Nghiên cứu đ−ợc tiến hành theo ph−ơng pháp hồi cứu vàmô tả cắt ngang. 2.3.2. Trình tự tiến hành
+ Hồi cứu hồ sơ của các bệnh nhi đã đ−ợc điều trị phục hồi chức năng di chứng viêm não tại Khoa Nhi Viện YHCT Việt Nam.
+ Gửi th− mời bệnh nhân thuộc đối t−ợng nghiên cứu đến khám lại.
+ Khám lâm sàng về YHCT và YHHĐ, theo mẫu bệnh án nghiên cứu (mỗi bệnh nhân đều có một hồ sơ bệnh án riêng). Chú ý tới các triệu chứng thần kinh và tâm trí.
+ Làm các xét nghiệm cơ bản và một số xét nghiệm khác sẽ đ−ợc chỉ định theo yêu cầu cần thiết sau khi thăm khám.
2.3.3. Cỡ mẫu
Cỡ mẫu đ−ợc tính theo công thức “Ước tính một tỷ lệ trong quần thể” [26].
2 2 ) 2 / 1 ( ) . ( ) 1 ( ε α p p p Z n = − − Trong đó:
n: là cỡ mẫu nghiên cứu.
p: là tỷ lệ,di chứng VNNB, theo nghiên cứu trớc đó = 0,719 [28]. α: −ớc tính trong nghiên cứu = 0,05 ứng với độ tin cậy là 95%. Z21-α/2 : là hệ số tin cậy = 1,96 (với α = 0,05).
ε: là khoảng sai lệch mong muốn giữa mẫu và quần thể, −ớc tính = 0,2. Do vậy n tối thiểu = 37
2.3.4. Thu thập số liệu
2.3.4.1. Phần hỏi bệnh
• Bệnh sử
Kết hợp hồi cứu bệnh án cũ và hỏi bệnh
+Một số đặc điểm về tuổi, giới, địa ph−ơng. + Thời gian từ lúc bị bệnh đến khi vào viện.
+Thời gian nằm viện và nơi nằm viện ở giai đoạn cấp.
+ Các triệu chứng ban đầu, diễn biến hình thành các triệu chứng tiếp theo trong quá trình điều trị. L−u ý hỏi: có hôn mê sâu không, nhiệt độ cao nhất là bao nhiêu, viêm phổi - suy hô hấp, cơn tăng tr−ơng lực,...
+ Sau khi điều trị phục hồi chức năng tại Khoa Nhi Viện YHCT Việt Nam xong thì:
- Bệnh nhân có điều trị thêm lần nào nữa không? Nếu có thì điều trị ở đâu, bằng ph−ơng pháp gì.
- Bao lâu sau khi ra viện, bệnh nhân có thể tham gia sinh hoạt với bạn bè cùng lứa gần nh− bình th−ờng.
* Tiền sử
+ Tiền sử tiêm chủng, đặc biệt là đối với các vắc xin phòng VNNB. + Tình hình dịch tễ ở xung quanh bệnh nhi ở xung quanh bệnh nhi trong thời gian bệnh nhi bị mắc bệnh.
+ Bệnh nhân có hay mắc các bệnh nhiễm khuẩn tr−ớc khi bị bệnh.
2.3.4.2. Phần thăm khám * Khám theo Y học hiện đại
Các bệnh nhân đều đ−ợc thăm khám toàn thân, thăm khám thần kinh và tâm trí có hệ thống.
- Khám thần kinh
+ Bệnh nhân đ−ợc kiểm tra về: ý thức, vận động, cảm giác, phản xạ, tr−ơng lực cơ, các dây thần kinh sọ não, dinh d−ỡng, cơ tròn, thần kinh thực vật…
+ Các triệu chứng thu thập đ−ợc sẽ đ−ợc sắp xếp, quy về các hội chứng: rối loạn ý thức, liệt vận động (liệt một chi, liệt nửa ng−ời, liệt hai chân, liệt tứ chi), co giật/động kinh, hội chứng màng não, ngoại tháp, liệt các dây thần kinh sọ,…
+ Đánh giá các rối loạn vận động theo thang điểm Rankin, thang điểm Ogogozo và chỉ số Barthel [18], [7].
