a. Kiểm soát phospho
- Hạn chế phospho trong khẩu phần ăn để tránh tích lũy phospho (hạn chế thịt và các sản phẩm bơ sữa).
- Khi MLCT < 20-30 ml/ph, tiến triển của việc tăng phosphat máu ngày càng tăng, việc sử dụng các chất gắp phospho ở ruột là cần thiết.
- Chất gắp phospho có chứa nhôm trước kia thường được sử dụng, ngày nay ít sử dụng do nguy cơ ngộ độc nhôm. Hiện nay các chất gắp phospho có chứa calci được sử dụng rộng rãi như calcium carbonat, calcium acetat khi sử dụng cùng với bữa ăn có chứa phospho, mục tiêu làm hạn chế hấp thu
phospho và tăng hấp thu calcium ở đường tiêu hóa. Tuy nhiên cần điều chỉnh tùy theo các xét nghiệm về calci, phospho và nồng độ PTH để tránh nguy cơ tăng Ca máu.
- Thay đổi nồng độ calci trong dịch lọc thận nhân tạo cũng là một biện pháp phối hợp với sử dụng chất gắp P. Khi sử dụng chất gắp phospho có chứa calci, có nguy cơ làm nặng thêm tăng Ca máu. Khi đó cần giảm nồng độ calci trong dịch lọc xuống dưới 2.5 mEq/l.
- Chất gắp phospho không có chứa calci hoặc nhôm, sevelamer hydrochlorid, đã được sử dụng cho BN lọc máu. Tỉ lệ tăng calci máu ở BN thận nhân tạo sử dụng sevelamer hydrochlorid thấp hơn so với sử dụng calcium acetat.
b. Điều chỉnh calci.
- Khi MLCT < 50 ml/ph, hấp thu calci ở hệ tiêu hóa giảm do giảm tổng hợp calcitriol ở thận. Việc cung cấp đủ lượng calci để gắp phospho có thể đủ để đảo ngược cân bằng âm của calci. Ở Bn điều chỉnh tốt nồng độ phopsho mà có nồng độ calci máu thấp vẫn cần bổ sung calci.
- Nồng độ calci và phospho phải được theo dõi chặt chẽ để tránh tăng calci máu và tăng sản phẩm Ca-P.
c. Sử dụng vitamin D sterol.
- Do nồng độ calcitriol thấp đóng vai trò quan trọng trong bệnh học CCGTP trong STM, việc cung cấp calcitriol có vai trò quan trọng trong điều trị. Ở một số nước, người ta sử dụng 1-α hydroxycholecalciferol là một chất được chuyển hóa thành calcitriol, hoặc paricalcitol, falecalcitriol,..với cùng
một mục đích như sử dụng calcitriol. Cung cấp calcitriol có ích trong giảm nồng độ PTH và cải thiện đáng kể các triệu chứng trên tế bào học xương.
- Sử dụng calcitriol tùy theo mức độ của STM và mức độ CCG. Ở giai đoạn sớm của STM, liều thấp calcitriol có thể đã đủ để hạn chế CCG. Cần theo dõi sát để tránh tăng Ca máu và Ca niệu để dẫn đến làm tổn hại thêm chức năng thận. Ở giai đoạn cuối của BTMT, liều cao calcitriol có thể cần thiết. Ở BN lọc máu, liều calcitriol đường tĩnh mạch hoặc liều cao calcitriol đường uống dùng kiểu làn sóng có thể giảm đáng kể nồng độ PTH và cải thiện bệnh loạn dưỡng xương do thận.
- Khi CCG mức độ rất nặng (PTH >2000 pg/ml), giảm PTH bằng điều trị calcitriol sẽ khó khăn. Có thể lí giải do thiếu mối liên quan giữa vitamin D – receptor và receptor nhận cảm Ca trong TCG phì đại dạng nhân, vì vậy việc cung cấp calcitriol hoặc tăng nồng độ Ca máu sẽ ít có hiệu quả làm giảm tổng hợp PTH. Những tuyến phì đại như vậy cần phải phẫu thuật.
