1.5.1. Triệu chứng cơ năng
- Nghe kém - Đau tai - Ù tai
- Chảy máu tai: chảy máu khá nhiều nhưng khơng liên tục, lúc đỏ, lúc hồng và cĩ thể kéo dài từ vài giờ đến vài ngày. Đơi khi máu chảy trong hịm nhĩ làm cho màng nhĩ trở nên tím xanh.
1.5.2. Triệu chứng thực thể
- Màng nhĩ tím xanh, căng phồng, màng nhĩ rách. - Chảy máu tai: máu màu đỏ, hoặc hồng.
- Trong trường hợp vỡ xương chũm: ấn đau vùng chũm, cĩ thể phát hiện tiếng lạo xạo do xương vỡ.
- Da ở vùng xương chũm bị tím bầm vào ngày thứ 4. Chỉ cĩ những vết tím xuất hiện muộn mới cĩ giá trị.
- Trong trường hợp vỡ xương chũm đơn thuần cĩ thể kèm theo liệt VII ngoại biên.
1.6. Triệu chứng lâm sàng của chấn thương tai giữa phối hợp
Ngồi các triệu chứng của chấn thương tai giữa đơn thuần cịn cĩ triệu chứng của các tổn thương phối hợp.
1.6.1. Triệu chứng của liệt VII ngoại biên
- Liệt cả phần trên và phần dưới nửa mặt.
- Cĩ dấu hiệu Charles – Bell: Khi người bệnh nhắm mắt thì mắt bên bệnh khơng nhắm kín để lộ nhãn cầu nhìn lên trên và ra ngồi.
- Giảm hoặc mất nếp nhăn trán và rãnh mũi má bên liệt. - Nhân trung và miệng lệch sang bên lành.
- Mép bên bị liệt sệ xuống. - Mất phản xạ mũi mi.
- Liệt VII ngoại biên khởi đầu là liệt mềm nhưng nếu khơng được điều trị sẽ chuyển sang liệt cứng. Lúc này mặt bệnh nhân lại bị co kéo làm lệch sang bên bệnh.
- Mất cảm giác vị giác 2/3 trước lưỡi. [10]
1.6.2. Triệu chứng của tổn thương não, màng não phối hợp
- Đau đầu.
- Rối loạn: ngơn ngữ, ý thức, vận động từ nhẹ đến nặng, tùy theo mức độ tổn thương.
- Chảy dịch não tủy.
- Trên phim CLVT cĩ tổn thương não, màng não phối hợp.
1.6.3. Triệu chứng lâm sàng, cận lâm sàng của tổn thương tai trong
- Ù tai.
- Chĩng mặt.
- Động mắt.
- Trên thính lực đồ cho biết được loại nghe kém, mức độ nghe kém.
- Trên phim CLVT cĩ tổn thương tai trong kèm theo.
1.7. Triệu chứng cận lâm sàng
1.7.1. Thính lực đồ
• Các hình thái giảm sức nghe trên thính lực đồ: gồm cĩ 3 loại.
- Giảm sức nghe dẫn truyền: đường xương trong giới hạn bình thường, đường khí giảm xuống cịn dưới ngưỡng 15 dB.
- Giảm sức nghe hỗn hợp: đường xương và đường khí giảm dưới ngưỡng nghe bình thường. Khoảng cách đường xương – khí ≥ 15 dB.
- Giảm sức nghe tiếp nhận: đường xương và đường khí đều giảm dưới ngưỡng nghe bình thường, khoảng cách giữa đường xương và đường khí ≤ 10 dB. [14]
• Phân loại mức độ nghe kém trên thính lực đồ [16].
Dựa vào ngưỡng nghe trung bình của đường khí, chia làm 6 mức độ như sau:
- Sức nghe bình thường: 10 - 15 dB - Nghe kém nhẹ: 16 - 40 dB - Nghe kém vừa: 41 - 55 dB - Nghe kém nặng: 56 - 75 dB - Nghe kém rất nặng: 76 – 95 dB - Điếc đặc: ≥ 95 dB
1.7.2. Chụp CLVT xương thái dương
• Kỹ thuật: Chụp cắt lớp vi tính xương thái dương người ta sử dụng 2 mặt cắt, mặt cắt ngang, mặt cắt đứng ngang .
