. Đánh thời gian khởi phát ức chế cảm giác đau.
- Đánh giá ức chế cảm giác đau theo phương pháp châm kim pin - prick (dùng kim đầu tù châm trên đường nách trước 1 phút/lần cho đến khi xuất hiện mất cảm giác đau).
- Thời gian xuất hiện ức chế cảm giác đau là thời gian từ khi tiêm thuốc vào khoang DMN cho đến khi mất cảm giác đau.
Lấy 3 mức chính theo sơ đồ phân phối cảm giác của Scott D.A. T10: Mất cảm giác từ rốn trở xuống.
T6: Mất cảm giác từ mũi ức trở xuống. T4: Mất cảm giác từ núm vú trở xuống. Ở bệnh nhân mổ lấy thai cần ức chế cảm giác đến T6.
2.2.3.2. Đánh giá mức độ giảm đau cho cuộc phẫu thuật
Dựa theo thang điểm của Abouleis EL, chia thành 3 mức:
- Tốt: BN hoàn toàn không đau, không cần cho thêm thuốc giảm đau - Trung bình: BN có đau nhẹ chịu đựng được nhưng cần cho thêm thuốc an thần giảm đau như hypnovel 1 - 2 mg, fentanyl 0.05 - 0.1 mg
- Kém: BN không chịu được phải chuyển phương pháp vô cảm khác.
2.2.3.4. Đánh giá thời gian phẫu thuật
Là khoảng thời gian tính từ lúc phẫu thuật viên bắt đầu rạch da đến khi khâu da mũi chỉ cuối cùng.
2.2.3.5. Đánh giá ảnh hưởng tới tuần hoàn
- Nhịp tim chậm là tần số tim < 60 nhịp/phút, xử trí atropin 0.5 mg bolus TM, nhắc lại sau 2 phút nếu tần số tim không tăng.
- Tụt HA là HA tâm thu < 90 mmHg hoặc < 80% mức HA nền, xử trí ephedrin 5 mg bolus TM, nhắc lại sau mỗi 1 phút và truyền 500 ml NaCl 0.9% trong 20 phút cho đến khi nâng HA về mức bình thường. Nếu dùng đến 60 mg ephedrin và 1000 ml NaCl 0.9% mà HA không tăng thì dùng adrenalin, nếu ngừng tim thì tiến hành cấp cứu ngừng tim theo phác đồ thường qui.
- Tái tụt HA là HA tụt lại sau khi HA tụt mà đã nâng HA về mức bình thường bằng ephedrin và truyền dịch. Xử trí thuốc và truyền dịch như khi tụt HA.
2.2.3.6. Đánh giá ảnh hưởng tới hô hấp
- Theo dõi trên màn hình monitor về tần số thở, nếu tần số thở < 10 nhịp/phút động viên cho BN thở.
- Theo dõi độ bão hòa oxy máu động mạch: SpO2≥ 95% là bình thường. Nếu SPO2< 95%, BN có tím tái thở chậm phải úp mask bóp bóng hỗ trợ với oxy 100%. Nếu ngừng thở thì phải đặt ống NKQ thở máy.
2.2.3.6. Đánh giá sự thay đổi hematocrit (Hct)
- So sánh chỉ số Hct trước và sau mổ. - Chỉ số bình thường:
Hematocrit (Hct): 37 % - 47 %, ở phụ nữ có thai hematocrit thấp hơn người bình thường do huyết tương tăng nhiều hơn huyết cầu.
Nếu Htc ≤ 30 % là thiếu máu, nếu Hct ≤ 25% thì phải truyền máu.
2.2.3.7. Theo dõi các tác dụng không mong muốn khác.
Đau đầu
Buồn nôn, nôn Rét run
Ngứa Khó thở
2.2.3.8. Đánh giá hồi phục ức chế vận động.
Đánh giá phục hồi vận động (khi chuyển BN về khoa điều trị) theo thang điểm của Bromage:
Mức 0: Nhấc được chân duỗi thẳng (cử động được hai chân). Mức 1: Không nhấc được chân duỗi thẳng lên bàn mổ
Mức 2: Không co được khớp gối.
Mức 3: Không gấp được cổ bàn chân (hoàn toàn không cử động được hai chân).
