Bảng 3.33: Đặc điểm thể bệnh YHCT ở thời điểm sau giai đoạn cấp và hiện nay
Thể bệnh Thời điểm
Âm h− Âm huyết h−
sinh phong Khí huyết h−
33 2 2 Sau cấp (n = 37) Tỷ lệ (%) 89,2 5,4 5,4 4 7 26 Hiện nay (n = 37) Tỷ lệ (%) 10,8 18,9 70,3
Nhận xét: so sánh thời điểm sau giai đoạn cấp và hiện nay giữa các thể bệnh YHCT thấy:
- Thể âm h− sau giai đoạn cấp chiếm đa số là 89,2% nh−ng hiện nay rất ít gặp, chỉ còn 10,8%.
- Thể âm huyết h− sinh phong sau giai đoạn cấp là 5,4%, hiện nay tăng 18,9%.
- Thể khí huyết h− sau giai đoạn sau cấp rất ít gặp (5,4%), nay tăng lên chiếm đa số (70,3%).
Bảng 3.34: Thể bệnh YHCT với diễn biến điểm Orgogozo trung bình
Thời điểm Thể bệnh Sau cấp tính (n = 37) Hiện nay (n = 37) Mức tăng p Âm h− 23,75 ± 7,5 90,00 ± 14,1 60,25 ± 11,1 < 0,01 Âm huyết h− sinh phong 22,5 ± 3,5 66,4 ± 35,7 47,5 ± 21,5 > 0,05 Khí huyết h− 40,00 ± 14,1 97,5 ± 3,5 57,5 ± 17,7 < 0,05
Nhận xét: ở cả ba thể diễn biến điểm Orgogozo trung bình đều tăng và chỉ có ý nghĩa thống kê ở thể âm h− và khí huyết h− (p < 0,05). Thể có mức tăng nhiều nhất là thể âm h−, thấp nhất là thể âm huyết h− sinh phong.
3.4. một số yếu tố nguy cơ vμ di chứng hiện nay
Bảng 3.35: Một số yếu tố nguy cơ liên quan đến di chứng hiện nay
Nhóm ổn định (n = 22) Nhóm còn nhiều rối loạn (n = 15) Nhóm
Yếu tố nguy cơ Số
bệnh nhân Tỷ lệ (%) Số bệnh nhân Tỷ lệ (%) p Nam 14 63,6 9 60,0 Giới Nữ 8 36,4 6 40,0 >0,05 < 6 tuổi 8 36,4 12 80,0 Tuổi lúc mắc bệnh ≥ 6 tuổi 14 63,6 3 20,0 <0,01
Đ−ợc điều trị đặc hiệu giai đoạn cấp 20 90,9 5 33,3 <0.01
Giai đoạn cấp sốt trên 39 0C 4 18,1 11 73,3 <0,01
Giai đoạn cấp có hôn mê sâu, kéo dài 0 12 80,0 <0,01
Giai đoạn cấp viêm phổi, suy hô hấp 0 4 26,6 <0,05
Ra viện có tiếp tục điều trị nhiều đợt 11 50,0 10 66,6 >0,05
YHCT 5 22,7 4 26,6
YHHĐ 4 18,1 3 20,0
Điều trị tiếp theo bằng ph−ơng pháp
Kết hợp 2 9,0 3 20,0
>0,05
Bệnh khác kèm theo 3 13,6 9 64,2 <0,01
Nhóm Yếu tố nguy cơ khác
Nhóm ổn định (n = 22) Nhóm còn nhiều rối loạn (n = 15) p
Ngày trung bình từ khi bị bệnh đến lúc
vào viện giai đoạn cấp 1,59 ± 0,79 2,78 ± 1,67 <0,01
Ngày trung bình từ khi bị bệnh đến
lúc đ−ợc xác định VNNB 4,89 ± 2,49 8,27 ± 5,97 <0,05
Ngày điều trị trung bình giai đoạn cấp 17,82 ± 8,95 27,13 ± 11,28 <0,01
Số năm mang di chứng trung bình 9,73 ± 0,98 9,47 ± 1,24 >0,05
Ngày điều trị trung bình tại Bệnh viện
Nhận xét:
- Một số yếu tố nguy cơ ở giai đoạn cấp nh−: tuổi mắc bệnh, điều trị đặc hiệu, sốt, hôn mê, viêm phổi, suy hô hấp, sốt trên 39 0 C; ngày điều trị trung bình: từ lúc bị bệnh đến khi vào viện và đến khi đ−ợc xác định VNNB đều ảnh h−ởng nhiều đến tình trạng di chứng của bệnh nhân giai đoạn muộn sau ba năm, với sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với P < 0,05. Riêng về giới thì sự khác biệt không có ý nghĩa thống kê (p > 0,05).
