4.2.1. Tiền sử
4.2.1.1. Ngoại khoa:
- BN cú vết mổ cũ trờn rốn cú thể là nguyờn nhõn gõy khú khăn cho PTNS cắt tỳi mật. Trong thời kỳđầu khi mới triển khai mổ nội soi, nếu BN cú tiền sử vết mổ cũ trờn rốn là chống chỉđịnh. Cú sẹo mổ dưới rốn trước đú cũng là yếu tố cần xem xột vỡ cũng ảnh hưởng đến chất lượng cuộc mổ sau này.
- Trong trường hợp cú sẹo mổ cũ, chỳng tụi đặt troca đầu tiờn lệch ra ngoài so với sẹo mổ cũ, cho camera và quan sỏt ổ bụng, sau đú đặt cỏc troca tiếp theo với với ưu tiờn chọn vị trớ thuận lợi để cắt tỳi mật, hay phải
đặt thờm troca để gỡ dớnh rồi mới đặt được tiếp troca cho quỏ trỡnh cắt tỳi mật. Kinh nghiệm đặt troca đầu tiờn cho những bệnh nhõn cú sẹo mổ cũ ở ổ bụng của chỳng tụi tương tự như cỏc tỏc giả trong và ngoài nước đó thụng bỏo [7], [32], [64], [73], [74].
- Trong nghiờn cứu của chỳng tụi cú 19 BN (Bảng 3.3) cú tiền sử mổ
bụng trước đú (chiếm 7,7%), trong đú 8 BN cú tiền sử mổ trờn rốn 3,2%, 11 BN cú tiền sử mổ dưới rốn và sườn lưng 4,5%, chi tiết được cụ thể như sau:
- Cú 8 BN cú sẹo mổ trờn rốn: 2 BN (mổ sỏi ống mật chủ), 2 BN (mổ
chấn thương bụng do tai nạn), 4 BN (mổ cắt đoạn dạ dày).
- Cú 11 BN cú sẹo mổ dưới rốn và sườn lưng: 4 BN (mổđẻ và mổ sản bệnh), 2 BN (mổ tiết niệu), 5 BN (mổ viờm ruột thừa đường MacBurney).
Hỡnh 4.1. Hỡnh ảnh sẹo mổ cũ và cỏc lỗ đặt troca (BN: Trần Thị C. 56T. MHS: 53008)
4.2.1.2. Nội khoa
- Cỏc bệnh nội khoa mạn tớnh cú thể ảnh hưởng đến cuộc mổ vỡ vậy tiền sử mắc cỏc bệnh nội khoa là thụng tin cần thiết để quyết định chỉ định hay chống chỉ định PTNS. Trong PTNS cắt tỳi mật, cỏc bệnh nội khoa cú liờn quan gần là: giun chui ống mật, cao huyết ỏp, đỏi thỏo đường, cỏc bệnh tim mạch, bệnh viờm dạ dày và cỏc bệnh mạn tớnh khỏc.
- Trong nghiờn cứu của chỳng tụicú 29 BN cú tiền sử mắc cỏc bệnh nội khoa (chiếm 11,7%) cú thể ảnh hưởng đến việc PTNS trong đú cú 2 BN vừa bị cao huyết ỏp vừa cú đỏi thỏo đường, 1 BN vừa bị cao huyết ỏp vừa bị loột dạ dày đó ổn định, cũn cỏc BN khỏc cú một bệnh nội kốm theo.
- Trong 29 BN khụng cú trường hợp nào phải mổ cấp cứu, tất cảđều là mổ phiờn nờn cú sự chuẩn bị trước mổ tương đối tốt. Tuy nhiờn số BN mắc bệnh mạn tớnh kốm theo trong quỏ trỡnh nằm điều trị chỳng tụi phải thường xuyờn kiểm tra lượng đường huyết trong mỏu cho BN, vỡ đường huyết trong mỏu cao dẫn đến việc điều trị sau mổ dài ngày hơn những BN khỏc.
4.2.2. Triệu chứng lõm sàng
- Đau bụng DSP là triệu chứng quan trọng nhất, rất cú giỏ trị trong chẩn
đoỏn. Trong nghiờn cứu của chỳng tụi cú 248 BN (Bảng 3.5)mắc cỏc bệnh lý về tỳi mật và được chỉ định phẫu thuật đều cú triệu trứng đau DSP (100%). Về tớnh chất của đau, cỏc BN thường đau ở vựng DSP rồi lan lờn bả vai phải, hoặc khoảng giữa hai xương bả vai. Một số ớt BN đau ở cả DSP và thượng vị. Đau thường xuất hiện đột ngột và giảm dần từ từ, kộo dài một vài phỳt cho đến vài giờ.