1.3.5.2. Can thiệp tuyến cận giáp
Trong phần lớn các BN, điều trị nội khoa có thể điều chỉnh được các rối loạn của CCGTP. Tuy nhiên không phải lúc nào cũng đạt được điều chỉnh cân bằng rối loạn CCGTP. Nhiều BN đòi hỏi điều trị can thiệp TCG bao gồm cắt TCG và tiêm ethanol vào tuyến cận giáp dưới hướng dẫn siêu âm.
a. Tiêm tuyến cận giáp bằng ethanol: [38],[]
Là một phương pháp được phát hiện lần đầu bởi Luigi Solbiati năm 1980, phát triển ở Nhật những năm đầu thập kỷ 90 với tiêm tuyến cận giáp bằng ethanol. Năm 2000, guideline cho việc tiêm tuyến cận giáp bằng ethanol đã được xuất bản ở Nhật. Sau đó, guideline đã được chỉnh sửa vào năm 2006
và có thêm nhiều chế phẩm có thể thay thế ethanol để tiêm vào tuyến cận giáp như calcitriol, vitamin D hoạt động, 22 oxacalcitriol, acetic acid.
♦ Chỉ định:
- Nồng độ PTH toàn phần ≥ 400 pg/ml
- Bằng chứng của viêm xơ xương hoặc bệnh xương luân chuyển trên XQ và các marker chuyển hóa xương.
- Phì đại tuyến cận giáp trên siêu âm. - Kháng điều trị thuốc.
- BN được giải thích và đồng ý làm thủ thuật.
♦ Không nên thực hiện thủ thuật này nếu có các tiêu chí sau
- Phì đại tuyến ở vị trí xác định trên siêu âm là không thể chọc kim vào được. - Liệt dây thần kinh thanh quản bên đối diện.
- Dự định phẫu thuật vùng cổ do nhiều nguyên nhân (carcinoma tuyến giáp…)
- Không có phẫu thuật viên có kinh nghiệm hoặc các phương tiện cần thiết. - Khi có trên 3 tuyến phì đại thì cân nhắc kỹ vì thủ thuật có thể không có hiệu quả.
b. Điều trị CCGTP bằng siêu âm cường độ cao tại chỗ (High intensity focussed ultrasound = HIFU)
♦ Chỉ định
- BN bệnh thận mạn giai đoạn V có PTH toàn phần > 800 pg/ml - Phì đại TCG dạng nhân hoặc phì đại lan tỏa trên chẩn đoán hình ảnh - Khi điều trị thuốc cũng như tiêm ethanol vào TCG không hiệu quả. - BN không thể phẫu thuật TCG.
- Đã phẫu thuật TCG và không có phì đại tuyến - Tiền sử u vùng cổ hoặc đã tia xạ vùng cổ - Phụ nữ có thai hoặc cho con bú
♦ Biến chứng:
- Phù nề nhẹ tổ chức dưới da vùng cổ
- Giảm vận động dây thanh âm hoặc giọng đôi - Khó nuốt
Tuy nhiên phương pháp này mới được thử nghiệm trên rất ít bệnh nhân do đó tính hiệu quả, an toàn và khả thi còn cần nhiều nghiên cứu với số lượng lớn bệnh nhân để chứng minh. [43]
c. Phẫu thuật cắt tuyến cận giáp: ♦ Chỉ định [30], [49]
- PT cắt TCG ở BN có cường cận giáp nặng với sự tồn tại dai dẳng của PTH toàn phần > 800 pg/ml (88 pmol/l), kết hợp với tăng calci máu (nồng độ Ca >10 mg/dl) và/ hoặc tăng phospho máu (nồng độ P > 6mg/dl) kháng với điều trị nội khoa
- Có hoại tử da với nồng độ PTH > 500 pg/ml (>55pmol/l).
♦ Chống chỉ định tương đối [29]
- Phẫu thuật hoặc tia xạ vùng đầu cổ
- Bệnh tăng acid uric và tăng Ca máu có tính chất gia đình
♦ Các phương pháp PT
- Cắt toàn bộ tuyến cận giáp có kèm theo hoặc không kèm theo ghép tuyến giáp tự thân.
- Cắt một phần tuyến cận giáp, để lại một phần vừa đủ tuyến cận giáp ở nguyên vị trí của nó.
