2.3.4 Tiờu chuẩn lựa chọn bệnh nhõn
Tất cả cỏc bệnh nhõn phồng động mạch chủ bụng – chậu dưới thận được phẫu thuật ghộp đoạn mạch nhõn tạo trỏng bạc.
2.3.4.1. Dấu hiệu lõm sàng
+ Đau bụng, hoặc thắt lưng. + Khối đập theo nhịp tim.
+ Hội chứng chảy mỏu trong phỳc mạc hoặc sau phỳc mạc + Sốc mất mỏu.
+ Toàn thõn:
- Sốt kộo dài hoặc hội chứng nhiếm trựng - Hội chứng thiếu mỏu .
2.3.4.2 Cận Lõm sàng+ HCNT: + HCNT: - Cụng thức Bạch cầu (BC > 10.000/ml, trung tớnh > 70%). - Mỏu lắng > 10-20/l. - CRP>10 mg/l. + HCTM: - HC < 3.000.000/l. - Hộmoglobin <120 g/l. - Huyết sắc tố < 30%
+ Hỡnh ảnh: X-quang, Doppler, CT, MRI. - Vị trớ: Bụng, chậu.
- Hỡnh thỏi: hỡnh tỳi, hỡnh thoi.
2.3.4.3 Phẫu thuật: Thay đoạn mạch nhõn tạo trỏng bạc.- Mổ cấp cứu hoặc mổ kế hoạch. - Mổ cấp cứu hoặc mổ kế hoạch.
- Tổn thương trong mổ: Viờm quanh động mạch, huyết khối trong lũng mạch, Vỡ vào khoảng sau phỳc mạc, trong phỳc mạc, cột sống thắt lưng, khụng vỡ.
- Sử dụng đoạn mạch thẳng, mạch chữ Y hay miếng vỏ.
- Vi khuẩn: cấy mỏu trước, trong và sau mổ, cấy huyết khối, thành động mạch và mụ xung quanh động mạch.
2.3.5 Tiờu chuẩn loại trừ
Bệnh nhõn được chẩn đoỏn là nhiễm trựng mạch nhõn tạo. đó điều trị ghộp mạch trước đú. Vào viện với lý do :
- Nhiễm trựng mạch nhõn tạo. - Dấu hiệu nhiễm trựng tại chỗ.
2.4 CÁC BIẾN CỐ NGHIấN CỨU 2.4.1 Cỏc biến cố cơ bản
- Tuổi. - Giới.
- Thời gian bệnh.
- Yếu tố nguy cơ : bệnh tim mach, hỳt thuốc, suy thận, tăng huyết ỏp, ĐTĐ Type II mỡ mỏu cao, mạch vành, mạch nóo, bệnh khỏc, tiền sử phẫu thuật.
- Tiền sử tiờm khỏng sinh, can thiệp nội mạch.
2.4.2 Cỏc biến cố theo mục tiờu
- Toàn thõn: mạch, nhiệt độ, huyết ỏp, cõn nặng, sốt kộo dài, HCNT, HCTM.
- Dấu hiệu lõm sàng : đau bụng, thắt lưng, khối đập theo nhịp tim, chảy mỏu trong ổ bụng và sau khoang phỳc mạc.
- Trước mổ:
- Cụng thức bạch cầu, VSS. - CRP.
- Chức năng gan : ASAT, ALAT, Bilirubinộmie. - Chức năng thận : Urờ, Crộatininộmie.
- Diện giải đồ.
- Đụng mỏu (APTT, PT).
- Trong mổ: Thay đoạn mạch nhõn tạo trỏng bạc.- Mổ cấp cứu hoặc mổ phiờn. - Mổ cấp cứu hoặc mổ phiờn.
- Tổn thương trong mổ: Viờm quanh động mạch, huyết khối trong lũng mạch, Vỡ vào khoảng sau phỳc mạc, trong phỳc mạc, cột sống thắt lưng, khụng vỡ.
- Sử dụng đoạn mạch thẳng, mạch chữ Y hay miếng vỏ. - Sử dụng khỏng sinh trước trong và sau phẫu thuật. - Sau mổ:
- Hỡnh ảnh: CT, Siờu õm : Kiểm tra lưu thụng dũng mỏu qua đoạn mạch nhõn tạo trỏng bạc.
