Nguyên nhân gây chấn thương tai giữa đứng hàng đầu là tai nạn giao thơng chiếm tỷ lệ 79,7%. Các nguyên nhân cịn lại như tai nạn sinh hoạt chiếm 16,9 %, sức ép bom mìn là 3.4 %. Kết quả này của chúng tơi cao hơn kết quả nghiên cứu của tác giả khác như Nguyễn Xuân Hịa 71.7 % [4], Trịnh Minh Chánh là 78 % [2] . Như vậy nếu so sánh với Trịnh Minh Chánh cách đây 10 (1997-2001) thì nguyên nhân do tai nạn giao thơng khơng hề thuyên giảm. Đây cũng là vấn đề bức xúc hiện nay, đặc biệt là các thành phố lớn như Hà Nội và TP. HCM, nơi mà lượng dân cư tập trung đơng đúc, khơng chỉ người dân của riêng thành phố mà nhiều người dân ở địa phương khác ra thành phố để lao động học tập. Vì vậy mật độ dân số ở thành phố rất cao, người dân sử dụng các phương tiện giao thơng cao tốc đa dạng, đồng thời tốc độ phát triển của giao thơng đường bộ khơng tương xứng.
4.1.4. Đặc điểm về nơi cư trú
Tỷ lệ chấn thương tai giữa ở nơng thơn là 49,2%, ở thành thị là 44,1 % . Kết quả trong nghiên cứu này của chúng tơi tương tự như nghiên cứu của Trịnh Minh Chánh tỷ lệ ở nơng thơn là 48,8% và thành thị là 51,2% [2], khác với kết quả nghiên cứu của Nguyễn Xuân Hịa: tỷ lệ gặp chấn thương ở thành thị là 73,9%, nơng thơn là 26,1% [4]. Đặc biệt là trong thời gian gần đây việc phát triển các khu cơng nghiệp ở vùng nơng thơn thu hút lực lượng lao động tập trung khác với trước đây, bên cạnh đĩ sự phát triển giao thơng đường bộ chưa tương xứng, ý thức chấp hành các quy định bắt buộc khi tham gia giao thơng cịn kém như: đội mũ bảo hiểm, đi đúng tốc độ, dừng và rẽ đúng quy định … do vậy làm tăng tỷ lệ tai nạn giao thơng ở nơng thơn.
4.1.5. Về thời gian từ khi chấn thương đến lúc vào viện TMH Trung ương
Chấn thương tai giữa là một cấp cứu trong tai mũi họng vì vậy cần phải xử lý đúng và kịp thời để giảm tối đa các di chứng do chấn thương. Nhưng thực tế số bệnh nhân đến sớm trong 24h đầu chỉ là 3,4%, mà số bệnh nhân đến muộn sau hai ngày chiếm tỷ lệ lớn 96,6% (bảng 3.4). Do chúng tơi tiến hành nghiên cứu đề tài này ở Bệnh viện Tai Mũi Họng Trung ương là tuyến cuối cùng về Tai Mũi Họng, vì vậy khi bệnh nhân bị chấn thương đã được đưa vào các bệnh viện tuyến dưới cấp cứu hoặc bệnh nhân được điều trị tổn thương phối hợp ở các chuyên khoa khác, cũng cĩ thể do hiểu biết hoặc điều kiện của bệnh nhân nên khi đến với chúng tơi thường là muộn. Đồng thời khoảng thời gian từ khi chấn thương đến khi vào viện cịn cĩ ý nghĩa trong việc lựa chọn phương pháp điều trị và nĩ cũng ảnh hưởng nhiều đến kết quả điều trị.
4.2. Lý do vào viện
Trong chấn thương tai giữa gây liệt VII NB rất thường gặp, trên bảng 3.5 ta thấy bệnh nhân vào viện vì liệt VII NB chiếm 66,1%, vào viện vì lý do nghe kém chiếm 27%. Như vậy yếu tố thẩm mỹ đã được người bệnh quan tâm nhiều hơn, do khi liệt VII NB người bệnh nhìn thấy ngay, cịn nghe kém là triệu chứng chủ quan do người bệnh cảm nhận là chính chứ người xung quanh khĩ phát hiện được, vì vậy những bệnh nhân vào viện vì nghe kém sau chấn thương thường đến viện muộn.
