này ớt hơn rất nhiều so với cỏc nghiờn cứu khỏc của Altuntas A, Aslan A, Unal A, Nalea Y 40,7%, Đinh Thị Thu Hương 40,0%, tương đương so với một số tỏc giả Ojala K, Sorri M 19,0%, Nguyễn Hữu Khụi 15,0%...
- Trực khuẩn mủ xanh là VK Gram (-) thường sống ở mụi trường đất, nước và khụng khớ, chỉ gõy bệnh khi cú điều kiện thuận nhất định, là VK khú tiờu diệt nhất và cú độc tố cao do chỳng khỏng lại khỏng sinh ở mức độ cao.
- Việc phõn lập được tỷ lệ VK lớn nhất trong cỏc VK ở mủ tai giữa cú thể do sự ứ đọng lõu ngày của mủ trong ống tai do BN khụng lau tai và làm thuốc tai thường xuyờn, đồng thời cú thể những BN này là những trường hợp VTGmt lõu ngày mủ chảy tỏi phỏt nhiều đợt. Với sự phong phỳ và hiệu quả của nhiều loại KS mới nờn cú thể tỷ lệ nhiễm trực khuẩn mủ xanh giảm đi so trước.
- Một điều cần lưu ý là trực khuẩn mủ xanh là một trong những VK chủ yếu gõy nhiễm trựng bệnh viện, nờn việc xử lý rỏc thải, vệ sinh mụi trường và nhất là tiệt trựng dụng cụ y tế cần phải đảm bảo đỳng quy trỡnh kỹ thuật. Ngoài ra việc khụng kộm phần quan trọng đỳ chớnh là việc chớnh mỗi nhõn viờn y tế chỳng ta phải tuõn thủ quy trỡnh khử trựng khi tiếp xỳc và làm thủ thuật trờn mỗi BN.
- Tỷ lệ khỏng thuốc của trực khuẩn mủ xanh trong nghiờn cứu của chỳng tụi là rất cao, chỳng khỏng hấu hết cỏc KS dũng Penicillin và Cephalosphorin thế hệ 1,2,3 là cỏc KS BS tai mũi họng thường dựng. Vẫn nhạy cảm với KS Cephalosphorin thế hệ 4, với Amykacin, với Ciprofloxacin nhạy cảm 100%. Tỷ lệ này cũng phự hợp với cỏc tỏc giả trong và ngoài nước như Lờ Đăng Hà, Lờ Huy Chớnh, Nguyễn Hữu Khụi, Lờ Quốc Trinh, Indudhara,...
- Điều này càng khẳng định thờm BS điều trị muốn cú kết quả tốt cỏc viờm nhiễm do trực khuẩn mủ xanh cần phải dựa vào khỏng sinh đồ.
4.7.2. Staphylococus areus (Tụ cầu vàng) 18,7%
- Tỷ lệ phõn lập được tụ cầu vàng của chỳng tụi tương đương với một số tỏc giả khỏc như: Indudhara R, Haq JA là 23,6%; Ojala K là 20%; Mazgo J, Fracchet là 16,8%.
- Tụ cầu vàng là một trong 4 bệnh lõy truyền dỡnh dập loài người chỳng ta, vỡ chỳng tồn tại khắp nơi trờn cơ thể và trong thiờn nhiờn nờn cần vệ sinh cơ thể sạch sẽ nhất là cỏc vựng da, niờm mạc; vệ sinh mụi trường, đặc biệt là mụi trường dễ bị ụ nhiễm như chợ, lũ mổ, bệnh viện,...
- Tụ cầu vàng là VK Gram (+) thường hay gặp như một tỏc nhõn gõy VTGmt. Việc gặp tỷ lệ cao với tụ cầu vàng cũng là một điều đỏng lưu ý do tụ cầu vàng cú độc tố và độ khỏng thuốc cao, đồng thời nú cũng là một trong những nguyờn nhõn gõy nhiễm trựng bệnh viện.
