PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.2.1. Thiết kế nghiên cứu

Sử dụng phương pháp tiến cứu, mô tả theo dõi dọc. Tất cả các bệnh nhân đều được tiến hành nghiên cứu theo các bước thống nhất.

2.2.2. Cỡ mẫu nghiên cứu

Cỡ mẫu được tính theo công thức của nghiên cứu mô tả n = z2

(1-α/2) . Trong đó:

n: Cỡ mẫu tối thiểu z: Hệ số tin cậy

p: Tỉ lệ BN CCGTTP ước tính trong quần thể BN đã lọc máu dao động từ 47%-90% tùy theo nghiên cứu. Do vậy chúng tôi lấy p= 85%

q=1- p

ε: Độ chính xác mong muốn

p.q ε2

Với mong muốn đạt được độ tin cậy 95 %, hệ số z = 1,96; độ chính xác mong muốn ε = 0,05 thì cỡ mẫu tối thiểu là cần thiết là 193 BN.

Trong thực tế số BN trong nghiên cứu này là 200 BN.

2.2.3. Nơi tiến hành nghiên cứu

Nghiên cứu được tiến hành tại Khoa Thận - Tiết niệu Bệnh Viện Bạch Mai từ tháng 10/2013 đến tháng 10/2017. Các BN có chỉ định phẫu thuật tuyến cận giáp sẽ được chuyển sang Viện Nội tiết trung ương và được cùng một bác sĩ tiến hành phẫu thuật.

2.2.4. Tiến hành nghiên cứu

2.2.4.1 Thăm khám bệnh nhân trên lâm sàng

Bệnh nhân được hỏi và thăm khám theo một mẫu bệnh án riêng (phụ lục1) nhằm để loại trừ các các bệnh nhân không trong đối tượng nghiên cứu.

2.2.2.2. Các thăm dò cận lâm sàng

Tất cả các BN được làm các XN thăm dò CLS giống nhau

* Các mẫu máu nghiên cứu được lấy vào buổi sáng lúc đói, sau đó được đưa ngay tới phòng xét nghiệm. Vì ở phương pháp LMB liên tục ngoại trú ổ bụng bệnh nhân luôn luôn có dịch lọc, vì vậy việc lọc máu sẽ diễn ra 1 cách đều đặn liên tục, do đó thời điểm lấy máu sẽ không bị ảnh hưởng bởi quá trình lọc máu.

* Tất cả các xét nghiệm đều được làm tại hai Labo của bệnh viện Bạch Mai: khoa Huyết học và khoa Sinh hóa bệnh viện Bạch Mai.

Xét nghiệm máu gồm có các xét nghiệm sau:

- Công thức máu: Số lượng hồng cầu, huyết sắc tố, số lượng bạch cầu, công thức bạch cầu, số lượng tiểu cầu.

- Sinh hóa máu:

Xét nghiệm: Urê, creatinin, acid uric, đường, điện giải đồ máu, SGOT, SGPT, protein toàn phần, albumin máu, một số thành phần mỡ máu máu (triglycerid, cholesterol toàn phần, HDL- C, LDL - C), Ca ion, Ca toàn phần, Phospho, Sắt huyết thanh, ferritin huyết thanh, PTH, phosphatase kiềm.

- Định lượng β2 microglobulin huyết thanh.

- Định lượng nồng độ PTH huyết thanh bằng phương pháp điện hóa miễn dịch phát quang (the Electrochemiluminescence Immunoassay - ECLIA). Lấy 2,0 ml máu vào ống chống đông bằng EDTA, xét nghiệm trên hệ thống MODULAR ANALYTICS E 170, bộ kit thử Elecsys 2010 tại khoa sinh hóa Bệnh viện Bạch Mai.

* Siêu âm 2D đánh giá quá sản tuyến cận giáp: Được làm tại khoa Nội

Tiết bệnh viện Bạch mai và do duy nhất một bác sỹ thực hiện (phụ lục 2).