- Kết quả nghiờn cứu của chỳng tụi cũng tương tự như cỏc nghiờn cứu khỏc: theo Trần Bảo Long [16] tỷ lệ đau DSP là 92,7%. Đỗ Kim Sơn [29] đau DSP chiếm tỷ lệ 100% trong viờm TM cấp. Nahwold D. L. [56], [57] thỡ tỷ lệ BN cú
đau DSP trong viờm TM cấp là 100%, trong VTM mạn là 98,2%.
- Trong nghiờn cứu bệnh lý VTM cấp của chỳng tụi, bờn cạnh triệu chứng đau DSP và sốt cựng là 100%, cũn cú cỏc biểu hiện khỏc như tỳi mật căng to 72%, phản ứng DSP là 84%, BN cú dấu hiệu Murphy khi thăm khỏm là 64% đi cựng nhúm này
- Triệu chứng sốt của cỏc BN trong nghiờn cứu của chỳng tụi cũng tương đồng với một số tỏc giả khỏc: theo Đỗ Kim Sơn [28] sốt trong viờm TM cấp là 94%, theo Kunin N [49] sốt chiếm 74% trong viờm TM cấp, theo Nahwold D. L. [56], [57] thỡ tỷ lệ BN cú sốt trong viờm TM cấp là 74%, trong VTM mạn là 46,2%. Tuy nhiờn trong nhúm nghiờn cứu của chỳng tụi đa phần gặp trong mổ phiờn, khi BN khi vào viện khụng phải là giai đoạn cấp nờn biểu hiện sốt khụng rừ. Với cỏc thể bệnh VTM mạn thỡ BN thường cú từng đợt cấp của VTM mạn, trong giai đoạn cấp này, BN thường cú sốt. Ngoài cỏc đợt biểu hiện bệnh cấp BN cú thể vẫn cú đau DSP nhưng triệu chứng sốt thỡ khụng rừ.
So sỏnh biểu hiện lõm sàng giữa VTM cấp và VTM mạn tớnh chỳng tụi thấy, ở những bệnh nhõn VTM cấp do sỏi. Kết quả ở (bảng 3.6) cho thấy: Tất cả cỏc BN này đều cú triệu chứng đau dưới sườn phải, sốt > 38º5 cựng cú tỷ lệ 100%.
Ở những bệnh nhõn VTM mạn do sỏi. Kết quả ở (bảng 3.7) cho thấy: Tất cả cỏc BN này đều cú triệu chứng đau dưới sườn phải (100%). BN cú sốt 37 - 38oC là 4,4%
- Trong 248 BN thuộc nhúm nghiờn cứu của chỳng tụi thỡ cả VTM cấp và mạn, đều cú chung biểu hiện lõm sàng đau DSP rừ nhất gặp ở tất cả cỏc BN, tỳi mật căng gặp ở tất cả cỏc bệnh nhõn VTM cấp. Rừ ràng nếu TM căng to thỡ bệnh dễ cú diễn biến cấp tớnh hơn, do cú sựứ mật cú thể là sỏi kẹt ống cổ tỳi mật, hoặc là sỏi ởống mật chủ, cựng với sự gia tăng tỷ lệ Bilirubin gấp 2-3 lần so với chỉ số trung bỡnh, đú cũng là yếu tố gõy nờn viờm nhiễm đường mật.
- Về thời gian từ khi bệnh nhõn thấy đau đến khi được điều trị, kết quả ở (bảng 3.8) cho thấy: Cỏc bệnh nhõn hầu hết đều cú thời gian đau trờn 6 thỏng đến 2 năm (71,8%), chỉ cú 27,1% cú thời gian đau dưới 6 thỏng. Cú một tỷ lệ nhỏ (1,2%) bệnh nhõn khụng nhớ rừ thời điểm bắt đầu đau. Thời gian này cú ngắn hơn trong nghiờn cứu của cỏc tỏc giả khỏc thường trờn 6 thỏng và dưới 3 năm [2], [23], [35]. Cú sự khỏc nhau này cú thể do sự quan tõm đến bệnh tật của người dõn đó dần được nõng lờn, đặc biệt đối tượng trớ thức, cụng chức cũng cú điều kiện hơn trong khỏm sức khỏe định kỳ nờn việc giải quyết cỏc bệnh về gan mật cũng dần được sớm hơn.