- Các yếu tố nguy cơ ở sau giai đoạn cấp nh−: ngày điều trị trung bình tại Bệnh viện YHCT Trung −ơng, ph−ơng pháp điều trị tiếp theo, tiếp tục điều trị nhiều đợt thì sự khác biệt ch−a có ý nghĩa thống kê (p > 0,05).
Ch−ơng 4 Bμn luận
4.1. Đặc điểm chung
Chúng tôi đã hồi cứu hồ sơ bệnh án của 62 cháu đã đ−ợc điều trị tại Viện YHCT Việt Nam từ năm 1998 đến năm 2001, sau đó gửi th− mời nhiều đợt. Kết quả chỉ tới (37/62 cháu) chiếm 59,7%; không thấy hồi âm (22/62 cháu) chiếm 35,5%; ng−ời nhà gọi điện thông báo các cháu đã tử vong (3/62) chiếm 4,8%. Đó là các cháu lúc xuất viện tại Viện YHCT Việt Nam đều ở tình trạng còn nhiều rối loạn và đều ở mức độ di chứng rất nặng.
Một cháu mắc bệnh lúc 5 tuổi, lúc ra viện còn rối loạn cả thần kinh và tâm trí: tăng tr−ơng lực cơ toàn thân, co cứng tháp, rối loạn tác phong, đại tiểu tiện ch−a tự chủ, cháu đã tử vong sau 2 tháng kể từ khi ra viện. Cháu thứ hai
mắc bệnh lúc 15 tuổi, đ−ợc chuyển Khoa Nhi Viện YHCT Việt Nam sau 43 ngày điều trị giai đoạn cấp và bán cấp tại Bệnh viện Nhi Trung −ơng, chuyển Đông y trong tình trạng đỡ sốt, nh−ng ở tình trạng suy kiệt, còn rối loạn thần kinh tâm trí nặng nề, nằm tại Viện YHCT Việt Nam 45 ngày bệnh không thuyên giảm, ng−ời nhà xin về, cháu tử vong sau một tháng. Một cháu 12 tuổi, diễn biến nhẹ hơn: nằm viện giai đoạn cấp 20 ngày, nằm tại Viện YHCT Việt Nam 29 ngày, lúc ra viện toàn trạng đã tạm ổn định, đã ăn đặc đ−ợc, đã tỉnh táo hơn, biết lạ quen...còn tăng tr−ơng lực cơ tứ chi, không nói đ−ợc; do gia đình không có điều kiện nên đ−a cháu về, không điều trị gì, cháu tử vong sau một năm kể từ khi ra viện.
4.1.1. Tuổi
Bệnh nhân của chúng tôi bao gồm các lứa tuổi từ 10 đến 24 tuổi. Vào thời điểm bị bệnh các cháu ở lứa tuổi từ 2 đến 15 tuổi: trong đó nhóm từ 10 tuổi trở xuống chiếm 86,5% (biểu 3.1; bảng 3.1). Số liệu này phù hợp với nghiên cứu của Nguyễn Bá Quang (80,4%) [38].