- Mặt cắt ngang: các lát cắt song song với đường nối ống tai – khĩe mắt ngồi.
- Mặt cắt đứng ngang: các lát cắt đi vuơng gĩc với đường nối ống tai – khĩe mắt ngồi
- Mối tương quan giữa cấu trúc giải phẫu của tai giữa với các mặt cắt
+ Xương búa: đầu xương búa thấy rõ ở cả 2 mặt cắt. Cán xương búa thấy rõ nhất ở mặt cắt đứng ngang.
+ Xương đe: nghành xuống thấy rõ nhất ở mặt cắt ngang. Thân và nghành ngang thấy rõ trên cả 2 mặt cắt.
+ Xương bàn đạp: chỉ thấy rõ ở mặt cắt đứng ngang. + Cửa sổ bầu dục: thấy rõ ở cả 2 mặt cắt.
+ Tiền đình: thấy rõ ở cả 2 mặt cắt. • Ưu điểm
- Cho kết quả khá chính xác.
- Đánh giá được tồn bộ mức độ tổn thương xương, bao gồm cả hệ thống xương con, các thành xương của hịm nhĩ và xương chũm.
Hình ảnh CLVT trong vỡ xương đá chấn thương vùng xương thái dương bao gồm những tổn thương sau:
- Đường vỡ:
+ Đường vỡ dọc: đây là đường vỡ đi dọc theo trục của xương đá. Điển hình là nĩ đi từ vảy thái dương qua thành trên ống tai ngồi, trần hịm tai đến hạch gối và đi dọc theo bờ trước xương đá đến đỉnh xương đá. Đường vỡ này gây tổn thương dây VII với tỷ lệ 20%.
+ Đường vỡ ngang: đường vỡ này vuơng gĩc với trục xương đá, thường cắt ngang đoạn 2 dây VII. Những đường vỡ này thường gây liệt dây VII và điếc tiếp nhận. Cĩ một số đường vỡ cắt ngang qua xương chũm làm tổn thương tai giữa và ống tai ngồi.
+ Đường vỡ chéo: đường vỡ đi từ mặt ngồi xương chũm dọc theo thành ống tai ngồi vào hịm nhĩ, trần nhĩ qua tai trong vào cống Fallope. Màng nhĩ bị rách, mê nhĩ bị vỡ, dây VII bị liệt.
+ Đường vỡ phức hợp: mặc dù phân loại đường vỡ ngang và vỡ dọc, nhưng trên thực tế vỡ xương thái dương là kết hợp hai đường vỡ trên. Trong bất kỳ đường vỡ nào qua xương thái dương đều làm cho khoảng trống chứa khơng khí của hịm nhĩ ít nhiều bị mờ, hiện tượng này do đọng máu trong hịm nhĩ, phù nề niêm mạc hoặc cĩ dịch não tuỷ trong hịm tai hoặc kết hợp những yếu tố này.[5],[22].
- Trật khớp và gãy xương con: thường trật khớp đe đạp, búa đe, gãy ngành xuống xương đe, xương bàn đạp tụt vào cửa sổ bầu dục. [25].
1.8. Chẩn đốn
1.8.1. Chẩn đốn xác định
Chấn thương tai giữa đơn thuần
- Cĩ tiền sử chấn thương xương thái dương.
- Chụp CLVT: cĩ các đường vỡ xương thái dương đi qua tai giữa, gãy xương con, trật khớp xương con, vỡ mặt ngồi xương chũm.
1.8.2. Chẩn đốn phân biệt
• Chấn thương tai trong:
- Đường vỡ khơng đi qua tai giữa. - Các triệu chứng tiền đình là chủ yếu. - TLĐ điếc tiếp nhận
• Chấn thương tai ngồi:
- Rách da ống tai ngồi, rách, đụng dập vành tai. - Cĩ chảy máu tai.
