Bảng 3.3: Phân bố về bất thƣờng NST thƣờng và NST giới tính về số lƣợng và cấu trúc của bệnh nhân vô sinh nam giới.
Bất thƣờng NST Bất thƣờng về số lƣợng NST Bất thƣờng về cấu trúc NST Tổng số (%) NST thƣờng 1 4 5 (31,25%) NST giới tính 10 1 11 (68,75%) Tổng số 11 5 16 (100%)
Kết quả thu được cho thấy có 11/16 trường hợp bất thường về NST giới tính, chiếm tỷ lệ 68,75% tổng số các trường hợp bất thường NST. Trong đó bất thường về số lượng NST giới tính là 10/11 trường hợp, còn lại 1 trường hợp bất thường về cấu trúc của NST giới tính.
Bất thường NST thường có 5/16 trường hợp bất thường NST, chiếm tỷ lệ 31,25%. Trong đó, bất thường số lượng NST thường có 1/5 trường hợp, còn lại 4/5 trường hợp có bất thường bất thường về cấu trúc NST thường.
Bảng 3.4:Tỷ lệ bất thƣờng NST thƣờng và NST giới tính của một số tác giả
Tác giả
Số bệnh nhân vô sinh
nam giới Số trƣờng hợp bất thƣờng NST giới tính Số trƣờng hợp bất thƣờng NST thƣờng Koulischer L [32] 1000 27 (2,7) 6 (0,06) Chandley AC [21] 2372 33 (1,4) 18 (0,7) Abyholm T [14] 356 24 (6,7) 10 (2,8) Zuffardi O [68] 2542 175 (6,9) 40 (1,6) Abramsson L [13] 342 6 (1,8) 4 (1,2) Micic M [40] 820 45 (5,5) 9 (1,1) Retief AE [49] 496 25 (5,0) 10 (2,8) Bourrouillou G [20] 952 65 (6,8) 33 (3,4) Nguyễn Đức Nhự [9] 125 21 (16,8%) 5 (4%)
Nghiên cứu này 264 11 (4,4%) 5 (1,9%)
Kết quả ở các nghiên cứu trên cho thấy bất thường NST giới tính có tỷ lệ cao hơn so với bất thường NST thường. Kết quả nghiên cứu của chúng tôi với tỷ lệ bất thường NST giới tính chiếm 4,4% cao hơn hẳn so với tỷ lệ bất thường NST thường 1,9% là hoàn toàn hợp lý.
Các dạng nhiễm sắc thể đồ bất thường ở các trường hợp nghiên cứu được trình bày cụ thể ở bảng dưới đây:
Bảng 3.5: Phân bố các kiểu nhiễm sắc thể đồ bất thƣờng ở bệnh nhân vô sinh nam giới:
Kiểu bất thƣờng Nhiễm sắc thể đồ Số lƣợng Bất thƣờng số lƣợng NST NST giới tính 47,XXY 9 46,XX 1 NST thƣờng 45,XY, der(13:14)(q10:q10) 1 Bất thƣờng cấu trúc NST NST giới tính 46,XY, t(14;X) 1 NST thƣờng 46,XY, t(2q;13q) 1 46,XY, inv(9)(p11q13) 1 46,XY,t(2;8)(q14.2; q24.1) t(3;14) (p23;q13) 1 46,XY,t(5;7;14) (p10;q36;q10) 1 Tổng 16
Kết quả nghiên cứu cho thấy có đến 9/16 trường hợp bất thường nhiễm sắc thể đồ là hội chứng Klinefelter (47,XXY), chiếm tỷ lệ cao nhất trong các kiểu bất thường nhiễm sắc thể đồ. Các kiểu bất thường còn lại chỉ xuất hiện 1 trường hợp bệnh nhân vô sinh nam giới trên tổng số 16 trường hợp có bất thường về nhiễm sắc thể đồ.
Hiện nay, nguyên nhân gây vô sinh do bất thường về NST đang dần dần được làm sáng tỏ hơn, các bất thường NST liên quan tới cả NST giới tính và NST thường. Một số bất thường NST giới tính thường gặp ở bệnh nhân vô sinh nam giới như: Hội chứng Klinefelter (47,XXY); nam giới có nhiễm sắc thể đồ 47,XYY; nam giới có nhiễm sắc thể đồ 46,XX, nam giới dạng khảm 45,X/46,XY, bệnh nhân nam vô sinh có
bất thường ở NST X, Y;... Bên cạnh đó, những bất thường về NST thường ở bệnh nhân vô sinh nam giới cũng đang từng bước làm sáng tỏ hơn.
