Bảng 3.8. Thay đổi TS thở theo thời gian
Nhóm TS thở (l/ph) Nhóm I (n=40) Nhóm II (n=40) Giá trị p TS thở BN 18.08 ± 2.18 17.99 ±2.81 p>0.05 Thời điểm Tt 19.70 ±3.35 19.20 ± 2.24 p>0.05 Thời điểm Ts 20.65 ± 3.21 20.26 ± 3.28 p>0.05 Thời điểm T2 19.25 ± 2.81 19.95 ± 2.25 p>0.05 Thời điểm T4 18.98 ± 3.76 19.32 ± 3.45 p>0.05 Thời điểm T6 18.82 ± 3.74 19.52 ± 5.04 p>0.05 Thời điểm T8 18.30 ± 3.74 17.88 ± 3.78 p>0.05 Thời điểm T10 17.78 ±3.48 18.08 ± 3.11 p>0.05 Thời điểm T15 17.62 ± 3.54 17.42 ± 3.13 p>0.05 Thời điểm T20 17.18 ± 2.71 17.48 ± 3.04 p>0.05 Thời điểm T25 17.28 ± 3.32 17.05 ± 2.94 p>0.05 Thời điểm T30 17.30 ± 3.12 17.18 ± 2.57 p>0.05 Thời điểm T45 16.88 ± 3.26 16.88 ± 2.21 p>0.05 Thời điểm T60 16.40 ± 2.76 16.92 ± 2.36 p>0.05 Thờ điểm T90 16.56 ± 2.33 16.38 ± 2.62 p>0.05 Thời điểm T120 16.10 ± 2.06 16.60 ± 2.32 p>0.05 Thời điểm T150 16.15 ± 1.51 16.48 ± 2.05 p>0.05 Thời điểm T180 16.13 ± 1.84 16.28 ± 1.54 p>0.05 Nhận xét:
- TS thở ở hai nhóm không có sự khác biệt ở các thời điểm p>0.05
- Sau GTTS TS thở tăng hơn trong 10 phút đầu, sau giảm dần và ổn định trong giới hạn bình thường, không có trường hợp nào suy hô hấp hoặc TS thở thấp dưới 10 lần/phút.
3.4.2. Thay đổi SpO2 theo thời gian
Nhóm SpO2( % ) Nhóm I (n=40) Nhóm II (n=40) Giá trị p SpO2BN 98.98 ± 0.89 99.00 ± 1.16 p>0.05 Thời điểm Tt 99.58 ± 0.68 99.75 ± 0.44 p>0.05 Thời điểm Ts 99.65 ± 0.66 99.70 ± 0.65 p>0.05 Thời điểm T2 99.68 ± 0.62 99.68 ± 0.73 p>0.05 Thời điểm T4 99.75 ± 0.54 99.68 ± 0.69 p>0.05 Thời điểm T6 99.75 ± 0.94 99.60 ± 0.74 p>0.05 Thời điểm T8 99.55 ± 0.50 99.52 ± 0.75 p>0.05 Thời điểm T10 99.70 ± 0.52 99.54 ± 0.75 p>0.05 Thời điểm T15 99.68 ± 0.47 99.48 ± 0.78 p>0.05 Thời điểm T20 99.60 ± 0.50 99.42 ± 0.84 p>0.05 Thời điểm T25 99.58 ± 0.50 99.62 ± 0.54 p>0.05 Thời điểm T30 99.52 ± 0.50 99.70 ± 0.52 p>0.05 Thời điểm T45 99.58 ± 0.51 99.28 ± 0.78 p>0.05 Thời điểm T60 99.45 ± 0.71 99.20 ± 0.76 p>0.05 Thờ điểm T90 99.15 ± 0.77 99.25 ± 0.81 p>0.05 Thời điểm T120 98.98 ± 0.73 99.10 ± 0.74 p>0.05 Thời điểm T150 98.95 ± 0.78 99.05 ± 0.82 p>0.05 Thời điểm T180 99.20 ± 0.61 99.30 ± 0.65 p>0.05 Nhận xét:
- SpO2 của tất cả các sản phụ đều ở mức trên 96% và không có sự khác biệt giữa hai nhóm ở cùng một thời điểm với p> 0.05
3.5. Sự thay đổi Hct trước và sau mổ
Bảng 3.10. Sự thay đổi Hct trước và sau mổ
Nhóm Hematocrit (%) Nhóm I (n = 40) Nhóm II (n = 40) Giá trị p Trước mổ 34.9 ± 2.4 34.7 ± 2.67 p>0.05 Sau mổ 30.84 ± 2.55 30.94 ± 2.34 p>0.05 Giá trị p p<0.01 p<0.01 Nhận xét:
- Sản phụ có chỉ số Hematocrit trung bình ở hai nhóm tương đương nhau với p>0.05.
