I Trở lại làm việc bình thường
Phục hồi cảm giác gần hồn tồn ROM>60%
M4-M5
II Trở lại làm việc bình thường
Phục hồi cảm giác gần hồn tồn ROM>40%
M4-M5
III Sinh hoạt hàng ngày bình thường
Phục hồi cảm giác một phần ROM>30%
M3
IV Mất chức năng
( Nguồn: Võ Văn Châu(1998), “ Vi phẫu thuật mạch máu thần kinh”, Tạp chí Hội Y Dược học TP. Hồ Chí Minh, tập 1)
CHƯƠNG 2
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
Đối tượng nghiờn cứu gồm 57 bệnh nhân bị chấn thương bàn-ngún tay được điều trị kết hợp xương bằng nẹp vít tại Khoa phẫu thuật tạo hình Bệnh viện Saint Paul Hà Nội từ tháng 05-2006 đến tháng 11-2010.
Bệnh nhân nghiên cứu chia thành hai nhóm.
Nhóm hồi cứu 28 bệnh nhân, điều trị từ 05-2006 đến 11-2009. Nhóm tiến cứu 29 bệnh nhân, điều trị từ 11-2009 đến 10-2010.
2.1.1. Bệnh nhân hồi cứu :
- Tiêu chuẩn chọn: bệnh nhân bị chấn thương bàn tay gãy xương đốt bàn tay – ngón tay, hồ sơ bệnh án đầy đủ thông tin.
- Tiêu chuẩn loại trừ: những bệnh án không đủ thông tin về hình ảnh phim X- quang, chẩn đoán và điều trị.
2.1.2. Bệnh nhân tiến cứu.
- Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân: bệnh nhân bị chấn thương bàn tay gãy xương đốt bàn tay – ngón tay vào điều trị tại Khoa phẫu thuật tạo hình.
- Tiêu chuẩn loại trừ: bệnh nhân chấn thương dập nát nặng ở bàn tay có tổn thương mạch máu, có nguy cơ hoại tử. Không có các cấp cứu ngoại khoa cần phải giải quyết cấp cứu (Chấn thương sọ não, lồng ngực, bụng...), không đủ sức khoẻ phẫu thuật.
- Ghi chép các thông tin về tên, tuổi, giới, nguyên nhân chấn thương, chẩn đoán, cách xử trí, điều trị sau mổ của bệnh nhân và kết quả điều trị .
- Mời bệnh nhân đến khám kiểm tra về lâm sàng đánh giá chức năng bàn tay, chụp X- quang hoặc phỏng vấn qua điện thoại.
- Thống kê kết quả thu thập được và các số liệu trong bệnh án cung cấp.
2.2.2. 29 bệnh nhân thuộc nhóm tiến cứu, các bước nghiên cứu tiến hành theo trình tự:
- Thăm khám lâm sàng toàn thân và tại chỗ cho bệnh nhân, phát hiện các tổn thương phối hợp, làm bệnh án và nghiên cứu kế hoạch điều trị.
- Làm các xét nghiệm cận lâm sàng: chụp X.quang bàn tay ở tư thế thẳng và nghiêng, chụp X.quang tổn thương có liên quan, làm xét nghiệm sinh húa mỏu, công thức máu, nước tiểu và điện tim.
- Nghiên cứu đặc điểm tổn thương: xác định vị trí ổ gãy xương và phân loại hình thái, mức độ gãy xương, đỏnh giá tổn thương phần mềm gồm: tổn thương gân, cơ, da, không có tổn thương mạch máu và thần kinh.
- Chỉ định phẫu thuật kết hợp xương bằng nẹp vít.
- Thực hành phẫu thuật, ghi chép mổ.
+ Diễn biến gần tại vết mổ và theo dõi các biến chứng và hướng dẫn tập phục hồi chức năng sớm.
+ Kết quả xa: đánh giá kết quả liền xương, kết quả phục hồi chức năng và các biến chứng.
