VAØ CAÙC HOÄI CHÖÙNG BEÄNH LYÙ
2.1 CAÙC ROÁI LOAÏI NHÒP (Rthythm Disturbances)
Điện tâm đồ có giá trị rất lớn trong việc chẩn đoán các rối loạn nhịp tim. Chúng ta đều biết bất cứ điểm nào,ổ nào trong hệ thống thần kinh tự động của tim cũng đều có tính tự động phát ra xung động chỉ huy tim bóp .Vì thế ,để đảm bảo tim đập điều hòa thì phải có một ổ nào đó giữ vai trò chỉ huy thống nhất và tìm kiếm được xung động của các ổ khác:Ta gọi đó là ổ chủ nhịp hay tạo nhịp. Bình thường ,nút xoang giữ vai trò chủ nhịp,vì nó phát xung động với một tần số nhanh nhất 70/min.Các ổ khác càng ở thấp thì càng có tần số chậm hơn nút nhĩ-thất:50/min,thân bó His:40/min
Nhịp tim có thể bị rối loạn về tính chịu kích thích hay tính vẫn truyền gây ra một vòng vào lại ở cơ tim,nhất là trong nút nhĩ-thất.
Các rối loạn đó có thể đi đơn độc hay phối hợp vào nhau rất phức tap,khó chẩn đoán.
2.1.1 Nhịp xoang (Sinus Rhythm)
Nhịp tim do nút xoang làm chủ nhịp. Đó cũng là nhịp bình thường của tim + Sóng P đứng trước phức hợp QRS
+ Khoảng PQ không thay đổi và dài bình thường (0.11s - 0.20s)
+ Sóng P dương ở D1, V5, V6 và âm ở aVR trừ trường hợp tim sang phải
-Phân biệt :
+ Nhịp xoang bình thường có tần số 60-70 nhịp/phút
+ Nếu nhịp xoang nhanh hơn 80 nhịp/phút : gọi là nhịp xoang nhanh (sinus tachycardia )
+ Nếu nhịp xoang chậm hơn 50 nhịp/phút ta gọi là nhịp xoang chậm (sinus bradycardia).
+ Làm chậm nhịp tim để kéo dài thời gian làm đầy thất từ thuốc ức chế bêta và ức chế can xi có tác dụng làm chậm nhịp tim và hạ hyết áp,cải thiện tình trạng thiếu máu.
+ Thuốc ức chế men chuển thường được vì làm giảm phì đại thất và hạ huyết áp mà không cần làm giảm lưu lượng tim.Các thử nghiệm về hiệu quả ức chế men chuyển ở bệnh nhân suy tim tâm trương không nhiều.
+ Suy tim tâm trương: Là tình huống khó xử,phần lớn các bệnh nhân suy tim đều có những chức năng thất trái và rối loạn chức năng tâm trương các mức độ khác nhau.Người ta cũng ghi nhận có 40% bệnh nhân có triệu chứng suy tim rõ rệt có chức năng tâm thu bình thường nhưng có rối loan chức năng tâm trương đơn thuần hay còn gọi là suy tim tâm trương.
Hội chứng và dấu hiệu suy tim tâm thu và tâm trương khác nhau dù cơ chế sinh lý bệnh hoàn toàn khác nhau.Trái với rối loạn chức năng tâm thu là mất khả năng bơm máu của tim,thì rối loạn chức năng tâm trương mất khả năng giản ra nhanh chón của tim và mất khả năng làm đầy thất ở áp lực bình thường. Rối loạn chức năng tâm trương cần phải nghi ngờ khi bệnh nhân có triệu chứng suy tim tâm huyết nhưng chức năng tâm thu thất gần như bình thường. Chẩn đoán xác định suy tim tâm trương luôn là thách thức và yêu cầu phải có triệu chứng nghi ngờ suy tim sung huyết,phân suất tống máu bảo tồn,có chứng cứ áp lực làm đầy thất trái gia tăng.
2.1.2 Chủ nhịp tim di chuyển
Chủ nhịp thay đổi từ ổ ngoại lai này sang ổ ngoại lai khác + Nhịp bất thường
+ Sóng P có hình dạng thay đổi (vì có nguồn gốc khác nhau) 2.1.3 Ngoại tâm thu
Ngoại tâm thu chỉ một nhát bóp “ngoại lai” gây ra bởi một xung động phát ra đột xuất và sớm hơn bình thường từ một ổ phát nhịp nào đó. Trong ngoại tâm thu, người ta quan sát thấy những nhát bóp lạ xen kẻ đây đó vào dòng các nhát bóp giống nhau của nhịp cơ sở
Ngoại tâm thu nhĩ (Premature Atrial Contraction, viết tắt PAC) : một ổ ngoại lai ở nhĩ phát xung động (ít gặp)
+ Phát hiện một sóng P có hình dạng không bình thường và + Khoảng PQ ngắn (nhát bóp đến sớm)
Xác định vị trí ổ phát nhịp ngoại lai :
+ Khoảng PQ càng ngắn thì ổ phát nhịp ngoại lai càng gần nhĩ-thất + Hình dáng sóng P càng ít bất thường càng gần nút xoan, càng có dạng móc nhánh hay âm thì càng gần nút nhĩ thất.
