1. Khái ni m.[4,7]
Kháng sinh là nh ng ch t có tác đ ng ch ng l i s s ng c a vi khu n, c ch vi khu n nhân lên b ng cách tác đ ng trên c u trúc phân t ho c tác đ ng vào m t hay nhi u giai
đo n chuy n hoá c n thi t trong chu kì sinh tr ng c a vi khu n ho c tác đ ng vào s cân b ng lỦ hoá trong môi tr ng t ng tr ng c a vi khu n.
Kháng sinh có tác d ng đ c hi u ngh a là m t kháng sinh s tác đ ng lên m t vi khu n hay m t nhóm vi khu n nh t đ nh. Nh v y thu c kháng sinh không có cùng m t ho t tính nh nhau đ i v i t t c các lo i vi khu n.
M t s kháng sinh có ho t ph r ng, ngh a là chúng có ho t tính đ i v i nhi u lo i vi khu n gây b nh khác nhau, m t s có ho t ph h p thì ch có ho t tính đ i v i m t s ít lo i vi khu n.
Kháng sinh có nhi u ngu n g c khác nhau, có th t ng h p b ng ph ng pháp hoá
h c, có th trích ly t th c v t ho c vi sinh v t.
2. Phân lo i.[4,7]
- Kháng sinh t nhiên (natural antibiotic): kháng sinh do vi sinh v t s n xu t ra r i đ c tinh khi t. Vd: Penicillin, Streptomycine, Tetracyline,….
- Kháng sinh bán t ng h p (semi- synthetic antibiotic): có ngu n g c t kháng sinh t nhiên nh ng đ c g n thêm m t hay vài g c hóa h c đ thay đ i ph kháng khu n hay d c l c –d c đ c. Vd: Apicillin, minocycline,…
- Kháng sinh t ng h p (antibiomimetic,ho t ch t gi ng kháng sinh): là các hóa ch t đ c t ng h p hoàn toàn và có hi u qu c a kháng sinh. Vd:
SVTH: Tr n Th M Nhung Trang 26
3. Các h kháng sinh.[4,7]
Càng ngày,ng i ta càng phát hi n thêm nhi u lo i kháng sinh m i. Trên th tr ng, tên g i r t khác nhau c a kháng sinh d làm ta nh m l n. Nh ng trong
các thu c kháng sinh này, có nhi u thu c có c u trúc hoá h c gi ng nhau, do đó chúng có chung c ch tác đ ng và ho t ph t ng t nhau. D a trên c s c a
tính đ c hi u d c lỦ ng i ta có th x p kháng sinh theo các h nh sau:
- Sulfonamides. - - lactamase. - Aminoglycosides. - Tetracyclines. - Chloramphenicol.
- Macrolides và các thu c lân c n. - Rifamycin.
- Polypeptides.
- M t s nhóm khác: Vancomycin và Ristocetin, Novobiocin, Fusidic
acid, Nitrofurans, Quinolones … và m t s thu c ch ng lao, ch ng vi n m, ch ng virút.
4. Cácănhómăkhángăsinhăth ng dùng hi n nay trên lâm sàng.[4,12]
4.1. Nhóm ß –lactamase.
Có 2 nhóm:
- Nhóm Pennicilline: Pennicilline c đi n đ n nay đư b vi khu n kháng l i khá nhi u. Hi n nay Pennicilline k t h p v i các d c ch t khác nh :Clavulanic acid, Sulbatam …(kháng sinh m i nh : Augmentin, Unasyn và Tazocin, …) có
kh n ng vô hi u hoá đ c men -lactamase c a các vi khu n. - Nhóm cephalosporins:
+ Cephalosporins I (Cephalotine, Cephalexine, Cephazoline, Cephaloridine): Tác d ng di t khu n t t đ i v i c u khu n, kém h n đ i v i tr c khu n, đ c bi t là tr c khu n Gram âm.