- Nội soi: màng nhĩ bình thường.
- Chụp CLVT: khơng cĩ đường vỡ qua tai giữa. - TLĐ bình thường.
Chương 2
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
2.1. Đối tượng nghiên cứu
2.1.1. Bệnh nhân
- Là 59 bệnh nhân được chẩn đốn và điều trị chấn thương tai giữa tại Bệnh viện Tai mũi họng Trung ương.
- Các bệnh nhân được lựa chọn vào nghiên cứu này khơng cĩ sự phân biệt về tuổi, giới, nghề nghiệp, nơi cư trú và trình độ văn hố.
2.1.2. Tiêu chuẩn lựa chọn
• Cĩ đầy đủ bệnh án.
• Cĩ tiền sử chấn thương xương thái dương. • Phim CLVT cĩ tổn thương tai giữa • Được đo thính lực đồ.
2.1.3. Tiêu chuẩn loại trừ
- Khơng đủ 3 tiêu chuẩn sau:
+ Khơng cĩ tiền sử chấn thương tai giữa. + Khơng cĩ phim CLVT.
+ Khơng cĩ thính lực đồ.
- Chấn thương xương thái dương cĩ chấn thương sọ não phối hợp.
2.1.4. Cỡ mẫu nghiên cứu
Cỡ mẫu nghiên cứu N = 59 trong đĩ số bệnh nhân hồi cứu là 34, số bệnh nhân tiến cứu là 25.
2.1.5. Thời gian và địa điểm nghiên cứu
Nghiên cứu này được thực hiện từ 2007 đến năm 2010 tại Bệnh viện Tai Mũi Họng Trung ương.
2.2. Phương pháp nghiên cứu
2.2.1. Thiết kế nghiên cứu
Nghiên cứu này được thực hiện theo phương pháp mơ tả từng ca cĩ can thiệp: các bệnh nhân đến khám tại Bệnh viện Tai Mũi Họng trung ương đáp ứng tiêu chuẩn trên sẽ được lựa chọn một cách ngẫu nhiên vào nghiên cứu này.
Bước 1: - Khám và đánh giá bệnh nhân theo đúng những tiêu chuẩn trên, mổ tả tổn thương chấn thương tai giữa đơn thuần và phối hợp.
- Chọn những hồ sơ đủ tiêu chuẩn trên vào nghiên cứu.
Bước 2: Đối chiếu giữa lâm sàng, thăm dị chức năng tai và chụp CLVT xương thái dương.
2.2.2. Tiêu chí đánh giá
2.2.2.1. Lâm sàng
• Triệu chứng cơ năng:
- Cĩ tiền sử chấn thương xương thái dương. - Chảy máu tai, chảy dịch não tuỷ.
- Ù tai, nghe kém. - Đau tai.
• Triệu chứng thực thể:
- Thâm tím vùng chũm, vỡ xương chũm. - Tổn thương OTN phối hợp.
- Triệu chứng của liệt mặt ngoại biên: mắt nhắm khơng kín, nhân trung bị kéo lệch về bên lành, mất cảm giác vùng mặt, rối loạn vị giác.
- Nội soi: + Màng nhĩ rách, tím xanh. + Chảy máu, rị dịch não tủy.
2.2.2.2. Cận lâm sàng
Giá trị của phim CLVT:
Cho biết chính xác vị trí tổn thương, mức độ tổn thương, hình thái tổn thương của các đường vỡ xương.
Đường vỡ trên xương đá:
+ Đường vỡ dọc: là đường vỡ đi song song với trục xương đá. + Đường vỡ ngang: cắt thẳng gĩc với trục xương đá.
