II. Tr/ch LS
4. Một số XN khác:
Tùy thuộc vào tr/c & b/c của bệnh mà ta có thể làm thêm các XN sau:
- XN rối loạn đông máu & cầm máu: cần làm khi có HC xuất huyết đặc biệt với thể M3. - Cấy máu khi có HCNT.
- XN nước não tủy khi có HC não- màng não.
- Soi đáy mắt khi nghi ngờ có xuất huyết sau đáy mắt. - Chụp phổi khi có nhiễm trùng nặng của viêm phổi.
IV. Chẩn đoán
1. Chẩn đoán xá định
- lâm sàng: có 5 hội chứng đã mô tả ở thể điển hinhfhoawcj không đủ chỉ có 2 0r hoặc 3 triệu chứng.
- xét nghiệm: số lượng bạc càu tăng cao, có bạch cầu non ở máu ngoại vi, tăng một loại bạc cầu non đầu dòng Myelobast nên trong công thức bạch cầu có khoảng trống bạch cầu - trong tủy xương: số lượng tế bào tủy tăng, bạch cầu non đầu dòng Myeloblast tăng >50%,
công thức bạch cầu có khoảng trống bạch cầu 2.chẩn doán phân biệt
- trường hợp giả Lơ-xe-mi cấp: thường do nhiễm trùng gặp trong lao, thương hàn, nhiễm trùng máu, ... những trường hợp này điều trị nguyên nhân thì khỏi hoàn toàn
- ung thư hạc hoặc ung thư khác di căn vào tủy xương. Trong tủy dòng bạch cầu phát triển bình thường nhuwnh có tế bào ung thư di căn. Trên lâm sành bệnh nhân có triệu chứng của bệnh căn nguyên
- suy tủy xương: trong truownfg hợp lơ-xe-mi cấp có giảm bạch cầu dễ nhầm vơi suy tủy xương pahir làm xét nghiệm tủy đồ mới có chẩn doán xác định. Khi cần thiết sinh thiết tủy xương. Do vậy bệnh nhân làm xét nghiệm tuần tự. tại tuyến cơ sơ, tuyến huyện khi có nghi ngờ hoặc không có điều kiện cần chuyên bệnh nhân lên tuyến trên để có chẩn đoán xác định 2. chẩn đoán thể bệnh
- bằng phương ophaps nhuôm hóa học tế bào, theo xếp loại Lexemi cấp bổ xung của F.A.B 1986 Lơ – xê mi cấp được chia ra như sau:
3.1 lơ-xê-mi cáp dòng hạt
- có 7 thể được ký hiệu M: M1 ĐẾN M7 - Kết quả nhuộm hóa học tế bào:
+ peroxydaza dương tính + đen sudan dương tính + P.S.A dương tính 3.2 Lơ-xê-mi cấp dòng Lympho - có 3 thể ký hiệu Lơ-xê-mi: từ L1 đền L3 + Peroxydaza âm tính +P.S.A dương tính 3. Chẩn đoán biến chứng
Biến chứng thường gặp và gây tủ vong như: - xuất huyết não-màng não
- nhiễm trùng máu
- thiếu máu nặng gây suy tim cấp V. Điều trị
Khi bệnh nhân đã được chẩn đoán việc điều trị cóa thể tiến hành tại tuyến cơ sở quận huyện nếu nơi đó có phòng xét nghiệm có độ tin cậy cao. Bởi vì các phương pháp điều trị đều nhằm hạn chế sự phát triển của bạch cầu ác tính. Muốn theo dõi vấn đề này người bệnh cần được xét
nghiệm bạch cầu thường xuyên 5-7 ngày/lần trong giai đoạn điều trị tấn công. Đồng thời người bệnh cần được truyền máu phối hợp để năng cao hiệu quả điều trị. Thông thường khi bệnh mới được phát hiện, người bệnh cần được điều trị ở tuyến trên nơi có trung tâm truyền máu. Khi bệnh đã ổn ở giai đoạn duy trì thì tiếp tục điều trị và theo dõi ở tuyến cơ sở.
Có nhiều pp điều trị, các pp điều trị nhằm chống lại sự tăng sinh tế bào ác tính, có nhiều pp điều trị:
- Đa hóa học trị liệu - Men trị liệu - Miễn dịch trị liệu - Bức xạ ngoài cơ thể - Ghép tủy
Hóa trị liệu dễ áp dụng, kinh tế vừa pải nhưng hiệu quả cũng ko đc mỹ mãn lắm song ở VN chưa đủ điều kiện nên chủ yếu điều trị theo pp này. Với giai đoạn này, mọi giai đoạn của TB lơ xơ mi đều bị triệt tiêu nên dễ bị suy tủy. vì vậy cần theo dõi sát trong điều trị.
