2.2.2.1. Đặc điểm chung - Giới. - Tuổi. - Nghề nghiệp. - Địa dư. 2.2.2.2. Cỏc triệu chứng trước mổ - Tiền sử bệnh: - Ngoại khoa: + Mổ bụng trờn rốn mấy lần ? + Bệnh lý sỏi mật. Bệnh lý dạ dày... + Mổ bụng dưới rốn mấy lần ? + Mổđẻ, sản bệnh, tiết niệu, Ruột thừa ... - Nội khoa: + Bệnh sỏi mật, giun chui ống mật,
+ Bệnh cao huyết ỏp, đỏi thỏo đường, tim mạch, dạ dày... - Triệu chứng cơ năng:
+ Đau bụng: đau bụng DSP hay thượng vị trước, tớnh chất đau, hướng lan, thời gian đau.
+ Sốt. + Buồn nụn, nụn. - Triệu chứng thực thể: + Đau DSP. + Vàng da, vàng mắt + Tỳi mật to. + Phản ứng thành bụng: vựng thượng vị, vựng hạ sườn phải.
- Xột nghiệm:
+ Huyết học: số lượng bạch cầu
+ Sinh húa mỏu: urờ, glucose, bilirubin, SGOT, SGPT, amylase mỏu. - Siờu õm:
Tất cả cỏc BN đều được siờu õm 2 lần trước khi mổ và cho kết quả: - Tỳi mật:
+ Kớch thước tỳi mật
+ Thành TM : độ dày, mất đoạn hay khụng + Sỏi TM: cú búng cản, khụng cú búng cản + Polyp TM: kớch thước, số lượng
+ Giun trong TM + Dịch quanh TM + Dịch ổ bụng
- Đường mật: kớch thước OMC, sỏi, giun, đường mật ngoài gan - Gan: sỏi, apxe, đường mật trong gan
- Cỏc thăm dũ khỏc
+ Chụp cắt lớp vi tớnh ổ bụng trong những trường hợp khú chẩn đoỏn - Chụp cộng hưởng từ gan mật, xỏc định đường mật trong gan và ngoài gan
2.2.2.3. Chỉ định phẫu thuật nội soi:
- VTM cấp tớnh do sỏi và khụng do sỏi - VTM mạn tớnh do sỏi
- Viờm xơ teo TM.
2.2.2.4. Tiến hành phẫu thuật nội soi
- Chuẩn bị bệnh nhõn trước mổ:
+ Bệnh nhõn vào viện được thăm khỏm lõm sàng, làm siờu õm, cỏc xột nghiệm cơ bản và cỏc xột nghiệm đỏnh giỏ chức năng gan, thận, chụp XQ tim phổi.
+ Dặn nhịn ăn uống theo y lệnh.
+ Làm sạch đại tràng bằng dựng Fortrans buổi chiều tối trước hụm mổ. + An thần. + Dựng khỏng sinh điều trị hoặc dự phũng theo y lệnh. + Vệ sinh cơ thể, rốn và vựng bụng. - Ngày phẫu thuật: + Vụ cảm: gõy mờ nội khớ quản. + Tư thế bệnh nhõn: bệnh nhõn nằm ngửa, 2 chõn khộp, được đặt sonde dạ dày trước khi đặt troca. Tư thế sẽ thay đổi khi đặt xong troca: đầu cao và quay bàn mổ nghiờng trỏi.
+ Vị trớ nhúm phẫu thuật và màn hỡnh:
+ Phẫu thuật viờn chớnh, người phụ cầm mỏy camera đứng bờn trỏi BN theo thứ tự từ trờn xuống dưới.
+ Dụng cụ viờn đứng bờn phải BN
+ Màn hỡnh để ngang vai bờn phải BN, đuợc đặt đối diện phẫu thuật viờn chớnh.
Hỡnh 2.1. Trang thiết bị phũng mổ - Bệnh viện ĐHYHN
+ Áp suất khớ CO2 từ 12mmmHg - 14mmHg
+ Nguồn sỏng lạnh xenon: Ánh sỏng được dẫn qua sợi cỏp quang và nối trực tiếp với ống soi.
+ Sử dụng camera 30º (100%) + Mỏy hỳt.
+ Cỏc dụng cụ mổ chuyờn dụng (adsbygoogle = window.adsbygoogle || []).push({});
+ Dao điện cao tần, cú cỏc chức năng: cắt và đốt lưỡng cực, cầm mỏu, cắt đơn cực.