- Bilan nhiễm trựng : CTM, VSS, CRP.
- Vi sinh: Bệnh phẩm là : huyết khối trong khối phồng, thành mạch khối phồng, hoặc mụ xung quanh khối phồng.
- Kết quả cấy mỏu làm khỏng sinh đồ. - Thời gian và sử dụng cỏc loại khỏng sinh. - Biến chứng sớm sau mổ.
- Thời gian nằm viện.
- Kết quả khỏm lại của bệnh nhõn.
2.5 PHƯƠNG PHÁP PHÂN TÍCH VÀ THU THẬP SỐ LIỆU
+ Cụng cụ thu thập thụng tin là bệnh ỏn mẫu được thiết kế chuyờn
biệt phục vụ cho mục tiờu nghiờn cứu.
CHƯƠNG 3
DỰ KIẾN KẾT QUẢ NGHIấN CỨU
3.1 ĐẶC ĐIỂM CHUNG CỦA ĐỐI TƯỢNG NGHIấN CỨU3.1.1 Phõn bố về giới của nhúm đối tượng nghiờn cứu 3.1.1 Phõn bố về giới của nhúm đối tượng nghiờn cứu
Bảng 3.1 Đặc điểm về giới.
n Tỷ lệ (%)
Nam Nữ Tổng số
3.1.2 Phõn bố về tuổi của nhúm đối tượng nghiờn cứu:
Bảng 3.2 Đặc điểm về tuổi. Nhúm tuổi n Tỷ lệ (%) < 50 50 - 60 60 -70 > 70 Tổng số 3.1.3 Tiền sử bệnh: Bảng 3.3 Tiền sử bệnh lý.
Tiền sử n Tỷ lệ (%) Hỳt thuốc lỏ
Tăng huyết ỏp Suy thận
Đỏi thỏo đường (Typ II) Tăng lipid mỏu Bệnh mạch vành
Bệnh mạch nóo Bệnh khỏc Phẫu thuật
3.2 ĐẶC ĐIỂM RIấNG CỦA ĐỐI TƯỢNG NGHIấN CỨU3.2.1 Triệu chứng lõm sàng: 3.2.1 Triệu chứng lõm sàng:
Bảng 3.4 Triệu chứng lõm sàng.
Triệu chứng n Tỷ lệ (%)
Hội chứng nhiễm trựng Hội chứng thiếu mỏu Khối đập theo nhịp tim
Sốc mất mỏu
3.2.2 Hội chứng nhiễm trựng:
Bảng 3.5 Kết quả xột nghiệm cụng thức mỏu trước phẫu thuật.
n Bỡnh thường X±SD Nhỏ nhất Lớn nhất Bạch cầu (T/L) <10,000 BC ĐNTT (%) 70% VSS (mm) 10-20
3.2.3 Đặc điểm của khối phồng
3.2.3.1 Vị trớ mạch tổn thương: Bảng 3.6 Vị trớ tổn thương. Vị trớ tổn thương n Tỷ lệ (%) Động mạch chủ bụng dưới thận Động mạch chủ chậu Tổng số 3.2.3.2 Hỡnh dạng và kớch thước khối phồng:
Bảng 3.7 Hỡnh dạng và kớch thước trung bỡnh của khối phồng.
n X±SD
Hỡnh thoi Hỡnh tỳi
3.2.3.3 Tỡnh trạng của khối phồng:Bảng 3.8 Tỷ lệ vỡ khối phồng. Bảng 3.8 Tỷ lệ vỡ khối phồng. n Tỷ lệ (%) Vỡ sau phỳc mạc Vỡ vào ổ bụng Khụng vỡ Tổng 100% 3.2.4 Phẫu thuật
3.2.4.1 Phẫu thuật cấp cứu:
Bảng 3.9 Tỷ lệ mổ cấp cứu và mổ kế hoạch. Chỉ định n Tỷ lệ (%) Cấp cứu Vỡ tỳi phồng Dọa vỡ tỳi phồng Kế hoạch Tổng 100%
3.2.4.2 Tổn thương trong phẫu thuật:
Bảng 3.10 Tổn thương trong mổ. Tổn thương n Tỷ lệ (%) Vỡ khối phồng Trong ổ bụng Sau phỳc mạc Cột sống Viờm dớnh, dễ chảy mỏu
Huyết khối
3.2.4.3 Xử trớ tổn thương trong phẫu thuật:
Bảng 3.11 Phương phỏp tỏi thụng mạch mỏu tại chỗ.
