bằng YHCT
Tại Trung Quốc, chõm cứu và điện chõm đó được sử dụng từ rất sớm trong điều trị cỏc di chứng trỳng phong, trong đú cú di chứng về rối loạn phỏt õm-lời núi. Gần đõy mới bắt đầu cú nhiều cụng trỡnh nghiờn cứu về vấn đề này.
Tỏc giả Lưu Lập An, Mõu San, Hạ Hõm và Lý Thục Chi (2000) đó dựng phương phỏp điện chõm huyệt ở đầu kết hợp với luyện núi trong điều trị chứng mất ngụn ngữ do TBMMN [3].
Tỏc giả Đào Hữu Minh và Triệu Kim Sinh (2004) đó nghiờn cứu lõm sàng điều trị chứng thất ngụn sau TBMMN bằng phương phỏp kết hợp đầu chõm và thiệt chõm tại Viện Lõm sàng số 2- Trường Đại Học Trung Y dược Nam Kinh-Trung Quốc. Kết quả cho thấy chức năng ngụn ngữ của nhúm bệnh nhõn được điều trị cải thiện rừ rờt hơn nhúm đối chứng (p < 0,01) [42].
Ở Việt Nam, điện chõm được sử dụng từ những năm 1970 để điều trị di chứng thất vận ngụn do TBMMN và đó thu được những hiệu quả đỏng kể. Những người cú cụng lớn trong lĩnh vực này là Nguyễn Tài Thu, Trần Thỳy, Hoàng Bảo Chõu. Một số kết quả nghiờn cứu dựng điện chõm phục hồi tiếng núi cho BN TBMMN đó được đăng trờn tạp chớ Chõm cứu Việt Nam [23], trờn bỏo chớ Phỏp và trờn tạp chớ Đụng Nam Á tại Paris.
Tỏc giả Lờ Văn Hải và Vũ Thường Sơn (2001) nghiờn cứu điều trị cỏc rối loạn phỏt õm ở BN bị TBMMN bằng điện chõm cũng thu được kết quả rất khả quan: 41,2% hồi phục tốt, 37,2% hồi phục khỏ [23].
CHƯƠNG 2
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIấN CỨU 2.1. Đối tượng nghiờn cứu
Gồm những bệnh nhõn được chẩn đoỏn là tai biến nhồi mỏu nóo được điều trị nội trỳ tại Khoa Nội Viện Chõm cứu TW, khoa Đụng y Bệnh viện Bạch mai.
2.1.1. Tiờu chuẩn lựa chọn bệnh nhõn
* Theo Y học hiện đại
+ Bệnh nhõn bị TBMMN lần đầu được chẩn đoỏn là nhồi mỏu nóo sau giai đoạn cấp
+ Chụp cắt lớp vi tớnh: cú hỡnh ảnh tổn thương giảm tỷ trọng trờn phim. + Bệnh nhõn đó được điều trị ổn định về cỏc chức năng thần kinh, hụ hấp ở giai đoạn cấp.
+ Chọn bệnh nhõn bị thất vận ngụn loại: Broca, liờn vỏ vận động, quờn từ (mất gọi tờn) từ độ 0 đến độ 4.
+ Bệnh nhõn khụng cú cỏc rối loạn tõm thần kinh, cỏc bệnh lý về giọng núi, lời núi và ngụn ngữ trước đú.
+ Bệnh nhõn cú thể kốm theo cỏc rối loạn khỏc như: Rối loạn vận động, rối loạn cảm giỏc, liệt dõy VII…
+ Bệnh nhõn tự nguyện tham gia vào nghiờn cứu.
2.1.2. Tiờu chuẩn loại trừ
+ Những bệnh nhõn bị nhồi mỏu nóo từ lần thứ 2 trở lờn.
