II. CÁC KỸ THUẬT CHẨN ðOÁN HÌNH ẢNH UNG THƯ GAN
2.4.2.1.Hình ảnh CMM của UTTBGGNP
Kết quả chụp mạch cho thấy cĩ khoảng 76 đến 89,2% UTTBGNP thuộc loại tăng mạch với đặc điểm là mạch phân bố quanh và bên trong u rất phong phú
Hình 18: Hình chụp mạch của UTTBGNP; hình A- chụp thì động mạch sớm cho thấy mạch tăng sinh với bất thường hình thái; hình B- thì muộn hơn cho thấy tồn bộ u nhuộm cản quang đậm
[52,71,75]
, hướng đi và hình thái mạch cũng bất thường, hiện diện các hồ máu và các shunt bất thường (hình 18). Bên cạnh đĩ cũng cĩ khoảng 7 đến 7,8% là u nghèo mạch. Một biểu hiện khác cũng được đề cập đến là dấu hiệu vỏ bao của một số UTTBGNP thể hiện bởi hình ảnh vịng kém cản quang bao quanh u trong thì mao mạch.
2.4.2.2. Hình ảnh CMM của UTðM
Cĩ khoảng 37 đến 41% UTðM thể ngoại vi cĩ biểu hiện giàu mạch phân bố ở ngoại vi của u, số cịn lại cho thấy u thuộc loại nghèo mạch hoặc kết quả chụp mạch là âm tính.
2.4.2.3. Hình ảnh CMM của ung thư UTGTP
Chỉ với một thiểu số UTGTP loại giàu mạch thể hiện trên hình ảnh chụp mạch. Với loại UTGTP nghèo mạch thì cĩ thể thấy dấu hiệu xơ đẩy, lệch hướng của các cấu trúc mạch do u.
2.4.3. Ưu điểm và hạn chế
Do tính chất xâm nhập của kỹ thuật này và bị tranh chấp bởi các kỹ thuật khảo sát mạch khác như S.Â, CLVT và CHT nên chụp mạch chẩn đốn ngày càng ít được chỉ định trong thực hành lâm sàng. Ngày nay, việc chỉ định chụp mạch trong bệnh cảnh ung thư gan được đặt ra chỉ khi nào u được đánh giá là giàu mạch bởi các phương tiện khác và cĩ chỉđịnh can thiệp nội mạch điều trị u như nút mạch, hố trị qua đường nội mạch.
2.5. Các kỹ thuật ghi hình Y học hạt nhân (YHHN) 2.5.1. Sơ lược kỹ thuật 2.5.1. Sơ lược kỹ thuật
Qui trình chụp xạ hình
Thơng thường các hoạt chất phĩng xạ được gắn kết trên một số chất “ mang” - hợp chất này được gọi là dược chất phĩng xạ- chúng được đưa vào cơ thể theo
đường tiêm hoặc uống, sau đĩ các dược chất này theo dịng máu đến gắn kết các vị trí “đích”, nơi mà bác sĩ y học hạt nhân cần khảo sát, tại vị trí đích thì các chất hoạt tính phĩng xạ bắt đầu phát xạ và quá trình thu nhận tín hiệu bắt đầu nhờ
Hiện nay, cĩ hai khuynh hướng chính trong sử dụng các dược chất phĩng xạ để khảo sát gan:
(1) Loại dược chất khơng đặc hiệu với đích, loại này gồm Tc-99 thường
được sử dụng rộng rãi trong ghi xạ hình gan, gần đây hơn 18FDG được sử dụng khi ghi hình với PET và SPECT.
(2) Loại dược chất cĩ đặc hiệu với mơ đích. Thuộc nhĩm này cĩ thể kể đến như là Indium-111 Octreotide, trong đĩ Octreotide là một dược chất tương tự
như Somatostatin nên nĩ gắn vào các thụ thể Somatostatin, người ta thấy Indium-111 Octreotide được thu nhận trong một số loại ung thư, đặc biệt là nhĩm u thần kinh-nội tiết, nhờđĩ được ứng dụng trong phát hiện và đánh giá sự
sống cịn (hay tái phát) sau điều trị của Gastrinoma.