Quá trình hóa trị liệu bao gầm - điều trị tấn công
- điều trị duy trì - điều trị tái tấn công
- Điều trị lơ xơ mi cấp tái phát
Tuy nhiên quá trình trên có tính tương đối do tính đa dạng của thể bệnh và sự đáp ứng khác biệt với từng phác đồ. Cho nên việc áp dụng này pải linh hoạt. Nguyên tắc cơ bản là:
+ tạo đc sự lui bệnh, thông thường sử dụng 1 số phác đồ đủ mạnh, dùng 1 đợt chưa đạt thì 2,3 đợt (ko quá ba đợt cho 1 phác đồ)
+duy trì kq đạt được: sử dụng thêm 1 phác đồ ít thuốc hơn, liều thấp hơn, với khoảng cách dài hơn sao cho tg lui bệnh càng dài càng tốt trên cơ sở điều trị duy trì, xen vào đó vẫn có những đợt tái tấn công
+ Nếu bệnh tái phát thì tái cảm ứng trở lại , có thể tấn công bằng chính phác đồ đó. Tuy nhiên thường dùng phác đồ khác mạnh hơn, có nhiều thuốc phối hợp hơn và liên tục hơn.
Lơ-xê-mi cấp dòng tủy và dòng lympho điều trị có khác nhau chút ít , có nghĩa là điều trị mang tính đặc hiệu theo dòng. Ở VN gặp chủ yếu Lơ-xê-mi cấp dòng tủy.
1. Điều trị lơ-xê-mi cấp dòng tủy 1.1 Điều trị tấn công
Thường thời gian từ 4-6 tuần , có nhiều phác đồ điều trị. Ta có thể chọn một trong các phác đồ sau:
1.1.1 V.A.M.P
Phác đồ này đơn giản với các thuốc dễ tìm ở VN, dễ áp dụng nhưng bệnh tái phát nhanh chóng. Do vậy phác đồ này ít được dùng trên thế giới
- Vincristin 1mg x 2 ố/ tuần( tiêm TM), 3 ngày dùng 1 ố - Methotrexat 2.5 mg x 2-4 viên/ngày( uống hàng ngày) - 6-Mecaptopurin 50 mg x 2-4 viên/ ngày ( uống hàng ngày) - Prednisolon 5 mg x 8v/ngày ( uống hàng ngày)
Dùng phối hợp các thuốc như sau: Tuần thứ nhất dùng cả 4 thuốc Tuần thứ 2 chỉ dùng Prednisolon Tuần thứ 3 dùng cả 4 thuốc Tuần thứ 4 dùng Prednisolon
-Lưu ý: sau 3 ngày điều trị phải xét nghiệm lại BC. Nếu tốc độ BC giảm quá nhanh thì ta phải giảm liều và thật cẩn thận dùng Vincristin ố thues 2 nếu BC giảm dưới 3 thì ngừng hoàn toàn các thuốc, chỉ giữ lại Prednisolon
Nói chung theo dõi số lượng BC điều trị sao cho BC ở mức 10-15G/l. Khi ở mức đôn này thì chuyển sang điều trị duy trì.
1.1.2 Arac-DNR
-Ara-c (cytosin arabinosit) lọ 100mg, 1-2mg/kg/ngày hoặc 100mg/m2 cơ thể tiêm TM hàng ngày từ ngày t1 đến ngày t7
- Daunorubixin lọ 20 mg 1-2 mg/kg/ngày hoặc 30-45mg/m2 cơ thể. Tiêm TM hàng ngày từ ngày t1 đến ngày t3
LƯU Ý: phai theo dõi sl BC 3 ngày 1 lần. Nếu giảm quá nhanh thì phải xem có tiếp tục Cytosin nữa hay không , cần duy trì và giữ BC ở mức 10-15 G/l. Ngược lại nếu sau 1 đợ điều trị mà không lui bệnh thì phải dùng lại phác đồ đó nhưng ngắn hơn : ara-c 5 ngày Doxorubixin 2 ngày
-ara-c là chất chống chuyển hóa đặc hiệu cho pha S của chu kỳ TB( giai đoạn phân chia TB) nên ức chế sự sinh sản TB. TD phụ:
+ gây suy tủy
+ buồn nôn, nôn, chán ăn, đau bụng, sốt cao, thay đổi chức năng gan. + sốtđau cơ, đau xương, đau ngực, nổi mụn phỏng.