- Theo nghiờn cứu của chỳng tụi tỷ lệ khỏng thuốc của tụ cầu vàng với cỏc KS: Penicillin, Clorampheniccol, Clindamycin là 100%; với Azithromycin là 92,9%. Cũn nhạy cảm với KS: Vancomycin, Levofloxacin 100% nhạy cảm, với Ceftriakson nhạy cảm 71,4%, với Gentamicin và Co- trimoxazol là 85,7%
4.7.3. Proteus mirabilis 16,0%
- VK đường ruột này cũng là loại VK chỉ gõy bệnh trong những điều kiện nhất định, ở nghiờn cứu này của chỳng tụi cú tỷ lệ là 16,0%. Nhiều hơn so với cỏc tỏc giả khỏc như Đinh Thị Thu Hương 7,3%, Nguyễn Hữu Khụi 6,9%.
- Proteus mirabilis cũn rất nhạy cảm với cỏc KS, hầu như tất cả cỏc KS đều cú thể điều trị được khi bị nhiễm VK này.
4.7.4. Acinetobacter baumannii 8%
- Đõy là một VK mà bỏo trớ Nhật Bản năm 2009 đó núi và cảnh bỏo về một loại VK siờu khỏng thuốc làm hơn 40nguời bị tử vong.
- Trong nghiờn cứu này chỳng tụi phõn lập được 6 BN nhiễm VK này và theo kết quả KS đồ của chỳng tụi Acinetobacter baumannii khỏng hầu hết KS dũng Penicillin, Cephalosphorin 1,2,3 và kể cả KS phối hợp Ampi- Sulbactam chỳng vẫn khỏng đến 66,7%.
- Nhạy cảm với Cefepime (Cephalosphorin thế hệ 4) 100% nhạy cảm, Amikacin và Ciprofloxacin là 83,3%.
4.8. Sự phối hợp gõy bệnh của cỏc VK trong VTGmt trẻ em:
- Chỳng tụi găp 2/90 trường hợp (chiếm tỷ lệ 2,2%) cú 2 VK phối hợp. - BN thứ nhất là BN số 15 tuổi nhiễm 2 VK Acinetobacter baumannii và Epterobacter cloacea, BN thứ 2 là BN số 12 là sự phối hơp giữa 2 VK đường ruột Enterlococus sp và Proteus mirabilis
Túm lại: Nhỡn chung cỏc VK của VTG khỏng thuốc khỏ cao, điều
này cú thể do VTGmt ở trẻ thường bị tỏi đi tỏi lại nhiều lần, và mỗi đợt bố mẹ cho cỏc chỏu uống KS khụng đỳng loại và liều lượng gõy nờn tỡnh trạng giảm độ nhạy cảm với KS của hầu hết cỏc loại VK gõy bệnh.
KẾT LUẬN
Qua nghiờn cứu bệnh cảnh lõm sàng và căn nguyờn vi khuẩn cựng với khỏng sinh đồ của 90 BN gặp tại Bệnh viện Tai Mũi Họng Trung Ương chỳng tụi rỳt ra kết luận sau:
1. Đặc điểm lõm sàng của VTGmt ở trẻ em dưới 15 tuổi như sau:
- Cú thể gặp VTGmt đơn thuần cú thủng màng nhĩ ở mọi nhúm tuổi, đụng nhất là nhúm tuổi 10-15tuổi.
- Đa số BN đều đến viện muộn, khi thời gian chảy mủ tai từ 1 năm trở lờn - Chảy mủ tai trong VTGmt đơn thuần cú thủng màng nhĩ thường khụng thối, lỗ thủng phần màng căng, bờ gọn nhẵn khụng sỏt xương.
- Cú sự liờn quan mật thiết giữa VTGmt đơn thuần cú thủng màng nhĩ với cỏc viờm nhiễm vựng mũi họng do đặc điểm giải phẫu sinh lý của trẻ em. - Nghe kộm trong VTGmt đơn thuần cú thủng nhĩ chủ yếu là thể truyền õm, đa số mức độ điếc nhẹ và trung bỡnh.