4.2.3. Cận lõm sàng
4.2.3.1. Kết quả xột nghiệm mỏu
- Tỷ lệ STM và bệnh lý tỳi mật là bệnh lý của cỏc nước Âu - Mỹ. Tuy nhiờn gần đõy, ở Việt Nam tỷ lệ STM cú chiều hướng tăng cao, cú thể do thay
đổi chế độ ăn uống, sinh hoạt, chế độ ăn nhiều chất đạm, mỡ...Trong số 248 BN (Bảng 3.9) được mổ CTM nội soi, chỳng tụi thấy 16,1% trường hợp cú BC > 10,000mm3 Tỷ lệ này phự hợp với số lượng BN được mổ cấp cứu, và cũng cho thấy cú sự viờm nhiễm trong nhúm VTM cấp, 34 BN chiếm 13/7% cú tăng bilirubin trong mỏu, 32 BN chiếm 12,9% cú tăng SGOT và SGPT, cỏc bệnh nhõn ở đõy đều tăng từ 2ữ5 lần bỡnh thường. Chỳng tụi cú chủ trương
điều trị nội khoa 3ữ5 ngày khỏm loại trừ bệnh lý về tim mạch kốm theo, ổn
định mới mổ. Kết quả cỏc bệnh nhõn của chỳng tụi sau điều trị kiểm tra lại Bilirubin và men gan giảm nờn phẫu thuật kết quả tốt. Amylaza mỏu > 200ul/lớt cú 13 BN chiếm 5,2%, chỳng tụi điều trị cắt tỳi mật, kết quả xột nghiệm lại Amylaza mỏu giảm, bệnh nhõn ổn định.
4.2.3.2. Hỡnh ảnh siờu õm:
- Đặc điểm siờu õm
+ Ngày nay, siờu õm đúng một vai trú quan trọng trong chẩn đoỏn hỡnh
ảnh, siờu õm là phương phỏp thăm dễ khụng chảy mỏu, đơn giản dễ thực hiện, khụng độc hại cho bệnh nhõn, làm đi làm lại dễ dàng, xỏc định được bệnh lý tỳi mật như sỏi tỳi mật, polyp tỳi mật, tỡnh trạng tỳi mật viờm cấp, hoại tử, tỡnh tạng đường mật trong và ngoài gan và cỏc tạng xung quanh khỏc với độ
chớnh xỏc cao.Theo Nguyễn Thị Cẩm Võn (BV TƯ Huế) trong n/c về siờu õm bệnh lý TM cú độ chớnh xỏc cao >95%, độđặc hiệu 78% trong bệnh lý sỏi tỳi mật, viờm tỳi mật cấp, tổn thương polyp tỳi mật.
- Giỏ trị của siờu õm.
+ Hỡnh ảnh cỏc dấu hiệu của VTM
- Dấu hiệu siờu õm của sỏi tỳi mật là cỏc búng cản õm mạnh, di động trong tỳi mật, dịch mật trong tỳi mật trong.
- Dấu hiệu siờu õm của viờm tỳi mật cấp là tỳi mật to, thành dày >3mm, cú dịch xung quanh tỳi mật, dấu hiệu Murphy trờn siờu õm
- Dấu hiệu siờu õm của viờm tỳi mật mủ là dịch trong tỳi mật cú phản õm dày hơn bỡnh thường, cú hơi trong tỳi mật.
- Dấu hiệu siờu õm của viờm tỳi mật cấp hoại tử là thành tỳi mật dày,
độ phản õm khụng đều, cú lớp phản õm kộm trong thành tỳi mật, cú hơi trong tỳi mật.
- Dấu hiệu siờu õm viờm thủng tỳi mật là thành tỳi mật dày, dịch dưới gan hoặc dịch trong ổ bụng.
- Dấu hiệu siờu õm của cỏc tổn thương Polyp tỳi mật là cỏc nốt tăng õm hơn nhu mụ gan, kớch thước cỏc nốt này cú kớch thước từ 1ữ10mm hoặc hơn, nằm sỏt thành tỳi mật nằm ở bất kỳ vị trớ nào của tỳi mật.
- Theo Đào Văn Long (Bệnh viện Đại học Y Hà Nội) siờu õm nội soi cho độ chớnh xỏc >95,4% để chẩn đoỏn cỏc tổn thương dạng Polyp tỳi mật.