- Hematocrit ở cả hai nhóm sau mổ giảm hơn so với trước mổ khoảng ≈4%, sự khác biệt trước và sau mổ với p<0.01.
3.7. Các triệu chứng tác dụng phụ của gây tê
Bảng 3.11. Các triệu chứng tác dụng phụ của gây tê
Nhóm Triệu chứng Nhóm I (n = 40) Nhóm II (n = 40) Giá trị p Đau đầu 2.5% 0% P>0,05 Nôn 10% 15% P>0,05 Rét run 12% 20% P>0,05 Ngứa 2.5% 5% P>0,05 Nhận xét:
Trong nghiên cứu của chúng tôi có gặp một số trường hợp sản phụ đau đầu, nôn, rét run, ngứa nhưng với tỉ lệ nhỏ và không nghiêm trọng. Hai nhón không có sự khác biệt với p>0.05
3.8. Các chỉ số về tiết niệu Bảng 3.12. Các chỉ số về tiết niệu Nhóm Nhóm I (n = 40) Nhóm II (n = 40) Giá trị p
Số lượng nước tiểu (ml) 2058.82 ± 920.64 2219.05±652.39 p>0,05 Thời gian lưu sonde BQ (giờ) 17.5 ± 3.59 18.45 ± 3.23 p>0,05
Bí tiểu sau rút sonde BQ 0 0 p>0,05
- Các sản phụ đều được lưu sonde bàng quang và rút sonde theo chỉ định của bác sĩ sản khoa. Hai nhóm có số lượng nước tiểu và thời gian lưu sonde tương đương nhau với p>0.05.
- Sau rút sonde không có trường hợp nào bí tiểu.
3.9. Phục hồi vận động
Sản phụ được chuyển về buồng bệnh sau GTTS 180 phút khi M, HA, SpO2 bình thường và bệnh nhân tự co được chân (phục hồi vận động mức 1 hoặc mức 0).
Bảng 3.13. Phục hồi vận động khi BN chuyển về buồng bệnh
Mức phục hồi vận động Nhóm I (n=40) Nhóm II (n=40) Giá trị p Mức 0 82.5% 80% p>0.05 Mức 1 17.5% 20% p>0.05 Mức 2 0% 0% p>0.05 Nhận xét:
- Tất cả các sản phụ khi chuyển về buồng bệnh (180 phút sau GTTS) đều tự co được chân, đa số phục hồi vận động ở mức 0 (BN tự nhấc được chân duỗi thăng lên khỏi mặt giường), một số có thể tự co được gối ( phục hồi mức 1), không có trường hợp nào còn ức chế vận động mức 2; mức 3. Hai nhóm không có sự khác biệt với p>0.05.
3.10. Chỉ số Apgar của trẻ sơ sinh
Bảng 3.14. Chỉ số Apgar của trẻ sơ sinh
Nhóm Apgar (điểm) Nhóm I (n = 40) Nhóm II (n = 40) Giá trị p Một phút 8,98 ± 0,16 8,98 ± 0,16 P>0,05
Năm phút 10 10 P>0,05
Nhận xét:
- Tất cả sơ sinh trong nghiên cứu đều có apgar tốt ngay từ phút thứ nhất. Phút thứ 5 tất cả sơ sinh đều đạt 10 điểm, hai nhóm không có sự khác biệt với p>0.05.
Chương 4 BÀN LUẬN
4.1. Về đặc điểm bệnh nhân
- Tuổi: Các sản phụ trong nghiên cứu của chúng tôi đều ở độ tuổi sinh đẻ từ 18 đến 42 tuổi, trung bình nhóm I là 29.45 ± 4.47 nhóm II là 27.75 ± 3.96 từ 18 đến 42 tuổi, trung bình nhóm I là 29.45 ± 4.47 nhóm II là 27.75 ± 3.96 không có sự khác biệt giữa hai nhóm với p>0.05. Kết quả này tương đương với một số nghiên cứu khác: Nguyễn Hoàng Ngọc là 29.3 ± 5.6 [14]; Bùi Quốc
Công là 28.2 ± 5.7 [4]; Đỗ Văn Lợi là 30.8 ± 5.8 [12]; Serene Leo là 32 ± 3 [65]. Đối tượng nghiên cứu trẻ, đồng nhất giữa hai nhóm thuận lợi cho việc truyền dịch và GTTS.