4.3. Đặc điểm lâm sàng
4.3.1. Triệu chứng cơ năng
4.3.1.1. Chảy máu tai
Chảy máu tai là triệu chứng gặp hầu hết ở các bệnh nhân chấn thương tai giữa chiếm 78%. Trong đĩ chảy máu tai trái gặp nhiều hơn tai phải; chảy máu
tai trái chiếm 59,6%, chảy máu tai phải chiếm 34%, chảy máu cả hai tai là 6,4%.
Chảy máu tai cũng là một trong những lý do khiến người bệnh đến bệnh viện, tuy nhiên chỉ sau vài ngày thì hết do cục máu đơng bít lấp lỗ rách, đồng thời do hạn chế về trình độ của tuyến dưới khi thấy hết chảy máu tai thì khơng chuyển bệnh nhân lên nữa, vì vậy bệnh nhân khơng được điều trị kịp thời.
4.3.1.2. Nghe kém
Nghe kém là triệu chứng cơ năng thường gặp nhất chiếm tỷ lệ 98,3% các bệnh nhân đến viện (Biểu đồ 3.3) điều trị chấn thương tai giữa. Đây cũng là một trong những nguyên nhân đến viện điều trị chiếm 27,1 % đứng hàng thứ 2 sau liệt VII NB. Tuy nhiên chủ yếu gặp bệnh nhân giảm sức nghe một tai, cịn tỷ lệ giảm sức nghe hai tai chỉ chiếm 10.3 %, vì vậy dù cĩ giảm sức nghe nhưng theo cách tính thiếu hụt sức nghe của Fowler- Sabin là F = [(% tai lành x 7) + ( % tai bệnh x 1)]/ 8 thì mất sức nghe hồn tồn 1 tai thì sự thiếu hụt sức nghe chỉ là 12,5%. Với mức giảm sức nghe này thì khơng ảnh hưởng nhiều đến khả năng giao tiếp của người bệnh. Do vậy chỉ cĩ nghe kém đơn thuần thì bệnh nhân thường khơng chú ý nên ít đến viện điều trị. Đồng thời trong chấn thương tai giữa thường kèm theo liệt VII NB, chấn thương sọ não, chấn thương hàm mặt, vì vậy bệnh nhân thường khơng được điều trị kịp thời về chức năng nghe gây ảnh hưởng nhiều đến chất lượng cuộc sống của người bệnh, đặc biệt đối với những bệnh nhân lao động trí ĩc.
4.3.1.3. Ù tai
Cùng với triệu chứng nghe kém ù tai là triệu chứng cơ năng hay gặp chiếm 72,9%. Trong đĩ gặp chủ yếu là ù tai trái chiếm 60,5%, tai phải là 30,2%, ù hai tai là 9,3% (Bảng 3.8). Do ù tai xảy ra trên tai tổn thương nên điều này cũng giống như nghe kém gặp trên tai trái nhiều hơn.
Đau tai là triệu chứng thường gặp trong chấn thương tai giữa chiếm 55,1% các trường hợp (Biểu đồ 3.3), cũng là nguyên nhân khiến người bệnh đến viện, thường xảy ra ngay sau khi chấn thương, vì vậy khi bệnh nhân đến muộn thì triệu chứng này khơng cịn. Đau tai thường do đụng dập phần mềm, do vỡ xương, do tụ máu hịm nhĩ, cũng cĩ trường hợp bị che lấp do tổn thương phối hợp đi kèm như chấn thương sọ não, tổn thương các chi.
4.3.2. Triệu chứng thực thể
4.3.2.1. Tai chấn thương
Trong nhiên cứu này bệnh nhân chấn thương tai trái chiếm tỷ lệ 61%, tai phải là 28,8%, hai tai là 10,2%, sự khác biệt cĩ ý nghĩa thống kê với p < 0,05. Tỷ lệ chấn thương tai trái / tai phải là 2/1. Cĩ thể do luật giao thơng đường bộ quy định chỉ cho phép vượt bên trái nên khi xẩy ra tai nạn thì thường là do phĩng nhanh, vượt ẩu bên phải do đĩ thường bị ngã về bên trái, tuy nhiên để khẳng định điều này cần cĩ những nghiên cứu cụ thể hơn với số lượng lớn hơn rất nhiều. .