+ Quản lý bệnh nhân: hẹn bệnh nhân đến khám kiểm tra định kỳ và sau 6 tháng, ở thời điểm này mổ tháo nẹp vít đồng thời đánh giá kết quả điều trị, và hướng dẫn bệnh nhân tập phục hồi chức năng sau rút đinh.
+ Xử lý số liệu và đánh giá kết quả.
2.3. Các bước phẫu thuật kết hợp xương đốt bàn tay bằng nẹp vít.
2.3.1. Lập kế hoạch phẫu thuật.
+ Chuẩn bị bệnh nhân.
- Thăm khám lâm sàng trước mổ để đánh giá tình trạng toàn thân, nguyên nhân gây gãy xương, hình thái gãy xương và các tổn thương kèm theo.
- Thăm khám cận lâm sàng chụp X.quang bàn tay ở tư thế thẳng và nghiêng, chụp X.quang tổn thương có liên quan, làm xét nghiệm sinh húa mỏu, công thức máu, nước tiểu.
- Chụp ảnh ghi lại tổn thương ban đầu trước mổ.
- Dự kiến phương pháp cố định gãy xương: căn cứ vào hình thái lâm sàng như vị trí, mức độ gãy xương để lựa chọn phương pháp phù hợp.
- Nếu gãy hở đến muộn, hoại tử: các tổn thương được cắt lọc và điều trị chống nhiễm khuẩn tốt.
- Làm công tác tư tưởng cho bệnh nhân và người nhà yên tâm để có sự phối hợp giữa bệnh nhân và thày thuốc trong quá trình điều trị.
+ Chuẩn bị dụng cụ:
- Bộ dụng cụ kết hợp xương bằng nẹp vít: thống nhất dùng loại nẹp vít mini: (Miniplate).
Hình 2.1. Nẹp vít và dụng cụ mổ [22]
- Nẹp vít mini được lựa chọn là 2 loại 1,5 mm và 2mm chiều dài. Nẹp 2mm dùng cho góy thõn xương bàn tay, nẹp 1,5mm cho góy thõn xương ngón tay và gãy đầu gần xương ngón. Cách thức phẫu thuật thường đi vào ổ gãy trực tiếp hay qua nơi tổn thương phần mềm. Sau dặt nẹp khoan và giữ mảnh xương vỡ ở đầu xương nếu có với vis thích hợp 1,5 mm -2mm. Nẹp được đặt giữ xương theo tiêu chuẩn kỹ thuật của AO.
2.3.2. Phương pháp phẫu thuật.
2.3.2.1 Phương pháp vô cảm.
Bệnh nhân được vô cảm bằng phương pháp sau :
- Gây tê bằng Lidocain 2% (không dùng chất co mạch), theo các phương pháp gây tê tại chỗ, phong bế thần kinh trụ, thần kinh quay ở cổ tay kèm garo ở cánh tay.
- Với bệnh nhân kết hợp xương bằng nẹp vít trong gãy xương bàn và ngón tay chúng tôi chỉ sử dụng phương pháp gây tê.
2.3.2.2 Kỹ thuật kết hợp xương bằng nẹp vít.
+ Tư thế bệnh nhân.
- Bệnh nhân nằm ngửa, tay mổ đặt trên bàn (có thể garo ở gốc chi)
- Sát trùng toàn bộ bàn và cẳng tay mổ.
Hình 2.2. Tư thế bệnh nhân Hình 2.3. Nắn chỉnh xương gãy
+ Thì rạch da và kiểm tra tổn thương:
- Nếu gãy hở đường vào ngay chỗ vết thương phần mềm, cũn góy kớn vào ổ gãy theo đường mổ ở mu đốt bàn ngón tay.
Hình 2.4. Kết hợp xương bằng nẹp vít
- Dựng kỡm tỏch màng xương để tách màng xương ở hai đầu xương gãy.
- Chọn nẹp vít mini phù hợp với xương gãy, người phụ giữ cố định bàn tay, khoan lỗ bắt vít thích hợp (1,5mm -2mm). Để chính xác dựng cây thước đo chiều sâu lỗ khoan để chọn vít cho thích hợp, kiểm tra độ vững của xương gãy sau khi đã cố định. Đối với trường hợp gãy ở đầu xương hay nội khớp dùng vít xốp để bắt cố định. (Hình 2-4).