Phương pháp đánh giá quá sản tuyến cận giáp.

- Phương tiện:

+ Máy siêu âm Philips đặt tại khoa Nội tiết - Bệnh viện Bạch Mai. + Sử dụng đầu dò phẳng tần số 5-9 Mhz.

- Chuẩn bị bệnh nhân:

+ Bệnh nhân được giải thích kỹ và hợp tác để tiến hành siêu âm. + Không cần nhịn ăn.

- Phương pháp đo.

+ BN nằm trên giường, cổ ưỡn tối đa.

+ Đầu dò được đặt ở cổ bệnh nhân theo vị trí trước, trước bên, sau bên và toàn bộ vùng cổ để đánh giá tuyến giáp lạc chỗ.

+ Bình thường không đánh giá được tuyến cận giáp.

+ Nếu tuyến cận giáp phì đại vượt qua ranh giới tuyến giáp, sẽ thấy một hoặc nhiều khối giảm âm, có viền bao quanh, nằm ở một hoặc các cực của thùy tuyến giáp.

+ Nếu tuyến lạc chỗ: ở hõm ức, sát bó mạch cảnh không loại trừ được với hạch hoặc u cục khác thì không khẳng định là tuyến cận giáp.

Các BN được chỉ định phẫu thuật tuyến cận giáp: Được làm thêm các XN sau để chuẩn bị cho phẫu thuật

- Đông máu cơ bản - XQ tim phổi - Điện tâm đồ

Sau phẫu thuật tuyến cận giáp:

- Các BN sau PT được làm XN Ca máu 3 lần/ ngày trong 2-4 ngày đầu tiên sau đó làm XN hàng ngày cho tới khi đạt tới nồng độ Ca ổn định.

- XN PTH, phospho, phosphat kiềm trong máu được làm ngay ngày đầu tiên sau PT và sau đó 3 tháng 1 lần trong vòng 6 tháng.

- Siêu âm tuyến cận giáp được làm sau PT 1 tuần, 3 tháng và 6 tháng.

2.3. PHƯƠNG PHÁP XỬ LÝ SỐ LIỆU

Sử dụng phần mềm SPSS 18.0 để xử lý số liệu. Các thuật toán áp dụng: - So sánh giá trị trung bình của 2 nhóm độc lập.

- Các giá trị trung bình, phương sai, độ lệch chuẩn được ứng dụng để tính các thông số thực nghiệm.

- Sử dụng thuật toán T - test để đánh giá và so sánh các thông số thực nghiệm, sự khác biệt có ý nghĩa thống kê khi p < 0,05.

+) | r | ≥ 0,7...tương quan rất chặt chẽ. +) 0,5 ≤ | r | < 0,7...tương quan khá chặt chẽ. +) 0,3 ≤ | r | < 0,5...tương quan vừa.

+) | r | < 0,3...ít tương quan. +) Nếu r dương...tương quan thuận. +) Nếu r âm... tương quan nghịch. - Bảng biểu, đồ thị được vẽ tự động trên máy vi tính.

2.4. KHÍA CẠNH ĐẠO ĐỨC CỦA ĐỀ TÀI

Nghiên cứu chỉ nhằm bảo vệ và nâng cao sức khỏe cho bệnh nhân, không vì bất kỳ mục đích nào khác.

Nghiên cứu này được thực hiện với sự đồng ý của đối tượng nghiên cứu. Đối tượng nghiên cứu sẽ được thông báo về kết quả nghiên cứu cũng như tư vấn về điều trị nếu có vấn đề sức khỏe.

Chương 3

3.1. ĐẶC ĐIỂM CHUNG CỦA BỆNH NHÂN

Kết quả nghiên cứu của chúng tôi trình bày trong các bảng sau:

- Phân bố BN theo nhóm tuổi.

- Phân bố BN theo giới.

- Phân bố BN theo năm LMB.