Thang điểm Rankin [18]
Biểu hiện Phân độ
- Không có triệu chứng. 0
- Giảm khả năng không đáng kể tuy có triệu chứng; có thể thực hiện đ−ợc công việc và hoạt động thông th−ờng.
1
- Giảm khả năng nhẹ; không thực hiện đ−ợc mọi hoạt động tr−ớc kia, nh−ng có thể tự lo việc riêng không cần trợ giúp.
2
- Giảm khả năng mức độ vừa; cần trợ giúp phần nào, nh−ng có thể đi đ−ợc, không cần hỗ trợ
3
- Giảm khả năng mức độ nặng vừa; không đi đ−ợc nếu không có hỗ trợ và không thể tự phục vụ nhu cầu bản thân nếu không đ−ợc hỗ trợ.
4
- Giảm khả năng nặng; phải nằm tại gi−ờng, đại tiểu tiện không tự chủ và th−ờng xuyên cần tới sự chăm sóc.
5
Thang điểm Orgogozo [18 ] Mục Mô tả Điểm ý thức Bình th−ờng. Ngủ gà. Sững sờ. Hôn mê. 15 10 5 0
Giao tiếp ngôn ngữ
Bình th−ờng. Khó khăn. Rất khó hoặc không đ−ợc. 10 5 0 Cử động mắt và h−ớng đầu Không có.
Yếu khi quay đầu và đ−a mắt về một bên. Bị động, không thể quay: mắt, đầu.
10 5 0
Động tác mặt Bại nhẹ (hoặc bình th−ờng).
Liệt hoặc bại rõ rệt.
5 0
Giơ tay lên
Có thể làm đ−ợc (hoặc bình th−ờng). Nâng đ−ợc không có trọng l−ợng. Không làm đ−ợc. 10 5 0 Động tác bàn tay Bình th−ờng. Đ−ợc nh−ng chậm, vụng về. Chỉ cầm nắm đ−ợc. Vô dụng. 15 10 5 0
Tr−ơng lực chi trên Bình th−ờng (kể cả khi phản xạ nhạy).
Co cứng rõ hoặc nhẽo.
5 0
Nâng chân lên
Bình th−ờng. Chống lại sức cản. Chống lại trọng lực. Không làm đ−ợc. 15 10 5 0 Gấp bàn chân Chống lại sức cản (hoặc bình th−ờng). Chống lại trọng lực. Bàn chân bị thõng. 10 5 0
Tr−ơng lực cơ chân Bình th−ờng (kể cả khi phản xạ nhạy).
Co cứng rõ hoặc nhẽo.
5 0
Chỉ số Barthel [18]
Các hoạt động Điểm
Ăn uống
- Tự xúc ăn, gắp thức ăn. - Cần sự giúp đỡ.
- Phụ thuộc hoàn toàn
10 5 0 Tắm rửa - Tự tắm. - Cần sự giúp đỡ. 5 0
Kiểm soát đi ngoài
- Tự chủ (buồn đi ngoài và biết gọi). - Cần sự trợ giúp.
- Có rối loạn th−ờng xuyên.
10 5 0
Kiểm soát đi tiểu
- Tự chủ.
- Thỉnh thoảng có rối loạn cần giúp đỡ. - Rối loạn th−ờng xuyên (bí tiểu, đái dầm).
10 5 0
Chăm sóc bản thân - Không tự thực hiện đ−ợc.
- Cần có sự giúp đỡ.
5 0
Thay quần áo
- Tự thay quần áo. - Cần sự giúp đỡ. - Phụ thuộc hoàn toàn.
10 5 0
Sử dụng nhà vệ sinh
- Tự đi tiểu, đại tiện.
- Cần có sự giúp đỡ về thăng bằng. - Không sử dụng đ−ợc nhà vệ sinh. 10 5 0 Di chuyển từ gi−ờng sang ghế - Tự di chuyển đ−ợc.
- Cần trợ giúp ít, có ng−ời giám sát. - Cần trợ giúp tối đa, ngồi đ−ợc. - Không ngồi đ−ợc, nằm tại gi−ờng.
15 10 5 0 Đi lại - Tự đi 50 m. - Tự đi 50 m có ng−ời dắt, vịn. - Tự đẩy nếu có xe lăn.