Ngoại tâm thu nút (Premature Nodel Contraction, viết tắt PNC) : một nút ngoại lai ở nút nhĩ thất làm kích thích sớm nút AV
+ Phát hiện một khoảng R-R ngắn bất thường và thường không có sóng P đi trước.
Ngoại tâm thu thất (Premature Ventricular Contraction, viết tắt PVC): một ổ ngoại lai ở thất (thường gặp trong lâm sàng)
+ Phát hiện một phức bộ QRS bị biến dạng (rất cao và rất sâu) và rất rộng
Lưu ý : Dấu hiệu chuỗi PVC liên tục ( từ 6 PVC trở lên) chứng tỏ sự bất thường
ở thất : máu ít oxy( chết đuối, bệnh phổi, tắc khí quản), nhồi máu cơ tim 2.1.4 Nhịp tim (Escape)
Nút xoang SA ngưng phát nhịp kích thích bình thường trong 1 hay nhiều chu kỳ (block nút xoang). Sau một thời gian một ổ phát nhịp ngoại lai phải giành quyền phát nhịp tạo xung động kích thích, gọi là nhịp thoát. Tùy vị trí ổ phát nhịp ngoại lai mà ta có các trường hợp : Nhịp thoát nhĩ, nhịp thoát nút, nhịp thoát thất, phó thu tâm thất.
+ Sau thời gian nghỉ của nút xoang(SA), xuất hiện chuỗi nhịp mới chậm hơn tần số nhịp của nút xoang.
Nhịp thoát nhĩ (atrial escape): sự thay thế bằng ổ phát nhịp ngoại lai ở nhĩ. + Sóng P có hình dáng bất thường(sau đó QRS vẫn bình thường) Nhịp thoát nút : sự thay thế bằng ổ phát nhịp ngoại lai ở nút nhĩ thất
+ Không có sóng P hay có sóng P đảo ngược sau giai đoạn nghĩ của nút nhĩ thất.
+ Tần số 40-60 lần/phút.
Nhịp thoát thất (ventricular escape) sự thay thế bằng ổ phát nhịp ngoại lai ở thất.
+ Phức hợp QRS giãn rộng giống như dạng ngoại tâm thu (PVC). + Tần số nhỏ hơn 40 lần/phút.
Phó tâm thu thất (Ventricular Parasystol) Có 2 ổ phát nhịp : Một ổ là nút xoang và ổ kia là ổ ngoại lai ở thất.
+ QRS dạng PVC xuất hiện với tần số đều đặn xen kẽ với các QRS bình thường (các QRS bình thường có tần số cao hơn).
2.1.5 Nhịp nhanh ngoại lai
Nguyên nhân là một hay đôi khi nhiều hơn một ổ ngoại lai phát nhịp nhanh (>150 lần/phút). Tùy theo tần số của nhịp nhanh mà người ta phân chia :
Nhịp nhanh kịch phát : 150-250 lần phút Nhịp cuồng động : 250-350 lần/phút Nhịp rung : 350-450 lần/phút
NHỊP NHANH KỊCH PHÁT (Paroxysmal Tachycardia Contraction, viết tắt là PTC) Nhanh kịch phát nhĩ (Paroxysmal Atrial Tachycardia) :Chủ nhịp nhanh ngoại lai nằm ở nhĩ
+ Nhịp nhanh 150-250 lần/phút. + sóng P có hình dáng khác trước. Nhanh nhĩ kịch phát bị tắt nghẽn (PAT with Block)
+ Nhịp nhanh 150-250 lần/phút
+Có nhiều hơn một sóng P trong khoảng R-R
Nhanh nút kịch phát (Paroxysmal Nodal TachyCardia, viết tắt là PNT) + Nhịp nhanh 150-250 lần/phút
+ Sóng P mất hay đảo ngược
Lưu ý : Nhịp nhanh nhĩ(PAT) và nhịp nhanh nút kịch phát (PNT) đều do những
nút ngoại lai nhanh nằm ở vị trí trân thất nên gọi chung là Nhịp Nhanh trên thất (Supra Ventricular Tachycardia, viết tắt là SVT)
Nhanh thất kịch phát (Paroxysmal Ventricular Tachycardia) + Nhịp nhanh 150-250 lần/phút
+ chuỗi QRS có dạng ngoại tâm thu thất (PVC) CUỒNG ĐỘNG
Cuồng nhĩ (Atrial Flutter, viết tắt AF)
+ Nhịp nhanh 250-350 lần/phút.
+ Chuỗi sóng P đều (nhịp nhĩ đều) và nhọn, thỉnh thoảng xuất hiện một phức hợp QRS
Cuồng thất (Ventricular Flutter, viết tắt là VF) + Nhịp nhanh 250-350 lần/phút. + chuỗi sóng P hình sin tròn trịa.
RUNG : Do nhiều ổ ngoại lai phát xung nhanh và liên tục làm nhịp nhanh và có vẻ hỗn độn
Rung nhĩ (Atrial Filbrilation)
+ Tần số >350 lần/phút.
+ ECG gợn sóng P lăn tăn, thỉnh thoảng xuất hiện QRS với khoảng cách R-R thay đổi
Rung thất (Ventricular Filbrillation) + Tần số >350 lần/phút
+ Không thấy dấu vết của PQRST nữa : ECG có hình dáng ngoằn nghèo.