So sánh tỷ lệ mắc bệnh ở trẻ em và ng−ời lớn, hầu hết các tác giả đều nhận định tỷ lệ mắc VNNB ở trẻ em cao hơn hẳn ng−ời lớn. Tuổi càng cao tỷ lệ mắc VNNB càng thấp [13]. Điều này có thể giải thích do trẻ càng nhỏ càng ít có cơ hội tiếp xúc với vi rút VNNB nên không tạo đ−ợc kháng thể miễn dịch, càng dễ nhiễm bệnh. Từ vấn đề này, có nên đặt ra một mục tiêu lớn đó là tiêm chủng bắt buộc với trẻ em, nhất là nhóm tuổi từ 10 tuổi trở xuống.
Tuổi bệnh (bảng 3.2) trong nhóm nghiên cứu từ 8 đến 11 năm.
4.1.2. Giới
Số bệnh nhân nam gặp nhiều hơn nữ (biểu 3.2). Tỷ lệ nam/nữ = 1,64: nam (62,2%), nữ (37,8%). Kết quả này cũng phù hợp với nghiên cứu của Lê Đức Hinh [15], Trần Văn Luận [30], Nguyễn Thị Thanh Vân [48]; t−ơng tự Đoàn Thị Ngọc Diệp (Bệnh viện Nhi đồng 1 - Thành phố Hồ Chí Minh: nam (64%), nữ (36%) [5].
4.1.3. Tiền sử
Qua hồi cứu chúng tôi nhận thấy (bảng 3.3):
Tiền sử dịch tễ chiếm 43,2%. Tất cả 37 cháu đều ch−a tiêm phòng VNNB . Chứng tỏ thời điểm, tiêm phòng VNNB ch−a thực sự đ−ợc ng−ời dân quan tâm, và ch−a đ−ợc tuyên truyền rộng rãi về căn bệnh nguy hiểm đã xuất hiện từ rất lâu này. Tại Thanh Hóa theo dõi từ tháng 1 đến tháng 12 năm 2004: số cháu đ−ợc tiêm 1 mũi và không tiêm vắc xin VNNB chiếm tới 97,3% [48]. Cần phải có một chính sách lớn tầm quốc gia để đảm bảo cho trẻ em phải đ−ợc tiêm phòng đủ hai mũi vắc xin phòng VNNB. Nếu đ−ợc tiêm phòng tốt tỷ lệ mắc bệnh sẽ giảm đáng kể, nh− tại Thái Bình theo dõi từ 2003 đến 2007 cho thấy tỷ lệ tiêm vắc xin 77,3% tr−ớc vụ dịch 2007 đã giảm tỷ lệ mắc
VNNB từ 85,2% (năm 2003) xuống chỉ còn 8,5% (năm 2007) [6]. T−ơng tự tại Hà Nam từ năm 2003 sau khi tiêm vắc xin đồng loạt cho trẻ 1 - 5 tuổi thì tỷ lệ mắc bệnh VNNB giảm đáng kể, tuy nhiên vẫn thấy bệnh còn xảy ra liên tục và ở tất cả các huyện thị trong tỉnh [42], [43].
Theo L−ơng Thúy Hiền: VNNB trẻ em phát triển thành dịch vào mùa Hè, còn VNNB ng−ời lớn có rải rác quanh năm [13].
Trong những năm gần đây ngoài sự xuất hiện vi rút VNNB ở miền Bắc Việt Nam, nghiên cứu của Viện Vệ sinh Dịch tễ Trung −ơng đã ghi nhận kết quả qua phát hiện vi rút VNNB ở miền Trung, miền Nam và Tây nguyên [22]. Tại Đồng bằng sông Cửu long thấy VNNB chiếm 50,5% của các ca mắc hội chứng viêm não cấp [36].