+ Troca: + Loại cú đường kớnh 10mm cú hoặc khụng cú rónh xoắn. + Loại cú đường kớnh 5mm cú hoặc khụng cú rónh xoắn + Pince cú răng nhỏ (pince crocodile).
+ Pince kelly. + Múc (hook). + Kộo.
Hỡnh 2.2. Dụng cụ mổ nội soi - Bệnh viện ĐHYHN
- Kỹ thuật mổ
+ Thỡ I: Vào ổ bụng
- Đặt 1 troca 10mm ở dưới rốn hoặc trờn rốn theo kỹ thuật Hasson. - Bơm hơi CO2 ỏp lực tăng dần và đạt 12 mmHg tuỳ theo bệnh nhõn sau khi lắp ống bơm hơi CO2 vào troca của ống soi, sau đú đặt camera quan sỏt toàn trạng ổ bụng và đỏnh giỏ thương tổn của tỳi mật, đường mật, tỡnh trạng ổ
bụng và cỏc tạng khỏc, đểđưa ra nhận định khả năng phẫu thuật.
- Dưới hướng dẫn của camera, đặt 1 troca 10mm dưới mũi ức (để phẫu tớch, kẹp cắt) và 1 hay 2 troca 5mm ở dưới sườn phải (để giữ tỳi mật).
Hỡnh 2.3. Cỏc vị trớ đặt troca ( Hỡnh minh họa)
- Thỡ II: Cắt TM.
-Phẫu tớch ống cổ tỳi mật, xỏc định rừ ràng hai thành phần ống cổ tỳi mật và động mạch tỳi mật bao giờ cũng Kẹp 3 clip, hai chiếc sỏt nhau ở phớa gốc
động mạch, một chiếc ở phớa sẽ cắt bỏ và tiến hành cắt đứt đụi động mạch giữa cỏc clip. Cũn lại ống cổ tỳi mật ta thả chựng kẹp ở phỡnh cổ tỳi mật và
đỏy tỳi mật để đảm bảo rằng đường mật chớnh khụng bị kộo gập gúc sang phải. Đặt một clip vào ống cổ tỳi mật xa nhất cú thể với chỗ đổ vào ống mật chủ, thường là ngay sỏt phỡnh cổ tỳi mật sau đú ta kẹp 2 clip về phớa gần chỗ ống cổ tỳi mật đổ vào đường mật chớnh, chỳ ý khụng kẹp vào đường mật chớnh nhưng cũng khụng để đoạn ống cổ tỳi mật cũn lại quỏ dài cú thể là nguồn gốc hội chứng ống cổ tỳi mật sau này.
Sau đú cắt đứt đụi ống cổ tỳi mật giữa cỏc clip và cắt tỳi mật ra khỏi giường tỳi mật.
- Thỡ III: Lấy tỳi mật và đúng da
-Kiểm tra, làm sạch phẫu trường bằng cỏch thấm gạc hoặc bơm rửa NaCL 9‰, nếu cú chảy mỏu cầm mỏu tiếp tục.
-Lấy tỳi mật rồi cho vào tỳi nilon và cho ra qua lỗ troca ở rốn dưới sự
kiểm soỏt trực tiếp của camera.
-Khụng đặt hoặc đặt ống dẫn lưu dưới gan tựy từng trường hợp cụ thể. -Cỏc troca được rỳt ra, xỡ hết hơi trong ổ bụng
-Đúng cỏc lỗ troca, cỏc lỗ 10mm được đúng 2 lớp cõn và da. Cỏc lỗ
5mm chỉ cần khõu da là đủ.
Hỡnh 2.4. Phẫu tớch ống cổ tỳi mật (BN: Nguyễn Chớ S. 64T. MHS: 50273)
Hỡnh 2.5. Kẹp Clip ĐM tỳi mật và ống cổ tỳi mật (BN: Nguyễn Chớ S. 64T. MHS: 50273)
2.2.2.5. Chăm súc và theo dừi sau mổ
- Khỏng sinh, truyền dịch, thuốc giảm đau. - Theo dừi dẫn lưu dưới gan: màu sắc số lượng. - Tỡnh trạng vết mổ, tỡnh trạng bụng.
- Trung tiện sau mổ. - Đau bụng, tớnh chất đau.