3.2.3.1. Tác dụng phụ trên hệ tạo huyết
Bảng 3.23. Tác dụng phụ trên hệ tạo huyết
Độ độc tính 0 1 2 3 4 Tác dụng phụ trên hệ tạo huyết n % n % n % n % n % Giảm bạch cầu 35 77,8 4 8,9 3 6,7 2 4,4 1 2,2 Giảm bạch cầu hạt 36 80 3 6,7 3 6,7 2 4,4 1 2,2 Giảm huyết sắc tố 23 64,5 10 22,2 6 13,3 0 0 0 0 Giảm tiểu cầu 45 100 0 0 0 0 0 0 0 0
Nhận xét : Độc tính trên hệ tạo huyết chủ yếu ở độ 1
Giảm bạch cầu gặp ở 22,2% tr−ờng hợp nh−ng th−ờng nhẹ chủ yếu là độ 1,2, giảm bạch cầu độ 3, độ 4 gặp ở 3 tr−ờng hợp (6,7%).
Giảm huyết sắc tố nhẹ chỉ gặp độ 1, 2 (35,5%). Không có tr−ờng hợp nào giảm tiểu cầụ
3.2.3.2 Một số tác dụng phụ ngoài hệ tạo huyết
Bảng 3.24. Tác dụng phụ ngoài hệ tạo huyết
Độ độc tính 0 1 2 3 4 Tác dụng phụ ngoài hệ tạo huyết n % n % n % n % N % Tăng SGOT, SGPT 41 91,1 3 6,7 1 2,2 0 0 0 0 Tăng Creatine máu 45 100 0 0 0 0 0 0 0 0
Nôn 42 93,3 3 6,7 0 0 0 0 0 0 Buồn nôn 39 86,7 6 13,3 0 0 0 0 0 0 Đi ngoài 44 97,8 0 0 1 2,2 0 0 0 0 Đau cơ khớp 35 76,8 6 13,3 3 6,7 1 2,2 0 0 Viêm rễ thần kinh 40 88,9 5 11,1 0 0 0 0 0 0 Nhận xét:
Có 4 tr−ờng hợp tăng SGOT, SGPT trong đó 3 tr−ờng hợp nhẹ (độ 1) không phải dừng điều trị, 1 tr−ờng hợp tăng độ 2 hồi phục sau dừng truyền và điều trị 5 ngày
Buồn nôn và nôn chỉ gặp độ 1
Đau cơ khớp chiếm 23,2 % chủ yếu độ 1,2
Ch−ơng 4
bμn luận
4.1. Đặc điểm lâm sμng vμ cận lâm sμng:
4.1.1. Tuổi và giới
Tuổi luôn là yếu tố quan trọng trong hầu hết các nghiên cứu về ung th−, tuổi phản ánh quá trình tích luỹ thời gian tiếp xúc với các tác nhân gây ung th−, đặc biệt trong ung th− biểu mô. Trong các nghiên cứu về ung th− nói chung và ung th− phổi nói riêng th−ờng gặp là sau 40 tuổi [1],[2],[6],[7].
Theo Colby, Gatzemeier (2000) tần số mắc UTPQP tăng theo lứa tuổi và th−ờng tăng một cách đều đặn hoặc đôi khi tăng đột biến ở các n−ớc công nghiệp và các n−ớc đang phát triển. Lứa tuổi hay gặp là từ trên 40 tuổị Đỉnh cao từ 50 - 70 tuổi [27],[31].
Theo Hoàng Đình Chân (2004) lứa tuổi mắc UTPQ là 40 - 59 chiếm tỷ lệ 56,4%[3]. Theo Hoàng Trọng Tùng (2006) tuổi hay gặp 50 - 59 chiếm tỷ lệ 51,42%[16]. Trong nghiên cứu của chúng tôi, lứa tuổi mắc cao nhất là 50 - 59 tuổi chiếm tỷ lệ 48,9%, có 3 bệnh nhân lớn hơn 70 tuổi, độ tuổi trung bình trong nghiên cứu của chúng tôi là 58, ± 8,04 thấp hơn so với các tác giả n−ớc ngoài nh− Belani (65 tuổi) [25], Schiller là (63 tuổi) [48] có lẽ do quan điểm ng−ời cao tuổi không muốn điều trị của bản thân ng−ời bệnh và ng−ời nhà bệnh nhân .
