Tuổi: phân nhóm tuổi theo thang điểm Framingham dự báo nguy cơ tim mạch, nghiên cứu của một số tác giả chia làm ba nhóm tuổi: < 50 tuổi, 50 - 65 tuổi, > 65 tuổi [3], [6].
Tiêu chuẩn lấy kết quả xét nghiệm.
Theo tiêu chuẩn xét nghiệm thường quy áp dụng trong lâm sàng 2012, giới hạn bình thường ở người lớn [2].
CPK: nữ 40 - 150U/L, nam 38 - 174U/L CKMB: ≤ 2- 3% CPK [20].
SGOT: nam < 25 U/L, nữ < 21U/L. SGPT: nam < 22 U/L, nữ < 17 U/L.
Các chỉ số này có ý nghĩa khi > 2 lần giá trị giới hạn trên bình thường. Số lượng bạch cầu: 4,5 - 10,5G/L
Số lượng tiểu cầu: 150 - 400G/L Fibrinogen: 2 - 4g/L
Triệu chứng đau ngực [4]. + Cơn đau thắt ngực điển hình
Vị trí: đau sau xương ức lan vai trái và mặt trong tay trái đến ngón 4,5. Hoặc đau có thể lan lên cổ, vai, tay, hàm, sau lưng và thượng vị.
Hoàn cảnh xuất hiện: cơn đau thắt ngực có thể xuất hiện lúc nghỉ ngơi, hoặc sau gắng sức.
Mức độ đau và triệu chứng kèm theo: đau ngực như bóp nghẹt, bị đè nặng trước ngực, khó thở, mệt lả, rối loạn tiêu hóa…hoặc không có biểu hiện lâm sàng.
Thời gian cơn đau: thường kéo dài trên 20 phút, có thể không hoặc ít đáp ứng với nitrate.
- Tính chất cơn đau không điển hình - Thời gian cơn đau < 20 phút.
+ Trường hợp bệnh nhân không đau ngực có yếu tố nguy cơ tim mạch kèm theo như: tăng huyết áp, đái tháo đường, …
Phân độ cơn đau thắt ngực theo Hội Tim mạch học Canada năm 2010 (CCS) [3].
Bảng 2.1. Phân độ cơn đau thắt ngực theo CCS
Phân độ cơn đau
thắt ngực Lâm sàng
CCS I Đau thắt ngực khi gắng sức nặng, kéo dài
CCS II Đau thắt ngực xảy ra khi vận động trung bình: leo lên hơn một tầng lầu, hoặc đi bộ hơn hai dãy nhà
CCS III Đau thắt ngực xảy ra khi vận động trung bình: leo chưa được một tầng lầu, đi bộ ít hơn hai dãy nhà
Phân độ suy tim theo Killip ở bệnh nhân HCMVC năm 2010 [3], [16].
Bảng 2.2. Phân độ suy tim theo Killip
Loại Nhóm lâm
sàng Dấu hiệu lâm sàng
I Không có suy tim
Không có triệu chứng khi hoạt động thể lực bình thường, phổi không có rales
II Suy tim.
Có triệu chứng khi hoạt động thể lực bình thường sẽ hết khi nghỉ ngơi, có nhịp ngựa phi và tăng áp lực tĩnh mạch cảnh.
III Suy tim nặng
Có triệu chứng ngay cả khi hoạt động thể lực tối thiểu hay lúc nghỉ ngơi, tình trạng phù phổi.
IV Sốc tim
Tụt huyết áp (huyết áp tâm thu < 90mmHg), xanh tím, thiểu niệu, phù phổi và co mach ngoại vi (tím, vã mồ hôi).
Tiêu chuẩn chẩn đoán THA
Theo tổ chức y tế thế giới và Hội tăng huyết áp quốc tế (WHO- ISH) khi HATT (huyết áp tâm thu) ≥ 140mmHg và/hoặc HATTr (huyết áp tâm trương) ≥ 90mmHg [33].
BMI (chỉ số khối cơ thể) theo NCEP ATP III [36].
Bảng 2.3. Phân loại BMI
BMI Thể trạng
< 18,5 Gầy
18,5- < 23 Bình thường 23 - < 25 Thừa cân
Tiêu chuẩn chẩn đoán Đái tháo đường
Theo Hiệp hội đái tháo đường Mỹ 2010 (ADA- American Diabetes Association), và WHO (World Health Organization) [2].