♦ Biến chứng của PT TCG [20]
- Hạ Ca máu nặng đòi hỏi phải truyền Ca tĩnh mạch. - Suy tuyến cận giáp
- Tổn thương dây thần kinh quặt ngược - Tái phát CCG
Tinh hình nghiên cứu CCGTP trên thế giới và ở Việt nam ♦ Trên thế giới đã có nhiều nghiên cứu về CCGTP.
Owda và cộng sự đã nghiên cứu trên 122 BN đang được điều trị thay thế bằng TNT ít nhất 12 tháng ở 2 trung tâm lọc máu tại Michigan, Mỹ. Kết quả nghiên cứu cho thấy có 78% BN có nồng độ PTH toàn phần >200 pg/ml (trung bình 481pg/ml), 19% có nồng độ PTH toàn phần trong giới hạn bình thường (trung bình 155 pg/ml) trong đó 3% có nồng độ PTH toàn phần <100 pg/ml (trung bình 53pg/ml). [40]
Một nghiên cứu cắt ngang là nghiên cứu KEEP (Kidney Early Evaluation Program) trên 2646 BN STM giai đoạn III (MLCT 30-60 ml/ph) tiến hành từ tháng 11/2005 tới tháng 12/2006 cho thấy nồng độ Ca giảm ở 93% số BN, tăng P xuất hiện ở 90.4%, tăng PTH ở 46%. [47]. Như vậy ở các BN STM giai đoạn điều trị bảo tồn cũng có CCGTP.
Người ta nhận thấy có sự khác nhau về bệnh xương do CCGTP ở các đối tượng BN điều trị thay thế bằng TNT hoặc LMB. Nghiên cứu trên 259 BN lọc máu tại Canada thấy tổn thương xương ở BN TNT phổ biến là bệnh xương luân chuyển cao (50%) trong khi đó ở BN LMB thì tổn thương chủ yếu là bệnh xương chuyển hóa thấp và bệnh xương bất hoạt (chiếm 61%) [45], [15].
Đánh giá phì đại tuyến cận giáp trên siêu âm, Shigeo Takebayashi và cộng sự đã nghiên cứu trên 207 BN lọc máu và nhận thấy có đến 30% BN có phì đại TCG với số tuyến phì đại trung bình là 2.3 tuyến/1 BN. Các BN có tăng lên cả về số lượng tuyến cũng như kích thước của tuyến là các BN đã lọc máu >6 năm. Trên các BN có phì đại tuyến trên siêu âm, chỉ có 61% có biểu hiện đau xương, 63% có biểu hiện bệnh xương do CCG trên XQ xương và 26% có nồng độ PTH trong giới hạn bình thường. Trên các BN đã được cắt TCG thì thấy độ chính xác của siêu âm phát hiện phì đại tuyến là 77%. Như vậy siêu âm TCG là một thăm dò tin cậy đối với phát hiện phì đại TCG.
♦ Tình hình PTTCG trên thế giới
- Nhật bản: theo hiệp hội lọc máu Nhật bản, tỉ lệ PTTCG khoảng 10% số BN TNT sau 10 năm và khoảng 30% số BN TNT sau 30 năm. Cho đến cuối năm 2004, trên toàn nước Nhật có 10216 BN TNT được PTTCG (chiếm 5.9% số BN TNT).
- Ở Mỹ: Tỉ lệ cắt TCG năm 1992 là 11.6/1000 BN, có xu hướng giảm xuống sau năm 1994, rất thấp ở năm 1998 đạt 6.8/1000 BN. Sau năm 1998 tỉ lệ này có xu hướng tăng dần và đạt tới 11.8/1000 BN vào năm 2002. [49]
- Nghiên cứu trên 14.180 BN lọc máu tại Lombardy (Ý) từ 1983 tới 1996 nhận thấy tỉ lệ cắt tuyến cận giáp là 3.3 ca/1000 BN/năm đối với BN đã điều trị thay thế < 5 năm và 30 ca/1000BN/năm đối với BN có > 10 năm điều trị thay thế. [31].