Xử trớ n Tỷ lệ (%)
Mạch thẳng Mạch chữ Y
Miếng vỏ
Tổng 100%
3.2.5 Kết quả xột nghiệm vi khuẩn và sử dụng khỏng sinh
3.2.5.1 Cấy mỏu tỡm vi khuẩn:
Bảng 3.12 Kết quả cấy mỏu tỡm vi khuẩn.
n Tỷ lệ (%)
Cấy mỏu Cú vi khuẩn Khụng cú vi khuẩn Khụng cấy mỏu
3.2.5.2 Kết quả cấy mỏu:
Bảng 3.13 Kết quả cấy mỏu.
Vi khuẩn n Tỷ lệ (%) E.coli Citrobacter freundii Salmonella P.aeruginosa Streptococcus spp Bacilles (-) Khụng cú vi khuẩn
3.2.5.3 Kết quả xột nghiệm vi khuẩn: cấy huyết khối, thành động mạch và mụ xung quanh động mạch. mụ xung quanh động mạch.
Bảng 3.14 Kết quả cấy vi khuẩn.
Vi khuẩn n Tỷ lệ (%) E.coli Citrobacter freundii Salmonella P.aeruginosa Streptococcus spp Bacilles (-) Khụng cú vi khuẩn 3.2.5.4 Kết quả khỏng sinh đồ: Bảng 3.15 Kết quả khỏng sinh đồ. Khỏng sinh Nhậy cảm(S) Trung gian (I) Khỏng (R) Tổng Cefoperazone+Sulbactam
Ertapenem Meropenem Ciprofloxacine Ceftriaxone Cefuroxime Cefaloxin Metronidazole Vancomycin Khỏng sinh khỏc ……….. 3.2.5.5 Sử dụng khỏng sinh: Bảng 3.16 Sử dụng khỏng sinh. Khỏng sinh n Tỷ lệ (%) Cephalosporin Vancomycin Metronidazole 1 loại khỏng sinh 2 loại khỏng sinh 3 loại khỏng sinh Dựng trước, trong, sau mổ
3.2.6 Kết quả phẫu thuật
3.2.6.1 Kết quả siờu õm, CT sau mổ:
Bảng 3.17 Kết quả siờu õm, CT kiểm tra sau mổ.
n Tỷ lệ (%)
Siờu õm Mạch nhõn tạo thụng tốt Dịch ổ bụng, quanh mạch CT Dịch ổ bụng, quanh mạch
3.2.6.2 Kết quả sớm sau mổ:
Bảng 3.18 Tỷ lệ biến chứng của phẫu thuật.
Biến chứng n Tỷ lệ (%)
Chảy mỏu
Hoại tử ruột và đại tràng Tụ mỏu sau phỳc mạc
Rũ miệng nối Thở mỏy kộo dài
Mổ lại Tử vong
3.2.6.3 Thời gian khỏm lại sau mổ:
Bảng 3.19 Thời gian khỏm lại sau phẫu thuật.
Thời gian n Tỷ lệ (%) ≤ 6 Thỏng 6 – 12 Thỏng 12 – 24 Thỏng ≥ 24 Thỏng Tổng
Bảng 3.20 Kết quả khỏm lại sau phẫu thuật.
Bệnh nhõn n Tỷ lệ (%)
Khỏm lại Mạch nhõn tạo thụng tốt Huyết khối gõy hẹp Khụng khỏm
lại Tử vong
CHƯƠNG 4
DỰ KIẾN KẾT LUẬN
1. Mitchell M.b. (1995), Infrarenal aortic aneurysms, Vascular Surgery, Robert B., Rutherford W.B., Saunder, 2,pp.1032 –1060.
2. Đặng Hanh Đệ và CS (2001), Phồng động mạch chủ bụng vỡ, Phẫu thuật cấp cứu tim mạch và lồng ngực, NXB y học, Trang 177 – 188.