Đường huyết lúc đói ≥ 7,0mmol/l (126mg/dl), hoặc đường huyết bất kỳ ≥ 11,1mmol/l kèm theo triệu chứng lâm sàng cổ điển của bệnh đái tháo đường.
Tiêu chuẩn chẩn đoán rối loạn lipid máu: theo NCEP ATP III [36].
Bảng 2.4. Rối loạn lipid máu
Chỉ số mg/dL mmol/l Triglycerid ≥ 150 ≥1,70 Cholesterol TP ≥ 200 5,2 HDL - C ≤ 35 0,9 LDL - C ≥ 130 ≥ 3,4 hs-CRP
Đánh giá nguy cơ tim mạch theo AHA/CDC (American Heart Association /Centers for Disease Control and Prevention) (2008) và Hội Tim mạch Việt Nam [2].
Bảng 2.5. Đánh giá nguy cơ tim mạch của hs-CRP
hs-CRP(mg/L) Nguy cơ tim mạch
< 1mg/L Nguy cơ thấp
1-3mg/L Nguy cơ trung bình
> 3mg/L Nguy cơ cao
Phân tầng nguy cơ trong HCMVC [33]
Phân tầng nguy cơ trong ĐNKÔĐ rất quan trọng vì giúp ích cho quyết định điều trị.
Nhóm nguy cơ cao: - Đau ngực > 20 phút
- Có ít nhất một trong các yếu tố sau + Có thay đổi trên điện tâm đồ + Có tăng troponin hoặc CK-MB
+ Có dấu hiệu thiếu máu trên điện tâm đồ kèm / không kèm đau ngực + Có NMCT trong vòng 4 tuần
+ Có suy tim, huyết áp tụt
Nhóm nguy cơ vừa:
- Không có dấu hiệu nguy cơ cao - Có ít nhất một trong các dấu hiệu sau + Đau ngực tiến triển
+ Triệu chứng lâm sàng tăng
+ Tăng trong giới hạn troponin, CK-MB + Có tiền sử can thiệp ĐMV hoặc mổ cầu nối
+ Đái tháo đường, phân suất tống máu thấp (EF% giảm).
Nguy cơ thấp:
- Đau ngực: có một cơn đau ngực ngắn khi nghỉ, hoặc khi gắng sức. - Không có dấu hiệu của nhóm nguy cơ vừa và nguy cơ cao.
Chẩn đoán định khu NMCT cấp dựa trên điện tâm đồ
Theo khuyến cáo Hội Tim mạch học Quốc gia Việt Nam dựa trên chuyển đạo có STchênh và / hoặc có sóng Q bệnh lý để chẩn doán định khu vùng NMCT [23], [32].
- NMCT trước vách: V1, V2, V3, V4 - NMCT thành bên: DI, aVL, V5, V6 - NMCT trước rộng: DI, aVL, V1 - V6. - NMCT vùng mỏm tim: V4, V5, V6
- NMCT sau dưới: DII, DIII, aVF
Đánh giá mức độ tổn thương của ĐMV [32].
Đánh giá mức độ hẹp ĐMV bằng phần mềm QCA cài sẵn trên máy chụp mạch, các chỉ số có thể tính từ QCA là: chiều dài tổn thương, đường kính lòng mạch chỗ hẹp nhất, đường kính lòng mạch tham chiếu từ đó tính ra % hẹp ĐMV.
0: Không hẹp
1: Thành mạch không đều, nhưng không có hẹp khẩu kính. 2: Hẹp không có ý nghĩa khi hẹp khẩu kính < 50%
3: Hẹp có ý nghĩa khi hẹp khẩu kính từ 50% đến dưới 75% 4: Hẹp khít khi hẹp khẩu kính 75% - 95%
5: Hẹp rất khít hẹp gần toàn bộ từ 95% đến dưới 100 % kèm ứ đọng thuốc cản quang trước chỗ hẹp.
6: Tắc hoàn toàn 100% khi lòng mạch bị tắc hoàn toàn.
2.6. Phƣơng pháp thu thập số liệu
Hỏi bệnh, và khám lâm sàng
Tất cả bệnh nhân trong nhóm nghiên cứu khi nhập viện đều được khai thác yếu tố nguy cơ mắc bệnh tim mạch, bệnh sử, khám lâm sàng, theo dõi diễn biến bệnh, thật tỉ mỉ theo đúng trình tự thống nhất và được ghi đầy đủ vào mẫu bệnh án nghiên cứu.