- Chiều cao, cân nặng: Đối tượng nghiên cứu đươc chúng tôi lấy theo tiêu chuẩn lựa chọn nên các chỉ số về chiều cao, cân nặng tương đối đồng nhất giữa hai nhóm và nằm trong giới hạn hằng số bình thường của người
Việt Nam [13]. Các chỉ số này cũng tự như các tác giả khác như: Nguyễn Hoàng Ngọc, Bùi Quốc Công, Đỗ Văn Lợi, Serene Leo, Wendy H.L [4], [12], [14], [65], [74].
- Tình trạng sức khỏe (ASA) của các sản phụ trong nghiên cứu đều là ASA 1, tỉ lệ mổ cũ giữa hai nhóm cũng tương đương nhau đảm bảo cho sự đáp ứng của bệnh nhân với các tác động của gây mê hồi sức và phẫu thuật là tương đối giống nhau.
- Tỉ lệ mổ cũ của hai nhóm cũng tương đương nhau (p>0.05)
Qua kết quả này có thể thấy, sản phụ của hai nhóm có đặc điểm hình thể, tình trang sức khỏe và đặc điểm phẫu thuật là tương đồng. Điều này đảm bảo cho những tác động của truyền dịch, GTTS và phẫu thuật lên bệnh nhân là tương đối thuần nhất.
4.2. Hiệu quả của GTTS
- Tất cả các sản phụ của hai nhóm nghiên cứu đều được GTTS theo một phác đồ, cách GTTS, tư thế nằm GTTS, kích cỡ kim GTTS, tư thế mổ… để đảm bảo tính thống nhất cho các tác động của GTTS trên mỗi bệnh nhân là tương đối giống nhau.
- Từ bảng 3.3 cho thấy thời gian ức chế cảm giác ngang mức T10 là khá nhanh, nhóm I: 2.88 ± 0.34 phút; nhóm II: 2.85 ± 0.70 phút, không có sự khác biệt giữa hai nhóm p>0.05.
- Thời gian ức chế cảm giác ngang mức T6 nhóm I: 4.04 ± 0.57 phút; nhóm II: 3.80 ± 0.72 phút, hai nhóm không có sự khác biệt p>0.05. Khi ức chế cảm giác ngang mức T6 thì đồng ý cho phẫu thuật viên mổ. Kết quả này cho thấy thời gian chờ tác dụng là khá nhanh, đảm bảo và phù hợp với yêu cầu trong mổ lấy thai là cần phải nhanh kể cả trong mổ chủ động hoặc mổ cấp cứu.
- So với một số tác giả trong nước thì thời gian ức chế T10, T6 của chúng tôi đến sớm hơn, có lẽ do chúng tôi dùng liều bupivacain cao hơn (8 mg) và vị trí GTTS cao hơn (L2-3). Nguyễn Hoàng Ngọc thời gian ức chế T10
là 4.07 ± 1.14; T6 là 6.23 ± 1.48, liều bupivacain 7 mg, GTTS L3-4 [14]. Đỗ Văn Lợi T10 là 3.20 ± 0.66; T6 là 5.63 ± 1.10, liều bupivacain 7.5 mg, GTTS L3-4
[12]. Nghiên cứu của Serene Leo khá giống với nghiên cứu của chúng tôi về đặc điểm đối tượng (cao 159 ± 6 cm; nặng 71 ± 12 kg), liều bupivacain 8 mg, GTTS khe liên đốt sống L 2-3 cho kết quả thời gian ức chế cảm giác tới T4 là 4.2 ± 1.9 phút [65].
- Thời gian mổ: là thời gian tính từ lúc rạch da đến khi khâu đóng da mũi cuối cùng. Kết quả nhóm I là 27.5 ± 2.6 phút; nhóm II là 30.2 ± 2.8 phút sự khác biệt không có ý nghĩa thống kê. Kết quả này tương tự với kết quả trong nghiên cứu của Wendy H.L là 34 ± 13 phút [74]. Thời gian mổ của chúng tôi ngắn hơn so với nghiên cứu của Serene Leo là 58 ± 19 phút [65]. Thời gian mổ dài có thể dẫn đến thời gian gây mê dài hơn, làm tăng lượng thuốc mê, làm châm quá trình chuyển hóa, làm tăng thời gian hồi tỉnh sau mổ. Tuy nhiên ở nghiên cứu này các đối tượng GTTS nên ít ảnh hưởng, nhưng thời gian mổ ngắn cũng có thể hạn chế được lượng dịch và máu mất trong phẫu thuật.
