GIÁP THỂ BIỆT HĨA ĐIỀU TRỊ BẰNG 131I
Vai trị của 131I trong điều trị ung thư tuyến giáp
Với bệnh nhân UTTG, phẫu thuật là biện pháp hàng đầu [3]. Tuy nhiên, UTTG thường nhiều ổ, cĩ thể ở cả 2 thuỳ tuyến giáp nên phẫu thuật rất khĩ lấy hết các tế bào ung thư, do đĩ tỉ lệ tái phát sau phẫu thuật khá cao.
Một trong những thành cơng của y học hạt nhân là dùng 131I điều trị hỗ trợ sau phẫu thuật đạt hiệu quả rất tốt đối với loại bệnh UTTG thể biệt hĩa.
131I là đồng vị phĩng xạ phát tia gamma với mức năng lượng chủ yếu 364 keV, đồng thời phát tia beta mức năng lượng cực đại 610 keV. Tia beta
cĩ quãng đường đi được trong mơ giáp khoảng 2-3 mm, truyền năng lượng cho các tế bào tuyến giáp, kết quả là các mạch máu bị xơ hĩa, giảm tưới máu cho tổ chức tuyến dẫn đến làm các tế bào tuyến giáp bị phá huỷ [6], [60], [109].
Thơng thường sau phẫu thuật từ 4 - 6 tuần, đối với ung thư tuyến giáp thể biệt hĩa cần thiết phải điều trị bổ trợ bằng iốt phĩng xạ liều từ 1,11GBq đến 3,70GBq (30-100 mCi) để huỷ các tế bào mơ giáp cịn sĩt lại, hạn chế tái phát, di căn, hạn chế chuyển từ ung thư thể biệt hĩa sang bất định sản - một thể cĩ độ ác tính cao hơn nhiều, xâm lấn mạnh và di căn sớm. Sau loại bỏ các tổ chức mơ giáp cịn lại, tiến hành ghi hình tồn thân trên máy chụp cắt lớp phĩng xạ bằng dịng đơn photon (SPECT) giúp phát hiện các ổ di căn vào xương, vào phổi... Cùng với ghi hình phĩng xạ, việc định lượng Thyroglobulin huyết thanh cĩ giá trị chẩn đốn tái phát ung thư rất tốt với điều kiện là đã huỷ mơ giáp hồn tồn. Nếu phát hiện thấy ổ di căn thì phải dùng iốt phĩng xạ điều trị tiếp là biện pháp điều trị hiệu quả nhất. Phần lớn những ổ di căn của ung thư tuyến giáp thể biệt hĩa là bắt iốt phĩng xạ nếu như mơ giáp lành đã bị huỷ hết. Liều điều trị di căn hạch cĩ thể từ 3,70 – 5,55GBq (100-150 mCi), di căn xương địi hỏi liều cao hơn từ 7,40 – 9,25GBq ( 200 – 250 mCi). Sau 3 hoặc 6 tháng kiểm tra lại, nếu cịn di căn phải điều trị tiếp. Cĩ thể điều trị nhiều đợt, cho tới khi xạ hình tồn thân âm tính, xét nghiệm Tg < 10ng/ml và AbTg < 60µUI/ml. Thời gian điều trị trung bình 6 tháng đến 5 năm. Giữa những đợt điều trị bằng 131I cần cho nội tiết tố thay thế, thường dùng là Levothyroxin [12].
Như vậy, quy trình điều trị đối với ung thư tuyến giáp thể biệt hĩa là “phẫu thuật + 131I + hormone”. Hầu hết các tác giả đều nhận định với quy trình này, tỉ lệ tái phát ung thư giảm rõ rệt so với chỉ phẫu thuật đơn thuần. Kết quả theo dõi sau điều trị ở Mỹ cho thấy với ung thư tuyến giáp thể nhú
chưa cĩ di căn, tỉ lệ sống thêm của bệnh nhân sau 10 năm đạt tới 87- 92%. Với những bệnh nhân cĩ di căn hạch cổ, điều trị bổ trợ liều 5,55 – 6,47 GBq (150-175 mCi), sống thêm sau 10 năm cũng đạt gần 70%. Bệnh nhân cĩ di căn phổi, di căn xương tiên lượng xấu hơn [6], [36], [65], [68], [70], [83], [96].
