- Rối loạn ăn uống:
4. Khám nội khoa
2.5. Các nghiên cứu về trầm cả mở lứa tuổi từ 19 – 29
2.5.1. Dịch tễ học trầm cảm lứa tuổi 19 – 29
Rối loạn trầm cảm có thể xuất hiện ở bất kỳ lứa tuổi nào. Hiện nay nhiều tác giả thấy khoảng 20% các bệnh nhân RLTC có các triệu chứng khởi đầu ở thời kỳ giữa tuổi niên thiếu và tuổi trưởng thành. Một số nghiên cứu dịch tễ học gần đây nhận thấy rằng tỷ lệ mắc bệnh của trầm cảm điển hình tăng lên ở những người trước lứa tuổi 20, có thể liên quan tới tình trạng lạm dụng rượu, ma túy [33], [35], [40].
Theo Weissmann và cộng sự (1996) tuổi khởi phát trung bình của RLCXLC là 21 tuổi sớm hơn so với trầm cảm điển hình khoảng 6 tuổi [56]. Lisa Jones (2005) và cộng sự nghiên cứu thấy tuổi khởi phát trung bình của RLCXLC là 25,74 và trầm cảm tái diễn là 27,63 [43].
Nghiên cứu về trầm cảm trong RLCXLC của Trần Thu Hà năm 2007 – 2008 cho thấy tỷ lệ bệnh nhân nghiên cứu ở độ tuổi từ 20 – 29 gặp nhiều nhất (có 14/40 trường hợp, chiếm 35%) và tỷ lệ bệnh nhân khởi phát bệnh ở tuổi trước 30 là trên 60% , trong đó có 14 bệnh nhân nữ và 10 bệnh nhân nam [9].
Số liệu thống kê của VSKTT Quốc gia trong 2 năm 2011 và 2012 về tỷ lệ bệnh nhân từ 19 – 29 tuổi có chẩn đoán rối loạn trầm cảm theo các thể như sau [23]:
Thể bệnh Năm 2011 Năm 2012 F 06.3 11 8 F 31.3 7 4 F 31.4 1 1 F 31.5 3 2 F 32.0 3 0 F 32.1 22 21 F 32.2 20 14 F 32.3 22 13 F 33.0 1 0 F 33.1 7 8 F 33.2 4 6 F 33. 3 3 4 F 43.2 5 16 Tổng số: 109 97 TS BN từ 19 – 29 tuổi: 818 808
2.5.2. Đặc điểm lâm sàng RLTC ở lứa tuổi từ 19 – 29
Với đặc thù phát triển ở giai đoạn từ 19 đến 29 tuổi rất phức tạp, sự chín muồi của 3 yếu tố cơ bản là sinh học, tâm lý và xã hôi không đồng nhất, yếu tố sinh học thường chín muồi sớm hơn yếu tố tâm lý, xã hội. Giai đoạn từ 19 – 29 tuổi có đặc điểm là: tuy đã trưởng thành về mặt sinh học, nhưng về tâm lý có nhiều biến đổi phức tạp, chưa chín muồi. Nên các biểu hiện trầm cảm ở lứa tuổi này có nhiều điểm tương đồng với trầm cảm ở tuổi vị thành niên [34], [30].
2.5.2.1. Đặc điểm lâm sàng thời kỳ khởi phát [11]. [30], [45], [59].
- Khí sắc: Ở lứa tuổi này thường có biểu hiện cảm giác buồn chán mơ hồ, không giải thích được nguyên cớ, hay cáu kỉnh, dễ kích thích hoặc tâm trạng tức giận thay vì buồn bã, thanh niên bị trầm cảm có thể gắt gỏng, thù địch, dễ bực tức, giận dữ[11], [30].
- Thay đổi giấc ngủ: thức giấc sớm hoặc ngủ nhiều . - Giảm những sở thích vốn có của bản thân.
- Giảm quan hệ trong gia đình, xã hội.
- Giảm năng lượng, Giảm hứng thú trong học tập, công việc được giao phó, cả trong các sinh hoạt nhóm hay đoàn thể.