- Trong nghiờn cứu tất cả bệnh nhõn của chỳng tụi đều được siờu õm thường qui 2 lần và hỡnh ảnh siờu õm là yếu tố quyết định trong chẩn đoỏn bệnh lý tỳi mật: + Sỏi tỳi mật cú 223/248 trường hợp đạt tỷ lệ 90%.
+ Khụng cú sỏi TM 25/248 trường hợp chiếm 10% + Polyp tỳi mật cú 22/28 trường hợp đạt tỷ lệ 78,6%
- Kết quả siờu õm ở (bảng 3.10) cho thấy: cú tới 90% BN cú sỏi TM, 6,9% BN cú thành tỳi mật dày, 7,7% BN cú tỳi mật căng to, 6,9% BN cú polyp đơn thuần, 6,5% BN cú dịch quanh tỳi mật, 4,8% cú sỏi kẹt ở cổ tỳi mật, 4,4% cú sỏi + polyp TM, TM xơ teo là 3,2%, khụng thấy sỏi ở TM là. 10%.
- Hỡnh ảnh siờu õm ở những bệnh nhõn VTM cấp do sỏi và khụng do sỏi (bảng 3.11) cho thấy: 88% BN cú STM, 76% TM căng, 68% TM thành
dày, 64% cú dịch quanh TM, 48% sỏi kẹt cổ tỳi mật, TM khụng cú sỏi chiếm 12%. Trong VTM cấp khụng do sỏi, do cú kớch thớch của phản ứng viờm cấp nờn tỷ lệ thành TM dày gặp nhiều hơn, dịch xuất hiện quanh TM cũng rừ hơn viờm món khụng do sỏi. Tuy nhiờn do khụng cú kớch thớch phối hợp của sỏi nờn tỷ lệ BN cú thành TM dày, tỷ lệ BN cú dịch xuất hiện quanh TM ớt hơn so với VTM do sỏi.
- Hỡnh ảnh sỏi kẹt cổ tỳi mật
+ Sỏi kẹt ống TM và cổ TM là nguyờn nhõn chớnh của viờm TM cấp. Theo tổng kết của Indar và BecKingham [46] tỷ lệ này là trờn 90% trong viờm TM cấp cũn trong nghiờn cứu của chỳng tụi chỉ gặp 4,8%, thấp hơn rất nhiều so với tỏc giả trờn. Chỳng tụi nghĩ cú thể số BN đi khỏm bệnh phỏt hiện ra sỏi TM là muốn cắt TM nội soi ngay bởi phẫu thuật nội soi khụng chỉ đem lại về
giỏ trị thẩm mỹ mà hậu phẫu cũn rất nhẹ nhàng.
+ Sỏi to kẹt cổ TM cũng là nguyờn nhõn cho cuộc mổ khú khăn hơn loại sỏi trong lũng TM vỡ khi đú phẫu tớch tam giỏc calot khú khăn hơn, nhất là khi viờm dớnh chặt vào OGC.
+ Cỏc trường hợp phẫu tớch và xử lý được ống TM và động mạch TM cuộc mổ trở nờn thuận lợi hơn, chỳng tụi cắt từ cổ TM cũn nếu gặp sỏi to kẹt vào cổ TM, do viờm dớnh nhiều, khụng thể phẫu tớch được tam giỏc calot. Chỳng tụi phải cắt TM từđỏy, sau đú dựng chỉ vicryl số 1 để cột ống TM. Sau khi hoàn thành cắt TM, chỳng tụi bơm rửa vựng dưới gan, đặt dẫn lưu dưới gan để theo dừi và thấy khụng cú ca nào tai biến sau mổ
Hỡnh 4.2. Hỡnh ảnh sỏi kẹt cổ tỳi mật (BN: Bựi Thị Thu H. 31T. MHS: 35732)
- Hỡnh ảnh siờu õm Polyp tỳi mật:
+ Là cỏc nốt tăng õm hơn nhu mụ gan. Trong nghiờn cứu của chỳng tụi cú 28 trường hợp chẩn đoỏn Polyp tỳi mật. Hỡnh ảnh siờu õm trước mổ và kết quả sau khi phẫu thuật cho thấy:
+ Polyp tỳi mật cú 22/28 trường hợp đạt tỷ lệ 78,6%%.