2. Vi khuẩn trong VTGmt và mức độ khỏng thuốc của chỳng:
- Cỏc VK gõy bệnh trong VTGmt hay gặp theo thứ tự từ cao đến thấp là: + Staphylococus aereus 18,7% + Pseudomonas aeruginosa 18,7% + Proteus mirabilis 16,0% + Enterobacter aerogenes 10,7% + Acinetobacter baumannii 8,0% + E.coli 8,0% + Psedomonas putida 5,3% + Ralnotia pickettii 5,3% + Klebsiella pneumoniae 4,0% + Enterococcus sp 4,0%
- Cỏc VK gừy bệnh trong VTG cú tỷ lệ khỏng thuốc rất cao nờn cần phải làm xột nghiệm VK và khỏng sinh đồ để cú kết quả điều trị tốt.
- Cỏc KS cũn nhạy cảm với cỏc VK gừy bệnh VTGmt là: cỏc Cephalosphorin thế hệ 2,3, Aminoglycosides, Glycopeptides. Riờng với tụ cầu vàng thỡ chỉ nhạy cảm với dũng Glycopeptides và Fluoroquinolones, với Trực khuẩn mủ xanh thỡ chỉ cú nhúm Aminoglycosides và Fluoroquinolones.
KIẾN NGHỊ
- Tăng cường tuyờn truyền giỏo dục trong nhừn dừn về tỏc hại của việc sử
dụng KS tuỳ tiện, cũng như những ảnh hưởng của VTGmt để BN đến khỏm và điều trị sớm, đỳng cỏch ở cỏc cơ sở y tế.
- Cỏc bỏc sỹ kờ đơn sử dụng KS cũng nờn lựa chọn thuốc một cỏch hợp lý theo khỏng sinh đồ hoặc theo khuyến cỏo sử dụng KS của CLSI
ĐẶT VẤN ĐỀ...1
TỔNG QUAN...4
1.1. GI I PH U TAI GI AẢ Ẫ Ữ ...4
1.1.1.Cỏc th nh c a hũm nh :à ủ ĩ ...4
1.1.2. Kớch thước v cỏc t ng c a hũm nhà ầ ủ ĩ...8
1.1.3. Vũi nh (Eustachian tube)ĩ ...10
1.1.4. Xương ch m ũ ...11
1.1.5. Niờm m c tai gi a : ạ ữ ...12
1.1.6. Ch c n ng sinh lý c a tai gi aứ ă ủ ữ ...13
1.2. B NH H C TAI GI AỆ Ọ Ữ ...14
1.2.1. Phõn lo i viờm tai hi n nay: ạ ệ ...14
1.2.2. Nguyờn nhõn...20
1.2.3. B nh tớchệ ...21
1.2.4. Tri u ch ng c a VTGmt th ng m ng nh khụng cú ệ ứ ủ ủ à ĩ cholesteatome...21
1.3. VI KHU NẨ ...22
1.3.1. L ch s nghiờn c u vi khu n trong VTGmtị ử ứ ẩ ...22
1.3.2. Đặ đ ểc i m c a m t s VK thủ ộ ố ường g p trong VTGmt:ặ ...25
1.3.3. Tỡnh hỡnh vi khu n khỏng thu c hi n nayẩ ố ệ ...29
1.4. ĐẠ ƯƠI C NG V KHÁNG SINH VÀ Ề ĐỀ KHÁNG KHÁNG SINH...29
1.4.1. S lơ ượ ềc v khỏng sinh...29
1.4.2. Nguyờn nhõn gia t ng VK khỏng khỏng sinh ă ...32
1.4.3. Nguyờn t c s d ng KS trong i u tr ắ ử ụ đ ề ị để ạ h n ch ế đề khỏng KS. ...33
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIấN CỨU...41