+ Đường vỡ chéo: cắt chéo gĩc với trục xương đá. Các đường vỡ trên xương chũm:
+ Đường vỡ loại 1: nằm ở mặt ngồi xương chũm chỉ đến gai Henlé. + Đường vỡ loại 2: nằm ở mặt ngồi xương chũm đến thành sau OTN. + Đường vỡ loại 3: Từ mặt ngồi xương chũm đến thành sau hịm nhĩ, chạy dọc thành sau qua MN, qua tường dây VII gây tổn thương dây VII. Thính lực đồ: đánh giá trên 4 tần số giao tiếp: 500Hz, 1000Hz, 2000Hz
và 4000Hz. Loại nghe kém:
- Nghe kém dẫn truyền: đường xương trong giới hạn bình thường, đường khí giảm > 15 dB.
- Nghe kém hỗn hợp: đường xương và đường khí giảm dưới ngưỡng nghe bình thường. Khoảng cách đường xương – đường khí ≥ 15 dB. - Nghe kém tiếp nhận: đường xương và đường khí đều giảm, khoảng cách đường xương - đường khí ≤ 10 dB.
Mức độ giảm sức nghe
- PTA ≤15 dB : sức nghe bình thường. - PTA : 16-40 dB: nghe kém nhẹ.
- PTA: 41-55 dB: nghe kém trung bình. - PTA: 56-75 dB: nghe kém nặng.
- PTA > 95 dB: điếc đặc
2.2.3. Phương pháp thu thập thơng tin và phương tiện nghiên cứu
2.2.3.1. Phương pháp thu thập thơng tin
Tiến hành phỏng vấn khai thác các thơng tin liên quan đến đến bệnh theo bệnh án mẫu.
2.2.3.2. Phương tiện nghiên cứu
- Dụng cụ khám tai mũi họng thơng thường. - Khám bằng nội soi.
Ảnh 2.1. Bộ nội soi của Karl-Storzt - Bộ nội soi gồm: + Camera + Nguồn sáng + Dây dẫn sáng + Màn hình + Máy tính + Optic 0° loại 2,7 và 4 mm.
- Đo thính lực đơn âm bằng máy đo Siemen SD50, do các bác sĩ khoa thanh thính học – Bệnh viện Tai Mũi Họng Trung ương thực hiện.
- Chụp CLVT xương thái dương tại khoa chẩn đốn hình ảnh - Bệnh viện Tai Mũi Họng Trung ương bằng máy Siemens Somatom của cộng hịa Liên bang Đức.
Ảnh 2.2. Máy chụp CLVT Siemens Somatom
- Tiêu chuẩn: mở cửa sổ xương với WW ≥ 1700H và WL là 370H.
+ Độ dày các lát cắt là 1mm. Ở cả trên 2 mặt cắt: cắt ngang và đứng ngang. + Trên mặt cắt nằm ngang: giới hạn đặt lát cắt từ mỏm trâm chũm đến bờ trên xương đá.
+ Trên mặt cắt đứng ngang: giới hạn lát cắt từ khớp thái dương – hàm đến bờ sau xương chũm.
- Kính hiển vi phẫu thuật Karl-Zeiss của Đức cĩ camera và màn hình. - Bộ vi phẫu tai Karl-Storzt.
- Khoan Rotex 782E với đầy đủ cả 2 loại mũi khoan kim cương và mũi khoan phá với đủ các kích cỡ.
- Máy ảnh Canon 14.7 mega pixels.
2.2.4. Phương pháp xử lý số liệu
Sử dụng phần mềm EPI INFO 6.04 để nhập và xử lý số liệu. - Nhập số liệu bằng ENTER data.
- Xử lý số liệu bằng ANALYSIS of data.
- Áp dụng các thuật tốn trong thống kê y sinh học để mơ tả, so sánh, đánh giá mối tương quan của các triệu chứng trong chấn thương tai giữa.
2.2.5. Đạo đức trong nghiên cứu.
- Tất cả các bệnh nhân được chọn vào mẫu nghiên cứu đều tự nguyện.
- Các bệnh nhân đều được giải thích đầy đủ về tình trạng bệnh, việc lựa chọn các phương pháp điều trị, các tai biến cĩ thể xẩy ra khi phẫu thuật.