+ Tuổi: dựa theo thang điểm đánh giá nguy cơ tim mạch chia làm ba nhóm tuổi: dưới 50 tuổi, 50 - 65 tuổi, > 65 tuổi.
+ Giới
+ Hút thuốc lá, hút thuốc lào.
+ Tiền sử mắc bệnh tim mạch: có đơn thuốc, hoặc giấy tờ ra viện cũ + Tiền sử gia đình có thành viên mắc bệnh ĐMV sớm
+ Khai thác triệu chứng cơ năng: đau ngực (thời gian đau ngực, vị trí, tính chất, uống thuốc có đỡ không), các triệu chứng khác kèm theo. Phân loại cơn đau thắt ngực theo CSS.
+ Khám các cơ quan: khám cơ quan tuần hoàn, hô hấp, tiêu hóa...
+ Đo huyết áp: theo phương pháp Korotkoff , đo huyết áp bằng huyết áp kế đồng hồ.
+ Đo chiều cao: đo bằng thước dây, chiều cao tính bằng (m), số đo được tính chính xác đến 0,5cm.
+ Đo cân nặng: cân được đặt ở vị trí bằng phẳng, chỉnh mũi kim của cân về số 0 trước khi tiến hành cân. Bệnh nhân mặc quần áo mỏng, không đi giày dép, không độ mũ. Cân nặng tính bằng (kg).
+ Tính chỉ số BMI (chỉ số khối cơ thể) BMI = Chiều cao
(Cân nặng )2
Trong đó: chiều cao tính bằng (m), cân nặng tính bằng (kg)
Xét nghiệm hs-CRP
Tất cả bệnh nhân được lấy máu tĩnh mạch, hs-CRP lần một lấy ngay khi bệnh nhân nhập viện, hs-CRP lần hai khi bệnh nhân đã nằm viện được 24 giờ.
- Định lượng nồng độ CRP thực hiện trên máy AU 400 do Nhật Bản sán xuất với hóa chất của hãng Olympus cung cấp.
- Mẫu máu thử là 2 ml không có chất chống đông, quay ly tâm tách lấy phần huyết thanh và bảo quản ở nhiệt độ 0-40c đến khi được đưa vào máy phân tích.
- Nguyên tắc xét nghiệm:
Với mẫu huyết thanh 0,10 - 0,15ml (tương ứng khoảng 0,3 - 0,5ml máu toàn phần ), đo hs-CRP bằng xét nghiệm miễn dịch đếm phần tử, ngưng kết
hạt latex được nhạy cảm hóa kháng thể kháng CRP. Kết quả này được định lượng trên máy, đơn vị quy đổi ra mg/L.
- Xác định hs-CRP đỉnh: là nồng độ hs-CRP cao nhất trong 2 mẫu xét nghiệm (hs-CRP lần 1, hs-CRP lần 2). Phân chia làm ba nhóm dựa theo các kết quả nghiên cứu trước, có ý nghĩa trong theo dõi và tiên lượng bệnh nhân HCMVC. Nhóm I: hs-CRP < 3mg/L, nhóm II: hs-CRP (3-10mg/L), Nhóm III (>10mg/L)[6].
Các xét nghiệm cận lâm sàng khác
+ Xét nghiệm sinh hóa
Bệnh nhân được lấy máu tĩnh mạch lúc nhập viện, khoảng 2ml máu tĩnh mạch, ly tâm lấy huyết thanh, các xét nghiệm này được thực hiện bằng phương pháp enzym so màu, trên máy sinh hóa tự động Olympus AU 640 do Nhật Bản sản xuất, thực hiện tại khoa Sinh hóa Bệnh viện Đa khoa Trung ương Thái Nguyên.
- Định lượng glucose
- Cholesterol toàn phần, triglycerid, LDL-C, HDL-C. - CPK, CK-MB, SGOT, SGPT.
+ Công thức máu
Bệnh nhân được lấy máu tĩnh mạch khoảng 2ml lúc nhập viện. Xét nghiệm được thực hiện trên máy SENTAX do Nhật Bản sản xuất, thực hiện tại khoa huyết học Bệnh viện Đa khoa Trung ương Thái Nguyên, đánh giá thành phần: số lượng bạch cầu, số lượng tiểu cầu.