3.2. ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG VÀ CẬN LÂM SÀNG

- Tỉ lệ BN theo các triệu chứng lâm sàng: tăng HA, phù, thiếu máu, các triệu chứng của rối loạn Ca-P như ngứa, chuột rút, đau xương, đau khớp, biến dạng xương, hoại tử da, bilan dịch vào ra.

- Tỉ lệ BN theo các triệu chứng cận lâm sàng: HC, Hb, BC, TC, Ure, Creatinine, acid Uric, Protid toàn phần, Albumin, sắt, Ferritin, Transferin, β2 microglobulin.

3.3. TÌNH TRẠNG CƯỜNG CẬN GIÁP THỨ PHÁT

- Khảo sát nồng độ PTH, nồng độ Ca, P, CaxP, phosphatase kiềm.

- Mối liên quan PTH với số năm LMB, với nồng độ Ca, P, với mức độthiếu máu, mức độ THA. thiếu máu, mức độ THA.

- Tỉ lệ BN có phì đại TCG trên siêu âm, số tuyến phì đại.

- Tỉ lệ BN có chỉ định phẫu thuật TCG.

- Nồng độ PTH sau phẫu thuật 1 ngày, 1 tháng, 3 tháng, 6 tháng.

- Nồng độ Ca đo 3 lần trong ngày đầu tiên sau phẫu thuật, sau đó đo sau 1 tháng, 3 tháng và 6 tháng.

- Nồng độ P sau phẫu thuật 1 tháng, 3 tháng và 6 tháng.

- Sản phẩm CaxP sau phẫu thuật 1 tháng, 3 tháng và 6 tháng.

- Siêu âm tuyến cận giáp sau 1 tháng, 3 tháng và 6 tháng.

- Nồng độ HC, Hb, sắt, ferritin, transferin sau 1 tháng, 3 tháng và 6 tháng.

- Các triệu chứng lâm sàng liên quan rối loạn chuyển hóa Ca-P như ngứa, chuột rút, đau xương, đau khớp, biến dạng xương, hoại tử da.

Chương 4

DỰ KIẾN BÀN LUẬN

2. Mối liên quan giữa cường cận giáp thứ phát với số năm lọc màng bụng và một số triệu chứng lâm sàng như thiếu máu, tăng HA và một số triệu chứng cận lâm sàng.

3. Hiệu quả của phẫu thuật tuyến cận giáp đánh giá thông qua so sánh nồng độ PTH, nồng độ Ca,P, siêu âm tuyến cận giáp trước và sau phẫu thuật.

