Bệnh lý phụ khoa: u xơ TC.
Tiền sử bản thân: bất cứ bệnh lý tuyến vú gì trước đó.
Trang 24 2 0 1 0 0 α/2 1 ) ( ) 1 ( ) 1 ( p p p p Z p p x x x n Có chống chỉ định sử dụng nội tiết tố. 2.5 Cỡ mẫu
Cỡ mẫu được tính theo công thức:
Với độ tin cậy 95%, Z1-α/2 = 1.96
P0 là tỷ lệ % cải thiện triệu chứng rối loạn vận mạch. Theo nghiên cứu pilot 300 trường hợp của chúng tôi tỷ lệ này là 80%. Vậy 1 – P0 = 0.2, sai số ước đoán Px – P0 = 4%, lực của test 90%. Như vậy, ta có cỡ mẫu tối thiểu 1109
Trong nghiên cứu của chúng tôi chọn 1235 mẫu.
2.6 Khung nghiên cứu
2.7 Thu thập số liệu
Các bệnh nhân thỏa tiêu chuẩn chọn mẫu sẽ được tư vấn mục tiêu và mời tham gia vào nghiên cứu.
Nếu đồng ý tham gia, các nghiên cứu viên sẽ phỏng vấn bảng câu hỏi thông tin chung (phụ lục 1) và tư vấn cho bệnh nhân lựa chọn các thuốc nội tiết tố thay thế.
Thỏa tiêu chuẩn chọn mẫu
Dùng nội tiết thay thế
Đánh giá hiệu quả Chụp nhũ ảnh (sau 6 tháng điều trị)
Trang 25
Sau khi sử dụng thuốc, bệnh nhân sẽ được tư vấn tái khám hàng tháng để đánh giá hiệu quả cũng như tác dụng phụ của thuốc (phụ lục 2). Trong nghiên cứu này, sở dĩ chúng tôi chọn thời điểm sau 6 tháng điều trị để đánh giá hiệu quả thuốc vì qua loạt ca tiến hành làm pilot, chúng tôi nhận thấy hiệu quả điều trị thật sự thay đổi sau 6 tháng.
Nhủ ảnh sẽ được chụp sau 6 tháng sử dụng thuốc để khảo sát tỷ lệ bất thường trên nhũ ảnh sau dùng nội tiết tố thay thế.
2.8 Biến số nghiên cứu
2.8.1 Biến số độc lập
Sử dụng nội tiết tố thay thế: đây là biến số rời với ba trị giá: 1. Estrogen, 2. Progestin và 3. Thảo dược.
Đường dùng nội tiết tố thay thế: đây là biến số rời với hai trị giá: 1. Uống, 2. Đặt âm đạo.
2.8.2 Biến số phụ thuộc
Sự cải thiện các triệu chứng (bốc hỏa, đổ mồ hôi đêm, hồi hộp, rối loạn giấc ngủ, hay cáu gắt, mệt mỏi, tiểu nhiều lần, tiểu không tự chủ, giao hợp đau) được đánh giá sau 6 tháng điều trị. Nếu không cải thiện (4 điểm), giảm 30% (3 điểm), giảm 50% (2 điểm), giảm 80% (1 điểm), khỏi hoàn toàn (0 điểm) và xuất hiện triệu chứng mới (4 điểm). Các cách cho điểm này dựa vào thước đo thang định tính mức độ triệu chứng.
Kết quả nhũ ảnh sau 6 tháng dùng nội tiết tố: là biến số nhị giá 1. Có và 0. Không.
Trang 26
Tác dụng phụ của thuốc: tăng sinh nội mạc tử cung, ung thư nội mạc tử cung: là biến số nhị giá 1. Có và 0. Không.
2.8.3 Biến số nền
Tuổi, nghề nghiệp, trình độ học vấn tình trạng hôn nhân, dân tộc, thói quen sinh hoạt, chỉ số khối cơ thể, số con hiện có, tuổi sanh lần đầu, thời gian cho con bú, tiền căn dùng thuốc ngừa thai.
2.9 Phân tích số liệu
Nhập và xử lý số liệu bằng phần mềm SPSS 11.5.
Dùng phép kiểm phi tham số với độ tin cậy 95% để khảo sát hiệu quả thuốc cũng như tác động của thuốc. (adsbygoogle = window.adsbygoogle || []).push({});
2.10 Y đức trong nghiên cứu
Các bệnh nhân được giải thích rất kỹ và cụ thể về mục đích nghiên cứu. Sự tham gia của các bệnh nhân hoàn toàn tự nguyện. Các đối tượng tham gia có quyền từ chối trả lời các câu hỏi nhạy cảm của nghiên cứu hoặc dừng cuộc phỏng vấn.