- Tư duy: Khó tập trung chú ý, khó tiếp thu học tập, kết quả học giảm sút khó khăn trong việc tập trung, ghi nhớ hoặc đưa ra quyết định.
- Cực kỳ nhạy cảm với những lời chì trích.
- Rối loạn ăn uống: có thể chán ăn hoặc thèm ăn. Những hành vi ăn uống bất thường mang tính bệnh lý thường xuất hiện sớm ở thời kỳ khởi phát uống bất thường mang tính bệnh lý thường xuất hiện sớm ở thời kỳ khởi phát của rối loạn trầm cảm, là triệu chứng thường thấy ở lứa tuổi này.
- Các triệu chứng cơ thể, đặc biệt đau là triệu chứng hay được kể đến nhất. Thường là đau đầu, đau bụng, đau ngực, ngột ngạt kèm cảm giác lo buồn, chán nản …Chính vì các biểu hiện triệu chứng cơ thể nổi bật nên đối với các thể trầm cảm nhẹ, có nhiều tác giả gọi là trầm cảm che đậy bởi các triệu chứng cơ thể (hay trầm cảm ẩn). Các thể này thường không được phát hiện chẩn đoán sớm và không được điều trị. Đa phần các trường hợp này được khám ở các cơ sở nội nhi, thường được chẩn đoán và điều trị các bệnh lý cơ thể như: tim mạch, tiêu hoá, thần kinh … Nhưng không hiệu quả hoặc không tìm thấy các bằng chứng tổn thương thực thể rõ ràng[30], [45], [59].
Các nhà nghiên cứu cho rằng việc phát hiện những dấu hiệu sớm của bệnh kết hợp với can thiệp kịp thời trong 1-2 tuần đầu, khi mức độ trầm trọng của triệu chứng và mức độ giảm sút chức năng còn nhẹ sẽ làm tăng hiệu quả điều trị với thời gian thuyên giảm nhanh hơn.
2.5.2.2. Đặc điểm lâm sàng thời kỳ toàn phát
- Mất quan tâm thích thú và giảm năng lượng cũng thấy có ở đa số các bệnh nhân. bệnh nhân.
- Giảm tập trung chú ý, khó suy nghĩ hoặc đưa ra quyết định .- Giảm lòng tự trọng, không tự tin vào bản thân - Giảm lòng tự trọng, không tự tin vào bản thân
- Bi quan về tương lai .
- Các triệu chứng cơ thể của thời kì toàn phát: Mất ham thích những hoạt động thường ngày là triệu chứng hay gặp nhất, Tiếp đến là thiếu, mất phản ứng cảm xúc với môi trường xung quanh. Rối loạn về ăn uống: giảm, mất cảm giác ngon miệng, sút cân, Giảm hoặc mất hưng phấn tình dục [30], [45], [59].
- Trầm cảm và tự sát:
Ở lứa tuổi từ 19 - 29, trầm cảm không chỉ biểu hiện qua rối loạn cảm xúc (khóc lóc, mất hứng thú, chán nản) mà nó còn có thể biểu hiện qua những hành vi bất thường (ức chế, mệt mỏi khi hoạt động, mất hứng thú với các trò giải trí, xung động, có hành vi hung bạo…) hay những rối loạn cơ thể (đau đầu, rối loạn giấc ngủ, rối loạn ăn uống…) [11], [30].
Một trong những nguyên nhân của trầm cảm ở tuổi 19 - 29 là do ở tuổi này thường dễ cảm thấy thất bại khi không đạt được lý tưởng của cái tôi quá cao. Rối loạn trầm cảm ở lứa tuổi này nếu không được nhận biết và can thiệp kịp thời dễ dẫn tới những ý tưởng tự sát và những hành vi nguy hiểm như: đe dọa, xung đột, đánh cuộc hoặc phó thác vào số phận. Những hành vi này thường thể hiện sự lo âu, sợ hãi sâu sắc và để chống lại sự lo sợ đó, người bệnh thường có những hành vi dưới nhiều phương diện khác nhau như.[11], [30], [59].