+ Cỏc bệnh nhõn bị thất vận ngụn do di chứng nhồi mỏu nóo trờn 1 năm. + Cỏc bệnh nhõn bị thất vận ngụn ngũa 3 loại đó chọn ( dựa theo phõn loại).
+Những bệnh nhõn bị TBNMN khụng đưa vào nghiờn cứu do cỏc nguyờn nhõn sau:
- Chấn thương.- Bệnh lý về mỏu.- Tắc mạch do khớ. - U nóo.- Bệnh lý ở tim.- Tăng đường huyết.
+ Cỏc bệnh nhõn bỏ cuộc hoặc khụng tuõn thủ đỳng theo quy trỡnh điều trị.
2.2. Phương phỏp nghiờn cứu
2.2.1.Thiết kế nghiờn cứu
Nghiờn cứu theo phương phỏp thử nghiệm lõm sàng mở so sỏnh trước và sau điều trị.
2.2.2. Cỡ mẫu nhiờn cứu
Tớnh theo cụng thức tớnh cỡ mẫu theo một tỷ lệ: 2 ) 2 / 1 ( ) 1 ( e p p Z n = − −α
- n: Cỡ mẫu nghiờn cứu
- Độ tin cậy 95%, ta cú Z² = 1.96²
- p: Tỷ lệ thất vận ngụn trong TBNMN 36%. Vậy P = 0,36
- e: Sai số cho phộp, chọn e=0,01
Thay vào cụng thức, ta tớnh được n=35.
2.2.3. Phương tiện nghiờn cứu
- Kim chõm cứu, bụng vụ trựng, cồn 70 độ, kẹp kocher, khay quả đậu - Mỏy điện chõm: Sử dụng mỏy điện chõm Model: 1592- ET- TK21 do Cụng ty Đầu tư Phỏt triển Cụng nghệ sản xuất. Đăng ký bản quyền số 1992. Giấy phộp do Bộ Y Tế cấp số 7176 (phụ lục 3).
+ Mỏy điện chõm cú điện thế (E) = 3V chạy bằng pin.
+ Là mỏy sử dụng dũng điện một chiều tạo xung kớch thớch : kớch thớch bổ (tần số: 1-3Hz tương ứng 60 – 180 lần/phỳt, cường độ: 1-100 mcA), kớch
thớch tả (tần số: 4-5Hz tương ứng 240-300 lần/phỳt, cường độ: 1-120mcA) vừa sức chịu đựng của bệnh nhõn [12].
2.2.4. Phỏc đồ huyệt
Cơ sở lý luận: Vận dụng lý luận của YHCT trong điều trị bệnh nhằm mục đớch điều hũa cõn bằng õm dương, thụng kinh lạc tại vựng bị bệnh theo nguyờn tắc: “kinh lạc sở quỏ, chủ trị sở cập” tức là kinh lạc đi qua vựng nào bị bệnh thỡ chọn huyệt vựng đú. Ngoài ra cũn sử dụng cỏc huyệt bổ tả toàn thõn nhằm cõn bằng õm dương tạng phủ. Từ đú chọn cỏc huyệt tại chỗ vựng bị bệnh và cỏc huyệt trờn cỏc kinh: Can, Đởm, Tỳ, Vị, Tõm, Thận, 2 mạch Nhõm, Đốc theo lý luận đó nờu phần tổng quan. Ngoài ra cũn dựa vào cụng thức huyệt điều trị mất tiếng của Nguyễn Tài Thu và cụng thức huyệt điều trị thất vận ngụn do TBMMN của viện Chõm cứu Trung ương.
Dựa vào những nguyờn tắc trờn, Chỳng tụi đưa ra phỏc đồ huyệt (đó nờu phần tổng quan) như sau: Bỏch hội, Phong trỡ, Thượng liờm tuyền, Ngoại kim tõn, Ngoại ngọc dịch, Nhõn nghinh, Thủy đột, Khớ xỏ, Hợp cốc, Nội quan, Thỏi khờ.