Các bệnh nhân được thăm khám và xét nghiệm đầy đủ trong khâu sàng lọc để đảm bảo tính an toàn (thử máu, lipid huyết tương, tầm soát ung thư cổ tử cung, siêu âm, nhũ ảnh,…).
Các thông tin của các đối tượng nghiên cứu hoàn toàn được giữ bí mật, chỉ có người nghiên cứu mới được quyền tiếp cận.
Kết quả nghiên cứu đạt được sẽ là cơ sở cho các khuyến cáo thực hành trong việc sử dụng nội tiết tố trị liệu đối với phụ nữ mãn kinh-mãn kinh một cách thực tiễn nhất.
Trang 27
Chƣơng 3 KẾT QUẢ
3.1 Đặc điểm nhân khẩu xã hội học
3.1.1 Tuổi 450, 36% 450, 36% 537, 44% 248, 20% 45 - 49 50 - 54 > 55
Biểu đồ 1 Sự phân bố tuổi
Tuổi trung bình: 51 ± 4.8. Nhỏ nhất 45 tuổi, lớn nhất 77 tuổi.
Nhận xét:
Ba phần tư đối tượng nghiên cứu ở độ tuổi rối loạn tiền mãn kinh 46-55 tuổi.
Trang 28 3.1.2 Nghề nghiệp Bảng 1: Sự phân bố nghề nghiệp Nghề nghiệp N Tỷ lệ % Nội trợ 702 56.9 Làm ruộng 35 2.8 Buôn bán 213 17.2 Công nhân 62 5.0
Công nhân viên 223 18.1
Tổng cộng 1235 100
Nhận xét:
Gần ba phần tư đối tượng nghiên cứu không được hưởng chế độ tư vấn chăm sóc y tế ở đơn vị, cơ quan.
Trang 29
3.1.3 Tình trạng hôn nhân
Biểu đồ 2 Sự phân bố tình trạng hôn nhân
Nhận xét:
Hầu hết đối tượng nghiên cứu đã lập gia đình và đang sống với chồng.
Số trường hợp sống một mình tỷ lệ sử dụng nội tiết tố rất thấp, chỉ 10%.
Trang 30
3.1.4 Dân tộc
Biểu đồ 3 Sự phân bố dân tộc
Nhận xét:
Dân tộc Kinh chiếm đa số, điều này thuận lợi cho công tác tư vấn trong điều trị nội tiết tố thay thế cho bệnh nhân.
Trang 31 3.1.5 Trình độ học vấn Bảng 2: Sự phân bố trình độ học vấn Trình độ học vấn N Tỷ lệ % Mù chữ 13 1.1 Cấp 1 337 27.3 Cấp 2 495 40.1 Cấp 3 245 19.8 Đại học và hơn 145 11.7 Tổng cộng 1235 100 (adsbygoogle = window.adsbygoogle || []).push({});
Nhận xét: Gần hai phần ba đối tượng nghiên cứu có học vấn
dưới cấp 3, điều này không thuận lợi cho công tác tư vấn trong điều trị nội tiết tố thay thế.
3.1.6 Thói quen sinh hoạt
Bảng 3: Sự phân bố thói quen sinh hoạt
Thói quen Tần suất
Cà phê 33
Uống ruợu, bia 1
Hút thuốc lá 2
Nhận xét: Các thói quen dùng cà phê, rượu bia, hút thuốc lá
Trang 32
3.1.7 Chỉ số khối cơ thể
Biểu đồ 4 Sự phân bố chỉ số khối cơ thể
Chỉ số khối cơ thể trung bình: 22.5 ± 2.6
Nhận xét:
Gần 40% đối tượng nghiên cứu thừa cân rất cần được quan tâm vì nguy cơ ung thư vú và ung thư nội mạc tử cung.
Trang 33
3.1.8 Số con hiện có
Biểu đồ 5 Sự phân bố sô con hiện có
Nhận xét:
11% đối tượng nghiên cứu không con rất cần được quan tâm vì nguy cơ ung thư vú và nội mạc tử cung. Bên cạnh đó hơn 40% đối tượng sanh nhiều lần cần phải tầm soát ung thư cổ tử cung.
Trang 34
3.1.9 Tuổi khi sanh lần đầu
Biểu đồ 6 Sự phân bố tuổi sanh lần đầu
Nhận xét: Hơn 10% đối tượng nghiên cứu không sanh, đây
là mối nguy cơ xuất hiện các rối loạn trong thời kỳ tiền mãn kinh.