2.2.3.9. Đánh giá chỉ số Apgar của trẻ sơ sinh [19] B¶ng điểm Apgar (®iÓm)
C¸c chØ sè 0 1 2
NhÞp tim 0 - rêi r¹c <100 lÇn/1phót >100 lÇn/1phót
NhÞp thë 0 - ng¸p Rèi lo¹n §Òu
Mµu s¾c da Tr¾ng TÝm Hång hµo
Tr¬ng lùc c¬ Gi¶m nÆng Gi¶m nhÑ B×nh thêng
Ph¶n x¹ Kh«ng ChËm §¸p øng tèt Tæng sè ®iÓm: • < 4 : Ng¹t nÆng. • 4 - 5 : Ng¹t trung b×nh. • 6 - 7 : Ng¹t nhÑ. • > 7 : B×nh thêng.
- Đánh giá tình trạng trẻ sơ sinh sau mổ bằng bảng điểm Apgar ở phút thứ 1 và phút thứ 5.
• Apgar > 7 là bình thường
• Apgar ≤ 7 là có suy thai cần hồi sức sơ sinh hỗ trợ.
2.2.4.Tiến hành
2.2.4.1. Phương tiện nghiên cứu
- Dung dịch 6 % hydroxyethyl starch 130/0.4 (Voluven 6 %) của Fresenius Kabi, đóng túi 500 ml.
- Dung dịch natriclorua 0.9 % của B-Braun sản xuất, đóng chai nhựa 500 ml. - Bupivacain (Marcain heavy spinal 0.5%) của AstraZeneca sản xuất, đóng ống thủy tinh 20 mg / 4 ml
- Fentanyl của Hamelh – Đức sản xuất, đóng ống 100 mcg / 2 ml. - Ephedrin 30 mg của Aguetttant – Pháp, ống 30 mg / 1ml.
- Kim gây tê tủy sống Spinocan 27G và catheter 18G của hãng B Braun sản xuất
- Máy Monitor đa thông số DatexOmeda của Mỹ: theo dõi nhịp tim, HA, SpO2, tần số thở,…
- Ống xét nghiệm hematocrit máu
- Cùng đầy đủ các phương tiện cấp cứu khác như: máy gây mê, máy shock tim, đèn đặt NKQ, ống NKQ, mask ambu, mask oxy, thuốc ephedrin iv, adrenalin, atropin,…
2.2.4.2. Chuẩn bị bệnh nhân
Bệnh nhân được khám trước mổ, giải thích cho BN về phương pháp vô cảm sẽ được tiến hành để BN hiểu và cùng hợp tác với thầy thuốc, tránh lo lắng, sợ hãi.
- Đo cân nặng, chiều cao.
- Khám lâm sàng: hỏi tiền sử, khám các bệnh nội khoa,...
- Kiểm tra các xét nghiệm cận lâm sàng và đối chiếu với tiêu chuẩn lựa chọn BN nghiên cứu.
- Bệnh nhân vào phòng mổ được lắp monitor lấy các chỉ số: nhịp tim, HA, tần số thở, SpO2.
- Đặt catheter 18G vào TM, lấy 2 ml máu làm xét nghiệm Hct rồi bắt đầu truyền dịch theo phác đồ tương ứng của mỗi nhóm:
Nhóm I: Truyền 7 ml/kg dung dịch 6% HES 130/0.4 trong 15 phút trước GTTS (có dùng túi bóp áp lực). Sau duy trì 100 ml/h dung dịch NaCl 0.9%.
Nhóm II: Truyền 15 ml/kg dung dịch NaCl 0.9% trong 15 phút trước GTTS (có dùng túi bóp áp lực). Sau duy trì 100 ml/h dung dịch NaCl 0.9%.
- Các sản phụ không được tiền tê - Tiến hành GTTS với liều như sau:
Bupivacain 0.5% heavy 8 mg kết hợp với fentanyl 30 mcg
Tất cả bệnh nhân đều được nằm nghiêng trái GTTS bằng kim 27G, tiêm khe liên đốt sống L2-3, tiêm trong 15 giây. GTTS xong đặt bệnh nhân nằm nghiêng trái 150 để mổ, đến khi lấy thai xong thì đặt BN nằm ngửa. Tất cả BN được thở oxy qua kính mũi 3 lít/phút.