Ung th− phế quản phổi vẫn đ−ợc coi là "−u ái" với nữ giới khi tỷ lệ mắc nam/nữ nghiêng hẳn về nam giớị Tuy nhiên càng ngày tỷ lệ mắc UTP ở nam có xu h−ớng giảm xuống trong khi tỷ lệ mắc bệnh và tử vong ở nữ giới lại ngày càng có xu h−ớng gia tăng [42]. Theo hiệp hội ung th− Mỹ (2005), tử
4.1.2. Tình trạng hút thuốc:
Hàng loạt các nghiên cứu bệnh chứng đã cho thấy mối liên quan giữa ung th− phổi và thói quen hút thuốc. Hơn 3000 chất có khả năng gây ung th− khoang miệng và ung th− phổi trong khói thuốc lá khiến thuốc lá là một nguyên nhân quan trọng hàng đầu gây ra UTP [12].
Theo khuyến cáo của Hiệp hội ung th− Hoa Kỳ, tỷ lệ bệnh nhân ung th− phổi có hút thuốc chiếm 87-90%, theo Hiệp hội phòng chống ung th− quốc tế (UICC) tỷ lệ tử vong do ung th− phổi cao hơn 10 - 15 lần ở ng−ời hút thuốc lá so với ng−ời không hút [17].
Nghiên cứu về tình trạng hút thuốc ở Việt Nam của các tác giả: Phan Lê Thắng (2001) tỷ lệ hút thuốc là 78,4%[14], Nguyễn Minh H−ơng (2005) tỷ lệ này là 77%[11].
Kết quả nghiên cứu của chúng tôi cho thấy tỷ lệ ng−ời hút thuốc lá là 71,2%, nữ có 1 tr−ờng hợp hút thuốc và trong tiền sử có 2 ng−ời sống với chồng hút thuốc lá hơn 20 bao năm. Tỷ lệ ung th− phổi có hút thuốc cả 2 loại lên tới 19 bệnh nhân (42,2%).
Theo Globosal (2005) hay của Doll & Peto thì số năm hút thuốc quan trọng hơn số l−ợng điếu thuốc hút trong 1 ngàỵ Thời gian bị tác nhân kích thích quan trọng hơn là tác nhân gây nên ung th− phổi [31]. Điều này cũng dễ thấy trong nghiên cứu của chúng tôi khi tỷ lệ hút thuốc hơn 20 năm chiếm tỷ lệ cao nhất (55,6%). Có thể nói hút thuốc là nguyên nhân hàng đầu gây ung th− phổị Vì vậy muốn giảm đ−ợc tỷ lệ ung th− phổi cần phải có ch−ơng trình giáo dục cộng đồng nhằm giảm tỷ lệ hút thuốc.
4.1.3. Thời gian kể từ khi có triệu chứng đầu tiên đến khi nhập viện:
Phổi là một tạng nằm sâu trong lồng ngực nên giai đoạn sớm của UTP các triệu chứng th−ờng không có biểu hiện lâm sàng. Bệnh tiến triển thầm lặng, khi có triệu chứng th−ờng đã ở giai đoạn muộn. Các triệu chứng lâm sàng lại không đặc hiệu dễ nhầm với các bệnh lý lành tính tại phổị Hơn nữa phổi lại đ−ợc cấp máu bởi một hệ thống mạch rất phong phú, chịu áp lực cao của động mạch phổi, vì vậy ung th− phổi th−ờng sớm di căn xa, tiên l−ợng xấụ Theo nghiên cứu của chúng tôi thời gian d−ới 3 tháng chiếm 68,9%. Trong nghiên cứu của Hoàng Trọng Tùng ( 2008) thời gian từ lúc xuất hiện triệu chứng đầu đến khi nhập viện từ 3-6 tháng chiếm tỷ lệ cao nhất (48,57%)[16]. Điều này không thể hiện rằng bệnh nhân đến viện sớm mà chứng tỏ một điều là ý thức quan tâm đến bệnh tật của những bệnh nhân này kém, họ không để ý đ−ợc những triệu chứng nhỏ, kín đáo mang tính chất sớm của bệnh hoặc bệnh có diễn biến nhanh và ác tính caọ Vì vậy bệnh nhân trong nghiên cứu của chúng tôi đến ở giai đoạn muộn. Nhìn chung thời gian tính từ khi có triệu chứng đến khi nhập viện là rất ngắn. Tuy vậy vẫn có 4 tr−ờng hợp đến viện sau một thời gian dài xuất hiện triệu chứng đầu tiên do đ−ợc chẩn đoán và điều trị nhầm là laọ
Vì vậy bên cạnh vấn đề tuyên truyền, giáo dục hiểu biết của ng−ời dân về bệnh, việc chậm trễ do chẩn đoán nhầm với các bệnh lành tính ở tại địa ph−ơng đã đặt ra việc cần thiết phải nâng cao khả năng phát hiện sớm ung th− tại tuyến cơ sở.