Tác dụng khơng mong muốn sau điều trị bằng 131I
Ngồi những biến chứng cấp như buồn nơn, nơn, viêm tuyến nước bọt cĩ thể xảy ra trong vịng tuần đầu sau khi bệnh nhân nhận liều điều trị, cĩ thể gặp một số tác dụng làm tăng nguy cơ giảm tồn bộ các dịng máu, ức chế quá trình phân chia tế bào, làm tổn thương ADN, gây nên bệnh bạch cầu cấp tính hoặc gây u bàng quang, u tuyến nước bọt, u mạc treo ruột thứ cấp nếu tổng liều điều trị cao trên 40,7GBq (>1100mCi) [53], [61], [65].
Iuchi Y, Sato K, Jimbo J (2005) khảo sát 5000 bệnh nhân ung thư tuyến giáp được điều trị 131I gặp 15 trường hợp bị bệnh bạch cầu cấp, trên nhiễm sắc thể đồ thấy cĩ sự chuyển đoạn NST số 4 sang NST số 11 (t(4;11); (q21;q23)) [65], [94], [122], [132]. Tần suất của vi nhân trong tế bào bạch cầu máu ngoại vi tăng cao cho thấy điều trị 131I đã làm tổn thương NST trong tế bào bạch cầu . Rubino … nghiên cứu 6841 bệnh nhân ung thư tuyến giáp sau điều trị phĩng xạ 2 năm ở Thụy Điển, Ý và Pháp, so sánh với quần thể dân chúng của 3 quốc gia này, thấy cĩ sự gia tăng nguy cơ tương đối (RRs) của ung thư ở tủy xương và tế bào mềm (RRs=4), hệ thần kinh trung ương (RRs=2,2) và bệnh bạch cầu cấp (RRs= 2,5) sau điều trị phĩng xạ [30], [38], [39], [52], [109]. Cĩ mối tương quan chặt chẽ giữa liều điều trị tích lũy của iốt phĩng xạ với nguy cơ ung thư tủy, tế bào mềm và tuyến nước bọt [101], [109]. Phụ nữ dưới 45 tuổi bị mắc ung thư tuyến giáp sẽ cĩ nguy cơ cao phát triển ung thư vú [13], [74]. Nếu điều trị tổng liều cao (>37GBq) sẽ giảm khả năng thụ tinh tạm thời, nguy cơ sinh con dị tật bẩm sinh là 1% [16], [23].
Trong điều trị tia ngồi vùng cổ, nguy cơ hủy diệt tủy sống và xuất huyết phổi tăng…Do đĩ việc nghiên cứu tổn thương NST để đánh giá liều sinh học, liều tích lũy, thời gian hồi phục hồn tồn những tổn thương NST
của những người ung thư tuyến giáp sau điều trị iốt phĩng xạ cần phải được quan tâm. Theo một số tác giả nước ngồi cho biết, ở bệnh nhân ung thư tuyến giáp được điều trị bằng 131I thì nguy cơ ung thư thứ cấp tăng cao hơn nhĩm chứng 1,9 lần, bệnh bạch cầu cấp cĩ thể xảy ra khi liều tích luỹ trên 11,10GBq (300 mCi). Liều càng cao nguy cơ càng cao, nhất là ở bệnh nhân cĩ kết hợp tia xạ ngồi. Maxon [83] gặp 14 trường hợp bị bệnh bạch cầu cấp trong số 2753 bệnh nhân được điều trị với liều tích lũy lớn trên 29,60GBq (800 mCi). Theo Keizer, bệnh bạch cầu cấp, ung thư bàng quang thứ phát tăng khơng cĩ ý nghĩa so với đối chứng khi liều tích luỹ dưới 18,50GBq (500 mCi) [70].