+ Quan hệ tình dục không an toàn, không sử dụng bao cao su hoặc các biện pháp tránh thai gây nên nguy cơ mang thai ngoài ý muốn và nguy cơ lây nhiễm HIV hoặc các bệnh truyền nhiễm khác lây qua đường tình dục.
+ Nghiện (ma tuý, rượu, Internet, cờ bạc): Lứa tuổi từ 19 – 29, khi bị trầm cảm, thường có hành vi muốn tìm cách chống lại sự buồn chán, bế tắc và khó chịu, đồng thời muốn tạo ra sự thích thú thoải mái. Nên dẫn đến nghiện. Nghiện là những hành vi nguy cơ đáng lo ngại nhất ở lứa tuổi này: nó ảnh hưởng sâu sắc tới cấu trúc tâm lý sau này ở tuổi trưởng thành[41].
2.6. Các thang đánh giá trầm cảm
Có nhiều thang đánh giá trầm cảm đang được sử dụng như thang phát hiện trầm cảm Beck, thang đánh giá trầm cảm của Hamilton, thang đánh giá trầm cảm của Raskin, thang đánh giá trầm cảm Montgomery Asberge (MADRS). Trong số này có hai thang thông dụng thường được sử dụng ở Việt Nam là thang Beck, thang Zung để đánh giá lo âu (riêng thang Beck và thang zung sẽ được đề cập chi tiết trong phần Đối tượng và Phương pháp nghiên cứu).
Chương 2
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
2.1. Địa điểm, thời gian nghiên cứu
- Nghiên cứu được tiến hành tại: + Viện Sức khỏe Tâm thần Quốc gia + Bệnh viện Tâm thần Hà nội
+ Bệnh viện Tâm thần Trung ương I
- Thời gian nghiên cứu từ tháng 06/2013 đến tháng 12/2013.
2.2. Đối tượng nghiên cứu
2.2.1. Tiêu chuẩn chọn bệnh nhânnghiên cứu
Nghiên cứu của chúng tôi bao gồm tất cả các bệnh nhân từ 19 đến 29 tuổi, đáp ứng tiêu chuẩn chẩn đoán trầm cảm theo ICD-10 (1992) [20] nằm điều trị nội trú tại VSKTT Quốc gia, BVTT Hà Nội và BVTT Trung ương I từ tháng 06/2013 – 12/2013. Bao gồm các chẩn đoán sau:
* Giai đoạn trầm cảm: gồm 3 mức độ
Trầm cảm nhẹ:
Trầm cảm vừa:
Trầm cảm nặng:
+ Trầm cảm nặng không có triệu chứng loạn thần + Trầm cảm nặng có triệu chứng loạn thần
* Trầm cảm tái diễn: mục F33 chương F3.Bao gồm các chẩn đoán sau:
Rối loạn trầm cảm tái diễn, hiện tại giai đoạn nhẹ
Rối loạn trầm cảm tái diễn, hiện tại giai đoạn vừa
Rối loạn trầm cảm tái diễn, hiện tại giai đoạn nặng không có các triệu chứng loạn thần.
Rối loạn trầm cảm tái diễn, hiện tại giai đoạn nặng có các triệu chứng loạn thần.
* RLCXLC hiện tại giai đoạn trầm cảm: gồm các chẩn đoán sau:
Rối loạn cảm xúc lưỡng cực, hiện tại giai đoạn trầm cảm nhẹ hoặc vừa (F31.3).
Rối loạn cảm xúc lưỡng cực, hiện tại giai đoạn trầm cảm nặng không có các triệu chứng loạn thần (F31.4).
Rối loạn cảm xúc lưỡng cực, hiện tại giai đoạn trầm cảm nặng có các triệu chứng loạn thần (F31.5).
* Thời gian nghiên cứu: chúng tôi tiến hành thu thập bệnh nhân từ tháng 06/2013 đến tháng 12/2013.
* Các bệnh nhân trên đều tự nguyện tham gia vào nhóm nghiên cứu và được sự đồng ý của gia đình bệnh nhân.