3. Văn Tần và CS (2010), Tiến bộ trong điều trị phồng động mạch chủ bụng, Tạp chớ y học Việt Nam 375, 311.
4. Koch, L. (1851) Ueber Aneurysma der Arteriae Mesenterichae Superioris, Inaug Dis Erlangen, 5-23.
5. Osler, W. (1885) The Gulstonian lectures on malignant endocarditis, Br
Med J. 1, 467-476.
6. F Jarrett, R. D., ED Mundth et al (1975) Experience with infected aneurysms of the abdominal aorta, Arch Surg. 110, 1281-1287.
7. AK Gupta, D. B., BL Johnson (1996) In situ repair of mycotic abdomi- nal aortic aneurysms with rifampin-bonded gelatin-impregnated Dacron,
J Vasc Surg. 24, 472-478.
8. Cribari C, M. F., Crawford ES, et al (1992) Thoracoabdominal aortic aneurysm associated with umbilical artery catheterization : case report and review of the literature, J Vasc Surg. 16, 75-86.
9. Oz MC, B. B., Buda JA, et al (1989) A ten-year experience with bacterial, J Vasc Surg. 10, 439-488.
10. Axel Larena-Avellaneda, S. R., Martin Fein et al (2009) Prophylactic use of the silver-acetate-coated graft in arterial occlusive disease: A retrospective, J Vasc Surg. 50, 790-798.
11. Schwartz SI (1999) : Aneurysms, Principle of surgery, Vol 1, 938. 12. Stanley G (1990) : A history of aneurysm surgery, WB Saunders 1-18.
14. Brock R.C (1969) Ann.Coll.Surg.Engl : The life and work of Sir Asley Cooper, 44.
15. CH.Dubost (1952) Ann.Vasc.Surg : Ther fisrt successful resection of an aneurysm of ther abdomal aorta followed by re-establishment of continuity using a presevred human arterial graft, 147.
16. Grange JJ, Baxter BT ( 1997 ) Cardovasc Surg : Pathogenesis of abdominal aortic aneurysm, 256.
17. Coggia M, (2004), “Total laparoscopic infrarenal aortic aneurysm repair: preliminary results”, J Vasc Surg ; 40(3): 448 – 454.
18. Alan I. Benvenisty, G. T., Thomas N. Ahlborn (1988) Control of prosthetic bacterial infection: Evaluation of an easily incorporated, tightly bound, silver antibiotic PTFE graft, J Surgical Research. 44, 1-7.
19. Michel Batt, J.-L. M., Pierre Alric (2003) In situ revascularization with silver-coated polyester grafts to treat aortic infection: Early and midterm results, J VASCULAR SURGERY. 38, 983-989.
20. Willem Wisselink MD, Larry H, Hollier ND (1998) : Aneursym : New findings and treaments, 317.
21. Đặng Hanh Đệ, Tụn Thất Bỏch, Hoàng Xương (1983) : Điều trị phồng động mạch chủ bụng. Ngoại khoa 3, 86-90.
22. Đinh Xuõn Huy (2002), Đỏnh giỏ kết quả điều trị phẫu thuật phồng
động mạch chủ bụng dưới thận tại bệnh viện Việt-Đức. Luận văn thạc sỹ
24. Văn Tần, Cao Văn Thịnh (1999) : Nghiờn cứu 45 trường hợp phồng động mạch chủ bụng tại bệnh viện Bỡnh Dõn. Bỏo cỏo khoa học tại đại
hội ngoại khoa Việt Nam lần thứ 10, 221-228.
25. Trần Bỡnh Giang, Nguyễn Hữu Ước, Phạm Hữu Lư, Nguyễn Ngọc Anh, Phạm Tiến Quõn (2010) : Phẫu thuật nội soi toàn bộ điều trị phồng động mạch chủ bụng dưới thận tại bệnh viện Việt-Đức, Hội Tim Mạch Việt Nam. 26. Đoàn Quốc Hưng (2012) : Mạch nhõn tạo trỏng bạc trong bệnh lý mạch
mỏu nhiễm trựng. Tạp chớ y học Việt Nam 2, 21-25.