2.5.2. Kết quả
2.5.2.1. Hình ảnh chụp xạ hình của UTTBGGNP
Với ghi xạ hình, người ta thấy một số u cĩ thu nhận Tc-99m, thường gặp là trong giờ đầu thì u khơng thu nhận hoặc thu nhận rất ít.
Với kỹ thuật PET-FDG thì hầu hết UTTBGGNP tăng thu nhận dược chất phĩng xạ, số ít thì thu nhận ngang bằng như nhu mơ gan xung quanh. PET-FDG cũng được sử dụng để theo dõi sau điều trị can thiệp tại chỗ các UTTBGGNP.
2.5.2.2. Hình ảnh chụp xạ hình của UTðM
Với kỹ thuật PET-FDG cho thấy các ung thư đường mật ngoại vi cĩ gia tăng thu nhận hoạt chất phĩng xạ do tăng chuyển hố (hình 20).
2.5.2.3. Hình ảnh chụp xạ hình của ung thư UTGTP
Với ghi xạ hình gan, với kỹ thuật đặc biệt ghi xạ hình gan với hoạt chất miễn dịch phĩng xạ Tc-99m gắn kháng thể đơn dịng chống CEA cho thấy được thu giữ bởi một số ung thư thứ phát (hình 21). Một số trường hợp cho thấy u bắt hoạt chất phĩng dạng hình viền khá đặc thù [57].
Với kỹ thuật PET-FDG thì cả hai loại UTGTP loại nguồn gốc biểu mơ và cả
loại nguồn gốc mơ liên kết đều thu nhận chất phĩng xạ.
2.5.3. Ưu điểm và hạn chế
Kỹ thuật ghi hình y học hạt nhân là một kỹ thuật ghi hình phân tử (molecular imaging), thơng tin mà nĩ mang lại phản ảnh chức năng (như phản ánh hoạt
động chuyển hố của tế bào qua việc thu nhận FDG) và quan trọng nhất là phản ánh chức năng mơ; nhờ thế mà ghi hình y học hạt nhân nhạy hơn nhiều so với các kỹ thuật chẩn đốn hình ảnh thơng thường, cĩ thể phát hiện thương tổn khi cịn giai đoạn rất sớm, giai đoạn mà quá trình bệnh lý chỉ mới biến đổi chuyển hố ở mức vi thể, khi đĩ các kỹ thuật hình ảnh vừa nêu trên vẫn cịn chưa phát hiện được, theo một cơng trình [36,40] thì khi so sánh độ nhạy giữa các kỹ thuật S.Â, CLVT,CHT và PET trong phát hiện UTGTP từ ống tiêu hố thì FDF-PET cĩ độ nhạy cao nhất là 90%. Nhờ vào độ nhạy phát hiện thương tổn cao nên ghi hình y học hạt nhân cung cấp thơng tin về bản tổng kê về về bệnh cảnh ung thư
(trong gan cũng như ngồi gan). Như đã trình bày thì PET-FDG cung cấp thơng
Hình 21: Hình PET-CT của ung thư gan thứ phát từ K trực tràng; Hình A- nhiều ổ tăng tụ tập hoạt chất phĩng xạ rải rác khắp gan; hình B- khối u ở trực tràng cũng tăng thu nhận chất phĩng xạ.
tin về hoạt động chức năng của tế bào nên PET-FDG là kỹ thuật giúp đánh giá theo dõi kết quả đáp ứng điều trị (tại chỗ hay tồn thân đối với bệnh lý ung thư) và truy tìm tái phát sớm.
Bên cạnh những ưu điểm trên thì ghi hình y học hạt nhân cũng cĩ một số
nhược điểm, chẳng hạn như thơng tin từ ghi hình y học hạt nhân thường khơng
đặc hiệu với tỷ lệ dương tính giả cịn cao, đĩ là các hình ảnh tăng thu nhận chất phĩng xạ của các bệnh lý như viêm, nhiễm trùng, phản ứng sau xạ trị....