3.1.10 Thời gian cho con bú
Bảng 4: Sự phân bố thời gian cho con bú
Thời gian cho con bú N Tỷ lệ %
Không cho bú 292 23.6
< 6 tháng 414 33.5 (adsbygoogle = window.adsbygoogle || []).push({});
6 – 12 tháng 357 28.9
> 12 tháng 172 13.9
Tổng cộng 1235 100
Nhận xét: Hơn 20% đối tượng nghiên cứu không cho con
Trang 35
3.1.11 Nội tiết tố tránh thai
Bảng 5: Sự phân bố tình trạng dùng thuốc tránh thai
Nội tiết tố tránh thai N Tỷ lệ %
Không dùng 1178 95.4 < 12 tháng 29 2.3 12 – 36 tháng 24 1.9 > 36 tháng 4 0.3 Tổng cộng 1235 100 Nhận xét:
Tiền căn sử dụng nội tiết tố tránh thai thấp (dưới 5%). Hơn 95% trường hợp không sử dụng thuốc tránh thai
Trang 36
3.1.12 Đặc điểm các rối loạn tiền mãn kinh
Bảng 6: Sự phân bố các đặc điểm rối loạn tiền mãn kinh
Triệu chứng N Tỷ lệ % Bốc hỏa 781 63.2 Vã mồ hôi 566 45.8 Hồi hộp 478 38.7 Khó ngủ 582 47.1 Cáu gắt 498 40.3 Mệt mỏi 798 64.6 Tiểu lắt nhắt 34 2.8 Són tiểu 197 16.0 Giao hợp đau 477 38.6 Nhức mỏi 220 17.8 Nhận xét:
Rối loạn vận mạch (bốc hỏa, vã mồ hôi, hồi hộp, cáu gắt) là triệu chứng thường xảy ra nhất (63%), trong khi các rối loạn tiết niệu có tần suất ít hơn rất nhiều (18.8%).
Trang 37
3.2 Tình hình sử dụng nội tiết tố thay thế
3.2.1 Thuốc sử dụng
Bảng 7: Sự phân bố các loại thuốc sử dụng
Thuốc sử dụng N Tỷ lệ %
Nhóm I: estrogen 52 5.4
Nhóm II: estrogen + progestin 1076 87.5 Nhóm III: thảo dược 77 7.1
Tổng cộng 1235 100
Nhận xét:
Đa số sử dụng estrogen kết hợp với progestin.
3.2.2 Lý do sử dụng
Bảng 8: Sự phân bố lý do sử dụng thuốc
Lý do sử dụng N Tỷ lệ %
Có triệu chứng 1086 87.9
Ngay sau mãn kinh 27 2.2 Sau cắt tử cung + 2 phần phụ 83 6.7 (adsbygoogle = window.adsbygoogle || []).push({});
Khác 39 3.2
Tổng cộng 1235 100
Nhận xét:
Đa số đối tượng nghiên cứu sử dụng nội tiết tố thay thế là do có các rối loạn tiền mãn kinh.
Trang 38 3.2.3 Đường sử dụng Bảng 9: Bảng phân bố các đường sử dụng Đường sử dụng N Tỷ lệ % Uống 1209 97.9 Đặt âm đạo 26 2.1 Tổng cộng 1235 100 Nhận xét:
Đa số đối tượng nghiên cứu sử dụng nội tiết tố thay thế bằng đường uống (97.9%). Chỉ có khoảng 2% dùng đường đặt âm đạo.
3.2.4 Sự tuân thủ của bệnh nhân đối với liệu pháp nội tiết tố thay thế thay thế
Trong quá trình theo dõi và điều trị sau 6 tháng sử dụng nội tiết tố, có 30 bệnh nhân không trở lại trong nghiên cứu.
Trang 39
3.2.5 Các triệu chứng rối loạn tiền mãn kinh sau 6 tháng sử dụng thuốc dụng thuốc
Bảng 10: Sự đáp ứng điều trị theo các dạng triệu chứng
Triệu chứng Giảm 30% Giảm 50% Giảm 80% Giảm 100% Không giảm Mất dấu Bốc hỏa 0 44 275 454 0 8 Vã mồ hôi 0 14 289 260 0 3 Hồi hộp 1 34 230 203 0 10 Khó ngủ 182 189 178 5 11 17 Cáu gắt 0 43 282 166 0 7 Mệt mỏi 1 57 463 263 0 14 Tiểu lắt nhắt 9 13 4 3 4 1 Són tiểu 54 60 81 1 0 1 Giao hợp đau 12 199 165 76 5 20 Nhức mỏi 117 72 32 0 4 5 Nhận xét:
Các triệu chứng rối loạn vận mạch cải thiện rất tốt sau 6 tháng điều trị.