- Cần giúp đỡ hoàn toàn.
15 10 5 0
Leo bậc thang
- Tự lên xuống cầu thang. - Leo đ−ợc nh−ng phải vịn. - Không leo đ−ợc.
10 5 0
Chỉ số Barthel sử dụng trong lâm sàng nhằm l−ợng giá các hoạt động th−ờng ngày của bệnh nhân.
+ Cách đánh giá theo Rankin, Orgogozo và Barthel [7]: • Đánh giá mức độ liệt vận động theo Rankin:
- Độ 0: không liệt. - Độ 3: liệt nặng. - Độ 1: liệt nhẹ. - Độ 4: liệt rất nặng.
- Độ 2: liệt vừa. - Độ 5: liệt hoàn toàn.
• Đánh giá mức độ th−ơng tổn thần kinh theo Orgogozo: điểm tối đa là 100 điểm. - Bình th−ờng: 95 - 100 điểm
- Mức độ nhẹ: 65 - 90 điểm - Mức độ vừa: 25 - 60 điểm - Mức độ nặng: 0 - 20 điểm
• Đánh giá mức độ độc lập trong sinh hoạt hàng ngày theo thang điểm Barthel: điểm tối đa là 100 diểm.
- Độc lập hoàn toàn: 95 - 100 điểm - Trợ giúp chút ít: 65 - 90 điểm - Trợ giúp trung bình: 25 - 60 điểm - Phụ thuộc hoàn toàn: 0 - 20 điểm - Khám tâm trí
+ Bệnh nhân đ−ợc kiểm tra các chức năng tâm trí, các triệu chứng thu thập đ−ợc sẽ đ−ợc tổng hợp thành các hội chứng:
• Rối loạn cảm xúc: thờ ơ, dễ c−ời, dễ khóc, buồn rầu, tăng h−ng phấn...
• Rối loạn trí nhớ: không nhớ đ−ợc toàn bộ hoặc một phần các sự việc mới xảy ra hoặc cả những sự việc cũ...
• Rối loạn hành vi, tác phong: dễ nổi cáu, có hành vi kích động nh−: cắn, đánh, nói bậy hoặc ng−ợc lại trở nên nhút nhát, sợ sệt, bất an...; xuất hiện một số động tác bất th−ờng nh−: ngoáy mũi, gãi đầu, nhại lời, nhại động tác... • Rối loạn hoạt động: tăng hoạt động nh−: nói nhiều, đi lại liên tục, bồn chồn hoặc giảm hoạt động nh−: lầm lì, ít nói, ngại tiếp xúc, ở yên một chỗ.. • Khả năng t− duy, học tập: ngôn ngữ nhanh hay chậm, hoang t−ởng không... • Thay đổi tính tình: trở nên dễ nổi cáu hoặc nhút nhát, sợ sệt.
+ Bệnh nhân đ−ợc tìm hiểu về trí tuệ bằng trắc nghiệm khuôn hình tiếp diễn của Raven.
• Trắc nghiệm khuôn hình tiếp diễn Raven gồm 5 bộ: A, B, C, D và E. Mỗi bộ gồm 12 bài tập ghép hình. Bệnh nhân đ−ợc giải thích nhiệm vụ phải chọn một trong số những hình đã cho, ghép vào hình lớn sao cho phù hợp nhất, mỗi bài tập đúng đ−ợc tính 1 điểm, tổng số điểm cao nhất 60 điểm. Kết quả thu đ−ợc đem hiệu đính với lứa tuổi để có điểm quy chuẩn. Đối chiếu điểm quy chuẩn với bảng tính sẵn để có chỉ số trí tuệ của bệnh nhân nghiên cứu [33]. • Chỉ số trí tuệ, gọi tắt là “ IQ” (Intelligence quotient)
• Phân loại chỉ số trí tuệ theo Wechsler [31]:
Từ 130 trở lên: Trí tuệ rất cao. 120 – 129: Trí tuệ cao.
110 – 119: Trí tuệ trên trung bình. 90 – 109: Trí tuệ trung bình. 80 – 89: Trí tuệ đ−ới trung bình. 70 – 79: Ranh giói kém.