4.3.2.2. Tổn thương màng nhĩ
Rách màng nhĩ
Rách màng nhĩ trong chấn thương tai giữa chiếm 27,1% (bảng 3.9). Kết quả này thấp hơn so với các tác giả khác như Nguyễn Tuyết Mai tỷ lệ rách màng nhĩ là 43,5% [9], Trịnh Minh Chánh là 42,8% [2]. Điều này giải thích là do bệnh nhân đến muộn, màng nhĩ đã liền hoặc do cục máu đơng bít lấp, vì vậy khi khám cĩ thể đánh giá khơng đúng tình trạng tổn thương màng nhĩ trong trường hợp này.
Vị trí lỗ rách
Trong số bệnh nhân cĩ rách MN thì chủ yếu gặp lỗ rách ở gĩc sau trên chiếm 50% và sau dưới chiếm 43,7%. Vì chấn thương tai giữa do vỡ xương
chũm thường gây vỡ thành sau của hịm nhĩ, vỡ thượng nhĩ kéo theo làm rách màng nhĩ.
Màu sắc màng nhĩ
Bình thường màng nhĩ cĩ màu sáng bĩng, trong. Khi chấn thương tai giữa do tụ máu trong hịm nhĩ làm cho màng nhĩ cĩ màu xanh đen, tỷ lệ gặp màng nhĩ xanh đen chiếm 54,2%, màng nhĩ bình thường chiếm tỷ lệ 44,1% (bảng 3.10). Kết quả này của chúng tơi cao hơn các tác giả khác như Nguyễn Tuyết Mai tỷ lệ gặp màng nhĩ xanh đen là 32,6%. [9].
4.3.2.3. Tổn thương vùng chũm
Tổn thương xương chũm gặp chủ yếu là thâm tím vùng chũm, ngồi ra cịn cĩ đụng dập, rách da, do va chạm trực tiếp khi xảy ra tai nạn. Trong nghiên cứu này chúng tơi gặp 53,2% là cĩ thâm tím vùng chũm, 4,2% rách da vùng chũm. Những triệu chứng này thường xảy ra trong tuần đầu, vì vậy những bệnh nhân đến muộn thường hết triệu chứng này.
4.3.2.4. Triệu chứng của tổn thương phối hợp
Tổn thương OTN
Tổn thương OTN chiếm 27,1% (bảng 3.11), chủ yếu là gặp tổn thương ở thành trên và thành sau ống tai xương do vỡ xương chũm. Kết quả của nghiên cứu này cao hơn của tác giả Trịnh Minh Chánh là 21,4 %.
Liệt VII NB
Liệt VII NB là tổn thương phối hợp rất thường gặp trong chấn thương tai giữa. Liệt VII NB cĩ thể xuất hiện ngay tức thì sau chấn thương hoặc muộn sau chấn thương vài ngày. Trong nghiên cứu của chúng tơi số bệnh nhân liệt VII ngoại biên chiếm 66,1%, số bệnh nhân khơng liệt chiếm 33,9% (biểu đồ 3.6), sự khác biệt cĩ ý nghĩa thống kê với p < 0,05. Tất cả các trường hợp này điều cĩ méo miệng và mắt nhắm khơng kín. Trong đĩ liệt VII NB do TNGT gặp nhiều nhất 79,7%. Như
vậy kết quả này tương tự như kết quả của Trịnh Minh Chánh là 78% [2], cao hơn kết quả của các tác giả khác như Nguyễn Xuân Hịa 71,7% [4], Nguyễn Tuyết Mai là 66.7% [9].
- Trong số bệnh nhân liệt VII NB thì cĩ 15 BN liệt sớm chiếm tỷ lệ 38,5%, 28 BN được phẫu thuật, trong đĩ số BN đến sớm được phẫu thuật là 12 trường hợp, số bệnh nhân đến muộn phẫu thuật là 16 trường hợp thường do các bệnh nhân được đưa vào các khoa ngoại thần kinh trước.