4.2. Đặc điểm lâm sμng theo YHHĐ
VNNB để lại nhiều di chứng thần kinh và tâm trí. Tiên l−ợng của các di chứng này tùy thuộc vào diễn biến của bệnh, sự kết hợp nhiều hay ít của các triệu chứng trên cùng một bệnh nhân, thái độ diều trị....Đặc điểm lâm sàng của các di chứng thần kinh và tâm trí tuy rất khác nhau tại các thời điểm của bệnh, nh−ng nhìn chung vẫn là sự diễn biến của các triệu chứng theo thời gian. Sự khác nhau là ở mức độ, số l−ợng các triệu chứng kết hợp trên cá thể bệnh nhân.
4.2.1. Một số đặc điểm về thần kinh
4.2.1.1. Các di chứng thần kinh th−ờng gặp
* Rối loạn ý thức
Rối loạn ý thức giai đoạn muộn sau ba năm chiếm 18,9% (bảng 3.5) gặp chủ yếu ở nhóm còn nhiều rối loạn (sự khác biệt có ý nghĩa, p < 0,01). Theo Nguyễn Thị Thanh Vân tỷ lệ đó là 16,7% [54]:
- Có thể gặp nhiều mức độ rối loạn ý thức khác nhau. ở giai đoạn muộn sau ba năm phần lớn bệnh nhân chỉ rối loạn ý thức ở mức độ nhẹ, vẫn tỉnh táo, nh−ng tiếp xúc chậm chạp, không linh hoạt.
- Còn một ít bệnh nhân tỉnh, phân biệt đ−ợc lạ quen. Những bệnh nhân này th−ờng không hợp tác khi khám bệnh, không đáp ứng với lời nói, nh−ng khi có kích thích của ng−ời lạ thì phản ứng bằng cách khóc, lảng tránh...
- Tình trạng rối loạn ý thức cải thiện rõ trong năm đầu. Từ năm thứ hai trở đi hầu nh− không cải thiện. Vì vậy cần tích cực điều trị sớm, liên tục trong năm đầu để hạn chế tối đa các di chứng về tâm trí.
* Rối loạn vận động
Rối loạn vận động thể hiện trên nhiều mặt: liệt vận động, thay đổi tr−ơng lực cơ, biến đổi phản xạ gân x−ơng, co giật (động kinh). Đây là loại di chứng ảnh h−ởng nhiều nhất đến cuộc sống sinh hoạt th−ờng ngày của bệnh nhân.
Liệt vận động là triệu chứng nổi bật, dễ nhận thấy. Bệnh nhân có thể bị liệt nửa ng−ời, tứ chi hoặc một chi tùy thuộc vào vị trí tổn th−ơng. Do bản chất của tổn th−ơng trong viêm não mang tính chất lan tỏa nên trong hầu hết các tr−ờng hợp, liệt th−ờng không đều, không đối xứng giữa các chi, các đoạn chi, hai bên của cơ thể. Sau giai đoạn cấp liệt vận động chiếm tỷ lệ rất cao (90,2%), chủ yếu là liệt tứ chi [54]. Giai đoạn muộn sau ba năm trong nghiên cứu này (bảng 3.4; bảng 3.5) liệt vận động ở các mức độ khác nhau vẫn còn khá phổ biến chiếm tới 48,6%; nh−ng chủ yếu là liệt nửa ng−ời và một chi (43,2%). Liệt cứng chiếm 27,8%. Theo Nguyễn Thị Thanh Vân [54] liệt vận động chiếm tỷ lệ 12,5%.
