1.8.1. Chỉ định và chống chỉ định [4], [13], [17]:
- Chỉ định:
+ Sỏi tỳi mật cú triệu chứng. + Viờm tỳi mật cấp hay mạn. + Rối loạn vận động tỳi mật. + Sỏi tỳi mật gõy VTC. + Polyp tỳi mật.
- Chống chỉ định:
+ Chống chỉ định tuyệt đối:
-Khụng chịu được gõy mờ toàn thõn. -Bệnh lý đụng mỏu. -Ung thư tỳi mật. -Viờm phỳc mạc toàn thể. + Chống chỉ định tương đối: -Tiền sử mổ bụng trờn rốn. -Viờm đường mật. -Bệnh lý phổi mạn tớnh. -Rũ tỳi mật ruột. -Bệnh bộo phỡ. -Cú thai.
1.8.2. Biến chứng của cắt tỳi mật nội soi
1.8.2.1. Biến chứng chung:
- Do chọc kim ổ bụng và đặt troca: xảy ra khi chọc kim Veress hay troca. - Tổn thương mạch lớn trong ổ bụng: tỷ lệ gặp khoảng 0,017- 0,05% và tỷ lệ tử vong là 8,8- 13%. Nguyờn nhõn chớnh là do chọc troca đầu tiờn ở rốn, do bơm khớ khụng đủ, chọc kim lệch hướng 45o.
- Tổn thương tạng: cỏc tạng thường gặp là ruột non, đại tràng, tỏ tràng, bàng quang và hiếm hơn là lỏch, gan. Tỷ lệ gặp 0,06- 0,14% và tỷ lệ tử vong khoảng 5% của tổng số tai biến, yếu tố làm tăng nguy cơ đú là sẹo mổ cũ, tiền sử viờm phỳc mạc, ruột trướng hơi. Khi cú cỏc yếu tố trờn nờn dựng kỹ thuật mở (Hasson).
- Tổn thương mạch mỏu thành bụng: do tổn thương mạch thành bụng chỗ chọc troca, tỷ lệ gặp khoảng 0,05- 2,5%, nơi tổn thương hay gặp là mạch thượng vị và nhỏnh của nú. Tai biến này cú thể trỏnh được bằng cỏch soi camera lờn thành bụng để trỏnh vào mạch.[32].
- Biến chứng của bơm hơi ổ bụng:
+ Bơm hơi ngoài phỳc mạc: hơi làm lúc khoảng giữa phỳc mạc và cơ
thành bụng, biểu hiện tăng ỏp lực nhanh chúng khi mới bơm một lượng nhỏ
khớ. Đõy là biến chứng do sự thiếu kinh nghiệm của phẫu thuật viờn.
+ Tràn khớ trung thất, tràn khớ màng phổi: biến chứng này thường xảy ra khi ỏp lực lớn hơn 15mmHg, đụi khi do cỏc cơn co thành bụng khi gõy mờ nụng và cú thể do khớ thoỏt qua khoang tổ chức sau phỳc mạc.
+ Tắc mạch khớ: là biến chứng hiếm gặp nhưng rất nguy hiểm, cú thể
dẫn đến tử vong do CO2 được bơm trực tiếp vào mỏu. Nguyờn nhõn thường gặp gõy tắc mạch do khớ là do bơm khớ qua kim Veress chọc vào mạch mỏu lớn, thường xảy ra lỳc bắt đầu phẫu thuật, biểu hiện là ngừng tuần hoàn đột ngột, xanh tớm nửa thõn trờn, gión đồng tử 2 bờn, trờn điện tõm đồ là khoảng QRS gión rộng và tăng nhịp tim. Điều trị bao gồm thỏo khớ ổ bụng ngay lập tức và đặt BN nghiờng trỏi đầu thấp, xoa búp tim ngoài lồng ngực để làm tan bọt khớ trong buồng tim phải và đẩy chỳng đi vào mao mạch phổi, khi đú cú thể dựng một catheter luồn vào buồng tim để hỳt khớ cũn lại, tăng thụng khớ với ỏp lực oxy cao. Tiờn lượng của tắc mạch khớ phụ thuộc vào mức độ nặng của tỡnh trạng hụn mờ sau thiếu oxy.