27. Đỗ Xuõn Hợp (1978) : Giải phẫu người. Nhà xuất bản Y học, 154-172. 28. Cao Văn Thịnh, Lờ Văn Cường, Văn Tần (2000) : Khảo sỏt đường kớnh
ngang của động mạch chủ dưới thận ở người Việt Nam. Tạp chớ hỡnh
thỏi học, (10), NXB Y học TP Hồ Chớ Minh, 105-113.
29. Kieffer E. ( 2005 ), Chirurgie des anộvrismes de aorte abdominale sous rộnale : techniques chirurgicales, Encyclopộdie mộdico chirurgie,
Chirurgie vasculaire, 43-154.
30. Phan Văn Đoàn ( 2004 ), Nghiờn cứu độ đàn hồi của một số động mạch lớn ở người bỡnh thường và bệnh nhõn tăng huyết ỏp bằng phương phỏp đo
vận tốc lan truyền súng mạch, Luận ỏn tiến sĩ Y học, Học viện quõn Y 103.
31. Kaufman SL, W. R. J., Harrington DP (1978) Protean manifestations of mycotic aneurysms, AJR Am J Roentgenol. 131(6), 1019–1025.
32. Dean RH, W. G., Meacham PW et al (1986) Mycotic embolism and embolomycotic aneurysms: neglected lessons of the past, Ann Surg.
204(3), 300–307.
33. McCready RA, B. M., Divelbiss JL et al (2006) Arterial infections in the new millennium: an old problem revisited, Ann Vasc Surg. 20(5), 590–595.
193–203.
35. Fichelle JM, T. G., Cormier P, et al (1993) Infected infrarenal aortic aneurysms: when is in situ reconstruction safe?, J Vasc Surg. 17(4), 635–645. 36. Oderich GS, P. J., Bower TC, et al (2001) Infected aortic aneurysms:
aggressive presentation, complicated early outcome, but durable results.,
J Vasc Surg. 34(5), 900–908.
37. AbdelAzim, T. A. (2005) Infected Aortic Aneurysms, Acta chir belg.
105, 482-486.
38. MM, L. (2001) Infected aortic pseudoaneurysm following laparoscopic cholecystectomy, Ann Vasc Surg. 15, 477-557.
39. Nair R, A. C. A., Chetty R et al (1999) Arterial aneurysms in patients infected with human immunodeficiency virus : a distinct clinico- pathology entity ?, J Vasc Surg. 29, 600-607.
40. Kelliher C, K. D. O., Belton F (2004) Primary aorto-duodenal fistula following staphylococcal septicaemia, Eur J Vasc Endovasc Surg. 27, 679-760.
41. Hsu RB, T. Y., Wang SS et al (2002) Surgical treatment for primary infected aneurysm of the descending thoracic aorta, abdominal aorta, and iliac arteries, J Vasc Surg. 36, 746-796.
42. Ihaya A, C. Y., Kimura T et al (2001) Surgical outcome of infectious aneurysm of the abdominal aorta with or without SIRS, Cardiovasc
Surg. 9, 436-476.
43. Muller BT, W. O., Grabitz K, et al (2001) Mycotic aneurysms of the thoracic and abdominal aorta and iliac arteries: experience with anatomic and extra- anatomic repair in 33 cases, J Vasc Surg. 33, 106-119.
45. Wai-Kit Lee, F., et al (2008) Infected (Mycotic) Aneurysms: Spectrum of Imaging RadioGraphics. 28, 1853–1868.
46. Moriarty JA, E. R., Tumeh SS (1992) CT and MRI of mycotic aneurysms of the abdominal aorta, J Comput Assist Tomogr. 16(6), 941–943.
47. Ting AC, C. S. (1997) Femoral pseudoaneurysms in drug addicts, World
J Surg. 21(8), 783–786.
48. Sueyoshi E, S. I., Kawahara Y et al (1998) Infected abdominal aortic aneurysm: early CT findings, Abdom Imaging 23(6), 645–648.
49. Rozenblit A, B. J., Suggs W (1996) Evolution of the infected abdominal aortic aneurysm: CT observation of early aortitis, Abdom Imaging. 21(6), 512–514.
50. Tsao JW, M. S., Goldstone J et al (2002) Presentation, diagnosis, and management of arterial mycotic pseudoaneurysms in injection drug users, Ann Vasc Surg. 16(5), 652–662.