* Rối loạn phản xạ gân x−ơng
Nghiên cứu này (bảng 3.4; bảng 3.5) cho thấy rối loạn phản xạ gân x−ơng chiếm 59,5% và chiếm 80% ở nhóm còn nhiều rối loạn. Hầu hết là tăng phản xạ gân x−ơng (20/21 bệnh nhân); Theo Nguyễn Thị Thanh Vân 45,8% có rối loạn phản xạ gân x−ơng [54]. Mặc dù không gây ảnh h−ởng nhiều đến các hoạt động của bệnh nhân, nh−ng có xu h−ớng tồn tại ngay cả khi vận động đã phục hồi
hoàn toàn. Điều này hoàn toàn phù hợp với nghiên cứu của nhiều tác giả trong và ngoài n−ớc [8], [82].
* Phản xạ bệnh lý
Phản xạ bệnh lý bó tháp (bảng 3.4; bảng 3.5; bảng 3.13): chiếm 59,5%;
gặp chủ yếu ở nhóm còn nhiều rối loạn (86,7%) với sự xuất hiện của các dấu hiệu nh−: Hoffmann, Babinski, Lê Văn Thành. Đặc biệt dấu hiệu Lê Văn Thành khá hay gặp so với dấu hiệu Babinski (12/2 bệnh nhân), điều này cho thấy giá trị chẩn đoán của dấu hiệu Lê Văn Thành ở giai đoạn di chứng muộn. Ngay cả khi cơ lực đã phục hồi thì triệu chứng xâm phạm bó tháp vẫn có thể tồn tại [54].
Co cứng tháp hay liệt cứng biểu hiện ở nhiều mức độ khác nhau, có thể chỉ hạn chế độ ve vẩy, gấp duỗi; tr−ờng hợp nặng: co cứng gấp đối với chi trên (cẳng tay, bàn tay, ngón tay) và co cứng duỗi đối với chi d−ới, hầu nh− không thực hiện đ−ợc các động tác vận động. Lâu ngày sẽ dẫn đến teo cơ, cứng khớp dẫn đến di chứng vĩnh viễn nếu không đ−ợc dùng thuốc doãi cơ kết hợp tập luyện phục hồi chức năng. Nh−ng ở giai đoạn di chứng muộn trong nghiên cứu này có 2 bệnh nhân khả năng hồi phục hầu nh− không còn.
Chỉ có một tr−ờng hợp phản xạ gân x−ơng giảm, nh−ng đây lại là rất đặc biệt. Một số khác vừa có tăng và giảm cơ lực trên cùng một bệnh nhân (2 tr−ờng hợp). Các tr−ờng hợp này th−ờng không đáng ngại [54].
Tất cả các rối loạn về vận động này đều gặp chủ yếu ở nhóm còn nhiều rối loạn (p < 0,05).
* Rối loạn ngoại tháp
Hệ thống ngoại tháp tham gia vào: sự điều chỉnh tr−ơng lực cơ; sự tinh tế của các động tác tự động, bán tự động; sự ức chế các vận động không có ý thức. Vì thế biểu hiện của rối loạn ngoại tháp rất đa dạng, phức tạp: co cứng ngoại tháp; mất động tác tự động: bất động, mất điệu bộ, mất động tác vung vẩy tay...; động tác bất th−ờng: run, múa giật, múa vờn, tăng động...
Giai đoạn cấp: rối loạn ngoại tháp chiếm 58,8%, hay gặp nhất là co cứng ngoại tháp chiếm 35,5% [54].
Giai đoạn muộn sau ba năm (bảng 3.4; bảng 3.5): các rối loạn ngoại
tháp ít gặp hơn: co cứng ngoại tháp chiếm 21,6%; rối loạn tr−ơng lực t− thế chiếm 24,3%; run nhẹ đầu chi chiếm 8,1%; múa giật, múa vờn hầu nh− không thấy; vẻ mặt bất động (vô cảm) gặp ở 1 bệnh nhân (phù hợp với nhận xét của Nguyễn Thị Thanh Vân - 2001) [54].
* Liệt thần kinh sọ n∙o
Theo Nguyễn Thị Thanh Vân sau giai đoạn cấp liệt thần kinh sọ não chiếm tỷ lệ 35,3% [54]; còn theo Nguyễn Bá Quang là 47,06% [40].