4.4. Đặc điểm cận lâm sàng
4.4.1. Phim chụp CLVT xương thái dương
• Giá trị của phim chụp CLVT
Bảng 3.12 và bảng 3.13 cho thấy phim chụp CLVT phát hiện được đường vỡ trên xương chũm 93,2%, trong đĩ đúng với trên phẫu thuật là 75%, cĩ 18,2% tổn thương nhiều hơn trên phẫu thuật, tuy nhiên do một số bệnh nhân được phẩu thuật bằng đường trong ống tai vì vậy những bệnh nhân này cúng tơi khơng đánh giá được hết tổn thương xương chũm trên phẩu thuật. Phim CLVT đánh giá đúng tổn thương xương con là 68,2%, kết quả nghiên cứu của chúng tơi thấp hơn của Cao Minh Thành tỷ lệ phát hiện tổn thương xương con trên phim CLVT là 74,5% [16]. Như vậy phim chụp CLVT là phương tiện chẩn đốn hình ảnh cĩ giá trị chẩn đốn chính xác cao, giúp người thầy thuốc lâm sàng đánh giá và tiên lượng được chính xác vị trí và mức độ tổn thương để tiến hành chọn phương pháp điều trị thích hợp, đồng thời Phim chụp CLVT là bản đồ cho các phẫu thuật viên lựa chọn đường vào và phương pháp phẫu thuật thích hợp.
• Đường vỡ xương chũm
Trong 59 BN nghiên cứu thì cĩ tất cả 52 trường hợp cĩ đường vỡ xương chũm (Bảng 3.15). Trong đĩ cĩ 9 trường hợp vỡ xương chũm đơn thuần chiếm 17,3%, gặp nhiều nhất là đường vỡ xương chũm đi tới hịm nhĩ
cĩ 23 BN chiếm 44,2%, đường vỡ xương chũm tới thượng nhĩ chiếm 21,2 %, đường vỡ xương chũm vừa đi qua hịm nhĩ vừa đi qua thượng nhĩ là 9 trường hợp chiếm 17,3%. Như vậy trong nghiên cứu của chúng tơi hầu hết các đường vỡ xương chũm đều đi qua hịm nhĩ. Các đường vỡ này thường gây tổn thương xương con vì vậy thường đưa đến làm giảm sức nghe cho người bệnh. Cĩ 7 trường hợp chúng tơi khơng phát hiện được đường vỡ trên hình ảnh CLVT nhưng đều cĩ tiền sử chấn thương, trong đĩ cĩ 2 bệnh nhân chấn thương do sức ép bom mìn, số bệnh nhân cịn lại cĩ thể do tai nạn sinh hoạt dùng vật cứng chọc trực tiếp vào tai hoặc do tai nạn xẩy ra quá lâu rồi nên đường vỡ xương chũm đã bị xơ hĩa, can hĩa.
• Đường vỡ xương đá
Tất cả các BN nghiên cứu đều được chụp phim CLVT, chúng tơi phát hiện được 43 BN cĩ đường vỡ xương đá. Trong đĩ cĩ 18 bệnh nhân cĩ đường vỡ dọc chiếm 41,9%, 20 bệnh nhân cĩ đường vỡ chéo chiếm 46,5%, đường vỡ phúc tạp là 5 trường hợp chiếm 11,6%. Như vậy đường vỡ dọc trong nghiên cứu của chúng tơi thấp hơn nhiều so với nghiên cứu của Nguyễn Tuyết Mai đường vỡ dọc chiếm 89,13%, khơng gặp đường vỡ chéo. Cĩ thể do thời điểm đĩ BN chủ yếu được đánh giá đường vỡ trên phim X-Quang thường, nên việc đánh giá các đường vỡ là khơng chính xác vì trong nghiên cứu của Nguyễn Tuyết Mai chỉ cĩ 05 BN được chụp CLVT.[9].
• Tổn thương xương con
- Trên phim CLVT chúng tơi phát hiện cĩ 28 bệnh nhân cĩ TTXC chiếm tỷ lệ 49,1%, khơng xác định được chiếm tỷ lệ 50,9%. Trong đĩ tổn thương xương đe gặp nhiều nhất là 22 bệnh nhân chiếm 78,6%, cĩ 3 bệnh nhân tổn thương đế đạp, 1 trường hợp tổn thương xương bàn đạp.