Cỏc huyệt dựng luõn lưu trong cỏc lần điều trị.
Ngoài ra, để phục hồi chức năng vận động cho bệnh nhõn, cần chõm cỏc huyệt để thụng kinh hoạt lạc nửa người bờn liệt: Kiờn ngung, Khỳc trỡ, Ngoại quan, Bỏt tà, Hoàn khiờu, Phong thị, Dương lăng tuyền, Huyền chung, Giải khờ, Bỏt phong…, liệt mặt thờm cỏc huyệt Địa thương, Giỏp xa, Nghinh hương, Ế phong…
Cỏc huyệt luõn lưu dựng trong cỏc lần điều trị.
2.2.5. Kỹ thuật chõm
- Bệnh nhõn nằm ngửa hoặc nằm nghiờng.
- Sau khi xỏc định huyệt chớnh xỏc, chõm kim nhanh qua da rồi từ từ đẩy kim vào cho tới khi thấy cú cảm giỏc “đắc khớ”: Thầy thuốc cầm vào đốc
kim rồi rỳt nhẹ thỡ thấy kim như mỳt chặt xuống; người bệnh thỡ cú cảm giỏc tức nặng ở huyệt chõm.
* Kỹ thuật chõm một số huyệt cơ bản
- Huyệt phong trỡ (XI-20): Kinh tỳc thiếu dương Đởm, hội của kinh Thiếu dương ở tay, chõn và mạch Dương duy.
Kỹ thuật chõm: Xỏc định huyệt, sỏt trựng tại chỗ. Dựng kim 6cm chõm nhanh thẳng gúc với mặt da đẩy kim từ từ đến khi đắc khớ, sõu 3-4cm hướng kim về hốc mắt đối diện.
- Bỏch hội (XIII-20): Đốc mạch (Hội của mạch đốc với 6 kinh dương). Xỏc định chớnh xỏc huyệt, khử trựng tại chỗ, dựng kim 3-4cm làm thành gúc 30 độ với da đầu, tiến hành chõm nhanh qua da theo hướng tả.
- Hợp cốc (II-4) : Kinh thủ dương minh đại trường (huyệt nguyờn). Kỹ thuật chõm: Dựng kim 6 – 8cm xỏc định đỳng huyệt, khử trựng tại chỗ, chõm nhanh qua da, thẳng hướng mũi kim về huyệt Lao cung.
- Thỏi khờ (VIII-3): Kinh tỳc Thiếu õm Thận (huyệt nguyờn, huyệt du thuộc mộc). Kỹ thuật: Dựng kim 4-6cm chõm xiờn gúc với mặt da, chõm bổ.
- Nội quan (IX-6): Kinh thủ quyết õm tõm bào (huyệt lạc với kinh thủ thiếu dương tam tiờu; huyệt giao hội của kinh Quyết õm Tõm bào ở tay với mạch Âm duy). Kỹ thuật: Dựng kim 3- 4cm làm thành gúc 30 độ với mặt da, tiến hành chõm nhanh qua da đến khi đắc khớ.
- Thượng liờm tuyền: Ngoài kinh. Cú tỏc dụng điều trị cỏc trường hợp cõm, núi khú.
Kỹ thuật chõm: Dựng kim 6 – 12cm chõm xiờn, hướng mũi kim về phớa gốc lưỡi. Sau khi mắc điện thấy lưỡi bệnh nhõn rung theo xung điện là đạt.
- Ngoại kim tõn (trỏi), ngoại ngọc dịch (phải): Ngoài kinh. Cú tỏc dụng điều trị tắc họng, lưỡi cứng.
Kỹ thuật: Dựng kim 6 – 12cm Chõm thẳng qua da rồi hướng mũi kim về gốc lưỡi cho tới khi đắc khớ.