DỰ KIẾN KHUYẾN NGHỊ

ALP: phosphatase kiềm

BC: Bạch cầu

BN: Bệnh nhân

Ca: Calci

Ca TP: Calci máu toàn phần

CCGTTP: Cường cận giáp trạng thứ phát Hb: Nồng độ Hemoglobin

Hct: Hematocrit

HC: Hồng Cầu

HD: Lọc máu

HDL-C: Cholesterol Liprotein tỉ trọng cao

KT: Kích thước

LDL-C: Cholesterol Liprotein tỉ trọng thấp LMB: Lọc màng bụng

P: Phospho

PTH: Parathormone – Hormon cận giáp MLCT: Mức lọc cầu thận

STM: Suy thận mạn

TB Tế bào

TC: Tiểu cầu

TCG: Tuyến cận giáp TNTCK: Thận nhân tạo chu kỳ

TỔNG QUAN...5

1.1. SUY THẬN MẠN...5

1.1.1. Dịch tễ:...5

1.1.2. Định nghĩa:...5

1.1.3. Chẩn đoán xác định suy thận mạn:...6

1.1.4. Chẩn đoán giai đoạn bệnh thận mạn tính...6

1.1.5. Biến chứng bệnh thận mạn tính...7

1.1.5.1. Biến chứng tim mạch trong STM: là biến chứng gây tử vong nhiều nhất trong STM...7

1.1.5.2. Rối loạn cân bằng acid-bazo...7

1.1.5.3. Các rối loạn về chuyển hóa, nội tiết và dinh dưỡng ở STM...8

1.1.5.3. Rối loạn nước điện giải...8

1.1.5.4. Các rối loạn về huyết học...8

1.1.5.5. Rối loạn chuyển hóa phospho calci và xương...9

1.1.6. Điều trị suy thận mạn...9

1.2. LỌC MÀNG BỤNG...10

1.2.1. Giải phẫu và chức năng của màng bụng...10

1.2.2. Quá trình trao đổi chất...10

1.2.3. Các phương pháp lọc màng bụng...12

1.3. CƯỜNG CẬN GIÁP THỨ PHÁT DO STM...12

1.3.1. Giải phẫu tuyến cận giáp...12

1.3.2. Hormon tuyến cận giáp: Parathyroid hormon (PTH)...14

1.3.2.1. Bản chất hóa học:...14

1.3.2.2. Tác dụng của PTH...14

1.3.2.3. Điều hòa bài tiết PTH...17

1.3.3. Bệnh học cường cận giáp thứ phát do STM...19

1.3.4. Triệu chứng của cường cận giáp thứ phát (CCGTP)...22

1.3.4.1. Triệu chứng lâm sàng...22

1.3.4.2. Triệu chứng cận lâm sàng [42]...23

1.3.4.3. Thăm dò tuyến cận giáp bằng chẩn đoán hình ảnh...24

1.3.5. Điều trị cường cận giáp thứ phát do STM...25

2.1. ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU...34

2.1.1. Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân vào nghiên cứu...34

2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ bệnh nhân khỏi nghiên cứu...34

2.1.3. Các tiêu chuẩn khác...35

2.1.3.1.Tiêu chuẩn chẩn đoán và phân độ tăng huyết áp...35

2.1.3.2.Tiêu chuẩn chẩn đoán thiếu máu...35

2.1.3.3. Tiêu chuẩn chẩn đoán rối loạn Calci máu .[35]...36

2.1.3.4. Tiêu chuẩn chẩn đoán rối loạn Phospho máu ở bệnh nhân suy thận mạn [30]...36

2.1.3.5. Tiêu chuẩn chẩn đoán cường cận giáp trạng thứ phát ở bệnh nhân suy thận mạn .[33]...36

2.2 PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU...37

2.2.1. Thiết kế nghiên cứu...37

2.2.2. Cỡ mẫu nghiên cứu...37

2.2.3. Nơi tiến hành nghiên cứu...38

2.2.4. Tiến hành nghiên cứu...38

2.2.4.1 Thăm khám bệnh nhân trên lâm sàng...38

2.2.2.2. Các thăm dò cận lâm sàng...38

2.3. PHƯƠNG PHÁP XỬ LÝ SỐ LIỆU...40

2.4. KHÍA CẠNH ĐẠO ĐỨC CỦA ĐỀ TÀI...41

Chương 3...41

DỰ KIẾN KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU...41

3.1. ĐẶC ĐIỂM CHUNG CỦA BỆNH NHÂN...42

3.2. ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG VÀ CẬN LÂM SÀNG...42

3.3. TÌNH TRẠNG CƯỜNG CẬN GIÁP THỨ PHÁT...42

3.4. HIỆU QUẢ CỦA PHẪU THUẬT TUYẾN CẬN...42

Chương 4...43

DỰ KIẾN BÀN LUẬN...43

DỰ KIẾN KHUYẾN NGHỊ...44

TÀI LIỆU THAM KHẢO PHỤ LỤC

2. Hà Hoàng Kiệm, Nguyễn Văn Xang (2000), “Biến đổi nồng độ Calci trong máu và nước tiểu bệnh nhân suy thận mạn”, Tạp chí Y học Thực

hành, số 7, tr. 28-29.

3. Võ Phụng, Võ Tam, Hoàng Bùi Bảo, Lê Thị Dung, Trần Hữu An (2000), “Khảo sát sự biến đổi Calci- Phospho trên bệnh nhân suy thận mạn ở bệnh viện Trung Ương Huế”, Tập san khoa học, Trường Đại học Y khoa Huế, Số 2,tr.104-108.