- Doxorubixin : là KS kìm tế bào, ức chế sự TH ADN và ARN. TD phụ: + độc tính lên tim: loạn nhịp tim, QT kéo dài thậm chí gây suy tim
+ sốt, buồn nôn, nôn, đau bụng, rụng tóc, suy tủy, giảm kali, natri máu
Nói chung tai biến ít xảy ra nếu dùng liều chưa đạt 550mg/m2 cơ thể. Chỉ nên điều trị thuốc này ở nơi có hồi sức cấp cứu tốt
CCĐ: suy tim, phụ nữ có thai và cho con bú. 1.2. Điều trị duy trì
T/G 2-3 tháng
Nhiều tác giả chủ trương điều trị duy trì bằng nhiều cách khác nhau. Đa số thống nhất dùng 2 loại thuốc:
- 6 MP va Methotrexat: Uống 6MP và Methotrexat mỗi thứ 1 v/ngày. Mỗi tuần uống 2 or 3 ngày cách đều , tùy từng BN mà xử dụng dạng thuốc cho phù hợp sao cho giữ sl BC ở mức BT
- Hoặc có thẻ dùng Ara-c với liều nhỏ 10-20mg/m2 cơ thể( tiêm DD) cứ 6 tuần dùng 1 đợt 10-15 ngày . Hoặc 100-150mg/m2 cơ thể ( tiêm DD, TM) 1 lần/tuần. CÓ thể phải phối hợp
Daunorubixin( tùy từng trường hợp) sau 2-3 tháng điều trị duy trì mà bệnh nhân vẫn ổn định về lâm sàng và huyết học chuyển sang giai đoạn tái TC.
1.3 Điều trị tái TC
Trong thời gian điều trị duy trì , ta cần có đợt điều trị TC với các thuốc như ta đã điều trị ở giai đoạn TC. Thường vào tháng thứ 2,4,7,11... Đợt TC này có thể 2-3 tuần tùy trường hợp
1.4 Điều trị Lơ-xê-mi cấp tái phát,dai dằng khó chữa
- Nếu tái phat sau 6 tháng thì có thể SD phác đồ đã dùng trước.
- Nếu tái phát trước 6 tháng thì thay phác đồ khác mạnh hơn liều cao hơn 2. Điều trị lơ-xê-mi cấp dòng lympho
2.1. Điều trị tái TC
Có nhiều phác đồ , chẳng hạn: 2.1.1 V.P dùng phối hợp 2 thuốc sau
- VIncristin: 2mg /m2 cơ thể tiêm Tm. Hoặc 0,015mg/kg/tuần: 1 lần/ tuần, trong 6 tuần, điều trị 7 liều : vào các ngày thứ 1,7,14,21,28,35,42
-Prednisolon 20 mg/m2 cơ thể : uống liên tục trong 5 tuần 1-2 mg/kg/ngày. Sau đó giảm liều trong 1 tuần tiếp. Phác đồ này sd cho trẻ em.
2.1.2 V.P+D.N.R+A.S.P
Phác đồ này được chuyển từ phác đồ VP sang. Phối hợp các thuốc sau: - VIncristin 1,5 mg/m2 cơ thể tiêm Tm 1 lần/ tuần trong 4-6 tuần
- Prednisolon 40 mg/m2 cơ thể , tiêm hàng ngày/4-6 tuần , Phải giảm liều lượng khi ngừng thuốc.
Có hoặc không có các thuốc sau:
- Daunorubixin 25mg/m2 cơ thể ( lọ 20mg)1 lần/tuần tiêm TM, tiêm cùng ngày với tiêm Vincristin/4-6 tuần
- Asparaginase 10.000 dv/m2 cơ thể tiêm Tm 1 lần/tuần tiêm cùng ngày với tiêm Vincristin - Metotrexat
- Có thể xạ trị sọ kết hợp vào cùng ngày với tiêm Methotrexat 5 lần. 2.2. Điều trị củng cố
Có nhiều phác đồ, có thể chọn phác đồ sau 2.2.1. Methotrexat liều cao
Methotrexat 2mg/m2 cơ thể tiêm tĩnh mạch, sau đợt điều trị tấn công cuối cùng 2 tuần or 3 tuần, mỗi tuần 1 lần. Có thể kéo dài 4 tuần tùy từng bệnh nhân. Nếu bệnh nhân trên 50 tuổi liều bằng 1g/m2 cơ thể
2.2.2. C – Ara – C Phối hợp:
- Cyclophosphamid 1000mg/m2 cơ thể tiêm tĩnh mạch, ngày thứ nhất. Bệnh nhân trên 50 tuổi 650mg/m2 cơ thể
- Ara – C: 500mg/m2 cơ thể truyền tĩnh mạch trong 24h, ngày thứ nhất. 2.3. Điều trị duy trì.