• Theo bảng phân loại bệnh Quốc tế lần thứ 10 (ICD - 10) [31]: 50 – 69: CPTTT nhẹ.
35 – 49: CPTTT vừa. 20 – 34: CPTTT nặng. D−ới 20: CPTTT trầm trọng.
• Phân loại CPTTT chủ yếu là dựa trên lâm sàng [47]: + CPTTT nhẹ: - Có ngôn ngữ: nói, hiểu.
- Học đ−ợc (tiểu học): học kém, biết chữ, biết viết, đọc đ−ợc những từ đơn giản, đếm từ 1 đến 10...
- T− duy logic (t−ởng t−ợng) kém hơn so với trẻ cùng tuổi.
+ CPTTT vừa: - Có ngôn ngữ.
- Không học đ−ợc.
- Tự phục vụ đơn giản (có giám sát).
+ CPTTT nặng: - Không có ngôn ngữ, không học đ−ợc: nói không đ−ợc, không hiểu đ−ợc lời nói hoặc nói đ−ợc vài từ...
- Tự phục vụ (có trợ giúp).
+ CPTTT rất nặng: - Không có ngôn ngữ.
- Trợ giúp hoàn toàn: ăn uống, đại tiểu tiện tự do (đời sống thực vật).
- Khám toàn thân
Bệnh nhân đ−ợc thăm khám về toàn trạng: mạch, nhiệt độ, huyết áp, hệ thống da, niêm mạc; các cơ quan tim mạch, hô hấp, tiêu hóa, tiết niệu…để đánh giá và loại trừ các bệnh kèm theo.
* Khám theo y học cổ truyền
- Quan sát: + Hình thể: gầy, béo hay trung bình. + Dáng đi.
+ Cử động của bộ phận bị bệnh.
+ Vẻ mặt: tỉnh táo, linh hoạt hay bất động… + Sắc mặt: hồng, đỏ, nhợt, tối…
+ Xem l−ỡi: rêu l−ỡi: dày, mỏng, vàng, trắng…; chất l−ỡi: hồng, nhợt… + Môi: khô đỏ hoặc trắng nhợt…
- Nghe, ngửi: + Tiếng nói: khó, nhỏ yếu, nói rõ hay ngọng, khàn, vang, không nói… + Hơi thở: hôi hay không…
+ Đại tiện, tiểu tiện: hôi, tanh…
- Hỏi: + Mồ hôi: đạo hãn, tự hãn hay kết hợp cả đạo hãn và tự hãn. + Đại tiện: táo, lỏng hay bình th−ờng.
+ Tiểu tiện: vàng ít, nhiều trong hoặc đục. + Ăn ngủ.
+ Tay chân: nóng, lạnh, đau…
+ Khả năng tự chủ trong sinh hoạt hàng ngày. + Khả năng lao động, học tập.
- Sờ nắn: + Tay chân bên bệnh co cứng, co vặn, run giật hay yếu nhẽo… + Lòng bàn chân, bàn tay: nóng đỏ, nhợt lạnh…
+ Đầu trán: nóng, lạnh.
2.3.4.3. Phân loại
* Phân loại theo YHHĐ
+ Để tiện cho việc đánh giá, theo dõi và so sánh các triệu chứng, chúng tôi chia bệnh nhân thành các nhóm theo tuổi của di chứng, kể từ khi bị bệnh đến lúc thăm khám để đánh giá di chứng của VNNB. Và di chứng muộn: đánh giá tại thời điểm từ 3 năm trở đi kể từ ngày đầu tiên bị VNNB.
+ Các di chứng cũng đ−ợc sắp xếp thành 3 nhóm theo loại tổn th−ơng: - Di chứng thần kinh.
- Di chứng tâm trí.
- Di chứng kết hợp thần kinh và tâm trí.
+ Mức độ di chứng đ−ợc đánh giá theo tiêu chuẩn sau:
- Khỏi: hoàn toàn hết các triệu chứng lâm sàng, bệnh nhân trở lại sinh hoạt bình th−ờng.
- Di chứng nhẹ: bệnh nhân tự sinh hoạt đ−ợc nh−ng ch−a hết các triệu chứng lâm sàng.