2.1. A I M, ĐỊ Đ Ể ĐỐ ƯỢI T NG, TH I GIAN NGHIấN C U Ờ Ứ ...41
2.1.1. a i m nghiờn c uĐị đ ể ứ ...41 2.1.2. Đố ượi t ng nghiờn c uứ ...41 2.1.3. Th i gian nghiờn c uờ ứ ...41 2.1.4. C m uỡ ẫ ...41 2.1.5. Tiờu chu n l a ch n b nh nhõn ẩ ự ọ ệ ...41 2.1.6. Tiờu chu n lo i trẩ ạ ừ...41 2.2. PHƯƠNG PHÁP NGHIấN C UỨ ...42 2.2.1. Nghiờn c u lõm s ng:ứ à ...42 2.2.2. Nghiờn c u vi khu nứ ẩ ...42 2.3. PHƯƠNG TI N NGHIấN C UỆ Ứ ...43 2.4. NH P VÀ X Lí S LI U: Trờn ch ng trỡnh EPSS 16.0Ậ Ử Ố Ệ ươ ...44
KẾT QUẢ NGHIấN CỨU...45
3.1. Đặ đ ểc i m lõm s ng c a viờm tai gi a:à ủ ữ ...45
3.1.1. Phừn b c a b nh theo tu i v gi i: ố ủ ệ ổ à ớ ...45
3.1.2. Tai viờm theo tu i :ổ ...47
3.1.3. Liờn quan gi a th i gian v tớnh ch t ch y m tai :ữ ờ à ấ ả ủ ...48
3.1.4. Tỡnh hỡnh s d ng khỏng sinh trử ụ ước lỳc v o vi n :à ệ ...49
- a s BN Đ ố đề đượ đ ều c i u tr theo ị đơn thu c c a bỏc s , m t s ố ủ ỹ ộ ố trường h p t i mua KS ho c l y ợ ự đ ặ ấ đơn thu c c ra mua l i ố ũ ạ để đ ề i u tr .ị...49
3.1.5. Nghiờn c u m tai: ứ ủ ...50
3.1.6. Tớnh ch t l th ng m ng nh :ấ ỗ ủ à ĩ ...51
3.1.7. T nh tr ng ỏy nh :ỡ ạ đ ĩ ...53
3.1.9. Thớnh l c ự đồ : ...57
3.2. Nghiờn c u VK trong VTGmt:ứ ...59
3.2.1. K t qu soi tế ả ươ àiv nuụi c y VK:ấ ...59
3.2.2. T l phõn l p t ng lo i VKỷ ệ ậ ừ ạ ...61
3.2.3. T l phõn l p ỷ ệ ậ đượ ừc t ng lo i VK theo nhúm tu i:ạ ổ ...62
3.2.4. T l phõn l p ỷ ệ ậ đượ ừc t ng lo i VK theo gi i: ạ ớ ...63
3.3.5. Liờn quan c a VK ủ đế ớn t nh ch t m tai: ấ ủ ...64
3.3.6. Cỏc VK ph i h p: ố ợ ...65 3.4. Độ nh y c m c a VK d a trờn k t qu khỏng sinh ạ ả ủ ự ế ả đồ:...66 3.29. Độ nh y c m v i KS c a Enterococcus sp : n=3ạ ả ớ ủ ...75 Chương 4...76 BÀN LUẬN...76 4.1. Tu i v gi i:ổ à ớ ...76 4.2. Th i gian v tớnh ch t ch y m :ờ à ấ ả ủ ...76 4.3. Tai vi mờ ...77 4.4. Tri u ch ng c n ng:ệ ứ ơ ă ...77 4.4.1. Ch y m tai:ả ủ ...77 4.5. Tri u ch ng th c th :ệ ứ ự ể ...78 4.6. Tỡnh hỡnh s d ng khỏng sinh:ử ụ ...79 4.7. Cỏc VK phõn l p ậ được trong VTGmt tr em v ở ẻ à độ nh y c m v iạ ả ớ KS c a chỳng:ủ ...80 4.7.1. Pseudomonas aeruginosa (18,7%)...81 4.7.2. Staphylococus areus (T c u v ng) 18,7%ụ ầ à ...82 4.7.3. Proteus mirabilis 16,0%...83 4.7.4. Acinetobacter baumannii 8%...83