4.1.4. Triệu chứng lâm sàng:
Trong 4 nhóm triệu chứng gặp ở UTPQP thì các triệu chứng về hô hấp là hay gặp nhất. Song hành với các triệu chứng hô hấp là nhóm triệu chứng chèn ép. ở giai đoạn muộn các hội chứng cận u, các triệu chứng toàn thân chiếm tỷ lệ không nhỏ.
Trong các triệu chứng hô hấp, ho và khạc đờm là triệu chứng th−ờng gặp và rất quan trọng trong UTPQP nh−ng tiếc rằng khó phân biệt đ−ợc ho do ung th−, do hút thuốc hay bệnh lý cấp và mãn tính của phổi nh− COPD(Viêm phổi tắc nghẽn mãn tính). Ho khạc đờm có khái huyết có lẽ là dấu hiệu rõ rệt nhất của UTPQP nhất là trên 1 nam giới hơn 50 tuổi có tiền sử hút thuốc.
Triệu chứng hô hấp trong nghiên cứu của chúng tôi là 82,2% t−ơng đ−ơng với kết quả báo cáo về ghi nhận UTP của bệnh viện K (KC - 10/06) là 83,8%[1]. Tỷ lệ biểu hiện của triệu chứng hô hấp ở các nghiên cứu của tác giả Nguyễn Thị Minh H−ơng là 74,4% [11], thấp hơn nghiên cứu của chúng tôị Điều này có thể giải thích là bệnh nhân trong nghiên cứu của chúng tôi gồm những bệnh nhân ở giai doạn muộn (IIIB-IV).
Đau ngực là triệu chứng th−ờng gặp có thể xảy ra sớm nh−ng mơ hồ, ở giai đoạn muộn biểu hiện rõ rệt do khối u phổi xâm lấn tổ chức xung quanh, thành ngực, màng phổị Đây cũng là triệu chứng đầu tiên khiến bệnh nhân đến khám. Triệu chứng đau ngực trong nghiên cứu của chúng tôi chiếm 78,4%. Kết quả nghiên cứu của chúng tôi cũng phù hợp với nghiên cứu của các tác giả: Tô Kiều Dung (2003-2004) đau ngực chiếm 79,6%[4], Vũ Văn Vũ (2001 - 2002) tần suất đau ngực chiếm 82,5% [19].
Đau khớp và ngón tay dùi trống là các triệu chứng của hội chứng Pieere Marie không điển hình, là hội chứng chiếm tỷ lệ cao nhất trong các hội chứng cận u [5]. Trong nghiên cứu của chúng tôi hội chứng này chiếm tỷ lệ 26,7%. Có
Hội chứng Pancost Tobias chiếm tỷ lệ 6,7% th−ờng ở những tr−ờng hợp u lớn ở vùng đỉnh phổi có xâm lấn thành ngực và x−ơng s−ờn.
ở giai đoạn muộn triệu chứng toàn thân nh− sốt, sút cân trở nên rõ rệt hơn, thậm chí là triệu chứng khiến một số bệnh nhân đến khám bệnh. Trong nghiên cứu của chúng tôi tỷ lệ sút cân là 57,8%, cao hơn của tác giả Nguyễn Thị Minh H−ơng (2005) là 47,6% [11]. Hoàng Trọng Tùng (2006) là 40%
[15]. Sở dĩ tỷ lệ này của chúng tôi cao hơn là vì bệnh nhân của chúng tôi ở giai đoạn muộn kèm theo suy giảm miễn dịch và nhiễm khuẩn, ch−a kể đến yếu tố gây sốt từ ụ Sút cân có thể do hội chứng chuyển hoá liên quan đến khối u hay thứ phát do khó nuốt, nôn, chán ăn.
Triệu chứng toàn thân cũng đ−ợc đánh giá bằng chỉ số Karnofski tr−ớc và sau điều trị. Trong nghiên cứu của chúng tôi chỉ số KPS từ 80% - 90% chiếm tỷ lệ 68,9%, chỉ số KPS < 80% chiếm 13,3% thể hiện sự ảnh h−ởng của bệnh tới sinh hoạt hàng ngàỵ Đây cũng là mục tiêu để phác đồ hoá chất h−ớng tới, đó là cải thiện chất l−ợng cuộc sống của bệnh nhân giai đoạn muộn, tăng chỉ số Karnofski hay tối thiểu là giữ ổn định.