+ Theo chỳng tụi đối với Polyp tỳi mật nhỏ việc sử dụng siờu õm thường qui cú tỷ lệ dương tớnh giả. Sở dĩ siờu õm cú thể chẩn đoỏn nhầm vỡ trờn siờu õm hỡnh ảnh tất cả cỏc khối nhụ ra bề mặt niờm mạc tỳi mật đều
được coi là tổn thương dạng Polyp tỳi mật và cú thể cú trường hợp như sỏi bựn tỳi mật bỏm vào bề mặt niờm mạc TM (sỏi bựn cấu tạo giống muối mật, sắc tố mật nờn khụng tạo ra cỏc búng cản õm).
+ Theo Mainprizi(2000) Apr; 87(4); 414-7 độ nhạy của SA đối với tổn thương Polyp TM là 90%.
+ Nguyễn Quang Hựng (BV:103) nghiờn cứu 74 trường hợp tổn thương Polyp tỳi mật thấy độ nhạy của siờu õm là 98,36%, giỏ trị dựđoỏn dương tớnh giả là 82,19%.
+ Nghiờn cứu của Yang và cộng sự cho tỉ lệ dương tớnh giả là 6,45%.
Hỡnh 4.3. Hỡnh ảnh siờu õm polyp TM (BN Đoàn Thị H. 48T. MHS: 71839)
- Hỡnh ảnh chụp cắt lớp vi tớnh:
+ Kết quả ở (bảng 3.12) cho thấy: trong 13 trường hợp phải chụp cắt lớp vi tớnh, phỏt hiện cú sỏi TM là 100%, thành TM dày, sỏi kẹt cổ tỳi mật là 69,2%, dịch quanh TM là 38,5%. Ở đõy chỳng ta thấy số trường hợp phải chụp cắt lớp vi tớnh rất ớt, lý do là siờu õm đó cú giỏ trị chẩn đoỏn tốt, khi kết hợp thờm với triệu chứng lõm sàng, với tiền sử biểu hiện bệnh và với cỏc xột nghiệm thụng thường đó cú thể giỳp chỳng ta chẩn đoỏn tốt VTM và cỏc thể
của VTM. Cỏc tỏc giả [9], [63], [64], [66], [71].cựng cú nhận xột những trường hợp khú khăn trong chẩn đoỏn tỡnh trạng đường mật ngoài gan và cỏc tạng xung quanh nờn chỉ định chụp CT để dự kiến được những tai biến,biến chứng trong và sau mổ. Nếu cú điều kiện ú thể chụp cộng hưởng từ cho thấy rừ hỡnh ảnh đường mật trong và ngoài gan.
4.3. CHẨN ĐOÁN VÀ PHẪU THUẬT 4.3.1. Chẩn đoỏn
- Từ thỏng 8/2008 đến thỏng 8/2011 tại bệnh viện Đại học Y Hà Nội đó mổ cắt tỳi mật nội soi cho 248 BN. Chỉ định mổ cấp cứu 25 BN, trong đú cú 6 bệnh nhõn VTM cấp, VTM hoại tử phải chuyển mở bụng và gặp tai biến, biến chứng chiếm 24%. Trong nhúm mổ phiờn cú 2 BN chuyển mổ mở gặp tai biến, biến chứng chiếm 0,9%
- Để đỏnh giỏ khả năng và chất lượng của chẩn đoỏn, người ta chủ yếu dựa vào đau bụng dưới sườn phải cú 248 BN chiếm 100%, 35 BN cú sốt từ 37
đến > 38º5C chiếm 14,1%, tỳi mật to cú 18 BN chiếm 7,3%, phản ứng DSP cú 21 BN chiếm 8,5%
4.3.2. Phương phỏp phẫu thuật
4.3.2.1. Chỉ định mổ: + Mổ cấp cứu 25 BN chiếm tỷ lệ 10 %.
+ Mổ phiờn 223 BN chiếm tỷ lệ 90%.
- Trong nghiờn cứu của chỳng tụi ở (bảng 3.14) cho thấy: mổ cấp cứu cứu 25 BN trong đú 6 BN đú phải chuyển sang mổ mở chiếm 24%, mổ phiờn cú 223 BN, và chuyển sang mổ mở 2 chiếm 0,9%.
- Theo nghiờn cứu của một số tỏc giả trong nước chỉ định cắt tỳi mật nội soi: Đỗ Kim Sơn [29] nghiờn cứu ở bệnh viện Việt Đức thấy tỷ lệ mổ