Để đánh giá hiệu quả của nội tiết tố, chúng tôi cho điểm triệu chứng như sau: lúc bắt đầu vào nghiên cứu (D0): có triệu chứng được 4 điểm. Sau 6 tháng dùng thuốc các triệu chứng sẽ được cho điểm (D6) theo qui ước sau: nếu không cải thiện (4 điểm), giảm 30% (3 điểm), giảm 50% (2 điểm), giảm 80% (1 điểm) và khỏi hoàn toàn (0 điểm). Chúng tôi loại tất cả
Trang 40
các trường hợp mất theo dõi, và do không có người xuất hiện triệu chứng mới nên chúng tôi chỉ khảo sát hiệu quả từng triệu chứng trên những người có triệu chứng khi mới bắt đầu nghiên cứu. Chúng tôi ghi nhận được các kết quả như sau:
Bảng 11: Sự đáp ứng điều trị của các dạng triệu chứng theo điểm
Triệu chứng Điểm trung bình
Mới vào NC (D0) 6 tháng sau (D6)
Bốc hỏa 4 0.47 ± 0.03 Vã mồ hôi 4 0.56 ± 0.02 Hồi hộp 4 0.64 ± 0.03 Khó ngủ 4 1.98 ± 0.04 Cáu gắt 4 0.75 ± 0.03 Mệt mỏi 4 0.74 ± 0.02 Tiểu lắt nhắt 4 2.07 ± 0.20 Són tiểu 4 1.83 ± 0.06 Giao hợp đau 4 1.34 ± 0.04 Nhức mỏi 4 2.41± 0.05
Trang 41
3.2.6 Mức độ cải thiện triệu chứng
Bảng 12: Sự cải thiện các triệu chứng theo điểm
Triệu chứng Điểm giảm (Dx = D0 – D6) KTC 95% t P Bốc hỏa 3.53 3.49 3.57 162.6 < 0.001 Vã mồ hôi 3.44 3.39 3.48 149.8 < 0.001 Hồi hộp 3.36 3.30 3.42 117.0 < 0.001 Khó ngủ 2.02 1.94 2.09 53.1 < 0.001 Cáu gắt 3.25 3.19 3.30 119.2 < 0.001 Mệt mỏi 3.26 3.22 3.30 154.7 < 0.001 Tiểu lắt nhắt 1.93 1.52 2.34 9.7 < 0.001 Són tiểu 2.17 2.05 2.29 36.1 < 0.001 Giao hợp đau 2.66 2.58 2.73 68.3 < 0.001 Nhức mỏi 1.58 1.48 1.69 29.7 < 0.001 Nhận xét:
Các triệu chứng rối loạn vận mạch cải thiện rất tốt sau 6 tháng điều trị (với Dx là số điểm giảm, Dx = D0-D6).
Trang 42
3.2.7 Mức độ cải thiện triệu chứng phân bố theo thuốc sử dụng
Bảng 13: Sự cải thiện các triệu chứng theo thuốc sử dụng
Triệu chứng
Estrogen Estrogen + Progestin Thảo dược (adsbygoogle = window.adsbygoogle || []).push({});
D6 Dx D6 Dx D6 Dx Bốc hỏa 0.91 3.08 0.39 3.61 1.46 2.54 Vã mồ hôi 1.18 2.2 0.56 3.43 1.16 2.83 Hồi hộp 1.13 2.7 0.55 3.45 1.34 2.65 Khó ngủ 2.11 1.98 1.91 2.08 2.69 1.30 Cáu gắt 1.0 3.0 0.75 3.25 1.15 2.85 Mệt mỏi 0.8 3.2 0.71 3.29 1.20 2.80 Tiểu lắt nhắt 1.84 2.16 1.53 2.46 2.40 1.60 Són tiểu 2.5 1.5 1.81 2.19 2.25 1.75 Giao hợp đau 1.44 2.56 1.31 2.69 1.92 2.07 Nhức mỏi 2.56 1.44 2.36 1.64 2.61 1.39 Nhận xét:
Nội tiết tố có chứa estrogen + progestin có hiệu quả tốt hơn, trong khi đó thảo dược có hiệu quả thấp nhất.