- Mức độ vô cảm cho phẫu thuật: tất cả các sản phụ trong hai nhóm nghiên cứu đều đạt mức vô cảm tốt khi phẫu thuật, không có trường hợp nào phải dùng thêm thuốc an thần hoặc chuyển phương pháp vô cảm khác. Kết
quả này cũng phù hợp với các nghiên cứu của các tác giả khác như: Bùi Quốc Công [4], Nguyễn Hoàng Ngọc [14], Đỗ Văn Lợi [12].
4.3. Hiệu quả ổn định huyết áp
- GTTS làm giảm HA đáng kể, giảm cả HATT, HATTr, HATB. Một trong các phương pháp dự phòng tụt HA là truyền dịch bù thể tích tuần hoàn, các dung dịch bồi phụ tuần hoàn bao gồm dịch tinh thể và dịch keo (dịch cao phân tử). Các nghiên cứu cho thấy dịch tinh thể có trọng lượng phân tử thấp, phân bố vào khoảng kẽ nhiều (75%). Các dung dịch keo có trọng lượng phân tử cao, có khả năng bồi phụ thể tích tuần hoàn lớn (100%), thời gian lưu trữ trong lòng mạch kéo dài. Chúng tôi phân tích sự thay đổi HA để đánh giá tác động của GTTS lên HA và tác dụng ổn định HA của dịch truyền.
Tác động của truyền dịch trước GTTS với HA:
- Từ kết quả ở biểu đồ 3.1 thấy, sau khi truyền dịch theo phác đồ: Nhóm I truyền 7 ml/kg dung dịch 6% HES 130/0.4; nhóm II truyền 15 ml/kg dung dịch NaCl 0.9% trước GTTS thì các chỉ số về HATT, HATTr, HATB đều tăng đáng kể so với khi chưa truyền dịch với p<0.01, sự tăng HA này vẫn trong giới hạn bình thường, HATT nhóm I: 124.58 ± 9.95; nhóm II: 121.00 ± 10.38, hai nhóm không có sự khác biệt với p>0.05. Kết quả này cho thấy phù hợp khi đối chiếu với kết quả nghiên cứu của Wendy H.L: truyền 15 ml/kg dung dịch 6% HES 130/0.4 trước GTTS làm tăng cung lượng tim (CO) và thể tích nhát bóp (SV) trong 5 phút đầu với p< 0.01[74]. Và nghiên cứu của Nguyễn Thị Thanh Hoa truyền 5 ml/kg dung dịch HES trong 30 phút cũng làm tăng ALTMTT so với lúc chưa truyền dịch với p<0.05, sự tăng này vẫn nằm trong giới hạn bình thường (< 10 cmH2O) [7].
- Từ những kết quả đó thấy việc truyền dịch theo phác đồ của nghiên cứu này đã bồi phụ được khối lượng tuần hoàn trước GTTS và vẫn đảm bảo được sự an toàn khi truyền nhanh một lượng dịch nhất định.
HATTmin: Từ bảng 3.4 thấy, HATTmin trung bình ở nhóm I là 96.7 ± 13.03 mmHg; nhóm II là 90.45 ± 11.97 mmHg, nhóm II thấp hơn nhóm I có ý nghĩa thống kê với p<0.05. Kết quả này tương tự với nghiên cứu của Edward T.Riley: nhóm truyền HES có HATTmin trung bình: 93 ± 12 mmHg; nhóm truyền RL HATTmin trung bình là: 85 ± 12 mmHg với p<0.05 [74].