- Nhõn nghinh: Kinh tỳc dương minh vị. Xỏc định huyệt, sỏt trựng tại chỗ. Dựng kim 3cm chõm nhanh qua da xuụi theo đường kinh đến khi đắc khớ.(Cần trỏnh động mạch).
- Thủy đột: Tỳc dương minh vị. Xỏc định huyệt, sỏt trựng tại chỗ, dựng kim 3 – 5cm chõm nhanh qua da dọc theo đường kinh đến khi đắc khớ.
- Khớ xỏ: tỳc dương minh vị. Xỏc định huyệt, sỏt trựng tại chỗ, dựng kim 3 – 4cm chõm nhanh qua da hướng vào đường giữa dọc dưới bờ xương ức đến khi đắc khớ.
Sau khi đó xỏc định đỳng huyệt vị và chõm kim vào huyệt người thầy thuốc cú cảm giỏc đắc khớ, bệnh nhõn khụng đau mà chỉ cú cảm giỏc tức thỡ tiến hành “dẫn khớ” theo nguyờn tắc huyệt cần chõm tả mắc dõy bờn kờnh tả, huyệt cần bổ mắc dõy bờn kờnh bổ.
Cỏc cặp dõy sẽ kớch thớch cho 2 huyệt cựng ở một kinh dương hoặc cựng một kinh õm hoặc trờn hai đường kinh cựng là õm, cựng là dương.
Cường độ kớch thớch ở ngưỡng tối đa bệnh nhõn chịu được từ 1- 120mcA. Tần số: tả 4-5Hz, Bổ 1-3Hz (1Hz= 60xung/phỳt) [12].
Thời gian kớch thớch 25 – 30 phỳt. Liệu trỡnh điều trị: 30 ngày.
2.3. Chỉ tiờu theo dừi
2.3.1. Chỉ tiờu theo dừ theo y học hiện đại
2.3.1.1.Dựa vào thang điểm đỏnh giỏ mức độ nặng của tỡnh trạng thất ngụn
(Theo Goodglass và Kaplan, cú tham khảo của Hồ Hữu Lương và Nguyễn Chương)
Khụng thể núi hoặc khụng thể nghe hiểu.
Độ 1:
Toàn bộ cuộc giao tiếp bị ngắt đoạn; người nghe cần nhiều sự gợi ý, hỏi và đoỏn ý. Cỏc thụng tin trao đổi được rất hạn chế và người nghe phải đảm trỏch chớnh trong giao tiếp.
Độ 2:
Cú thể trũ chuyện xung quanh những chủ đề quen thuộc với sự giỳp đỡ của người nghe. Bệnh nhõn thường mắc lỗi khi diễn đạt ý nhưng họ đó chia sẻ được một phần trong cuộc giao tiếp với người khỏm.
Độ 3:
Bệnh nhõn cú thể thảo luận hầu hết cỏc vấn đề hàng ngày với một ớt trợ giỳp hoặc khụng cần. Tuy nhiờn, cú sự suy giảm về khả năng diễn đạt núi và/ hoặc hiểu làm cho việc đối thoại trờn một phương diện nhất định sẽ khú khăn hoặc khụng thực hiện được.
Độ 4:
Một số mất độ lưu loỏt trong lời núi hoặc tớnh linh hoạt trong cỏch hiểu ý, khụng cú nhiều hạn chế khi trỡnh bày ý kiến hoặc cỏch diễn đạt.
Độ 5:
Khú khăn về ngụn ngữ rất ớt; bệnh nhõn cú thể cú một chỳt rắc rối khi chưa phự hợp với người nghe trong giao tiếp.