Sau GTTS BN được theo dõi M, HA, nhịp thở, SpO2: - 2 phút/1 lần trong 10 phút đầu
- 5 phút/1 lần cho đến hết cuộc mổ. - 15 phút/1 lần ở phòng hồi tỉnh
Khi lấy thai xong, tiêm bắp hoặc tiêm cơ tử cung oxytocin. Liều theo chỉ định của bác sĩ sản khoa.
Chuyển về phòng bệnh ít nhất sau 180 phút khi bệnh nhân có M, HA, SpO2 bình thường và tự co được chân (phục hồi vận động mức 1; mức 0)
2.2.6. Xử lí kết quả của nghiên cứu
Các số liệu nghiên cứu được thu thập theo phiếu nghiên cứu và được xử lý bằng phần mềm thống kê SPSS 16.0. Các thuật toán thống kê được áp dụng bao gồm:
- Tính tỷ lệ phần trăm (%).
- Tính trung bình X, độ lệch chuẩn (SD). - So sánh sự khác biệt:
• Test χ2: so sánh các giá trị trung bình định tính
• T-student: so sánh hai giá trị trung bình định lượng của hai nhóm
• Test ANOVA: so sánh ≥ 3 giá trị trung bình
• Paired t-test: so sánh hai giá trị trung bình định tính của cùng một nhóm
Chương 3
KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
Qua nghiên cứu chúng tôi thu được kết quả như sau:
3.1. Đặc điểm bệnh nhân
3.1.1. Đặc điểm hình thể, tình trạng sức khỏe
Các đối tượng được chọn ngẫu nhiên và đo chiều cao, cân nặng, tuổi, ASA, tỉ lệ mổ cũ thu được kết quả như sau:
Bảng 3.1. Đặc điểm bệnh nhân Đặc điểm Nhóm I (n=40) Nhóm II (n=40) Giá trị p Tuổi (năm) 29.45 ± 4.47 ( 22 -40 ) 27.75 ± 3.96 ( 18 -42 ) p>0.05 Nặng (kg) 63.81 ± 5.56 ( 54 – 77 ) 62.52 ± 5.08 ( 54 – 72 ) p>0.05 Chiều cao (cm) 157.47 ± 4.77 ( 150 -170 ) 157.45 ± 3.97 ( 150 – 165 ) p>0.05 ASA 1 (%) 100% 100% p>0.05 Tỉ lệ mổ cũ (%) 39.5 30.0 p>0.05
Nhận xét: Kết quả ở bảng 3.1 cho thấy:
- Bệnh nhân ở hai nhóm đồng nhất về tuổi, cân nặng, chiều cao và tình trạng sức khỏe với p>0.05
- Tỉ lệ mổ cũ ở hai nhóm khác nhau không có ý nghĩa thống kê (p>0.05) - Bệnh nhân ở cả hai nhóm có các đặc điểm cơ thể và tình trạng sức khỏe là như nhau.
Các sản phụ vào phòng mổ đều được đo HA, TS tim, TS thở, SpO2 trước khi truyền dịch.
Bảng 3.2. Huyết áp, TS tim,TS thở và SpO2 trước truyền dịch
Nhóm Trước GTTS Nhóm I (n = 40) Nhóm II (n = 40) Giá trị p HATT (mmHg) 112.52 ± 6.61 112.22 ± 8.12 p>0.05 HATTr (mmHg) 68.38 ± 6.03 67.25 ± 6.78 p>0.05 HATB (mmHg) 83.09 ± 5.68 82.24 ± 6.69 p>0.05 TS tim (l/p) 78.35 ± 7.99 79.40 ± 7.10 p>0.05 TS thở (l/p) 18.08 ± 2.11 17.99 ± 2.18 p>0.05 SpO2 (%) 98.98 ± 0.89 99.00 ± 1.16 p>0.05 Nhận xét:
Trước khi truyền dịch các sản phụ có HA, TS tim, TS thở và SpO2 bình thường và các chỉ số của hai nhóm khác nhau không có ý nghĩa thống kê với p>0.05
Chúng tôi ghi nhận thời gian xuất hiện ức chế cảm giác mức T10, mức T6,