Tỉ lệ % tụt HA: tụt HA là HATT giảm dưới 90 mmHg hoặc thấp dưới 80% trị số HA nền của BN. Nghiên cứu của chúng tôi thấy tỉ lệ tụt HA ở nhóm I là 25%; nhóm II là 60%, như vậy tỉ lệ tụt HA ở Nhóm II cao hơn nhóm I với p<0.05. Kết quả của chúng tôi có khác với kết quả của Ngô Đức Tuấn: nhóm truyền NaCl 0.9% tỉ lệ tụt HA là 80%, nhóm truyền HES là 0% [26], sự khác biệt này có lẽ do đối tượng nghiên cứu của chúng tôi khác nhau và loại phẫu thuật của chúng tôi cũng khác nhau. Nghiên cứu của Shaila Kamat thấy tỉ lệ tụt HA khi truyền 20 ml/kg dung dịch RL trong 20 phút trước GTTS là 80%[66]. Nghiên cứu của Edward T.Rilay thấy nhóm truyền HES tụt HA là 45%; nhóm truyền Ringer lactate tụt HA là 85% với p<0.05 [74]. Samia Madi.J cho thấy tỉ lệ tụt HA của nhóm truyền HES cũng thấp hơn nhóm truyền Ringer lactate với p<0.05 [63]. Sở dĩ tỉ lệ tụt HA của các tác giả nước ngoài cao hơn nghiên cứu của chúng tôi là do giới hạn quy ước tụt HA của các tác giả có khác của chúng tôi (HA giảm dưới 100 mmHg coi là tụt HA và cần can thiệp thuốc co mạch). Từ những kết quả trên có thể thấy truyền dung dịch 6% HES 130/0.4 trước GTTS làm giảm đáng kể tỉ lệ tụt HA so với truyền dung dịch tinh thể trước GTTS.
Tỉ lệ % tái tụt HA: là tỉ lệ bệnh nhân tái tụt HA lại của những bệnh nhân có tụt HA trước đó mà đã được nâng HA về mức bình thường bằng ephedrin và bù nhanh dịch. Nhóm I thấy 1/10 trường hợp chiếm 10%; nhóm II thấy 10/24 trường hợp chiếm 41.67%, sự khác biệt có ý nghĩa thống kê p<0.05.
Các tác giả khác không thấy đánh giá chỉ số này nhưng qua đây chúng tôi thấy HA ổn định hơn ở nhóm truyền HES.
Lượng thuốc đã dùng:
- Trong nghiên cứu chúng tôi chỉ gặp 1 trường hợp mạch < 60 lần / phút ở nhóm I và 2 trường hợp ở nhóm II, xử trí bằng 1 liều atropin 0.5 mg thì mạch nhanh trở lại.
- Bảng 3.5 thấy, tổng lượng ephedrin nhóm I là 140 mg (trung bình 3.50 ± 6.72), nhóm II là 430 mg (trung bình 10.75 ± 10.10) sự khác biệt với p<0.01. Kết quả này giống với nghiên cứu của Ngô Anh Tuấn ở nhóm truyền NaCl 0.9% trung bình là 10.3 ± 6.7 mg; Ở nhóm truyền HES thì lại rất khác, không có trường nào tụt HA nên lượng ephedrin bằng 0 mg. Nghiên cứu của chúng tôi cho kết quả thấp hơn một chút so với Samia MADI-JEBRA: nhóm HES lượng ephedrin là 5.84 ± 11.72 mg; nhóm RL là 15.9 ± 14.1 mg (p<0.01) [63], sở dĩ của chúng tôi thấp hơn là do tỉ lệ tụt HA của Samia M.J cao hơn và tác giả cho ephedrin sớm hơn (HATT < 100 mmHg là tụt HA và cho ephedrin).
- Số liều ephedrin (mỗi liều 5 mg) phải dùng ở nhóm I là 0 – 5 lần, nhóm II là 0 – 8 lần, sự khác biệt với p<0.01 cho thấy số liều ephedrin ở nhóm I ít hơn nhóm II chứng tỏ nhóm II tụt HA mạnh hơn và nhiều hơn nhóm I. Kết quả này tương đương với nghiên cứu của Edward T.Rilay nhóm HES là 0 – 5 lần; nhóm RL là 0 – 10 lần ( p<0.05 )
Lượng dịch đã dùng:
- Trước GTTS chúng tôi truyền dịch theo phác đồ của nghiên cứu, Nhóm I dùng dung dịch 6% HES 130/0.4; nhóm II dùng dung dịch NaCl 0.9%. Thể tích dịch nhóm II nhiều hơn nhóm I với p<0.01. Mặc dù thể tích ít hơn nhưng dịch HES lại có khả năng bồi phụ thể tich tuần hoàn lớn hơn NaCl 0.9% gấp 4 lần nên sự khác biệt về thể tích hai loại dịch trên ít có ý nghĩa.
- Bảng 3.6 cho thấy, lượng dịch bù sau GTTS do tụt HA và duy trì tốc độ