1.8.2.2. Tai biến trong mổ cắt tỳi mật nội soi
- Tài liệu thống kờ cắt tỳi mật nội soi cho thấy cỏc tai biến trong mổ cắt tỳi mật nội soi thường gặp là chảy mỏu, tổn thương ống mật chủ, cỏc tạng lõn cận. Cỏc tai biến này gặp nhiều hơn khi ổ bụng dớnh nhiều hoặc khú khăn về
- Chảy mỏu: là tai biến thường gặp trong phẫu thuật nội soi làm cho phẫu thuật viờn hoảng sợ. Nguồn gốc chảy mỏu chủ yếu khi bộc lộ tam giỏc Callot làm tổn thương động mạch tỳi mật hay chảy mỏu từ giường tỳi mật.
- Tổn thương ống mật chủ: là tai biến nặng thường gặp của phẫu thuật cắt tỳi mật nội soi. Stewart và cộng sự đó đề nghị một phõn loại cho tổn thương đường mật trong cắt tỳi mật nội soi như sau:
+ Dạng 1: cắt đứt một phần OMC hay ống gan chung.
+ Dạng 2: hẹp ống gan chung cú hay khụng dũ mật, nguyờn nhõn tổn thương do dao điện hay do kẹp clip vào ống gan.
+ Dạng 3: cắt bỏ một đoạn phần trung tõm của ống gan chung, bao gồm cả chỗđổ của ống tỳi mật vào ống gan chung.
+ Dạng 4: là tổn thương ống gan phải do tắc hay cắt phải.
- Tổn thương cỏc tạng trong ổ bụng: thường gặp là ruột, gan, dạ dày.
1.8.2.3. Biến chứng sau mổ
- Trong cỏc biến chứng sau nổi bật lờn là hai biến chứng chảy mỏu và rũ mật sau mổ.
- Chảy mỏu: tỷ lệ chảy mỏu sau mổ từ 0,08%-0,3%, nguồn gốc từ
gường tỳi mật, thành bụng hay từ mạch lớn khỏc. Biểu hiện bằng dấu hiệu của hội chứng chảy mỏu sau mổ, nếu chảy mỏu nặng cần phải mở bụng xử lý. (adsbygoogle = window.adsbygoogle || []).push({});
- Rũ mật sau mổ: biến chứng hay gặp nhất sau cắt tỳi mật nội soi, cú tỷ
lệ từ 0,2-1,5%, nguyờn nhõn thường do tuột clip ống cổ tỳi mật, hoại tử ống cổ tỳi mật hay tổn thương đường mật.
- sau mổ Tắc mật.
+ Tắc mật sớm sau mổ là do kẹp clip hay thắt phải đường mật. Chẩn
đoỏn xỏc định bằng chụp đường mật ngược dũng, khi xỏc định cú tổn thương phải mổ sớm để xử lý.
+ Tắc mật muộn sau mổ là do chớt hẹp đường mật một phần, do kẹp clip hay khõu một phần OMC. Biểu hiện lõm sàng là vàng da tăng dần và đau nhẹ, một số biểu hiện nhiễm trựng đường mật.
- Nhiễm trựng sau mổ: biến chứng này gặp 1 - 2%, cú thể là tụ mủ sõu dưới gan, ỏp xe dưới cơ hoành, hoặc ỏp xe Douglas.
Biến chứng sớm:
+ Lũi phủ tạng sau mổ nhất là lũi mạc nối vị trớ chọc troca chiếm 0,1% + Chảy mỏu vết mổ.
+ Áp xe thành bụng: chiếm khoảng <1%, thường do nhiễm khuẩn khi lấy tỳi mật bị viờm qua lỗ chọc troca.
+ Thoỏt vị qua lỗ đặt troca: chiếm khoảng 0,8 - 2,8% thường xảy ra do
đặt trocart ở rốn do đúng cõn cơ khụng đỳng kỹ thuật
+ Tụ mỏu dưới da tại chỗđặt troca thường gặp ở bệnh nhõn người già, thành mạch yếu.
Biến chứng muộn:
- Hẹp đường mật chớnh:
+ Đõy là biến chứng vẫn cũn chưa được biết rừ ràng, dường như cú liờn quan đến quỏ trỡnh tạo sẹo đốt điện hoặc do clip sỏt vào đường mật gõy gión dần đường mật biểu hiện muộn sau mổ 1 bệnh cảnh tắc mật hay viờm đường mật. Cỏc phương phỏp chẩn đoỏn hỡnh ảnh như siờu õm, chụp mật ngược dũng hay qua da được ỏp dụng để xỏc định vị trớ tổn thương và mức độ hẹp của đường mật.