Bảng 2.1. Bảng túm tắt đỏnh giỏ mức độ nặng của thất ngụn
Khả năng hiểu Khả năng thể hiện
Vấn đề hàng ngày Vấn đề mở rộng Vấn đề hàng ngày Vấn đề mở rộng ĐỘ 0 Khụng Khụng Khụng Khụng
Phải giải thớch quờn, ớt từ, ngắt quóng. Phải nhắc gợi ý ĐỘ 2 Được với sự trợ giỳp Khụng Được nhưng cú mắc lỗi Khụng ĐỘ 3 Tốt Khú khăn Khỏ. Cú thể cần ớt trợ giỳp Khú khăn ĐỘ 4 Tốt Khú hiểu từ. Phải giải thớch
Tốt Giảm độ lưu loỏt
ĐỘ 5 Tốt Khỏ, gần bỡnh thường
Tốt Khỏ, gần bỡnh
thường
Bảng 2.2. Đỏnh giỏ mức độ rối loạn phỏt õm của Goodglass & Kaplan, 1984
ĐỘ RLPÂ LƯỢNG GIÁ
Độ 0 Nặng nhất, bệnh nhõn chưa núi được
Độ 1 Bệnh nhõn giao tiếp bằng những mẩu phỏt ngụn, mức trao đổi thụng tin rất hạn chế, người đối thoại liờn tục phải hỏi lại
Độ 2 Người bệnh cú thể hội thoại về cỏc chủ đề quen thuộc, với sự giỳp đỡ của người đối thoại
Độ 3 Người bệnh cú thể trao đổi về hầu hết cỏc vấn đề hằng ngày mà khụng cần hoặc trợ giỳp rất ớt
Độ 4 Người bệnh giảm một chỳt về độ lưu loỏt khi núi, khụng gặp khú khăn khi diễn đạt ý tưởng hoặc tỡm ý tưởng
Độ 5 Khiếm khuyết tối thiểu về núi, chỉ bệnh nhõn mới cảm thấy những khú khăn của bản thõn nhưng người đối thoại khụng thấy
2.3.1.2. Đỏnh giỏ độ liệt theo điểm Orgogozo
Đỏnh giỏ độ liệt theo điểm Orgogozo trước khi tiến hành điều trị bằng phương phỏp điện chõm cho bệnh nhõn thất vận ngụn do tai biến nhồi mỏu nóo, sau khi bệnh nhõn đó được điều trị qua giai đoạn cấp ở cỏc cơ sở y tế tuyến trước chuyển đến, dựa vào thang điểm thần kinh của orgogozo được
khuyến cỏo của Tổ chức Y tế Thế giới và được sử dụng trờn thế giới để đỏnh giỏ tỡnh trạng thần kinh, cỏc khiếm khuyết và mức độ liệt.
Mức độ nặng: 0 – 25 điểm Mức độ trung bỡnh: 26 – 55 điểm Mức độ nhẹ: 56 – 90 điểm Mức độ bỡnh thường: 91 – 100 điểm
Thang điểm thần kinh này cho từ 0 – 100 điểm, đó được theo dừi và cho điểm những thiếu hụt về thần kinh như tri giỏc, ngụn ngữ, trương lực cơ, và vận động, cũn những rối loạn về cảm giỏc, thị giỏc khú theo dừi cho điểm khụng được đưa vào thang điểm để nghiờn cứu. (thang điểm thần kinh Orgogozo xin xem phụ lục 4).
2.3.1.3. Cỏc triệu chứng lõm sàng theo thang điểm trắc nghiệm ngụn ngữ BDAE [81]. (xem phụ lục 2)
+ Chia độ bệnh từ độ 0 đến độ 5.
+ Phõn loại thất vận ngụn thành 3 loại chớnh: Broca, liờn vỏ vận động, quờn từ.
* Cận lõm sàng: hồng cầu, bạch cầu, tiểu cầu, hemoglobin, ALT,AST, ure mỏu, creatinin mỏu, CT scaner nóo trước điều trị.