51. Azizi L, H. A., Belkacem A et al (2004) Infected aortic aneurysms: CT features, Abdom Imaging. 29(6), 716–720.
52. Vogelzang RL, S. R. (1988) Infected aortic aneurysms: CT appearance,
J Comput Assist Tomogr. 12(1), 109–112.
53. Gomes MN, C. P. (1992) Infected aortic aneurysms: CT diagnosis, J
Cardiovasc Surg (Torino). 33(6), 684–689.
54. Rakita D, N. A., Hines JJ et al (2007) Spectrum of CT findings in rupture and impending rupture of abdominal aortic aneurysms,
RadioGraphics. 27(2), 497–507.
55. Hollier LH, M. S., Creely B et al (1993) Direct replacement of mycotic thoracoabdominal aneurysms, J Vasc Surg. 18, 477-561.
105, 580-587.
57. Reddy DJ, S. A., Evans JR et al (1991) Management of infected aortoiliac aneurysms, Arch Surg. 126, 873-879.
58. Simsir, S. (2001) Clostridium septicum infection of the aorta, Am J Surg.
181, 577-585.
59. Silva ME, M. M., Hall TR et al (2000) Mycotic aneurysm of the thoracic aorta due to Aspergillus terreus : case report and review, Clin Infect Dis.
31, 1144-1152.
60. Kalayoglu MV, L. P., Byrne GI (2002) Chlamydia pneumoniae as an emerging risk factor in cardiovascular disease, Jama. 288, 2724-2755. 61. Tambiah J, P. J. (2002) Chlamydia pneumoniae antigens facilitate
experimental aortic dilatation : prevention with azithromycin, J Vasc
Surg. 36, 1011-1018.
62. Petersen E, B. J., Wagberg F et al (2002) Presence of Chlamydia pneumoniae in abdominal aortic aneurysms is not associated with increased activity of matrix metalloproteinases, Eur J Vasc Endovasc
Surg. 24, 365-374.
63. Hsu R B, C. R., Wang SS, (2004) Infected aortic aneurysms : clinical outcome and risk factor analysis, J Vasc Surg. 40, 30-35.
64. Katz B H, B. R. A., Colley DP (1987) CT-guided fine needle aspiration of a periaortic collection, J Vasc Surg. 5, 762-768.
65. Cina CS, A. G., Fiture AO et al (2001) Ruptured mycotic thoracoabdominal aortic aneurysms : a report of three cases and a systematic review, J Vasc Surg. 33, 861-868.
67. Hayes PD, N. A., London NJ, et al (1999) In situ replacement of infected aortic grafts with rifampicin-bonded prostheses : the Leicester experience (1992 to 1998), J Vasc Surg. 30, 92-100.
68. Yeager RA, T. L., Jr, Moneta GL, et al (1999) Improved results with conventional management of infrarenal aortic infection, J Vasc Surg. 30, 76-83.
69. Bergamini TM, B. D., Govostis D (1988) Infection of vascular prostheses caused by bacterial biofilms, J Vasc Surg. 7, 21-30.
70. Goeau-Brissonniere OA, F. D., Leflon-Guibout V et al (2002) Comparison of the resistance to infection of rifampin-bonded gelatin- sealed and silver/collagen-coated polyester prostheses, J Vasc Surg. 35, 1260-1263.
71. Leseche G, C. Y., Petit MD, et al (2001) Longterm results of cryopreserved arterial allograft reconstruction in infected prosthetic grafts and mycotic aneurysms of the abdominal aorta, J Vasc Surg. 34, 616-638.
72. Litzler PY, T. P., Danielou E, et al (1999) Bacterial resistance of refrigerated and cryopreserved aortic allografts in an experimental viru- lent infection model, J Vasc Surg. 29, 1090-1096.
73. Vogt PR, B.-L. H., Lachat M et al (2002) Technical details with the use of cryopreserved arterial allografts for aortic infection : influence on early and midterm mortality, J Vasc Surg. 35, 80-86.
74. Ehrenfeld WK, W. B., Olcott CN et al (1979) Autogenous tissue reconstruction in the management of infected prosthetic grafts, Surgery.
76. Feng QL, W.J. (2000). A mechanistic study of the antibacterial effect of silver ions on Escherichia coli and Staphylococcus aureus. J Biomed