III. KẾT LUẬN
Các phương tiện ghi hình ảnh y khoa ngày càng đĩng một vai trị quan trọng trong lĩnh vực chẩn đốn và điều trị bệnh, nhờ vào việc thơng tin hữu ích đem lại từ các kỹ thuật này từ thơng tin giải phẫu, cấu trúc, huyết động và gần đây là thơng tin về hoạt tính chức năng mơ.
Trong số các phương tiện ghi hình ảnh y khoa phải kể đến các sự phổ biến của kỹ thuật ghi hình cắt lớp S.Â, CLVT, CHT. Cùng với sự tiến bộ của khoa học và kỹ thuật, cơng nghệ trong kỹ thuật y khoa cũng khơng ngừng phát triển và bằng mọi nỗ lực mà các nhà nghiên cứu đã đem lại cho các kỹ thuật nĩi trên ngày một nhạy hơn, chuyên biệt hơn.
Trong bệnh lý u gan, thái độ xử trí phụ thuộc rất nhiều vào thơng tin của cung cấp từ các phương tiện chẩn đốn hình ảnh, nên việc phát hiện sớm thương tổn là một mục tiêu của các kỹ thuật ghi hình (phát hiện sớm ngay cả trước khi biến
đổi hình thái và dĩ nhiên là tiền lâm sàng), bên cạnh việc phát hiện sớm thì việc
đặc trưng loại thương tổn sau khi được phát hiện cũng là một mục tiêu khơng kém phần quan trọng.
Một vấn đề nảy sinh là việc lựa chọn để cĩ chỉđịnh thích hợp các kỹ thuật ghi hình nêu trên, thật là thiếu xác thực và tốn kém khi sử dụng đồng loạt các kỹ
thuật ghi hình cho mọi trường hợp trong khi các kỹ thuật này đều cĩ thể cung cấp thơng tin như nhau; dường như rằng việc chỉ định này hồn tồn phụ thuộc vào tính huống lâm sàng cụ thể và trong điều kiện trang bị của cơ sở. Một mơ
hình thường được áp dụng ở nhiều cơ sở là siêu âm được lựa chọn hàng đầu vì trong tầm tay và rẻ tiền, sau đĩ việc cung cấp một bản tổng kê đánh giá mức độ
bệnh lý thì chụp cắt lớp vi tính là bước tiếp theo; trong những trường hợp mà ở đĩ thơng tin từ CLVT mang lại khơng đủ thì việc chỉ định Cộng hưởng từ là cần thiết; trong trường hợp cơ sở cĩ trang bị các máy ghi hình y học hạt nhân thì dường như rằng sự ưu tiên trong chỉ định PET, SPECT cho trường hợp theo dõi
I. TÀI LIỆU THAM KHẢO
TÀI LIỆU TRONG NƯỚC
1. Nguyễn Bình ðức (1997), “ Ung thư gan nguyên phát ”, Bài giảng ung thư
học, Bộ mơn Ung thư,trường ðại Học Y khoa Hà Nội , NXB Y học .
2. Phạm Ngọc Hoa và cộng sự (2000), “Hình ảnh Cắt lớp điện tốn của ung thư tế bào gan và giá trị kỹ thuật dynamic CT trong chẩn đốn hình ảnh các khối u gan ”, Hội thảo Các biện pháp mới trong chẩn đốn và điều trị u gan, trang 01-trang 8.
3. Nguyễn Duy Huề(2000), “Các khối u gan ác tính nguyên phát ”, Bài giảng chẩn đốn hình ảnh, Bộ mơn chẩn đốn hình ảnh trường ðại Học Y khoa Hà nội, trang .
4. Nguyễn Chấn Hùng và cộng sự (9/1997), “Xây dựng chiến lược quốc gia vấn đề Ung thư” , trang 1-10.
5. Trịnh Quang Huy(2000), “Bệnh lý gan”, Bài giảng Giải Phẫu Bệnh Học,
Trường ðại Học Y Hà Nội, 361-389.
6. Hồng Kỷ (1994), “Chẩn đốn siêu âm trong các bệnh gan mật ”, Bách
khoa thư bệnh học , trang 181-187.