Có thể chọn 1 trong phác đồ sau: 2.3.1. 6MP – MTX
Phối hợp:
- 6MP: 60mg/m2 cơ thể/ngày, uống từ tháng 13 – 30, liên tục 29 – 53 tuần. - Methotrexat 20mg/m2 cơ thể, tiêm tĩnh mạch, 1 lần/tuần
2.3.2. POMPPhối hợp: Phối hợp:
- Prednisolon 200mg/m2 cơ thể uống từ ngày thứ 1 đến ngày thứ 5 - Oncovin 2mg, tiêm tĩnh mạch vào ngày thứ 1
- Methotrexat 7,5mg/m2 cơ thể, tiêm tĩnh mạch hoặc tiêm bắp ngày thứ 1 đến ngày thứ 5 - Purinethol – 6MP: 500mg/m2 cơ thể, uống từ ngày thứ 1 đến ngày thứ 5
Điều trị tất cá thuốc trên là 1 đợt cứ 14 ngày điều trị 1 đợt như vậy. 3. Những vấn đề khác trong điều trị Lo xơ mi cấp
3.1. Men trị liệu
L.Asparaginase điều trị tốt vơi lơ xơ mi cấp dòng lympho 3.2. Miễn dịch trị liệu
Điều trị tốt nhất ở giai đoạn lui bệnh thường dùng gama glubolin or BCG 3.3. vấn đề ghép tủy xương
Ghép tủy xương kết hợp với hóa trị liệu cho kết quả tốt hơn hóa trị liệu đơn độc
Ghép tủy xương tiến hành tốt nhất vào sau giai đoạn củng cố, khi tạo ra đợt lui bệnh hoàn toàn, lần 1, lần 2, lần 3. có 2 loại ghép:
- Ghép tủy đồng loài: pải phù hợp với nhóm HLA, tốt nhất là ae sinh đôi
- Ghép tủy tự thân: sử dụng các yếu tốt kích thích tạo cụm (CSFs) để kick thích sự tăng sinh và biệt hóa dòng sinh máu. Sau đó thu hoạch các tế bào đó để thực hiện việc ghép tủy tự thân khi cần thiết. 4. Điều trị triệu chứng
- bệnh nhân có nhiễm khuẩn:cho kháng sinh: Ampixilin 2-4g/ngày, tiêm bắp or tiêm tĩnh mạch, trong 10 ngày. Or cephadin 2g/ngày tiêm bắp or tiêm tm or ceftriaxon 4g/lần, 2 lần/ngày, tiêm tĩnh mạch tronh 10 ngày
- Nếu bệnh nhân có thiếu máu và chảy máu: truyền máu 1 -2 đơn vị/ tuần (250ml = 1 đơn vị) 5. Với những thể bạch cầu bình thường or giảm
- Không thể áp dụng pp trên đc. Các loại thuốc chống tăng sinh tế bào ko dùng đc vì rất sợ suy tủy. với những thể này thường dùng chỉ tăng liều corticoid hơn bình thường, truyeeng máu tích cực, chống nhiễm khuẩn và áp dụng pp miễn dịch
VI. Theo dõi và điều trị bệnh nhân tại tuyễn cơ sở
Khi bệnh nhân ở giai đoạn điều trị duy trì, bệnh nhân cần đc điều trị tiếp ở tuyến cơ sở or tại nàh theo đơn thuốc của tuyến trên or theo phác đồ đã nêu ở phần điều trị ( bác sỹ ở tuyến cơ sở có thể áp dụng đc). Vấn đề quan trọng là bệnh nhân cần đc xn số lượng BC 7-10 ngày một lần để chỉnh thuốc. Do vậy việc tư vấn để bệnh nhân tái khám định kỳ là rất cần thiết. Nếu triệu chứng lâm sàng và số lượng BC ở mức mong muốn thì bệnh nhân vẫn đc điều trị tại cộng đồng. Đồng thời bác sỹ ở
tuyến y tế cơ sở pải tính đc thời điểm điều trị tái tấn công của bệnh nhân để hướng dẫn bn lên tuyến trên điều trị.
Tuy nhiên trong quá trình theo dõi bệnh, các triệu chứng lâm sàng nặng len như thiếu máu nặng hơn, có sốt và chảy máu thì pải chuyển bệnh nhân lên tuyến trên để bắt đầu đợt điều trị mới với phác độ có thể thay đổi