Biến loạn nhiễm sắc thể ở bệnh nhân ung thư tuyến giáp thể biệt hĩa được điều trị bằng 131I phĩng xạ
131I làm tăng tần suất biến loạn nhiễm sắc thể
Tumori, Ardito G, Lamberti L, (1987) khảo sát 10 bệnh nhân UTTG thể biệt hố sau điều trị liều 3,7GBq 131I thấy tần suất biến loạn cấu trúc dic + r từ 2 đến 3,7%, cịn 10 bệnh nhân sau 2 lần điều trị trở lên dic + r là 4,7 đến 9,0% [125]. Oestrecher U., G. Stephan (2004) nghiên cứu những nhân viên làm trong mơi trường phĩng xạ cĩ tần suất biến loạn dic + r là 2,45 ± 0,50% (chứng 1,03 ± 0,15%), chuyển đoạn 3,9 ± 0,64% [96]. Gutierrez S., Carbonell E., Galofre P. (1999), Katz N., Esik O., Fuzy M., Gundy S. (1998), Baugnet (1994), Watanabe...(1998), Monteiro Gil O., Oliveira N. G., Rodrigues A. S…(2000) đều nhận định: tần suất biến loạn NST ở tế bào lympho máu ngoại vi của bệnh nhân UTTG thể biệt hĩa sau điều trị 131I đều tăng và tăng cao nhất ở khoảng ngày thứ 3 đến ngày thứ 7 sau điều trị [20], [21], [23], [43], [48], [51], [125]. Kacher R., Legal J. D., Schlumbergan M., Aubert B., (1997) đánh giá liều sinh học trên 50 bệnh nhân ung thư tuyến giáp sau điều trị liều 3,7GBq 131I bằng phương pháp FISH và phương pháp nhuộm thường quy. Kết quả nhận được cho thấy liều sinh học ở ngày thứ 4, 3 tháng, 6 tháng, 1 năm và
2 năm sau điều trị của hai phương pháp đều tương đương nhau. Tần suất biến loạn NST giảm theo thời gian sau điều trị [100], [106]. Puerto S., Marcos R., Ramirez M. J., (2000)… bằng FISH nghiên cứu NST số 1, số 4 và số 10 thấy tần suất biến loạn NST tăng từ 3 đến 4 lần ở thời điểm 1 tuần sau điều trị, sau 1 năm giảm rõ rệt, tuy nhiên sau 41 đến 47 tháng vẫn cao hơn bình thường [106], [122], [126].
Các tác giả này nhận thấy nhiễm sắc thể hai tâm là kiểu biến loạn rất đặc hiệu với tác động của bức xạ ion hĩa. Trong tự nhiên nĩ lại xuất hiện ở tần suất thấp, cho nên cĩ thể sử dụng biến loạn NST hai tâm làm chỉ tiêu đánh giá mức độ tổn thương do bức xạ ion hố gây nên, đánh giá liều sinh học trên đối tượng bị chiếu xạ. M'Kacher R., Legal JD., Schlumberger M.,... (1997) [84] đánh giá liều hấp thụ trung bình ở 18 bệnh nhân UTTG thể biệt hĩa sau điều trị bằng 131I (3,7 GBq) ở ngày thứ 4. Kết quả bằng phương pháp di truyền học quy ước xác định được liều hấp thụ là 0,54Gy (0,49 – 0,58Gy), bằng phương pháp lai tại chỗ huỳnh quang NST số 4 nhận được kết quả tương đương là 0,52Gy (0,42 - 0,58Gy). Radhia M’ Kacher, Martin Schlumberger, Dominique Violot (1998) nghiên cứu trên bệnh nhân UTTG thể biệt hĩa sau điều trị lặp lại từ 2 đến 7 lần bằng 131I, mỗi lần điều trị liều 3,7GBq đã xác định được liều tích lũy trung bình là 0,5 - 1,23 Gy [107]. Các tác giả cũng nhận định khơng cĩ tương quan giữa tuổi, giới với tần suất biến loạn NST sau điều trị.