Chương 3 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 3.1. Đặc điểm chung 13.6 64.4 16.9 5.1 0 10 20 30 40 50 60 70 Tỷ lệ %
Biểu đồ 3.1: Phân bố bệnh nhân theo tuổi
< =18 19-35 36-59 > =60
Nhận xét:
- Tuổi trung bình gặp là 28,7 ± 12,7 năm, tuổi nhỏ nhất gặp là 9 tuổi, tuổi lớn nhất gặp là 63.
- Tỷ lệ lứa tuổi 19 – 35 gặp nhiều nhất 64,4%, tuổi 36- 59 chiếm tỷ lệ 16,9%, tuổi từ 18 trở xuống chiếm tỷ lệ 13,6%, tuổi từ 60 trở lên chiếm tỷ lệ 5,1%. Biểu đồ 3.2: Phân bố BN theo giới 27.1 72.9 Nam Nữ
Nhận xét:
Tỷ lệ nam là 72,9%, tỷ lệ nữ là 27,1%. Như vậy tỷ lệ Nam/ Nữ : 3/1.
Bảng 3.1: Đặc điểm phân bố bệnh theo nghề nghiệp
Nghề nghiệp n % CC – VC 16 27,1 HS – SV 21 35,6 Tự do 22 37,3 N 59 100 Nhận xét:
Nghề nghiệp tự do hay gặp nhất chiếm tỷ lệ là 37,3%, học sinh- sinh viên chiếm tỷ lệ là 35,6%, cơng chức viên chức chiếm tỷ lệ là 27,1%. Sự khác biệt cĩ ý nghĩa thống kê với p < 0,001.
Bảng 3.2: Phân bố theo nơi cư trú Nơi cư trú n % Thành thị 26 44,1 Nơng thơn 29 49,2 Vùng núi 4 6,8 N 59 100 Nhận xét:
Tỷ lệ bệnh nhân ở thành thị chiếm tỷ lệ là 44,1%, ở nơng thơn chiếm 49,2%. Sự khác biệt khơng cĩ ý nghĩa thống kê với p > 0,05.
Bảng 3.3: Nguyên nhân gây chấn thương tai giữa Nguyên nhân n % TNGT 45 79,7 TNSH 10 16,9 TNLĐ 2 3,4 Khác 2 3,4 N 59 100 Nhận xét:
Nguyên nhân do TNGT gặp nhiều nhất chiếm tỷ lệ 79,7%, nguyên nhân do TNSH là 16,9%, nguyên nhân do TNLĐ là 3,4%, do nguyên nhân khác 3,4%. Sự khác biệt cĩ ý nghĩa thống kê với p < 0,05.
Bảng 3.4: Phân bố về thời gian đến viện TMH TƯ Thời gian n % Trong 24h 2 3,4 Từ 24h- 48h 0 0 Sau 48h 57 96,6 N 59 100 Nhận xét:
Tỷ lệ BN đến sớm trong 24h đầu chiếm 3,4%, tỷ lệ bệnh nhân đến sau 48h là 96,6%, khơng gặp bệnh nhân nào đến viện trong khoảng 24h – 48h.
3.2. Lý do vào viện Bảng 3.5: Lý do vào viện Bảng 3.5: Lý do vào viện Triệu chứng n % Liệt VII NB 29 49.2 Nghe kém 15 25,4 Chấn thương 7 11,9 CT-NK 1 1,7 CT-Liệt VII 6 10,2 CT-NK-Liệt VII 1 1,7 N 59 100 Nhận xét:
Lý do vào viện thường gặp nhất là liệt VII NB chiếm tỷ lệ 61,1%, vào viện vì nghe kém chiếm tỷ lệ 27%, vào viện vì chấn thương chiếm 11,9%. Sự khác biệt cĩ ý nghĩa thống kê với p < 0,05.
3.3. Đặc điểm lâm sàng 3.3.1. Triệu chứng cơ năng 3.3.1. Triệu chứng cơ năng 78 98.3 72.9 55.9 0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100 Tỷ lệ % Biểu đồ 3.3: Phân bố triệu chứng cơ năng Chảy máu Nghe kém