+ Phục hồi vết thương phần mềm.
- Khâu nối gân gấp hoặc gân duỗi bằng chỉ nối gân Prolen 3.0. Kiểm tra lại gân tổn thương và mạch máu, thần kinh.
- Nới garo kiểm tra cầm máu vết mổ đặt dẫn lưu nếu cần.
- Đúng kín vết thương phần mềm, băng kín vết thương và cố định bàn tay bằng bột theo tư thế cơ năng.
- Kiểm tra lại kết quả kết hợp xương bằng nẹp vít: chụp X.quang ngay sau mổ. (Hình 2-5) (Hình 2-6)
Hình 2.5. X.quang trước mổ Hình 2.6. X.quang sau mổ
2.3.2.3 Điều trị sau mổ.
- Sau mổ bệnh nhân được để tay cao (khi nằm), chườm lạnh trong 24 giờ đầu để giảm sưng. Tập co cơ tĩnh ngay ngày thứ 2 sau mổ bằng cách: gồng cơ đai vai, cánh tay, cẳng tay, bàn tay cách đoạn 10 giây nghỉ 10 giây trong 10 phút, nhiều lần trong ngày (trung bình 1 tiếng tập 1 lần).
- Dùng kháng sinh, giảm đau, chống phù nề.
- Hướng dẫn tập phục hồi chức năng: bao gồm cả điều trị thụ động và tập vận động bàn tay với sự giúp đỡ của kỹ thuật viên. Thời gian bắt đầu tập cụ thể trên mỗi bệnh nhân phụ thuộc vào tình trạng lâm sàng của bệnh.Trung bình thời gian tập vào ngày thứ 5 sau mổ. Bệnh nhân được hướng dẫn tập các ngón tay như tập nắn bẻ thụ động bằng tay với các bài luyện tập bàn tay của Nguyễn Xuõn Nghiờn[6],[11] từ bài 1 đến bài 4:
Bài 1: Vận động thụ động khớp liên đốt xa: dùng bàn tay còn lại, gập cong đốt 3 đến khi thấy cảm giác căng. Giữ nguyên vị trí này 05 giây. Thả tay nghỉ ngơi. Bẻ thẳng lại ngón tay. Mỗi bài tập làm 25 lần/ giờ, mỗi ngày làm 4 bài tập.
Bài 2: Vận động thụ động khớp liên đốt gần: Dùng bàn tay còn lại, gập cong đốt 2 đến khi thấy cảm giác căng. Giữ nguyên vị trí này 05 giây. Thả tay
thẳng lại ngón tay. Mỗi bài tập làm 25 lần/ giờ, mỗi ngày làm 4 bài tập.
Bài 4: Vận động thụ động khớp liên đốt ngón cái: Dùng bàn tay còn lại, gập cong đốt 2 của ngón cái đến khi thấy cảm giác căng. Giữ nguyên vị trí này 05 giây. Thả tay nghỉ ngơi. Bẻ thẳng lại ngón tay. Mỗi bài tập làm 25 lần/ giờ, mỗi ngày làm 4 bài tập.
2.3.2.4 Tập phục hồi chức năng sau khi xuất viện.
Bệnh nhân được hướng dẫn tiếp tục tập các ngón tay như tập nắn bẻ thụ động bằng tay với các bài luyện tập bàn tay của Nguyễn Xuõn Nghiờn[6], [11], từ bài 1 đến bài 4 và tập chủ động từ bài 5 đến bài 11:
Bài 5: Vận động chủ động khớp liên đốt xa: Dựng cỏc ngún của bàn tay còn lại, giữ chặt đốt 2 của ngón cần tập, chủ động gập cong đốt 3 của ngón đến tối đa có thể được. Giữ nguyên tư thế gập cong 10 giây, nghỉ ngơi và mỗi bài tập nhắc lại 20 lần/giờ. Mỗi ngày tập 4 bài tập.