Trang 43
3.2.8 Mức độ cải thiện triệu chứng phân bố theo đường dùng
Bảng 14: Sự cải thiện các triệu chứng theo đường sử dụng
Triệu chứng
Uống Đặt âm đạo
D6 Dx D6 Dx p Bốc hỏa 0.46 3.54 0.83 3.17 0.034 Vã mồ hôi 0.56 3.44 0.5 3.5 0.816 Hồi hộp 0.63 3.37 1.0 3.0 0.123 Khó ngủ 1.97 2.03 2.83 1.17 0.021 Cáu gắt 0.75 3.25 1.0 3.0 0.410 Mệt mỏi 0.74 3.26 0.75 3.25 0.947 Tiểu lắt nhắt 2.09 1.90 1.0 3.0 0.350 Són tiểu 1.82 2.17 2.5 1.5 0.259 Giao hợp đau 1.33 2.67 1.35 2.64 0.948 Nhức mỏi 2.41 1.60 2.57 1.43 0.590 Nhận xét:
Nội tiết tố đường uống có giá trị hơn đường đặt âm đạo trong cải thiện các triệu chứng bốc hỏa và khó ngủ.
Trang 44
3.3 Tác dụng phụ của nội tiết tố thay thế
Trong số 1325 trường hợp theo dõi sau sáu tháng dùng nội tiết tố, không có trường hợp nào xuất hiện tăng sinh nội mạc tử cung hay ung thư nội mạc tử cung. Các rối loạn chủ yếu xảy ra trên kết quả nhũ ảnh.
3.3.1 Kết quả nhũ ảnh sau 6 tháng điều trị
1178, 97.8% 27, 2.2%
Bình thường Bất thường
Biểu đồ 7 Sự thay đổi nhũ ảnh sau liệu pháp nội tiết tố
Nhận xét:
Tỷ lệ nhũ ảnh bất thường là 2.2% (27 trường hợp), chủ yếu là các vùng tăng đậm độ cần theo dõi, không có trường hợp nào ung thư và phải phẫu thuật.
Trang 45
3.3.2 Mối liên quan giữa bất thường nhũ ảnh và thuốc sử dụng
Do thảo dược phân tích thành phần chỉ có estrogen, nên chúng tôi khảo sát mối liên quan giữa thuốc và bất thường trên nhũ ảnh ở hai khía cạnh:
So sánh giữa estrogen (nhóm I+III) và estrogen+ progestin (nhóm II)
Bảng 15: Sự thay đổi nhũ ảnh theo loại nội tiết tố
Nhũ ảnh N
Bất thường Bình thường
Estrogen+ Progestin 27 1049 1076
Estrogen 0 129 129
N 27 1178 1205
2 = 3.31; Fisher's Exact Test p = 0.105
Nhận xét: (adsbygoogle = window.adsbygoogle || []).push({});
Dùng nội tiết tố loại kết hợp có gây bất thường trên nhũ ảnh so với nhóm sử dụng estrogen đơn thuần tuy nhiên sự khác biệt chưa có ý nghĩa thống kê do cỡ mẩu có lẽ chưa đủ lớn để đưa ra kết luận.
Trang 46
So sánh giữa Đông y (nhóm III) và Tây y (nhóm I+II)
Bảng 16: Sự thay đổi nhũ ảnh theo loại thuốc
Nhũ ảnh
Bất thường Bình thường
Tây y 27 1101 1128
Đông y 0 77 77
27 1178 1205
2 = 1.88; Fisher's Exact Test p = 0.411
Nhận xét: Dùng nội tiết tố Tây y chưa có nguy cơ gây bất thường
Trang 47
Chƣơng 4 BÀN LUẬN
4.1 PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
Để khảo sát được ảnh hưởng của hormon điều trị lên sức khỏe phụ nữ tiền mãn kinh - mãn kinh, mô hình chúng tôi thực hiện nghiên cứu theo kiểu đoàn hệ là phù hợp nhất. Tuy nhiên, mặt giới hạn của thiết kế nghiên cứu là không có nhóm chứng. Thời gian nghiên cứu đánh giá tác động của nội tiết tố giới hạn trong vòng 6 tháng vì thế có những tác động lên các cơ quan chưa đủ thời gian để biểu hiện (tim mạch, loãng xương, chuyển hóa lipid, thuyên tắc huyết khối tĩnh mạch). Do đó, nghiên cứu bước đầu chỉ ghi nhận một số tác động trong chừng mực cho phép. Đây là các điểm giới hạn của đề tài.
Một sai lệch có thể ảnh hưởng quan trọng đến kết quả nghiên cứu