+ Đông máu cơ bản
Bệnh nhân được lấy máu tĩnh mạch khoảng 2ml lúc nhập viện. Xét nghiêm được thực hiện tại khoa huyết học Bệnh viện Đa khoa Trung ương Thái Nguyên, đánh giá thành phần fibinogen.
+ Điện tâm đồ: nhóm nghiên cứu được tiến hành ghi điện tim với 12 chuyển đạo, ghi điện tim trong phòng yên tĩnh trước đó bệnh nhân được nghỉ nghơi tối thiểu 15 phút. Điện tim được ghi trên máy Fukuda của Nhật tại khoa Nội Tim mạch. Đọc điện tim theo quy ước.
+ Chụp mạch vành: Bệnh nhân được chụp ĐMV bằng máy chụp mạch số hóa xóa nền DSA.SIEMENS ARTIS của Đức tại phòng chụp mạch Bệnh Viện Đa khoa Trung ương Thái Nguyên. Đánh giá mức độ hẹp, vị trí hẹp mạch vành, số nhánh mạch vành tổn thương.
Tất cả các kết quả thăm khám, xét nghiệm, theo dõi diễn biến bệnh được ghi đầy đủ theo mẫu bệnh án riêng (xin xem phần bệnh án mẫu).
2.7. Phƣơng tiện nghiên cứu
- Ống nghe Nhật Bản
- Huyết áp kế đồng hồ Nhật Bản - Thước đo chiều cao Trung Quốc - Cân bàn Trung Quốc
- Máy điện tim Fuduka Nhật Bản
- Máy chụp mạch vành bằng máy chụp mạch số hóa xóa nền DSA. SIEMENS ARTIS của Đức.
- Máy xét nghiệm sinh hóa Olympus AU 640 do Nhật Bản sản xuất. - Máy xét nghiệm huyết học thực hiện trên máy SENTAX do Nhật Bản sản xuất.
- Máy xét nghiệm đông máu cơ bản thực hiện trên máy SENTAX do Nhật Bản sản xuất.
2.8. Xử lý số liệu
Tất cả các số liệu thu được từ nghiên cứu được xử lý bằng chương trình phần mềm SPSS 21.0 để tính toán các thông số thực nghiệm.
Trị số trung bình ± độ lệch chuẩn: đối với các biến liên tục. Phần trăm (%): đối với các biến logic.
Dùng test " t " hoặc χ2
để so sánh sự khác biệt khi so sánh sự khác biệt giữa các nhóm một về một số đặc điểm như: tuổi, giới, hút thuốc lá, số mạch bị tổn thương….
Tìm hiểu sự liên quan giữa các yếu tố nguy cơ tim mạch với hs-CRP, chúng tôi dùng tỷ suất chênh (Odds ratio) với khoảng tin cậy (confidence interval - CI) 95%.
Kết quả được coi là có ý nghĩa thống kê khi p < 0,05.
2.9. Đạo đức nghiên cứu
- Việc nghiên cứu được sự đồng ý của Trường Đại học Y Dược Thái Nguyên và Khoa Nội Tim mạch - Cơ xương khớp Bệnh viện Đa khoa Trung ương Thái Nguyên. Các bệnh nhân tham gia nghiên cứu trên tinh thần hoàn toàn tự nguyện.
- Không có sự phân biệt đối xử giữa các bệnh nhân.
- Nghiên cứu chỉ nhằm bảo vệ và nâng cao sức khỏe cho bệnh nhân và cộng đồng, không nhằm mục đích nào khác.
Chƣơng 3
KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
3.1. Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng ở bệnh nhân HCMVC
Bảng 3.1.Tỷ lệ bệnh nhân nhóm nghiên cứu
Nhóm Số lượng (n) Tỷ lệ (%)
ĐNKÔĐ 32 64
NMCT 18 36
Tổng 50 100
Nhận xét:
Trong nghiên cứu của chúng tôi gồm có 50 bệnh nhân HCMVC trong đó có 18 trường hợp NMCT chiếm 36% và 32 trường hợp ĐNKÔĐ chiếm 64%.