Bài 6: Vận động chủ động khớp liên đốt gần: Dựng cỏc ngún của bàn tay còn lại, giữ chặt đốt 2 của ngón cần tập, chủ động gập cong đốt 3 của ngón đến tối đa có thể được. Giữ nguyên tư thế gập cong 10 giây, nghỉ ngơi và mỗi bài tập nhắc lại 20 lần/giờ. Mỗi ngày tập 4 bài tập.
Bài 7: Vận động chủ động cỏc ngún: Chủ động gấp cỏc ngún của bàn tay, bắt đầu từ các đốt xa và nhẹ nhàng tạo thành nắm đấm. Thả tay nghỉ ngơi. Duỗi thẳng lại ngón tay. Giữ nguyên tư thế gập cong 10 giây, thả tay nghỉ ngơi, duỗi thẳng lại ngón tay. Mỗi bài tập làm 10 lần, mỗi ngày 4 bài tập.
Bài 8: Tập gấp, duỗi chủ động ngón cái: Gấp ngón cái vào sát lòng bàn tay xa nhất có thể được. Giữ nguyên trong vòng 10 giây, nghỉ ngơi và trở lại vị trí cũ.
Bài 9: Tập chủ động khộp-dạng ngón cái: Dạng ngón cái ra xa bàn tay càng xa càng tốt. Giữ nguyên vị trí trong vòng 10 giây Khép ngón cái chạm vào ngón trỏ. Luôn giữ nguyên cỏc ngún còn lại, tránh vận động cỏc ngún chạm vào ngón cái.
Bài 10: Tập đối chiếu cỏc ngún: Chạm ngón cái lần lượt vào các đầu mút ngón tay, bắt đầu từ ngón trỏ và kết thúc ở ngún ỳt. Tập với tốc độ nhanh dần để tăng sự kiểm soát. Chú ý luôn để ngón cái chạm tới các đầu ngún cũn lại. Mỗi bài tập làm 10 lần, mỗi ngày làm 10 lần.
Bài 11: Luyện tập cổ tay theo hướng dẫn của bác sĩ.
Bệnh nhân hẹn tái khám định kỳ và 6 thỏng thỡ khỏm kiểm tra để mổ tháo nẹp vít.
2.3.2.5 Giai đoạn sau mổ tháo nẹp vít:
Đây là giai đoạn đó thỏo bỏ nẹp vít kết hợp xương bàn tay, xương đã hình thành can xương, hoặc đang sửa chữa can xương thực thụ. Mục đích phục hồi chức năng: tăng cường tuần hoàn dinh dưỡng tại chỗ, phục hồi vận động khớp bàn tay, tăng sức co cơ, để người bệnh có thể sớm trở lại lao động học tập và sinh hoạt bình thường.
Xoa bóp nhẹ nhàng ngón tay bị gãy. Vuốt dọc hai bên ngón tay để làm dãn, mềm các dây chằng hay các sẹo u rút nếu có. Cho cử động có trợ giúp bàn tay, ngón tay. Chú ý gấp nhiều hơn duỗi. Sau đó 1 tháng có thể tập đề kháng gia tăng sức mạnh cơ gấp chung, đặc biệt ngón tay bị tổn thương. Hướng dẫn bệnh nhân tập điều hợp, cử động khéo léo bàn tay, ngón tay bằng cầm, nắm, nhặt những vật nhỏ theo bài tập của Nguyễn Xuõn Nghiờn[6],[11].
Hình 2.7. Hình Xquang sau 6 tháng Hình 2.8. Hình Xquang sau mổ rút đinh
Hình 2.9. Hình ảnh vận động bàn tay sau rút đinh 2.3.3. Theo dõi và đánh giá kết quả sau phẫu thuật.
2.3.3.1 Kết quả gần:
- Đánh giá ngay trước khi bệnh nhân xuất viện.
- Dựa vào sự liền vết thương và kết quả chỉnh trục xương sau mổ kết hợp xương theo tiêu chuẩn đánh giá của Larson-Bostmant [66]
Bảng 2.1 Tiêu chuẩn đánh giá kết quả điều trị( theo Larson-Bostmant)