- Di chứng vừa: bệnh nhân có thể tự đi lại đ−ợc mà không cần có sự giúp đỡ, nh−ng cần có sự hỗ trợ trong một số sinh hoạt.
- Di chứng nặng: bệnh nhân cần có sự trợ giúp lớn khi đi lại và trong sinh hoạt. - Di chứng rất nặng: bệnh nhân nằm liệt gi−ờng, cần đ−ợc phục vụ hoàn toàn. + Phân nhóm theo mức độ tái hòa nhập xã hội:
Để thuận tiện cho việc theo dõi, đánh giá các triệu chứng, chúng tôi chia bệnh nhân thành hai nhóm:
- Nhóm ổn định: gồm các bệnh nhân qua quan sát, tiếp xúc và thăm khám thấy bình th−ờng hoặc tình trạng bệnh từ khi ra viện đến nay tốt dần lên hoặc tự chủ hoàn toàn trong sinh hoạt.
- Nhóm còn nhiều rối loạn: gồm các bệnh nhân có tình trạng sau ra viện chuyển biến chậm và hiện tại ch−a tự chủ hoàn toàn trong sinh hoạt hàng ngày hoặc mắc thêm các bệnh khác kèm theo...
* Phân loại theo YHCT
+ Tỷ lệ phần trăm bệnh nhân còn di chứng sau ba năm ở mỗi thể bệnh theo YHCT (có ba thể là thể âm h−, thể âm huyết h− sinh phong, thể khí huyết h−). + Mối liên quan giữa tình hình di chứng sau ba năm ở mỗi thể bệnh theo YHCT, với:
• Mức độ liệt vận động đ−ợc đánh giá theo thang điểm Rankin.
• Tình trạng th−ơng tổn thần kinh đ−ợc đánh giá theo thang điểm Orgogozo. • Đánh giá hoạt động th−ờng ngày dựa vào chỉ số Barthel. + Tính tỷ lệ phần trăm của các triệu chứng nêu trên ở mỗi thể bệnh theo YHCT dựa vào tứ chẩn.
2.3.4.4. Cận lâm sàng
+ Xét nghiệm cơ bản làm cho tất cả các bệnh nhân: công thức máu, tốc độ máu lắng, chụp X quang tim phổi, sinh hoá, n−ớc tiểu.
+ Các xét nghiệm khác sẽ đ−ợc chỉ định theo yêu cầu cần thiết sau khi thăm khám: ghi điện não, chụp cắt lớp vi tính...
2.3.5. Xử lý số liệu
Số liệu thu đ−ợc sẽ xử lý theo ph−ơng pháp thống kê y sinh học, sử dụng phần mềm spss 15.0.
Sử dụng các thuật toán:
+ Kiểm định sự khác biệt giữa hai tỷ số quan sát bằng Test khi bình ph−ơng hoặc Test chính xác của Fisher [49].
+ Tính tỷ lệ phần trăm (%).
+ Tính số trung bình (X), tính độ lệch chuẩn (SD). + So sánh hai giá trị trung bình dùng Test t - student. Với p > 0,05 sự khác biệt không có ý nghĩa thống kê. Với p < 0,05 sự khác biệt có ý nghĩa thống kê.
2.3.6. Kỹ thuật khống chế sai số
- Tuân thủ chặt chẽ các tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân vào nghiên cứu. - Khám kỹ nhằm phát hiện đúng và đủ các dấu hiệu lâm sàng.
- Mời các chuyên gia trong các lĩnh vực chuyên sâu khám và đánh giá theo chuyên khoa.
2.3.7. Đạo đức nghiên cứu
- Mục tiêu của nghiên cứu nhằm đánh giá thực trạng di chứng để có thể đề ra các ph−ơng pháp điều trị phục vụ cho bệnh nhân.
Ch−ơng 3
KếT Quả nghiên cứu
3.1. Đặc điểm chung
Sau quá trình hồi cứu các bệnh án theo tiêu chuẩn lựa chọn của nghiên cứu, có 62 bệnh án đủ tiêu chuẩn đã đề ra (là các bệnh nhi đã vào điều trị phục hồi chức năng từ năm 1998 đến năm 2001). Trong đó có 40 gia đình bệnh nhân đã trả lời th−