Giai đoạn muộn (bảng 3.5; bảng 3.13): chúng tôi chỉ gặp ở nhóm còn nhiều rối loạn chiếm 16,2% có di chứng liệt mặt trung −ơng (sự khác biệt có ý nghĩa với p < 0,01). VNNB th−ờng kèm theo liệt VII trung −ơng và gặp t−ơng đối nhiều sau giai đoạn cấp, giai đoạn muộn giảm đáng kể [54].
* Rối loạn ngôn ngữ
Giai đoạn sau cấp: chiếm tới 62,8% [54].
Giai đoạn muộn (bảng 3.4; bảng 3.5; bảng 3.13): chỉ gặp ở nhóm còn nhiều rối loạn chiếm 21,6%; trong đó nói khó chiếm 8,1%; không nói đ−ợc chiếm 13,5% và đều là thất ngôn Broca. Theo Nguyễn Thị Thanh Vân là 12,6% [54].
* Các rối loạn cảm giác, cơ tròn, dinh d−ỡng, thần kinh thực vật
Sau giai đoạn cấp tính: rối loạn thần kinh thực vật giảm dần chỉ còn 49%; rối loạn cảm giác 21,6%; rối loạn cơ tròn 54,9%; rối loạn dinh d−ỡng 25,5% [54].
Giai đoạn muộn sau ba năm (bảng 3.5; bảng 3.13): rối loạn thần kinh thực vật chiếm 40,5%, gần nh− t−ơng đ−ơng ở hai nhóm ổn định và còn nhiều rối loạn với các biểu hiện chủ yếu là:
- Rối loạn cảm giác, rối loạn cơ tròn còn rất ít, chiếm 5,4% .
- Rối loạn dinh d−ỡng: chiếm 13,5%, chỉ gặp ở nhóm còn nhiều rối loạn (sự khác biệt này có ý nghĩa với p < 0,01).
4.2.1.2. Đánh giá các rối loạn vận động
* Mức độ liệt vận động theo thang điểm Rankin
Nghiên cứu (bảng 3.6; bảng 3.14) cho thấy mức độ liệt vận động theo thang điểm Rankin và tỷ lệ ở hai nhóm ổn định và còn nhiều rối loạn là không đồng đều.
Số khỏi liệt chiếm tỷ lệ cao nhất (51,3%), sau đó tới liệt không đáng kể (27,0%) đều gặp chủ yếu ở nhóm ổn định. Liệt nhẹ, liệt vừa, liệt nặng gặp rất ít và chủ yếu ở nhóm còn nhiều rối loạn (có sự khác biệt với p < 0,01).
* Mức độ tổn th−ơng thần kinh theo thang điểm Orgogozo
Nghiên cứu (bảng 3.7; bảng 3.15) theo thang điểm Orgogozo chúng tôi nhận thấy số hết tổn th−ơng thần kinh chiếm tỷ lệ cao nhất (54,1%) và gặp chủ yếu ở nhóm ổn định. Tổn th−ơng nhẹ chiếm 35,1%, gặp ở cả hai nhóm. Tổn th−ơng vừa và nặng còn rất ít, chỉ 5,4% nh−ng lại ảnh h−ởng nặng nề đến chất l−ợng cuộc sống của bệnh nhân và chỉ gặp ở nhóm còn nhiều rối loạn (có sự khác biệt với p < 0,05).
* Mức độ độc lập trong sinh hoạt hàng ngày theo thang điểm Barthel
Nghiên cứu (bảng 3.8; bảng 3.16) theo thang điểm Barthel, cũng cho thấy hầu hết bệnh nhân đã độc lập hoàn toàn (86,5%). Số còn phải trợ giúp trung bình, chút ít và phụ thuộc hoàn toàn chiếm tỷ lệ rất nhỏ và chỉ gặp ở nhóm còn nhiều