1.6.1. Chọn bi độn
Có nhiều loại độn với kích thước và chất liệu khác nhau. Độn bằng thủy tinh hay nhựa dễ vỡ hay phản ứng với độn là rất cao [28]. Nếu sử dụng cuống rốn hoặc sụn làm độn thì cần phải khử khuẩn rất kỹ trước khi đặt vào hốc mắt và kích thước các chất liệu độn này cũng không lớn hay dễ bị teo dần theo thời gian.
Loại độn có lỗ nhỏ được làm từ chất liệu polyethylene và hydroxyapatite là giải pháp tốt nhất cho bệnh nhân bỏ nhãn cầu. Chất liệu này không độc, không gây dị ứng và phù hợp về sinh học. Các nhà khoa học đã sử dụng nhiều kích cỡ khác nhau phù hợp với từng bệnh nhân bỏ nhãn cầu. Tuy nhiên, độn hydroxyapatite được lựa chọn đặt vào chóp cơ hoặc khoang củng mạc nhiều nhất, nó cho phép mạch máu và tế bào xơ có khả năng phát triển vào trong các lổ của độn và nguy cơ thải độn thấp [27, 38]. Nhiều tác giả nhận thấy độn được bọc trong cân cơ hay củng mạc đông lạnh hay lưới polyglactin cũng có nguy cơ thải loại thấp. Kích thước của độn thay đổi theo chất liệu độn sử dụng. Kích thước này biến đổi từ 18 – 21 mm theo các nghiên cứu khác nhau. Chúng tôi và tác giả Đặng Hồng Sơn sử dụng bi có kích thước 14 mm (Bảng 4.3). Kích thước này nhỏ hơn so với nhiều tác giả khác và đó có thể là lý do dẫn đến khác biệt giữa mắt giả và mắt lành.
Bảng 4.3. Chất liệu và kích thước một số loại độn theo các tác giả
Tác giả Chất liệu bi độn (mm)Kích thước
Ruedemann AD (1956) [33] Nhựa, thủy tinh 18 - 19 Murray AM (1987) [28] nhựa, siliconThủy tinh, ≤ 18
Tazartes M (1994) [45] Silicon,
hydroxyapatite 18 - 21
Đặng Hồng Sơn (2004) [4] Silicon 14
Võ Văn Dược (2010) Silicon 14
Trong nghiên cứu, chúng tôi nhận thấy bi silicon kích thước 14 mm có thể đặt rất dễ dàng vào khoang chóp cơ qua đường mở củng mạc một phần hay toàn bộ.
1.6.2. Đường rạch củng mạc
Chúng tôi chọn đường rạch củng mạc về hậu cực ở vị trí 1 giờ đối với mắt phải và 11 giờ đối với mắt trái. Vị trí này không gây tổn thương các cơ ngoại nhãn. Abdeen và cs (2009) cắt củng mạc thành 4 phần theo kinh tuyến ngang và dọc [8]. Mục đích của các phương pháp phẫu thuật là tôn trọng vận động của các cơ vận nhãn.
1.6.3. Khâu củng mạc
Chúng tôi khâu củng mạc bằng chỉ vicryl 5.0, thường khâu các mũi ở hậu cực trước khi khâu ra phía chu biên và khâu hết toàn bộ chiều dày củng mạc, để tránh gây di lệch hai mép củng mạc phía sau. Củng mạc phía trước khâu theo chiều ngang. Hai lớp củng mạc đã khâu này tạo bình diện chắc chắn phía trước giúp tránh di lệch hay thải loại bi độn.
1.6.4. Cắt thị thần kinh
Tranh luận về bỏ nhãn cầu theo phương pháp khoét bỏ hay múc nội nhãn tập trung quanh nguy cơ xuất hiện nhãn viêm giao cảm sau mổ. Thực tế, nhãn viêm giao cảm đã xuất hiện ở một số bệnh nhân múc nội nhãn [20]. Nghiên cứu phân tích y văn, Castiblanco và cs (2009) thấy nhãn viêm đồng cảm thường xuất hiện ba tháng sau phẫu thuật [12]. Chúng tôi thấy rằng, với những nhãn cầu đã bị viêm nhiễm mãn tính, tổ chức hắc mạc dính rất chắc vào củng mạc, nguy cơ nhãn viêm giao cảm là hoàn toàn có thể xảy ra. Sử dụng cồn tuyệt đối trong vỏ củng mạc và cắt thị thần kinh là những phương pháp bổ sung cho phẫu thuật được hoàn chỉnh hơn. Ngoài ra, chúng tôi đã thực hiện phương pháp đặt bi chóp cơ ở những bệnh nhân đang bị viêm nội nhãn không có khả năng bảo tồn nhãn cầu. Phương pháp sử dụng cồn tuyệt đối trong vỏ củng mạc trước khi rạch củng mạc phía sau có tác dụng tránh
hiện tượng nhiễm trùng hốc mắt xảy ra. Đây cũng là vấn đề một số nghiên cứu đã đề cập đến [9, 16].
A
B C
Hình 4.16. Minh họa một số biến chứng sau mổ