4. Thái Hồng Quang (1997), “Bệnh tuyến cận giáp”, Bệnh nội tiết, NXB Y học Hà Nội.

5. Nguyễn Quang Quyền (1986), “Hệ nội tiết”, Bài giảng giải phẫuu học, T2, NXB Y học, tr. 342-345.

6. Nguyến Thị Thịnh, Nguyễn Vĩnh Hưng, Chu Thị Tuyết, Đặng Đức Hảo, Trần Văn Chất (1996), “Tình hình bệnh thận tiết niệu điều trị nội trú tại khoa Thận Bệnh Viện Bạch Mai (từ 1991- 1995)”, Công trình nghiên

cứu khoa học 1995-1996, bệnh viện Bạch Mai, tr.181-186.

7. Đỗ Gia Tuyển (2007), “Suy thận mạn”, Bài giảng bệnh học nội khoa, tái bản lần thứ mười, Nhà xuất bản Y học, Hà Nội, tr. 428-445.

8. Lã Thị Phương (2002), “Nghiên cứu nồng độ Calci, Phospho máu, Calci niệu và tình trạng loạn dưỡng xương ở bệnh nhân suy thận mạn”, Luận văn Thạc sĩ Y học, Học viện quân y Hà Nội.)

(

14. Nguyễn Vĩnh Hưng (2002), “Nghiên cứu một số biểu hiện lâm sàng và rối loạn chuyển hóa Calci Phospho ở bệnh nhân suy thận mạn tính giai đoạn cuối”, Luận văn Thạc sỹ y học, Trường Đại Học Y Hà Nội

15. Hồ Hà Linh (2011) Nghiên cứu tình trạng tuyến cận giáp ở bệnh nhân thận nhân tạo chu kỳ”, Luận án thạc sỹ y học, trường đại học y Hà nội. 16. Nguyễn Quang Khôi (2012) “ Nghiên cứu tình trạng cường cận giáp thứ phát ở bệnh nhân lọc màng bụng liên tục ngoại trú” Luận văn Thạc sỹ y học, Trường Đại Học Y Hà Nội

17. Trường Đại học Y Hà Nội (2001) “Tuyến cận giáp trang”, Sinh lý học,

tập 2, Nhà xuất bảnY học , Hà Nôị, trang ??

20. Trường Đại học Y Hà Nội (2002), “Suy thận mạn”, Bài giảng bệnh học

nội khoa , tập I, Nhà xuất bảnY học , Hà Nôị, tr. 326-337

8. Sarah Tomasell o, PharmD, BCPS “ Secondary Hyperparathyroidism and Chronic Kidney Disease”doi: 10.2337/diaspect.21.1.19 Diabetes

Spectrum January 2008 vol. 21 no. 1 19-25

9. R. O. Santos et al.“Total Parathyroidectomy with

Presternal Intramuscular Autotransplantation in Renal Patients: A Prospective Study of 66 Patients”(2010)tạp chí Biomed Pharmacother; 64(5):359-62

10. HIROSHI TAKAGI, M.D. et al. “Subtotal Versus Total Parathyroidectomy with Forearm Autograft for Secondary

11. Hassan Anari, Bahman Bashardoust, Masoud Pourissa, and Soheila

Refahi “The Diagnostic Accuracy of High Resolution Ultrasound Imaging for Detection of Secondary Hyperparathyroidism in Patients with Chronic Renal Failure” tạp chí Acta Medica Iranica 2011; 49(8): 527-530