Nghiên cứu của chúng tôi ghi nhận 3 bệnh nhân (6,7%) đến viện vì sờ thấy hạch và 1 tr−ờng hợp đ−ợc phát hiện tình cờ qua chụp XQ (2,2%). Theo ARa A Vaporcian (2001) tỷ lệ phát hiện tình cờ là 5% [53], Bùi Chí Viết (2004) là 5,6% [19]. Kết quả của chúng tôi thấp hơn của các tác giả khác do chúng tôi chỉ nghiên cứu ở giai đoạn IIIB và IV. Đây cũng là điều ngạc nhiên vì ở giai đoạn muộn nh−ng bệnh nhân lại không có triệu chứng. Điều đó chứng tỏ UTP tiến triển nhanh, âm thầm với các triệu chứng mờ nhạt, không điển hình.
Khá nhiều bệnh nhân đến với chúng tôi với các triệu chứng di căn: Đau do di căn x−ơng, liệt nửa ng−ời do di căn não, khó thở trong di căn 2 phổi và cả những tr−ờng hợp không có triệu chứng. Nhiều bệnh nhân di căn ở nhiều vị trí khác nhau, tình trạng di căn đ−ợc phát hiện với sự giúp đỡ của các ph−ơng pháp chẩn đoán hình ảnh nh− xạ hình x−ơng, MRI sọ não, CT scanner lồng ngực.
4.1.5. Cận lâm sàng:
Chụp Xquang phổi thẳng và nghiêng cho phép xác định vị trí, kích th−ớc, tính chất ụ Tuy nhiên khó xác định đ−ợc khối u nằm ở thuỳ sau giữa hay những hạch cạnh rốn phổi di căn [2].
Với hình ảnh CT scanner, những khối u d−ới 1cm, hạch rốn phổi, trung thất có thể đ−ợc phát hiện với độ nhậy 80 - 90%, độ đặc hiệu 63 - 94%. CT scanner giúp xác định vị trí, kích th−ớc, mức độ xâm lấn, di căn của u [21].
Trong nghiên cứu của chúng tôi, 100% bệnh nhân đ−ợc chụp CT scanner tr−ớc, trong và sau quá trình điều trị. Với sự hỗ trợ của chụp SPECT - Tc 99m giúp bổ sung khẳng định thêm chẩn đoán giai đoạn và đánh giá kết quả điều trị.
Trong nghiên cứu của chúng tôi thấy:
* Về vị trí : Phổi phải chiếm 64,4%, nhiều hơn phổi trái (35,6%). Kết quả này t−ơng đ−ơng với tác giả Bùi Trí Viết (63,9%) [20]. U phổi thuỳ trên cao hơn các thuỳ khác (61,1%). Vị trí u ở trung tâm rốn phổi và gần vị trí rốn phổi chiếm 35,6% thấp hơn ở ngoại vi(64,4%).
* Kích th−ớc u: Phần lớn kích th−ớc u ≥ 3cm chiếm 80%, th−ờng gặp nhất là 3<u<6cm (44,4%). T−ơng ứng với kết quả của tác giả Phan Lê Thắng (2001) là đa số các u có đ−ờng kính lớn hơn 3cm (79,17%)[14].
* Di căn hạch : Trên CT scanner lồng ngực di căn hạch trung thất chiếm tỷ lệ cao nhất (62,2%), thấp hơn báo cáo của Phan Lê Thắng (84,3%)[14] có thể do kỹ thuật đọc phim còn bỏ sót tổn th−ơng.Tuy nhiên tỷ lệ này cũng cho thấy giá trị của CT và đòi hỏi phải có thêm sự hỗ trợ của các ph−ơng pháp tiên tiến khác.
Di căn x−ơng là vị trí di căn th−ờng gặp nhất trong UTP, th−ờng thấy ở x−ơng cột sống, x−ơng chậu… Tr−ớc đây di căn x−ơng th−ờng bị bỏ qua hoặc phát hiện ngẫu nhiên qua hình ảnh tiêu x−ơng trên phim chụp XQ, chụp CTscanner hay chỉ định hạn chế chỉ khi có đau ở vị trí nhất định. Nay chúng tôi cho chụp xạ hình x−ơng th−ờng quy cho bệnh nhân giai đoạn muộn. Vì vậy tỷ lệ giai đoạn IV di căn x−ơng đ−ợc phát hiện cao (24,4%) .
Di căn th−ợng thận th−ờng phát hiện qua chụp CT Scanner lồng ngực. Tỷ lệ di căn th−ợng thận trong nghiên cứu của chúng tôi là 11,1%.