- Thoỏt vị lỗđặt Trocar:
+ Tỷ lệ gặp thay đổi từ 0,8-2,8%, thường xảy ra tại lỗ trocar 10mm ở
rốn do đúng cõn cơ khụng đỳng kỹ thuật hoặc khụng được khõu đúng nhất là trong trường hợp phải mở rộng lỗđểđưa TM và sỏi to ra khỏi ổ bụng.
- Biến chứng tạng:
+ Sau phẫu thuật nội soi thỡ hiện tượng dớnh rất ớt, tuy nhiờn cũng đó cú thụng bỏo về trường hợp tắc ruột do dớnh sau cắt TM nội soi nhưng rất hiếm. Ngoài ra cú thể gặp rơi sỏi vào trong ổ bụng gõy apxe, dớnh, dũ trong, tắc ruột...
Biến chứng muộn của clip:
+ Trong cắt TM nội soi thường sử dụng clip titan để cặp ống TM và mạch mỏu. Những dị vật kim loại này cú thể di chuyển vào ổ bụng hay vào
đường mật cú thể gõy tắc mật. Để trỏnh tỡnh trạng này nờn dựng clip tiờu hoặc dựng chỉ tiờu buộc thay cho clip.
Chương 2
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIấN CỨU
2.1. ĐỐI TƯỢNG NGHIấN CỨU
Nghiờn cứu tiến hành trờn tất cả cỏc bệnh nhõn khụng phõn biệt giới, tuổi, được chẩn đoỏn bệnh lý tỳi mật, cú chỉ định PTNS cắt tỳi mật tại Bệnh viện Đại học Y Hà Nội, từ thỏng 08 năm 2008 đến thỏng 08 năm 2011.
2.1.1. Tiờu chuẩn lựa chọn bệnh nhõn:
- Gồm toàn bộ BN được chẩn đoỏn bệnh lý tỳi mật, cú chỉ định PTNS cắt tỳi mật. (adsbygoogle = window.adsbygoogle || []).push({});
- Cú đầy đủ hồ sơ và cỏc dữ liệu chẩn đoỏn trước mổ, và sau mổ, cỏch thức phẫu thuật, theo dừi và đỏnh giỏ kết quả sau mổ.
2.1.2. Tiờu chuẩn loại trừ:
- BN khụng đủ những dữ liệu trờn. - BN cắt TM do ung thư.
2.2. PHƯƠNG PHÁP NGHIấN CỨU
-Nghiờn cứu theo phương phỏp mụ tả cắt ngang.
2.2.1. Thiết kế nghiờn cứu
- Nghiờn cứu gồm 2 giai đoạn:
+ Giai đoạn 1: từ thỏng 8/2008 đến thỏng 03/2011(nghiờn cứu hồi cứu). + Giai đoạn 2: từ thỏng 03/2011 đến thỏng 08/2011(nghiờn cứu tiến cứu). - Thu thập thụng tin qua 2 giai đoạn:
+ Từ thỏng 8/2008 đến thỏng 03/2011 qua hồ sơ bệnh ỏn được lưu trữ. + Từ thỏng 03/2011 đến thỏng 08/2011 trực tiếp thăm khỏm, điều trị, và
2.2.2. Cỏc chỉ tiờu nghiờn cứu 2.2.2.1. Đặc điểm chung 2.2.2.1. Đặc điểm chung - Giới. - Tuổi. - Nghề nghiệp. - Địa dư. 2.2.2.2. Cỏc triệu chứng trước mổ - Tiền sử bệnh: - Ngoại khoa: + Mổ bụng trờn rốn mấy lần ? + Bệnh lý sỏi mật. Bệnh lý dạ dày... + Mổ bụng dưới rốn mấy lần ? + Mổđẻ, sản bệnh, tiết niệu, Ruột thừa ... - Nội khoa: + Bệnh sỏi mật, giun chui ống mật,
+ Bệnh cao huyết ỏp, đỏi thỏo đường, tim mạch, dạ dày... - Triệu chứng cơ năng:
+ Đau bụng: đau bụng DSP hay thượng vị trước, tớnh chất đau, hướng lan, thời gian đau.