Kết quả nghiên cứu của F. Maffei, S. Angelini, G. Cantelli Forti, V. Lodi (2004) [55] trên 37 người làm việc trong mơi trường khoa y học hạt nhân ở Iran và 37 người đối chứng nhận thấy, những người hút thuốc lá làm việc trong mơi trường phĩng xạ cĩ tần suất biến loạn NST cao hơn so với người cùng làm việc khơng hút thuốc lá (p = 0,011). Trái lại, tần suất biến
loạn NST của nhĩm hút thuốc lá và khơng hút thuốc ở nhĩm đối chứng khơng khác biệt [123].
Tỉ lệ tổn thương, tỉ lệ hồi phục, thời gian bán biến và bán hồi phục
Tần suất biến loạn NST ở máu ngoại vi phản ánh khách quan mức độ tổn thương do tác động của bức xạ ion hố gây ra. Những tổn thương này cĩ hồi phục hay khơng, nếu hồi phục thì tốc độ hồi phục ra sao? phải mất khoảng thời gian bao lâu để hồi phục một nửa hoặc hồi phục hồn tồn là vấn đề được các nhà nghiên cứu sinh học phĩng xạ và lâm sàng y học hạt nhân quan tâm. Một số tác giả như Gundy S., G. Sze’kely, Zs.Kelecsényi, O. Ésik thuộc Viện nghiên cứu ung thư quốc gia Budapest – Hungary, Taner Erselcan, Selma Sungu, Semra Ozdemir (2004) đã dựa vào tần suất biến loạn NST trước khi điều trị, sau điều trị ở những thời điểm khác nhau để xây dựng cơng thức tính tỉ lệ tổn thương, tỉ lệ hồi phục. Từ hai thơng số này các tác giả đã tính thời gian bán biến, thời gian bán hồi phục của biến loạn NST lưu hành trong máu ngoại vi và sự phụ thuộc của những thơng số này vào liều điều trị.
Thời gian bán biến là khoảng thời gian đủ để những biến loạn NST lưu hành trong máu ngoại vi giảm đi một nửa.
Thời gian bán hồi phục là khoảng thời gian đủ để những biến loạn NST tự sửa chữa và hồi phục một nửa những tổn thương.
Taner Erselcan, Selma Sungu (2004)... đã dựa vào tần suất biến loạn NST trước điều trị, tần suất tổn thương cấp ở ngày thứ 3 và tần suất tổn thương muộn ở tháng thứ 6 sau điều trị của từng bệnh nhân UTTG để xây dựng cơng thức tính tỉ lệ tổn thương (DR) và tỉ lệ hồi phục (RR) của NST như sau [122]: DR = (1- TT0/TT1) x 100 RR = [1 - (TT6- TT0)/(TT1 – TT0)] x 100 TT6: tần suất biến loạn NST lúc 6 tháng TT0: tần suất biến loạn NST trước điều trị TT1: tần suất biến loạn NST 3 ngày sau điều trị
Nếu giá trị của phân số trong dấu ngoặc bằng 1 thì khơng cĩ hồi phục [122]. Với cơng thức này tác giả đã tính tỉ lệ tổn thương và tỉ lệ hồi phục ở những bệnh nhân ung thư tuyến giáp sau điều trị 131I của Monsieurs [85], Gutierrez [50], Ramirez [105], Ballardin [18], M’Kacher, Watanabe [131], Monteiro [88], Livingston [76], Puerto [106]. Kết quả DR từ 46% đến 92%, và RR từ 23,4% đến 37,3%, khơng cĩ mối tương quan giữa liều điều trị với DR. Kết quả sau điều trị 131I ở những bệnh nhân cường giáp của Monsieurs [85], Ramirez [105], Lambert [71], tỉ lệ tổn thương 20 - 68%, tỉ lệ hồi phục 75,2%. Trái lại kết quả của Gutierrez [50] là 66,5%, cĩ tương quan giữa liều điều trị với tỉ lệ tổn thương NST.