1.4.6. Mô bệnh học:
Phân loại mô bệnh học giúp cho việc đề ra ph−ơng pháp điều trị phù hợp, nhất là lựa chọn phác đồ hoá chất.
Trong nghiên cứu của chúng tôi tỷ lệ UTBM tuyến cao nhất (42,2%), tiếp đến là UTBM vảy (33,3%) còn lại UTBM tế bào lớn 24,4%.
Tổng kết về ung th− phổi và bệnh nhân phẫu thuật phổi tại trung tâm ung th− MD Andeson từ năm 1987-1991 cho kết quả UTBMT là 47%, UTBM vảy là 34-36% [22]. Theo Hoàng Trọng Tùng (2006) UTBM tuyến chiếm 40%, UTBM vảy 28,58%[15]. Bùi Quang Huy(2008)UTBM tuyến là 46,7%, UTBM vảy là 42,2%[10].
Theo WHO chia 4 loại chính : UTBM tuyến (25%), UTBM vảy (25%), UTBM tế bào lớn 15%, còn lại các t ýp khác chiếm 5% [54].
Có thể thấy là các nghiên cứu gần đây đã đề cập đến việc gia tăng tỷ lệ UTBM tuyến. Câu hỏi đặt ra là: thói quen hút thuốc thay đổỉ tỷ lệ phụ nữ bị đột biến gen d−ới ảnh h−ởng của yếu tố môi tr−ờng cao, hay còn lý do nào khác đang chờ câu trả lời chính xác từ một nghiên cứu thuần tập.
4.1.7. Giai đoạn lâm sàng:
Số bệnh nhân giai đoạn IV trong nghiên cứu của chúng tôi nhiều hơn số bệnh nhân giai đoạn IIIB (62,2% và 37,8%). Tác giả Rosell (2002) thấy tỷ lệ t−ơng ứng là (68% - 32%); nghiên cứu của Kosmidis (1997) chỉ lấy giai đoạn IV, có một bệnh nhân giai đoạn IIIB[39]. Có lẽ bởi các bệnh nhân th−ờng đến ở giai đoạn muộn và nhờ sự đóng góp của các ph−ơng pháp chẩn đoán tiên tiến (PET) nên khả năng phát hiện di căn chính xác hơn, một số tr−ờng hợp giai đoạn IIIB đ−ợc phẫu thuật ngay từ đầu hoặc sau khi điều trị hoá chất tiền phẫụ
4.2. Kết quả điều trị 4.2.1. Tỉ lệ đáp ứng 4.2.1. Tỉ lệ đáp ứng
Sau khi có sự ra đời của các hóa chất mới, hàng loạt các thử nghiệm pha I, pha II nghiên cứu về hiệu quả của Paclitacel đơn thuần hay phối hợp, với liều 135 mg/m2da; 175mg/m2da hay 225mg/m2da, thậm chí > 250mg/m2dạ Sau đó việc điều trị phối hợp Paclitaxel với Cisplatin hay Carboplatin cho kết quả tốt hơn cả. Một số nghiên cứu cho thấy tỷ lệ đáp ứng của phác đồ Paclitaxel + Carboplatin dao động từ 26% đến 62%, thời gian sống thêm trung bình 38-58 tuần, tỷ lệ sống thêm 01 năm là 32% - 54% [30], [44],[45],[49].
ở giai đoạn muộn việc cải thiện chất l−ợng sống đ−ợc đặt lên hàng đầu vì vậy hoá chất có vai trò điều trị giảm nhẹ triệu chứng. Những nghiên cứu pha III so sánh hiệu quả với những nhóm thế hệ hóa chất mới đã công nhận Paclieaxel-Carboplatin là phác đồ điều trị thích hợp do ít độc tính nhất. Vì vậy
* Số chu kỳ hoá chất :
• Năm 1997, hội ung th− học lâm sàng Mỹ (ASCO) khuyến cáo liệu trình điều trị hoá chất không nên quá 8 chu kỳ và trong thực hành lâm sàng th−ờng ứng dụng 6 chu kỳ trên một bệnh nhân.
• Trong 45 bệnh nhân có 33 bệnh nhân đ−ợc điều trị 6 chu kỳ(73,3%), còn lại là 3 chu kỳ (26,7%). Bệnh nhân đ−ợc đánh giá sau 3 và 6 chu kỳ điều trị hoá chất. Những bệnh nhân tiến triển sau 3 chu kỳ sẽ đ−ợc ngừng điều trị, còn lại sẽ tiếp tục điều trị tới 6 chu kỳ sẽ đánh giá.