+ Sốt. + Buồn nụn, nụn. - Triệu chứng thực thể: + Đau DSP. + Vàng da, vàng mắt + Tỳi mật to. + Phản ứng thành bụng: vựng thượng vị, vựng hạ sườn phải.
- Xột nghiệm:
+ Huyết học: số lượng bạch cầu
+ Sinh húa mỏu: urờ, glucose, bilirubin, SGOT, SGPT, amylase mỏu. - Siờu õm:
Tất cả cỏc BN đều được siờu õm 2 lần trước khi mổ và cho kết quả: - Tỳi mật:
+ Kớch thước tỳi mật
+ Thành TM : độ dày, mất đoạn hay khụng + Sỏi TM: cú búng cản, khụng cú búng cản + Polyp TM: kớch thước, số lượng
+ Giun trong TM + Dịch quanh TM + Dịch ổ bụng
- Đường mật: kớch thước OMC, sỏi, giun, đường mật ngoài gan - Gan: sỏi, apxe, đường mật trong gan
- Cỏc thăm dũ khỏc
+ Chụp cắt lớp vi tớnh ổ bụng trong những trường hợp khú chẩn đoỏn - Chụp cộng hưởng từ gan mật, xỏc định đường mật trong gan và ngoài gan
2.2.2.3. Chỉ định phẫu thuật nội soi:
- VTM cấp tớnh do sỏi và khụng do sỏi - VTM mạn tớnh do sỏi
- Viờm xơ teo TM.
2.2.2.4. Tiến hành phẫu thuật nội soi
- Chuẩn bị bệnh nhõn trước mổ:
+ Bệnh nhõn vào viện được thăm khỏm lõm sàng, làm siờu õm, cỏc xột nghiệm cơ bản và cỏc xột nghiệm đỏnh giỏ chức năng gan, thận, chụp XQ tim phổi.
+ Dặn nhịn ăn uống theo y lệnh. (adsbygoogle = window.adsbygoogle || []).push({});
+ Làm sạch đại tràng bằng dựng Fortrans buổi chiều tối trước hụm mổ. + An thần. + Dựng khỏng sinh điều trị hoặc dự phũng theo y lệnh. + Vệ sinh cơ thể, rốn và vựng bụng. - Ngày phẫu thuật: + Vụ cảm: gõy mờ nội khớ quản. + Tư thế bệnh nhõn: bệnh nhõn nằm ngửa, 2 chõn khộp, được đặt sonde dạ dày trước khi đặt troca. Tư thế sẽ thay đổi khi đặt xong troca: đầu cao và quay bàn mổ nghiờng trỏi.
+ Vị trớ nhúm phẫu thuật và màn hỡnh:
+ Phẫu thuật viờn chớnh, người phụ cầm mỏy camera đứng bờn trỏi BN theo thứ tự từ trờn xuống dưới.
+ Dụng cụ viờn đứng bờn phải BN
+ Màn hỡnh để ngang vai bờn phải BN, đuợc đặt đối diện phẫu thuật viờn chớnh.
Hỡnh 2.1. Trang thiết bị phũng mổ - Bệnh viện ĐHYHN
+ Áp suất khớ CO2 từ 12mmmHg - 14mmHg
+ Nguồn sỏng lạnh xenon: Ánh sỏng được dẫn qua sợi cỏp quang và nối trực tiếp với ống soi.
+ Sử dụng camera 30º (100%) + Mỏy hỳt.
+ Cỏc dụng cụ mổ chuyờn dụng
+ Dao điện cao tần, cú cỏc chức năng: cắt và đốt lưỡng cực, cầm mỏu, cắt đơn cực.
+ Troca: + Loại cú đường kớnh 10mm cú hoặc khụng cú rónh xoắn. + Loại cú đường kớnh 5mm cú hoặc khụng cú rónh xoắn + Pince cú răng nhỏ (pince crocodile).
+ Pince kelly. + Múc (hook). + Kộo.