7. Huỳnh đức Long và cộng sự (2002), “Kỹ thuật hố dầu nút mạch trị liệu trong điều trị K gan: báo cáo kinh nghiệm của BVCR sau 3 năm ứng dụng”, Tập huấn Y tế chuyên sâu chuyên đề chẩn đốn hình ảnh, trang 9-18.
8. Hà văn Mạo và cộng sự (1982), “Một số phương pháp kỹ thuật miễn dịch
trong K gan ”, Những vấn đề gan mật hiện nay trong bệnh gan-mật ,trang
58-62 .
9. Văn Tần và cộng sự, (2000), “ðặc điểm chẩn đốn , điều trị và tiên lượng ung thư gan nguyên phát tại Bệnh viện Bình Dân” , Hội thảo: Các biện pháp mới trong chẩn đốn và điều trị u gan, trang 25-32.
10. 10.Phạm Minh Thơng và cộng sự (2002), “Nút hố chất động mạch gan trong điều trị ung thư gan nguyên phát ”, Tập huấn Y tế chuyên sâu chuyên
đề chẩn đốn hình ảnh, trang 1-8.
11. Nguyễn Sào Trung và cộng sự (2000), “Ung thư gan nguyên phát và viêm gan siêu vi B: khảo sát bệnh học và hố mơ miễn dịch”, Hội thảo Các biện pháp mới trong chẩn đốn và điều trị u gan , trang 11-17.
12. Nguyễn Mạnh Trường (1999), “Nghiên cứu đặc điểm hình ảnh siêu âm và cắt lớp vi tính của ung thư tế bào gan”, Luận án Tiến sĩ Y khoa, Quân y viện 103.
13. Tơn Thất Tùng(1984), “Giải phẫu Gan”, Một số cơng trình nghiên cứu y học, Nhà xuất bản Y học, trang 18-48.
TÀI LIỆU TIẾNG ANH
14. Attia J. et al (2003), “ Moving beyond sensitivity and specificity: using
likelihood ratios to help interpret diagnostic tests”, Australian prescriber,
Vol 26, pp 111-113.
15. Baron R.L. et al (1996), “Hepatocellular carcinoma: evaluation with
Biphasic, contrast-enhanced, helical CT”, Radilogy, (199), pp.505-511.
16. Bennett G.L et al (2002), “Sonographic detection of HCC and Dysplatic nodule in cirrhosis : correlation of pretransplantation sonography and Liver explant pathology in 200 patient”, AJR, 179: 75-80.
17. Bluemke D.A. , Fishman E.K. el at (1998), “Spiral CT evaluation of Liver
tumor ”, Spiral CT , Lippincott-Raven, pp.117-142.
18. Bluemke D.A, Soyer P.A. et al (1995), “Spiral CT during arterial
portography: Technique and application”, Radiographic,( 15),623-638 .
19. Bonadi V.M , Bret PM et al (1995), “Helical CT of the liver :value of an
early hepatic arterial phase ”, Radiology ,(197),357-363.
20. Bo Kiung Kang,MD et al (2003). Preoperative Depiction of Hepatocellular Carcinoma: Ferumoxides-enhanced MR Imaging versus Triple-Phase
HelicalCT. Radiology 2003; 226:79–85.
21. Choi B.I. , Park J.H. et al (1983), “Small hepatocellular carcinoma : detection with sonography , computed tomography, angiography and
Lipiodol-CT ”,Radiology, (147 ), 517-519.
22. Diane M.Kawamura (1997), “Liver”,Diagnostic medical sonography ,a
guide to clinical practice :Abdomen and superficial structures. Lippincott
,pp.115-190.
23. Dodd G.D ,Memel D.S ,et al(1995), “ Portal vein thrombosis in patients with cirrosis :does sonographic detection of intrathrombus flow allow
differentiation of benign and malignant thrombus”, AJR,(165), 573-577.
24. Emilio Quaia MD et al (2004), “Characterization of Focal Liver Lesions with Contrast-specific US Modes and a Sulfur Hexafluoride-filled
Microbubble Contrast Agent: Diagnostic Performance and Confidence”.
Radiology, 232:420–430.