- Tỷ lệ tổn thương xương con trên đường vỡ xương chũm: trong số bệnh nhân cĩ đường vỡ qua xương chũm thì cĩ 9 bệnh nhân cĩ đường vỡ
xương chũm đơn thuần, các đường vỡ này khơng tổn thương xương con. 22 bệnh nhân cĩ đường vỡ qua hịm nhĩ đều gây tổn thương xương con (bảng 3.17).
- Tỷ lệ tổn thương xương con trên đường vỡ xương đá: tổn thương xương con trên đường vỡ dọc chiếm 40,9%, trên đường vỡ chéo chiếm 40,9% (Bảng 3.16). Như vậy tỷ lệ tổn thương xương con trên đường vỡ dọc và trên đường vỡ chéo là như nhau vì cả 2 loại đường vỡ đều đi qua hịm nhĩ.
- Từ biểu đồ 3.7, bảng 3.16 và bảng 3.17 ta thấy cĩ 6 bệnh nhân cĩ tổn thương xương con mà khơng cĩ đường vỡ xương chũm cũng như vỡ xương đá. Do những bệnh nhân này đến muộn sau chấn thương, các tổn thương xương chũm đã được xơ hĩa, vơi hĩa vì vậy chúng tơi khơng phát hiện được đường vỡ trên phim CLVT, tuy nhiên các trường hợp này đều cĩ tiền sử chấn thương tai giữa như tai nạn sinh hoạt, sức ép bom mìn.
4.4.2. Thăm dị chức năng tai
Thính lực đồ
Tất cả các bệnh nhân trong nghiên cứu này đều được đo thính lực. Trong đĩ cĩ 98,3% số bệnh nhân cĩ thính lực giảm từ mức độ nhẹ đến rất nặng, chỉ cĩ 1 bệnh nhân cĩ thính lực bình thường, kết quả nghiên cứu của chúng tơi tương tự như Nguyễn Xuân Hịa 97,4% [4], cao hơn các tác giả khác như Trịnh Minh Chánh là 70.3%. [2]
Về phân loại nghe kém bảng 3.18 cho thấy gặp chủ yếu là nghe kém dẫn truyền và hỗn hợp, nghe kém dẫn truyền chiếm tỷ lệ 59,3%, nghe kém hỗn hợp chiếm 30,5%, chỉ gặp 6 trường hợp nghe kém tiếp nhận chiếm 10,2%. Kết quả này của nghiên cứu này cao hơn nghiên cứu của Nguyễn Xuân Hịa nghe kém dẫn truyền chiếm 54,1%, hỗn hợp là 29,7%, tiếp nhận là 16,2% [4], khác với các tác giả Rodney Diaz, Hilary A.
Brodie nghe kém dẫn truyền là 21%, nghe kém hỗn hợp 22% và nghe kém tiếp nhận chiếm 57% [33]. Điều này cĩ thể do ở nước ngồi phương tiện giao thơng chủ yếu là ơ tơ nên cú va đập khi chấn thương thường mạnh hơn.
Về mức độ nghe kém bảng 3.19 cho thấy cĩ 13 trường hợp nghe kém ở mức độ nhẹ chiếm 22%, nghe kém mức độ trung bình là 18 trường hợp chiếm 30,5%, nghe kém nặng là 21 trường hợp chiếm 35.6%, nghe kém mức độ rất nặng gặp 6 trường hợp chiếm 10,2%. Kết quả nghiên cứu của chúng tơi khác với các tác giả khác như Nguyễn Xuân Hịa nghe kém nhẹ là 40,5%, nghe kém mức độ trung bình là 40,5%, nghe kém sâu và nặng chiếm 19% [4]; Trịnh Minh Chánh nghe kém nhẹ là 34%, trung bình là 57,7%, nặng là 7,7%. [2]
4.5. Đối chiếu giữa lâm sàng, TLĐ & CLVT
4.5.1. Đối chiếu giữa lâm sàng và chụp CLVT
4.5.1.1. Đường vỡ xương chũm, TTXC trên phẫu thuật so với phim CLVT
- Qua bảng 3.12 ta thấy trong 44 BN được phẫu thuật thì phát hiện được 33 BN cĩ tổn thương giống phim CLVT mơ tả chiếm tỷ lệ 75%, cĩ 8