12. Shigeo Takebayashi, Kengo Matsui, Yasuko Onohara, Hideo Hidai(1987) “Sonography for early diagnosis of enlarged parathyroid glands in patients with secondary hyperparathyroidism” tạp chí AJA:148, May 1987, page 911-915 17. Fresenius Medical care „ESRD Patients in 2011: A Global Perspective” 18. Allan J. Collins,MD, Robert N.Foley,MB, Charles Herzog,MD, “US Renal Data System 2012 Annual Data Report”, Volume 61 issue 1

supplement 1, page 47, , tạp chí Americal Journal of Kidney disease (2013) 19. International Society of Nephrology “KDOQI Clinical Practice Guidelines for Chronic Kidney Disease: Evaluation, Classification, and Stratification” (2000)

21. Nolph and Gokal 2009) “Textbook Peritoneal Dialysis”, page 51-56 22. [anatomy and physiologie of PD- folder PD]

23. Golper T. A. (2009), “Learning about the practice of peritoneal dialysis”,

Kidney Int, 76(1):pp.12-4.,

24. Günal A. I., Duman S., Ozkahya M. et al. (2001), “Strict volume control normalizes hypertension in peritoneal dialysis patients”, Am J Kidney Dis., 37(3): pp.588-93.

25.Nussey S, Whitehead S. “Chapter 5: The parathyroid glands and vitamin D” sách Endocrinology: An Integrated Approach”, nhà xuất bản BIOS Scientific Publishers Limited (2001)

27. ”chapter 63:Renal osteodystrophy and other musculoskeletal

complications of chronic renal failure”, Primer on Kidney Diseases, page 426-432.

(tác giả?)nhà xuất bản

28. “ renal osteodystrophy-part IV: calcium and bone metabolism” Endocriology, 2000

(tác giả?)nhà xuất bản trang?

29. Mario Meola, Iiaria Petrucci, Adamasco Cupisti “Ultrasound in clinical setting of secondary hyperparathyroidism”, (2012) JNEPHROL 0000; 00(00): 000-000

30. Noritaka Onoda, Masafumi Fukagawa, Yoshihiro Tominaga, Masafumi Kitaoka, Tadao “New clinical guidelines for selective direct injection therapy of the parathyroid glands in chronic dialysis patients”,

NDT Plus (2008) 1 [Suppl 3]: iii26–iii28 doi: 10.1093/ndtplus/sfn083) 31. Roussanka D. Kovatcheva1, Jordan D. Vlahov1, Julian “High- intensity focussed ultrasound (HIFU) treatment in uraemic secondary hyperparathyroidism”, Nephrol Dial Transplant (2012) 27: 76–80

32. Vassalotti JA, Uribarri J “Trends in mineral

metabolism: Kidney Early Evaluation Program (KEEP) and the National

Health and Nutrition Examination Survey (NHANES) 1999-2004”, Am J Kidney Dis. (2008) ;51(4 Suppl 2):S56-68.

33. Jonathan C Smith, MD,

“Parathyroidectomy” (2013), Medscape

33. Owda A “ Secondary HPT in chronnic HD patients: prevalence and race”, (2003) 25/4, folder 1 so nc ve ccg)

34. Sherrard DJ, Hercz G, Pei Y et al. “The spectrum of bone disease in end- stage renal failure – an evolving disorder”, Kidney Int 1993;43: 436–442.)

35. Yoshihiro Tominaga,“Current status of

parathyroidectomy for secondary hyperparathyroidism in Japan”, (2008) Oxford Journal, Volume 1 issue suppl 3 Pp. iii35-iii38

36. Malberti F, Marcelli D et al. « Parathyroidectomy in patients on renal replacement therapy: an epidemiologic study”, J Am Soc Nephrol 2001; 12: 1242–1248.)

37.Ali Owda, M.D. “Secondary Hyperparathyroidism in Chronic Hemodialysis

Patients: Prevalence and Race” (2003), Vol. 25, No. 4 , Pages 595-602

38. Viswanath Billa et al. “HIGH PREVALENCE OF

HYPERPARATHYROIDISM AMONG PERITONEAL DIALYSIS PATIENTS: A REVIEW OF 176 PATIENTS” (2000), Peritoneal Dialysis International, Vol. 20, pp. 315–321

38. G.CONZO et al. “Long term outcome following “presumed” total