Bảng 3.2: Đặc điểm tuổi, giới của nhóm nghiên cứu
Đặc điểm ĐNKÔĐ ( n = 32) NMCT ( n = 18) Tổng p n % n % N % Tuổi < 50 3 9,4 0 0,0 3 6,0 > 0,05 50- 65 14 43,8 9 50,0 23 46,0 > 65 15 46,9 9 50,0 24 48,0 Giới Nam 14 43,8 10 55,6 24 48,0 > 0,05 Nữ 18 56,3 8 44,4 26 50,3 Nhận xét:
Bệnh nhân HCMVC gặp ở nhóm > 65 tuổi chiếm tỷ lệ cao nhất 48% so với các nhóm tuổi khác. Tỷ lệ mắc bệnh trong nhóm nghiên cứu giữa nam giới và nữ giới sự khác biệt không có ý nghĩa thống kê p > 0,05.
Bảng 3.3: Đặc điểm yếu tố nguy cơ của nhóm nghiên cứu
Yếu tố nguy cơ
ĐNKÔĐ ( n = 32) NMCT ( n = 18) Tổng p n % n % N % Tăng huyết áp 25 78,1 16 88,9 41 82,0 > 0,05 Đái Tháo Đường 9 28,1 10 55,6 19 38,0 > 0,05 Rối loạn lipid 31 96,9 18 100 49 98,0 > 0,05 Hút thuốc lá 8 25,0 4 22,2 12 24,0 > 0,05 Thừa cân, béo phì 8 25,0 10 55,6 18 36,0 < 0,05 Tiền sử bệnh tim mạch 27 84,4 16 88,9 43 86,0 > 0,05
Nhận xét:
Ở nhóm NMCT các yếu tố nguy cơ chiếm tỷ lệ cao hơn nhóm ĐNKÔĐ nhất là tăng huyết áp, đái tháo đường, rối loạn lipid máu, và tiền sử bệnh tim mạch. Yếu tố nguy cơ thừa cân, béo phì giữa hai nhóm ĐNKÔĐ và NMCT sự khác biệt có ý nghĩa thống kê p < 0,05.
Bảng 3.4: Đặc điểm lâm sàng của nhóm nghiên cứu Đặc điểm ĐNKÔĐ ( n = 32) NMCT ( n = 18) Tổng p n % n % N % Lý do vào viện Đau ngực 30 93,8 15 83,3 45 90,0 > 0,05 Khó thở 1 3,1 1 5,6 2 4,0 Khác 1 3,1 2 11,1 3 6,0
Thời điểm nhập viện
< 12h 3 9,7 2 12,5 5 10,2 > 0,05 12h- 24h 4 12,9 2 12,5 6 12,2 >24h 24 77,4 12 75,0 36 77,6 Đặc điểm đau ngực Không đau ngực 1 3,1 2 11,1 3 6,0 > 0,05 Đau ngực ko điển hình 18 56.3 9 50,0 27 54,0 Đau ngực điển hình 13 40,6 7 38,9 20 40,0 Nhận xét:
Bệnh nhân nhóm nghiên cứu vào viện với lý do đau ngực chiếm 90%, thời gian đến viện thường muộn trên 24 giờ và các triệu chứng đau ngực thường không điển hình.
Biểu đồ 3.1: Đặc điểm suy tim theo Killip của nhóm nghiên cứu
Nhận xét:
Bệnh nhân của nhóm nghiên cứu Killip I chiếm tỷ lệ cao nhất 82%, tỷ lệ suy tim nặng Kilip III, Kilip IV ở nhóm NMCT có xu hướng cao hơn nhóm ĐNKÔĐ.
Biểu đồ 3.2. Vị trí NMCT trên điện tâm đồ
Nhận xét:
Trên điện tâm đồ vị trí nhồi máu cơ tim gặp ở vùng sau dưới chiếm tỷ lệ cao nhất 55,5%.
Bảng 3.5. Vị trí tổn thương ĐMV của nhóm nghiên cứu
Nhóm Vị trí tổn thương ĐNKÔĐ ( n = 32) NMCT ( n = 18) Tổng p n % n % N % RCA 11 34,4 12 66,7 23 46,0 < 0,05 LAD 27 84,4 13 72,2 40 80,0 > 0,05 LCX 11 34,4 9 50,0 20 40,0 > 0,05 Nhận xét:
Bệnh nhân nhóm nghiên cứu có tổn thương ĐMV chủ yếu LAD chiếm 80%, và tổn thương RCA giữa hai nhóm ĐNKÔĐ và NMCT có ý nghĩa thống kêp < 0,05 .
Bảng 3.6. Mức độ tổn thương RCA của nhóm nghiên cứu Nhóm Mức độ tổn thương (%)