25. Jae Hoon Limet al (2003). Cholangiocarcinoma: Morphologic
Classification According to Growth Pattern and Imaging Findings. AJR;
181:819-827.
26. Hanne Prytz MD et al (2006). Dynamic FDG-PET Is Useful for Detection of Cholangiocarcinoma in Patients With PSC Listed for Liver
Transplantation. HEPATOLOGY, Vol.44,No.6, p1572-1580.
27. Herbay AV ,Frieling T, et al (1997), “Solitary hepatic lesions with a
28. Hiromitsu Onish et al (2006). Hepatic Metastases: Detection with Multi– Detector Row CT, SPIO-enhanced MR Imaging, and Both Techniques
Combined. Radiology2006; 239:131-138.
29. Hollett M.D. et al (1995), “Dual phase helical CT of the liver: value of arterial phase scans in the detection of small ( < or = 1.5 mm) malignant
hepatic neoplasm”, AJR, (164), pp. 879-884.
30. Hugh A. Edmondson et al (1982). “ Neoplasm of the liver”, Diseases of the
liver, J.B. Lippincott company, pp 1102-1158.
31. Hwang J.G. et al (1997), “Nodular Hepatocellular carcinoma : detection with arterial-, portal-, and delayed-phase images at spiral CT”,
Radiology,(202),pp.383-388.
32. Itai Y.( 1997), “ Lipiodol-CT for hepatocellular carcinoma”, Abdomen
Imaging, ( 22), p.259-271.
33. Kamel I.R. et al ( 2003), “ Surgically staged focal liver lesion: accuracy and reproducibility of dual-phase helical CT for detection and characterization ” , Radiology, 227: 752-757.
34. Kawata S. Et al (2002), “Multidetector CT: diagnostic impact of slice
thickness on detection of hypervascular Hepatocellular carcinoma”, AJR,
(179),p.61-66.
35. Kim T. Et al (2002), “Small hypervascular Hepatocellular carcinoma revealed by double arterial phase CT performed with single Breath-hold
scanning and automatic tracking”, AJR, (178),pp.899-904.
36. Kinkel K.MD et al(2002). Detection of Hepatic Metastases from Cancers of the Gastrointestinal Tract by Using Noninvasive Imaging Methods (US,
CT, MR Imaging, PET): A Meta-Analysis. Radiology; 224:748–756
37. Koito K., Namieno H, et al (1998), “Differential diagnosis of small
hepatocellular carcinoma and adenomatous hyperplasia with power doppler
sonography”, AJR ,(170),pp.157-161 .
38. Kopp A.F. et al (2002), “Multidetector helical CT of the liver for tumor
detection and characterization ”, Eur Radiol ,(12),pp.745-752.
39. Kuszyk B.S. et al (1996), “ Portal phase contrast-enhanced helical CT for the detection of malignant hepatic tumors: sensitivity based on comparison
with intraoperative and pathologic findings”, AJR, (166), pp. 91-95.
40. Larson R.E. et al (1994), “Hypervascular Malignant liver lesions : comparison of various MR imaging pulse sequency and dynamic CT ”,
Radiology, (192),pp.393-399.
41. Leeuwen M.S.van et al (1996). “ Local liver lesions : characterization with
42. Lencioni R ,et al (2005). Focal Liver Lesions: Detection, Characterisation,
Ablation . Springer .
43. Lim J.H. et al (2002), “Detetion of Hepatocellular carcinoma: Value of
adding delayed phase imaging to dual-phase helical CT”, AJR, (179),p.67-
73
44. Loyer E.M. et al (1999), “Hepatocellular carcinoma and intrahepatic
peripheral cholangiocarcinoma: enhancement patterns with quadruple phase
helical CT –A comparative study”, Radiology, (212), pp.866-875.
45. Matsui O., et al, (1985), “Dynamic computed tomography during arterial portography: the most sensitive examination for small hepatocellular
carcinoma”, JCAT, (9),pp.19-24.
46. Matsui O., et al (1991), “Begnin and malignant nodules in cirrhotic livers:
distintion based on blood supply”, Radiology, 178:493-497.
47. Merine D. et al (1990), “ Detection of hepatocellular carcinoma :