Hỡnh 2.2. Dụng cụ mổ nội soi - Bệnh viện ĐHYHN
- Kỹ thuật mổ
+ Thỡ I: Vào ổ bụng
- Đặt 1 troca 10mm ở dưới rốn hoặc trờn rốn theo kỹ thuật Hasson. - Bơm hơi CO2 ỏp lực tăng dần và đạt 12 mmHg tuỳ theo bệnh nhõn sau khi lắp ống bơm hơi CO2 vào troca của ống soi, sau đú đặt camera quan sỏt toàn trạng ổ bụng và đỏnh giỏ thương tổn của tỳi mật, đường mật, tỡnh trạng ổ
bụng và cỏc tạng khỏc, đểđưa ra nhận định khả năng phẫu thuật.
- Dưới hướng dẫn của camera, đặt 1 troca 10mm dưới mũi ức (để phẫu tớch, kẹp cắt) và 1 hay 2 troca 5mm ở dưới sườn phải (để giữ tỳi mật).
Hỡnh 2.3. Cỏc vị trớ đặt troca ( Hỡnh minh họa)
- Thỡ II: Cắt TM.
-Phẫu tớch ống cổ tỳi mật, xỏc định rừ ràng hai thành phần ống cổ tỳi mật và động mạch tỳi mật bao giờ cũng Kẹp 3 clip, hai chiếc sỏt nhau ở phớa gốc
động mạch, một chiếc ở phớa sẽ cắt bỏ và tiến hành cắt đứt đụi động mạch giữa cỏc clip. Cũn lại ống cổ tỳi mật ta thả chựng kẹp ở phỡnh cổ tỳi mật và
đỏy tỳi mật để đảm bảo rằng đường mật chớnh khụng bị kộo gập gúc sang phải. Đặt một clip vào ống cổ tỳi mật xa nhất cú thể với chỗ đổ vào ống mật chủ, thường là ngay sỏt phỡnh cổ tỳi mật sau đú ta kẹp 2 clip về phớa gần chỗ ống cổ tỳi mật đổ vào đường mật chớnh, chỳ ý khụng kẹp vào đường mật chớnh nhưng cũng khụng để đoạn ống cổ tỳi mật cũn lại quỏ dài cú thể là nguồn gốc hội chứng ống cổ tỳi mật sau này.
Sau đú cắt đứt đụi ống cổ tỳi mật giữa cỏc clip và cắt tỳi mật ra khỏi giường tỳi mật.
- Thỡ III: Lấy tỳi mật và đúng da
-Kiểm tra, làm sạch phẫu trường bằng cỏch thấm gạc hoặc bơm rửa NaCL 9‰, nếu cú chảy mỏu cầm mỏu tiếp tục.
-Lấy tỳi mật rồi cho vào tỳi nilon và cho ra qua lỗ troca ở rốn dưới sự
kiểm soỏt trực tiếp của camera.
-Khụng đặt hoặc đặt ống dẫn lưu dưới gan tựy từng trường hợp cụ thể. -Cỏc troca được rỳt ra, xỡ hết hơi trong ổ bụng (adsbygoogle = window.adsbygoogle || []).push({});
-Đúng cỏc lỗ troca, cỏc lỗ 10mm được đúng 2 lớp cõn và da. Cỏc lỗ
5mm chỉ cần khõu da là đủ.
Hỡnh 2.4. Phẫu tớch ống cổ tỳi mật (BN: Nguyễn Chớ S. 64T. MHS: 50273)
Hỡnh 2.5. Kẹp Clip ĐM tỳi mật và ống cổ tỳi mật (BN: Nguyễn Chớ S. 64T. MHS: 50273)
2.2.2.5. Chăm súc và theo dừi sau mổ
- Khỏng sinh, truyền dịch, thuốc giảm đau. - Theo dừi dẫn lưu dưới gan: màu sắc số lượng. - Tỡnh trạng vết mổ, tỡnh trạng bụng.
- Trung tiện sau mổ. - Đau bụng, tớnh chất đau.
2.2.3. Tai biến trong mổ
- Chảy mỏu trong ổ bụng - Tổn thương đường mật chớnh - Tổn thương tạng
2.2.4. Lý do, nguyờn nhõn chuyển mổ mở
- Chảy mỏu khụng cầm qua nội soi - Tổn thương OMC. - Cấu trỳc giải phẫu khụng rừ. - Tổn thương tạng 2.2.5. Biến chứng sau mổ Biến chứng sớm - Chảy mỏu lỗ troca