2.2.2. Tiêu chuẩn loại trừ bệnh nhân
Không đưa vào nghiên cứu những trường hợp sau:
- Bệnh nhân không đồng ý tham gia vào nhóm nghiên cứu hoặc không tuân thủ các yêu cầu của nhóm nghiên cứu.
- Trầm cảm sau phân liệt.
- Rối loạn phân liệt cảm xúc loại trầm cảm.
- Các bệnh nhân không đáp ứng đủ tiêu chuẩn chẩn đoán rối loạn trầm cảm theo ICD-10.
- Loại trừ những bệnh nhân trầm cảm do căn nguyên thực tổn và nghiện chất.
- Bệnh nhân chậm phát triển tâm thần.
- Trầm cảm do thuốc: Một số thuốc có thể gây rối loạn trầm cảm như corticoid, α-Methyldopa ….
2.3. Phương pháp nghiên cứu
2.3.1. Thiết kế nghiên cứu
trầm cảm phù hợp với mục tiêu nghiên cứu.
2.3.2. Cỡ mẫu nghiên cứu
Cỡ mẫu được tính theo công thức “Ước tính một tỉ lệ trong quần thể” [15].
n = 2 2 2 / 1 ) . ( ) 1 ( ε α p p p Z − − Trong đó:
n : là cỡ mẫu nghiên cứu.
p : là tỷ lệ bệnh nhân ở độ tuổi trưởng thành có rối loạn trầm cảm biểu hiện bằng 3 triệu chứng đặc trưng là: Khí sắc trầm, mất mọi quan tâm thích thú, giảm năng lượng theo nghiên cứu trước đó = 90% (2005) [46].
α : ước tính trong nghiên cứu = 0,05 ứng với độ tin cậy là 95%. Z2
1-α/2 : là hệ số tin cậy = 1,96 (với α = 0,05).
ε: khoảng sai lệch mong muốn giữa mẫu và quần thể. Ước tính = 0,95 Do vậy n tối thiểu = 43
Như vậy cỡ mẫu tối thiểu cần thiết cho nghiên cứu này là 43 bệnh nhân. Nghiên cứu của chúng tôi gồm tất cả bệnh nhân tuổi từ 19 – 29, được chẩn đoán là rối loạn trầm cảm điều trị nội trú tại VSKTT Quốc gia và BVTT Hà Nội từ 06/2013 – 12/2013, tối thiểu phải có từ 45 bệnh nhân trở lên.
2.3.3. Công cụ thu thập thông tin để chẩn đoán và đánh giá
- Bảng phân loại bệnh Quốc tế lần thứ 10 (ICD - 10F) mục chẩn đoán rối loạn trầm cảm.
- Sử dụng bệnh án nghiên cứu theo mẫu thiết kế chi tiết. - Dùng test Beck để đánh giá mức độ trầm cảm:
Đây là thang đánh giá để khảo sát các RLTC (Beck Depression Inventory - BDI). Thang đánh giá này do A.T. Beck và cộng sự giới thiệu năm 1974 từ những quan sát lâm sàng bệnh nhân trầm cảm, được Tổ chức Y tế Thế giới (WHO) thừa nhận để đánh giá trạng thái trầm cảm và hiệu quả của các phương pháp điều trị.
Trắc nghiệm có 21 mục, bao gồm 95 mục nhỏ thể hiện trạng thái cảm xúc của đối tượng với 4 mức độ được ghi điểm từ 0 đến 3. Tổng số điểm: 21 x 3 = 63.
Phân tích kết quả: ≤ 13 điểm : Không có trầm cảm 14 - 19 điểm : Trầm cảm nhẹ
20 - 29 điểm : Trầm cảm vừa ≥ 30 điểm : Trầm cảm nặng
- Dùng test Zung để đánh giá lo âu: Trắc nghiệm có 20 mục, thể hiện tình trạng lo âu của đối tượng với 4 mức độ, được ghi điểm từ 1 đến 4. Tổng điểm là 20 x 4 = 80.