2.3.2. Theo y học cổ truyền: Theo dừi cỏc triệu chứng theo y học cổ truyền bằng vọng, văn, vấn, thiết.
2.4. Phương phỏp đỏnh giỏ kết quả
Đỏnh giỏ kết quả lõm sàng theo y học hiện đại:
- Đỏnh giỏ kết quả dựa vào thang điểm đỏnh giỏ ngụn ngữ BDAE , so sỏnh kết quả trước (No) và sau điều trị 15 ngày (N15), 30 ngày (N30) để đỏnh giỏ kết quả theo cỏc mức độ:
+ Tốt (A): Số điểm đạt tối đa hoặc tăng ≥ 50% số điểm so với trước điều trị.
+ Khỏ (B): Tăng từ 30 – dưới 50% số điểm so với trước điều trị. + Trung bỡnh : Tăng từ 10 – dưới 30% số điểm so với trước điều trị. + Kộm (D): Số điểm tăng dưới 10% hoặc giảm hơn so với trước điều trị. - So sỏnh kết quả điều trị theo mức độ nặng nhẹ của thất vận ngụn từ độ 0 đến độ 5 trước điều trị và sau điều trị 15 ngày, đặc biệt là sau 30 ngày.
+ Loại A (Đỡ nhiều): Tăng lờn ở độ 5 hoặc tăng hơn 2 độ so với trước điều trị.
+ Loại B (Đỡ ớt): Tăng lờn 1 độ so với trước điều trị.
+ Loại C (Khụng đỡ): Khụng tăng độ hoặc giảm độ so với trước điều trị. - Đỏnh giỏ tiến triển liệt theo Orgogozo trước và sau điều trị theo điểm trung bỡnh.
2.5. Xử lý và phõn tớch số liệu
- Số liệu được nhập và xử lý bằng phần mềm SPSS 16.0
- So sỏnh kết quả trước và sau điều trị bằng phương phỏp so sỏnh T-test ghộp cặp, test khi bỡnh phương.
2.6. Kỹ thuật khống chế sai số
+ Thực hiện đỳng tiờu chuẩn lựa chọn bệnh nhõn.
+ Tuõn thủ đỳng trỡnh tự: lựa chọn bệnh nhõn theo tiờu chuẩn, thăm khỏm tỷ mỉ, chẩn đoỏn chớnh xỏc, thực hiện đỳng phỏc đồ điều trị.
+ Mời cỏc chuyờn gia trong cỏc lĩnh vực chuyờn sõu khỏm và đỏnh giỏ kết quả.
+Địa điểm và thời gian nghiờn cứu: Khoa Nội Viện Chõm Cứu TW, khoa Đụng y Bệnh viện Bạch Mai . Từ thỏng 2 đến thỏng 10 năm 2012.
+ Nội dung bỏo cỏo: Đặt vấn đề, Tổng quan tài liệu, Phương phỏp nghiờn cứu, Kết quả nghiờn cứu, Bàn luận, kiến nghị, Tài liệu tham khảo.
2.8. Đạo đức trong nghiờn cứu
Nghiờn cứu này chỉ nhằm bảo vệ và nõng cao sức khỏe cho bệnh nhõn sau tai biến mạch mỏu nóo ngoài ra khụng nhằm một mục đớch nào khỏc.
Nghiờn cứu phải được thụng qua Hội đồng đạo đức trong nghiờn cứu, được sự đồng ý của lónh đạo Bệnh viờn Bạch Mai, Bệnh viện Chõm cứu.
Bệnh nhõn và cỏc đối tượng tham gia nghiờn cứu được cung cấp đầy đủ, chớnh xỏc thụng tin nghiờn cứu, những điểm lợi và hại khi tham gia nghiờn cứu và đồng ý tham gia nghiờn cứu. Bệnh nhõn cú quyền tự quyết tham gia hoặc rỳt khỏi quỏ trỡnh nghiờn cứu.
Khụng cú sự phõn biệt đối xử trong việc lựa chọn đối tượng nghiờn cứu và sẵn sàng hỗ trợ tư vấn cỏc vấn đề liờn quan tới sức khỏe khi đối tượng