- Nghiên cứu theo dõi dọc trên 46 BN được cắt toàn bộ TCG do CCGTP tại University Hospital từ 1990-1999, dựa trên các tiêu chí lâm sàng là đau xương, ngứa, yếu cơ và xét nghiệm CLS là PTH toàn phần, Ca toàn
phần và phosphatase kiềm. Biến chứng sau PT gồm hạ Ca có triệu chứng trong 22% và không triệu chứng trong 7%. Không có ca nào gây tổn thương liệt dây TK thanh quản. Sau PT, có 86% khỏi hoàn toàn khỏi CCGTP, 7% vẫn còn CCG và 7% khỏi rồi tái phát CCG. PTH toàn phần giảm từ 1084 ± 505 pg/ml xuống còn 120±381 pg/ml. Không còn các triệu chứng đau xương, gãy xương.
♦ Ở Việt nam
- Các tác giả Hà Hoàng Kiệm, Nguyễn Văn Xang , Lã Thị Phương, Nguyễn Vĩnh Hưng đã nghiên cứu nồng độ Ca-P ở máu và nước tiểu của bệnh nhân suy thận mạn các giai đoạn. Trong các nghiên cứu này, các tác giả chưa định lượng nồng độ hormone tuyến cận giáp trong máu mà chỉ đo nồng độ Ca – P máu và nước tiểu.[4], [2], [7].
- Các tác giả Võ Phụng, Võ Tam, Lê Thị Dung, Đặng Văn Trí đã nghiên cứu rối loạn Ca-P và PTH ở suy thận mạn các giai đoạn. Nghiên cứu của Võ Phụng và Võ Tam nhận thấy nồng độ Ca máu giảm trong 67,5%, P máu tăng trong 57,5% và PTH tăng với tỉ lệ 95% các bệnh nhân được nghiên cứu [6], [11].
- Các tác giả Vũ Đình Hùng, Nguyễn Văn Chương, Nguyễn Thị Thu Lành, Nguyễn Bách và cộng sự đã có những nghiên cứu rối loạn cân bằng Ca- P và PTH trên bệnh nhân lọc máu chu kỳ. Tác giả Vũ Đình Hùng và cộng sự thấy có 72,68% bệnh nhân STM TNTCK có rối loạn chuyển hóa Ca-P.
- Tác giả Hồ Hà Linh đã nghiên cứu tình trạng rối loạn cân bằng Ca - P và PTH ở BN STM đang điều trị TNTCK, đồng thời lần đầu tiên ở Việt nam đánh giá tình trạng phì đại tuyến cận giáp trên siêu âm. Kết quả nghiên cứu cho thấy tỉ lệ BN có tăng PTH là 51% ở BN TNTCK <5 năm và 79% khi
TNTCK >5 năm. Trong số BN TNTCK ít hơn 5 năm và quan sát thấy TCG thì có 63,6% BN chỉ có 1 tuyến cận giáp phì đại. Trong khi nhóm lọc máu từ 5 năm trở đi, nếu siêu âm thấy TCG thì 68% BN có hơn 1 TCG quá phát, riêng số BN có 4 TCG phì đại chiếm 16 % [5].
-Tác giả Nguyễn Quang Khôi lần đầu tiên nghiên cứu tình trạng CCGTP trên đối tượng BN LMB. Kết quả nghiên cứu cho thấy nhóm LMB từ 3 năm trở đi có nồng độ PTH trung bình là 92,6 ± 65,8 cao hơn nhóm LMB ít hơn 3 năm (41 ± 32,5 pmol/L). Nồng độ PTH trung bình của BN nghiên cứu cao hơn giới hạn cho phép ở mọi thời điểm LMB cho dù BN đã được điều trị (65 ± 5,7 pmol/L), tỷ lệ bệnh nhân có cường cận giáp là 62%. Tuy nhiên nghiên cứu này chưa đánh giá được đặc điểm tuyến cận giáp trên chẩn đoán hình ảnh là một tiêu chí quan trọng cho quyết định điều trị can thiệp [3].
- Như vậy chưa có nghiên cứu nào tại Việt nam nghiên cứu sâu về tình trạng CCGTP trên BN LMB, đặc biệt là can thiệp điều trị cho tình trạng CCG này. Vì vậy chúng tôi đặt vấn đề nghiên cứu đề tài này.
Chương 2
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU