VAØ CAÙC HOÄI CHÖÙNG BEÄNH LYÙ
2.2 CAÙC HOÄI CHÖÙNG VEÀ HÌNH DAÏNG SOÙNG 1 Söï taét ngheõn ôû tim ( Cardiac Block)
Sự tắt nghẽn ở tim có thể xảy ra ở nút xoang, nút nhĩ thất hay ở hệ bó nhánh. Đây là tình trạng tắt nghẽn về điện ngăn cản sự dẫn truyền kích thích điện. Theo vị trí tắt nghẽn dẫn truyền, ta có Block nút xoang, Block nhĩ thất, Block bó nhánh.
Block nút xoang :
Chủ nhịp nút xoang ngưng tạm thời ít nhất một chu kỳ nhưng sau đó phát nhịp trở lại.
+ Mất hẳn một phức bộ QRS trên ECG, sau đó trở lại như bình thường.
+ Có thể xuất hiện nhịp thoát nếu sự tạm ngưng kéo dài. Block nhĩ thất :
Nút nhĩ thất tạm nghĩ lâu hơn bình thường.Trường hợp nặng nút nhĩ thất làm tắt nghẽn hoàn toàn sự dẫn tuyền xung xung động từ nhĩ tới thất
Dấu hiệu :
+ Khoảng PR >0.20sec. Block nút nhĩ thất cấp I:
+Khoảng PR>0.20sec. +Sóng P,QRS,T bình thường. Block nút nhĩ thất cấp II:
MOBITZ 1 (Hiện tượng Wenckebach): Block AV trên bó His
+ Khoảng PR dài dần ra từ nhịp này đến nhịp khác và kết thúc bằng một sóng P không có phức hợp QRS đi kèm. Chu kỳ kéo dài PR lại bắt đầu (Nhịp nhĩ đều, nhịp thất kéo dài dần từ chu kỳ này đến chu kỳ khác)
+ Khoảng R-R dài nhất < 2 lần R-R ngắn nhất. MOBITZ 2: Block nút nhĩ thất ở vùng dưới của bó His.
+ Sau 2 sóng P (hay nhiều hơn) mới xuất hiện phức hợp QRS (Nhịp nhĩ đều, khoảng PR đều nhưng thỉnh thoảng mất đi một QRS)
Block nút nhĩ thất độ III (Block AV hoàn toàn): xung động ở nhĩ không thể truyền đến nút nhĩ thất. Do đó ổ phát nhịp ngoại lai ở thất sẽ hoạt động. Tần số và hình dạng QRS giúp ta phân biệt vị trí nút ngoại lai là nút nhĩ thất (nút AV) hay nằm ở thất
+Nếu hình dạng QRS bình thường và tần số 40-60 lần/phút : Nút AV là nút chủ nhịp thất.
+Nếu hình dạng QRS rộng và kỳ lạ(dạng ngoại tâm thu thất PVC) và tần số 20-40 lần/phút : nút chủ nhịp ở thất
Block bó nhánh (Bundle Branch Block, viết tắt BBB) : Nhắc lại bó nhánh gồm 2 nhánh : trái và phải dẫn truyền xung động rất nhanh đến thất gây ra sự khử cực ở thất. Thất trái và thất phải hầu như bị khử cực đồng thời. Do đó ta quan
sát thấy phức hợp QRS rất ngắn. Do đó khi nhánh trái hoặc nhánh phải bị block, hai thất không được khử cực đồng thời, tạo nên phức hợp QRS giãn rộng và thấy 2 sóng R gọi là R và R’.
+ Khoảng QRS > 0.12 s (nên xác định ở các chuyển đạo chi). + Nếu QRS có dạng R-R’ ở V1-V2 : Block nhánh phải. + Nếu QRS có dạng R-R’ ở V5-V6 : Block nhánh trái. 2.2.2. Dầy (Hypertophy)
Dầy ở một buồng tim là sự tăng bề dầy của thành buồng tim. Dầy thành tim luôn luôn giãn, tăng thể tích buồng tim.
Dầy nhĩ (Auricular hypertrophy hay Tăng gánh nhĩ)
+ Ở V1, sóng P có dạng hai pha (dương rồi âm vì nhĩ phải khử cực sớm hơn (rõ rệt) nhĩ trái)
+ Sóng P có biên độ cao (P>0.3mV đến 1mV ở D2, P >0.25mV ở V1)
Dầy nhĩ phải :
+ Ở V1, phần đầu của sóng P hai pha lớn hơn.
+ Hay ở bất kỳ chuyển đạo ngoại vi nào phát hiện chiều cao của sóng P >0.25mV.
Dầy nhĩ trái :
+ Ở V1, phần sau của sóng P hai pha lớn và rộng hơn. Dầy thất (Ventricular hypertrophy):
Phức hợp QRS biểu hiện hoạt động của thất. Do đó khi dầy thất bên nào thì hoạt động bên đó mạnh hơn và đẩy lệch trục của vector QRS về hướng đó. Dầy thất phải :
+ Sóng R cao và dài hơn sóng S ở V1
+ Sóng R cao ở V1 và thấp dần từ V2 trở đi(V3,V4,…)
+ Thường quan sát thấy trục lệch phải trong mặt phẳng trán và quay phải (theo chiều ngược chiều kim đồng hồ) trong mặt phẳng ngang.
Dầy thất trái :
+ Phức hợp QRS tăng thêm cả chiều cao và sâu, đặc biệt ở các chuyển đạo ngực
+ Ở V1, sóng S sâu hơn ở V1,V2 và sóng R ở V5,V6 sẽ rất cao + Ở V5, V6 phát hiện sóng T đặc trưng : âm và không đối xứng (phần xuống dài , đoạn lên ngắn)
2.2.3 Nhồi máu cơ tim ( Infraction)
Nhồi máu cơ tim là bệnh lý nguy hiểm đe doạ tính mạng do tắt nghẽn đột ngột mạch máu nuôi tim.Khi cơ tim hoàn không được cung cấp máu thì cơ vùng
bóp để duy trì lưu lượng máu đến các cơ quan khác, do đó khi không còn cung cấp máu sẽ tạo ra mất ổn diện học và tim không duy trì co nhịp đều đặn và gây loạn nhịp trong những giờ đầu thường là rung thất và ngưng tim sau d0ó người bệnh sẽ tử vong.
Một số bệnh nhân nếu mai mắn thoát chết thường phải đối mặt với bệnh vẫn còn tiến triển hoặ biến chứng suy tim.
Việc ghi nhận sớm triệu chứng cũng như chẩn đoán sớm là việc tất quan trọng để có thể cứu sống bệnh nhân nhồi máu cơ tim.
Những dấu hiệu nghi ngờ nhồi máu cơ tim :
Biểu hiện thường gặp là đau ngực trái dữ dội,kéo dài hơn 15-30 phút.Đau có khi kèm vả mồ hôi và khó thở,mệt nhiều,không dám vận động nặng vì gia tăng cơn đau.Đau có thể lan ra cánh tay cẳng tay trái đến ngón út và út bàn tay trái,hoặc có thể lan sau lưng hoặc hàm dưới .
Ở những người đã có tiền sử bệnh thiếu máu cơ tim,đau ngực dữ dội không giảm sau khi sử dụng các loại thuốc hoặc hút thuốc lá thì nên đi đến các cơ sở y tế để bác sĩ giúp tìm ra được nguyên nhân nhanh chóng.
Một số người bị nhồi máu cơ tim có thể chỉ biểu hiện bằng khó thở nhẹ hay mệt khi vận động mà không đau ngực.Do đĩ cĩ thể nhồi máu cơ tim sẽ bị bỏ sĩt. Cho nên trong cuộc sống hàng ngày chúng ta vẫn cĩ thể gặp những trường hợp chỉ than mệt trước đĩ vài giờ sau đĩ đột nhiên tử vong làm cho gia đình nạn nhân rất hoang mang.
Các Xét Nghiệm nghi Ngờ Nhồi Máu Cơ Tim :
Mặc dù khai bệnh là khá quan trọng nhưng quyết định chẩn đoán là các xét nghiệm vì nó khách quan và trung thực hơn trong định bệnh.
Hình ảnh xét nghiệm bằng Điện Tâm Đồ Tuỳ theo hình ảnh sóng trên ECG mà quyết định xử trí ban đầu:
Trong nhồi máu cơ tim, có một vùng tim bị chết vì mất máu nuôi, nên không dẫn truyền kích thích điện.
+ Nếu thay đổi đoạn ST không đặc trưng tức đoạn ST chênh xuống hoặc gần bình thường,cần theo dõi tiếp tục.
+ Khi cơ tim bị hoại tử do nhồi máu,một số thành phần cơ tim được giải phóng ra và sẽ đi vào.
+ Nếu đoạn ST chênh lên trên ECG là dấu hiệu của nhồi máu cơ tim
+ Các dấu hiệu của nhồi máu cơ tim thể hiện rõ ở các chuyển đạo trước ngực (V1,V2,..V6). Tam chứng ,Thiếu máu : Giảm sự cung cấp máu, Tổn thương : sự cấp tính của một nhồi máu, và “Nhồi máu”. Tuy nhiên các hiện tượng có thể xảy ra đơn lẻ.
Thiếu máu (Ischemia)
+ Đặc trưng bởi sóng T âm và đo rõ ở các chuyển đạo ngực Tổn thương (Injury)
+ST chênh lên (vì mất điện thế nghỉ của màng, biểu hiện tình trạng tổn thương cấp tính, hay mới xảy ra của một nhồi máu) rồi trở về đường
Lưu ý : phình mạch buồng thất ( lồi ra phiá ngoài thành của một tâm thất) cũng
có thể gây ra ST chênh lên nhưng không hạ xuống đường đẳng điện. Nhồi máu (Infraction).
+Sóng Q đặc hiệu của nhồi máu : thời gian > 0.04s, biên độ (chiều sâu) của sóng Q lớn hơn ¼ chiều cao của QRS trong cùng chuyển đạo. Không xét sóng Q ở chuyển đạo aVR
Lưu ý : tiêu chuẩn về thời gian của sóng Q đặc hiệu quan trọng hơn tiêu chuẩn
về điện thế. Nhồi máu trước :
+ Sóng Q đặc hiệu tìm thấy ở V1,V2,V3,V4. Nếu chỉ có ở V1,V2 thì nhồi máu này bao gồm vách gian thất.
+ Nếu có thêm ST chênh lên thì gọi là một nhồi máu trước cấp.
Nhồi máu bên (Lateral Infraction):
+Sóng Q đặc hiệu tìm thấy ở D1 và aVL Nhồi máu phía dưới (nhồi máu vùng hoành)
+Sóng Q đặc hiệu tìm thấy ở D2, D3 và aVF
Nhồi máu sau cấp : Các chuyển đạo thông thường không phản ánh trực tiếp hoạt động của mặt sau tim nên phải suy luận ngược lại từ V1,V2 :
+ Tạo nên sóng R dương lớn ở V1 ( thật ra là sóng Q đặc hiệu ở phần sau thất trái ) và ST chênh xuống ở V1,V2 ( thật ra là ST chênh lên ở
phần sau thất trái ): nhồi máu ở phần sau thất trái.
Lưu ý : “Nghiệm pháp soi gương” : Nếu R lớn và ST chênh xuống ở V1,V2 thì
nhìn V1,V2 qua gương sẽ thấy các dấu hiệu đặc trưng của nhồi máu : Q lớn, ST chênh lên
Chứng đau thắc ngực:
+ Ngoài cơn đau:Sóng T dẹt hay âm xuống.Có khi lại dương,nhọn và đối xứng .Có khi chỉ có sóng T của một ngoại tâm thu hay của phức bộ liền sau ngoại tâm thu mới có dạng thiếu máu như vậy .
ST chênh xuống,thẳng đuỗn,đi ngang hay đi dốc xuống.
Các hình ảnh trên có thể xuất hiện rất sớm trên điện tâm đồ để báo hiệu có thiếu năng vành ở những người mà lâm sàng không hề có cơn đau thắt ngực,nhất là ở người từ 55-60 tuổi.
+ Trong cơn đau: Hình ảnh các sóng cũng giống như trường hợp ở ngoài cơn đau nhưng làn sóng rõ nét hơn,sâu sắc hoặc đầy đủ hơn,hoặc biến sang hình thái khác chẳng hạn như T âm biến thành T dương,nhọn,đối xứng… Xuất hiện ra nếu như chưa có cơn đau mặt trước ,các dấu hiệu xuất hiện trong
Hội Chứng Trung Gian:
Là một loại bệnh mạch vành nằm trung gian giữa nhồi máu và cơn nghẹn tim.Đặc điểm của nó là có những dấu hiệu lâm sàng giống như nhồi máu nhưng lại không có dấu hiệu hoại tử trên điện tim đồ tức sóng Q bệnh lý, cùng với các triệu chứng sau đây:
+ Hình ảnh thiếu máu tổn thương khu trú ở một vài chuyể đạo nào đó và hay biến đổi nhanh chóng được biểu hiện:
+ R và S tăng hay giảm biên độ. + QT dài ra.
+ Rối loạn nhịp tim,blốc mhĩ –thất,blốc nhánh.
+ Có khi có Q bệnh lý ,nhưng khi biến đi rất nhanh vì thế nó phải là do hoại tử,mà do tê liệt điện học của vùng cơ tim đó
2.2.4 Bệnh Mạch Vành
Điện tim đồ có giá trị rất lớn trong việc chẩn đoán các bệnh mạch vành.Hiện tượn bệnh này sẽ làm cho một vùng cơ tim mà nó phụ trách bị kém nuôi dưỡng,tức là làm cho vùng đó bị thiếu máu hay đúng hơn là thiếu ôxy,có thể tiến đến tổn hại nặng(tổn thương) hay chết hẳn(hoại tử) .
Các dấu hiệu bệnh mạch vành
Các dấu hiệu thấy được thường gồm ba loại ,và quy ước gọi bằng các danh từ như sau:
+Thiếu máu:
Sóng T âm,nhọn,đối xứng,nếu là thiếu máu ở vùng dưới thượng tâm mạc.
Sóng T dương cao,nhọn ,đối xứng,nếu là thiếu máu dưới nội tâm mạc.
+ Tổn thương:
ST chênh lên và cong như cái vòm,gộp cả sóng T vào nó,gọi là sóng một pha:đây là tổn thương dưới thượng tâm mạc thường xảy ra ở giai đoạn cấp của nhồi máu dưới thượng tâm mạc.
ST chênh xuống ,thẳng đuỗn:đây là tổn thương dưới nội tâm mạc thường có hội chứng nhồi máu dưới nội tâm mạc hay chứng đau thắt ngực.
+Hoại tử:
Xuất hiện sóng Q sâu rộng,có móc,trát đậm nếu là nhồi máu dưới thượng tâm mạc.
Nhưng nếu dấu hiệu nói trên cần có những tiêu chuẩn nói lên mức độ đến đâu thì là bệnh lý.
Có thể dựa vào tiêu chuẩn “quy tắc Minnesota” là tiêu chuẩn đã được tổ chức thế giới áp dụng.Dưới đây là tóm tắt một số quy chế đó:
+ Sóng Q ở:
D1,D2,aVL,V1 đến V6 hiện tượng nhồi máu trước và bên Sóng Q rộng>0.04s :Bệnh lý rõ rệt
Sóng Q sâu=Sóng R :Bệnh lý rõ rệt Sóng Q rộng trong khoảng 0.03->0.04s :Nghi là bệnh lý Sóng Q>1/3 R :Có thể bệnh lý + Đoạn ST
Ở tất cả các chuyển đạo,trừ aVR thì ngược lại: Chênh xuống:
1mm :Bệnh lý rõ rệt 0.5mm->0.9mm :Nghi bệnh lý 0.5mm :Có thể bệnh lý Chênh lên bệnh lý:
>2mm ở V1 đến V4
>1 mm ở các chuyển đạo khác. + Sóng T
Ở tất cả các chuyển đạo trừ D3,V1.
- Âm sâu từ 1 mm trở đi :Bệnh lý
- Dẹt :Có thể bệnh lý Khoảng QRS và rối loạn chức năng thất trái:
Theo chẩn đoán cho thấy rằng khoảng QRS giản rộng lớn hơn 170msec ở người có block nhánh trái là chỉ điểm cho tình trạng suy giảm chức năng thất trái nặng.Điều này cho thấy rằng trên một điện tâm đồ,khoảng QRS dãn có liên quan nghịch đến phân suất tống máu và sự kéo dài khoảng QRS>170msec khi có block nhánh trái là chỉ điểm cho tình trạng chức năng rối loạn thất trái.Nhưng ở những người có khoảng QRS >170msc thì trục trái hay không dẫn không khác nhau rõ rệt về phân suất tống máu.