Phân tích kết quả: 0 – 50 điểm: Không lo âu 51 – 55 điểm: lo âu nhẹ 56 – 65 điểm: lo âu vừa ≥ 65 điểm : Lo âu nặng
2.3.4. Các phương pháp thu thập thông tin 2.3.4.1. Phương pháp lâm sàng
° Quan sát đối tượng nghiên cứu về nét mặt, khí sắc, dáng vẻ bên ngoài, điệu bộ, cách ăn mặc, thái độ ứng xử, hành vi, cách giao tiếp.
° Tiếp xúc: phỏng vấn trực tiếp người bệnh, người thân trong gia đình. - Tiếp xúc với người bệnh để thăm khám lâm sàng, khai thác bệnh sử, các biểu hiện lâm sàng, các vấn đề liên quan đến bệnh, hướng dẫn làm các trắc nghiệm tâm lý.
- Tiếp xúc với người chăm sóc (bố, mẹ, anh chị em, bạn bè thân …) để khai thác về các biểu hiện bệnh, tiền sử và các vấn đề về gia đình, các vấn đề ở trường học, các biến cố liên quan đến người bệnh và các biểu hiện lâm sàng…..
° Thăm khám thực thể:
- Khám toàn diện các triệu chứng cơ thể, các triệu chứng thần kinh, khám nội khoa đánh giá chức năng các cơ quan.
- Khám tâm thần: Đặc biệt chú ý các rối loạn cảm xúc, tư duy, hành vi ....Trong thời gian nằm điều trị nội trú bệnh nhân được thăm khám mỗi ngày để đánh giá các triệu chứng của bệnh.
°Tham khảo và trao đổi với các bác sỹ khác trong khoa và cán bộ tâm lý về các vấn đề của người bệnh.
2.3.4.2. Phương pháp cận lâm sàng
Sử dụng các trắc nghiệm tâm lý phục vụ cho chẩn đoán bệnh, đánh giá sự tiến triển của bệnh bao gồm:
- Trắc nghiệm Beck: Để đánh giá trầm cảm và các mức độ trầm cảm - Thang đánh giá lo âu Zung để đánh giá rối loạn lo âu
2.3.5. Các biến số và chỉ số nghiên cứu
- Các biến số độc lập: Tuổi, giới, trình độ văn hóa, nghề nghiệp, tình trạng hôn nhân, tiền sử, hoàn cảnh kinh tế...
- Các biến số phụ thuộc: các đặc điểm lâm sàng rối loạn trầm cảm.
2.3.5.1.Biến số khảo sát về đặc điểm chung của bệnh nhân
- Đặc điểm về giới: Nam, nữ
- Tình trạng hôn nhân: có gia đình, độc thân, ly hôn, ly thân, goá bụa. - Trình độ học vấn: Đại học - cao đẳng, trung học phổ thông, trung học cơ sở, tiểu học.
- Đặc điểm về nghề nghiệp: cán bộ công chức, công nhân, nông dân, tự do, sinh viên.
- Tiền sử gia đình: có người bị tâm thần (RLTC, RLCXLC, Tâm thần phân liệt, rối loạn tâm thần khác).
- Đặc điểm về tuổi khởi phát, tuổi tại thời điểm nghiên cứu.
- Thời gian mắc bệnh (từ lúc khởi phát đến thời điểm nghiên cứu): tính bằng năm.
2.3.5.2. Các biến số khảo sát về đặc điểm lâm sàng rối loạn trầm cảm ở lứa tuổi 19 – 29
• Đặc điểm lâm sàng giai đoạn khởi phát: - Lý do đến khám bệnh
- Thời gian từ khi bắt đầu cấc triệu chứng bệnh đến khi biểu hiện bệnh rõ ràng.
- Tính chất khởi phát bệnh cấp tính hay từ từ. - Các chẩn đoán ở tuyến trước
- Các triệu chứng lâm sàng ở giai đoạn sớm của bệnh.
• Đặc điểm lâm sàng giai đoạn toàn phát;
- Các thể trầm cảm