Hội chứng Klinefelter có tinh hoàn bị teo, không có tế bào mầm sinh dục hoặc tế bào mầm sinh dục bị tiêu hủy. Tần suất bệnh là 1/500, nam giới bị hội chứng này có nguy cơ cao bị ung thư vú và loãng xương [51]. Trong kết quả nghiên cứu của đề tài, tỷ lệ hội chứng Klinefelter chiếm tỷ lệ 3,4% thấp hơn so với kết quả nghiên cứu của một số tác giả như: Rima Dada với tỷ lệ bệnh nhân hội chứng Klinefelter cao nhất (8,8%) [50], Trieu Huynh và cs thì nhiễm sắc thể đồ 47,XXY có tỷ lệ cao nhất 11% ở nam giới KCTT và 0,7% ITT [59], ở nghiên cứu của Nguyễn Đức Nhự là 7,2% [9]. Nhưng nhìn chung, các nghiên cứu đều cho thấy bất thường NST kiểu 47,XXY chiếm những tỷ lệ cao nhất so với các bất thường NST khác. Với nghiên cứu gần đây của Palermo và cộng sự đã thành công khi làm ICSI với tinh trùng lấy từ tinh hoàn của những người đàn ông 47,XXY và kết quả là 2 người phụ nữ có thai và sinh ra 3 trẻ bình thường [45]. Những đứa trẻ sinh ra có NST giới tính bình thường đã cho thấy tinh trùng lấy từ tinh hoàn của những người nam Klinefelter có bộ đơn bội bình
thường X hoặc Y. Cơ chế có thể do: cơ thể Klinefelter khảm 46,XY/47,XXY có tế bào mầm sinh dục XY trong tinh hoàn (dù là tỷ lệ nhỏ) góp phần vào quá trình sinh tinh trùng bình thường hoặc tế bào mầm sinh dục 47,XXY có thể sống sót qua giảm phân tạo tinh trùng đơn bội bình thường.
Bệnh nhân hội chứng 46,XX biểu hiện kiểu hình bên ngoài là nam giới. Theo thống kê trường hợp kiểu hình là nam nhưng kiểu nhân là 46,X,Xt(Xp,Yp) chiếm tỷ lệ 1/10.000 do ở những người này có mang một chuyển đoạn của NST Y lên đầu tận của NST X, đoạn này mang gen SRY (gen xác định giới tính). Đây là trường hợp người bệnh có kiểu hình nam, có hai tinh hoàn, hầu hết cơ quan sinh dục giống nam giới bình thường nhưng không có NST Y [2]. Trong nghiên cứu cũng đã phát hiện thấy 1 trường hợp bệnh nhân vô sinh nam giới có nhiễm sắc thể đồ (46, XX). Cho đến nay, hội chứng nam (46,XX) chắc chắn không có sự sinh tinh. Do đó, một khi đã xác định là nguời nam bị hội chứng này bằng nhiễm sắc thể đồ thì việc phẫu thuật tìm tinh trùng trong tinh hoàn là vô ích [51].
Bên cạnh những bất thường về số lượng NST thì những sai lệch về cấu trúc NST cũng được các nhà di truyền học tìm ra rất nhiều và phân thành hai loại là bất thường về cấu trúc NST thường và cấu trúc NST giới tính. Bất thường về cấu trúc có thể là mất đoạn, đảo đoạn, chuyển đoạn,... Sự bất thường trong bộ NST có thể gây trở ngại cho sự bắt cặp NST trong quá trình giảm phân và gây tổn hại đến quá trình sinh tinh.
So với NST X, NST Y chứa ít gen hơn nhiều (dưới 50 gen chức năng). Chức năng của phần lớn các gen trên NST Y liên quan đến sự phát triển tuyến sinh dục và
cơ quan sinh dục ở nam giới [2]. Chính vì vậy sự nguyên vẹn của NST Y là rất cần thiết cho sự phát triển bình thường của hệ sinh sản của nam giới. Tùy theo sự bất thường nhiều hay ít của NST Y mà quá trình sinh tinh bị ảnh hưởng ở các mức độ khác nhau. Các nhà khoa học đã phát hiện ra trường hợp NST Y có 2 tâm động: có 2 nhánh ngắn, 2 tâm động và một phần nhỏ của đoạn gần nhánh dài, và tìm thấy ở một số ít nam giới không tinh trùng do bế tắc [51]. Bên cạnh đó trường hợp NST Y dạng vòng cũng được ghi nhận trong một số ít trường hợp nam giới có sự suy kém quá trình sinh tinh [51]. Ngoài những sai lệch cấu trúc trên, ngày nay người ta còn biết thêm một số rối loạn về cấu trúc của NST Y như: đảo đoạn quanh tâm (hầu như không gây ảnh hưởng). Chuyển đoạn tương hỗ giữa NST Y và một NST thường rất hiếm xảy ra, hầu hết nam giới bị chuyển đoạn tương hỗ này bị suy giảm sinh tinh trầm trọng, tuy nhiên một vài người được ghi nhận là vẫn có khả năng sinh sản [23].
Một số bất thường ở NST X đã được nghiên cứu chỉ ra là có liên quan tới khả năng sinh sản ở nam giới. Sự chuyển đoạn giữa NST X và NST thường làm quá trình sinh tinh bị đình trệ nghiêm trọng, dẫn đến tình trạng nam giới KCTT hoặc thiểu tinh [23]. Ngay trong kết quả của nghiên cứu này cũng đã phát hiện ra 1 trường hợp bệnh nhân nam giới vô sinh có kiểu nhân 46,XY, t(14;X). Ngược lại, sự đảo đoạn của NST X thì về căn bản không ảnh hưởng tới khả năng sinh sản của nam giới [23]. Bên cạnh đó, chuyển đoạn giữa NST X và Y tạo nhiều kiểu biến dị khác nhau và thường hình thành bộ NST không cân bằng. Mối liên quan giữa những rối loạn NST với biểu hiện lâm sàng rất phức tạp, kiểu hình có thể là nam hoặc là nữ, khả năng sinh sản có thể bình thường hay bất thường. Trong vài kiểu chuyển đoạn đặc biệt giữa X và Y có thể bị chậm phát triển thể chất và tâm thần [23].
Tuy nhiên, cho đến nay những bất thường NST thường liên quan đến vô sinh nam giới chưa được nghiên cứu sâu rộng. Đối với các đột biến chuyển đoạn cân bằng ở NST thường và chuyển đoạn Robertson thường có biểu hiện nhẹ là sự suy giảm khả năng sinh sản, nặng thì bệnh nhân bị thiếu hụt quá trình sinh tinh [30]. Chuyển đoạn Robertson giữa các NST tâm mút 13, 14, 15, 21 và 22 thường thấy ở những nam giới vô sinh và đặc biệt chuyển đoạn giữa NST 13 và 14 hay gặp hơn cả [60]. Kết quả nghiên cứu của chúng tôi cũng đã phát hiện ra các bất thường liên quan tới các NST trên ở bệnh nhân vô sinh nam giới, như vậy kết quả của đề tài hoàn toàn hợp lí so với các nghiên cứu đã được công bố trước đây.
Theo y văn, hội chứng Prader-Willi xảy ra khi mất đoạn gần nhánh dài của NST 15 và cũng gặp trong vô sinh nam [1]. Theo kết quả nghiên cứu của Punam Nagvenkar cũng phát hiện thấy 1 trường hợp vô sinh nam giới có mất đoạn nhánh dài NST số 16, nhiễm sắc thể đồ có dạng 46,XY, del(16)(q12.2)). Sự mất đoạn NST 16 thường cho thấy liên quan đến một số bệnh ung thu võng mạc, ung thư vú, buồng trứng và tuyến tiền liệt [47]. Bên cạnh đó, Lakshim Rao và cs cũng phát hiện được 1
trường hợp nam giới vô sinh mất đoạn ở nhánh ngắn của NST số 4 có nhiễm sắc thể đồ 46,XY,del(4)(p12) và hai trường hợp mất đoạn ở nhánh ngắn NST 13 có nhiễm sắc thể đồ 46,XY,del(13p) [35].
Các bất thường NST sẽ gây ảnh hưởng tới quá trình bắt cặp của các NST trong cặp tương đồng ở quá trình giảm phân tạo giao tử. Các hợp tử có bộ NST bất thường có nguy cơ bị sảy thai cao, nếu quá trình mang thai phát triển bình thường thì cũng làm gia tăng khả năng con cái sinh ra mang dị tật bẩm sinh. Vì vậy, các bệnh nhân vô sinh nam giới cần được tư vấn di truyền cũng như chẩn đoán trước sinh khi áp dụng các kĩ thuật hỗ trợ sinh sản.
Ngoài ra, 248 trường hợp còn lại chúng tôi không phát hiện thấy có rối loạn về cấu trúc hay số lượng NST. Tuy nhiên, các bệnh nhân này có bất thường di truyền ở mức độ đột biến gen hay không thì cần được xét nghiệm ADN để xác định chính xác. Cho đến nay những mất đoạn nằm trong vùng AZF trên nhánh dài NST Y đã được nghiên cứu và xác định là có liên quan đến suy giảm sinh tinh trùng hoặc không có tinh trùng ở những bệnh nhân vô sinh nam [11]. Do đó trường hợp bệnh nhân vô sinh nam giới mà nhiễm sắc thể đồ bình thường thì kết quả phân tích ADN sẽ là cơ sở tư vấn di truyền, chọn giải pháp thích hợp cho bệnh nhân.
3.3. Kết quả phát hiện mất đoạn vùng AZF của NST Y