+ Cephalosporins II (Cephamanol, Cefoxitine, Cefmetaxol): có tác d ng khá t t đ i v i c u khu n và c tr c khu n.
+ Cephalosporins III (Cefotaxime, Cefoperazone, Ceftriaxone, Ceftazidim): Có ph kháng khu n r ng, tác d ng di t khu n t t đ i v i tr c khu n, đ c bi t là tr c khu n Gram âm.
+ Cephalosporins IV(Cefepim, Cefditoren, Cefpirome): ây là kháng sinh
m i nh t có ph r ng, tác d ng r t t t đ i v i tr c khu n Gram âm t ng đ ng
SVTH: Tr n Th M Nhung Trang 27
4.2 Aminoglycosides (Streptomycine, Gentamycine, Amikacine, Kanamycine).
Di t khu n khá t t đ i v i nhi u tr c khu n Gram âm, ít có tác d ng đ i v i c u khu n Gram d ng, nh ng khi ph i h p v i nhóm Pennicilline hay Vancomycine thì l i có tác d ng đáng k đ i v i Enterocococci. Trên lâm sàng khi s d ng Aminoglycosides c n th n tr ng vì n ng đ tác d ng và n ng đ đ c c a thu c r t g n nhau đ c bi t là đ i v i ch c n ng th n và thính giác.
4.3. Macrolides (Erythromycin, Azithromycin, Clarithromycin, Spiramycin …).
Kìm hãm s phát tri n c a vi khu n và di t khu n li u cao:hi n nay trên
lâm sàng đư b kháng khá nhi u nên các kháng sinh m i nh Clarythromycin và
Azithromycin có ph kháng khu n r ng h n, cho tác d ng t t d ng viên u ng,
đ c s d ng ngày càng nhi u h n.
4.4. Nhóm glycopeptides.
Trong nhóm này có Vancomycin có tác d ng r t t t đ i v i c u khu n
Gram d ng, đ c bi t là Staphyloccus aureus kháng Methicillin và Enterococci.
4.5. Nhóm Quinolones (Ofloxaxin, Norfloxacin, Ciprofloxacin và Pefloxacin).
Kìm hãm phát tri n và di t khu n n ng đ cao: Có tác d ng khá m nh đ i v i tr c khu n Gram âm k c Pseudomonas nh ng l i có ít tác d ng đ i v i các vi khu n k khí và các c u khu n kháng Methicilline.
4.6. Nhóm Phenicol (Chloramphenicol, Thiamphenicol)
Kìm hãm s phát tri n c a vi khu n, đ c tính khá cao nên hi n nay r t ít
đ c s d ng trên lâm sàng.
4.7. Nhóm Cyclins (Tetracycline, Doxycyline, Metacycline).
Kìm hãm s phát tri n c a vi khu n: hi n nay đư b kháng l i r t nhi u nên t n m 1990 đ n nay ít đ c s d ng trong ngo i khoa.
4.8. Nhóm Nitromidazol (Metronidazole, Tinidazole, Secnidazole….
Metronidazole có tác d ng r t t t đ i v i vi khu n k khí nh ng c ng nh Clindamycin c n ph i k t h p thêm v i m t Cephalosporin III hay m t
Fluorquinolones.
5. C ăch tácăđ ng c a kháng sinh.[4,7]
- c ch s thành l p vách t bào:Vách t bào có nhi m v gi hình d ng t
bào đ c nguyên v n tr c áp l c th m th u cao bên trong t bào và b o v vi khu n tr c nh ng tác đ ng có h i. Thu c g n vào th th PBPs (Penicillin binding protein) c a t bào phong b tranpeptidase (là enzyme tham gia vào quá trình t ng h p mucopeptide) ng n t ng h p peptidoglycan ( thành ph n quan tr ng c a vách t bào). Nh ng th th khác nhau có ái l c khác nhau đ i v i
SVTH: Tr n Th M Nhung Trang 28 m t lo i thu c tác d ng c a thu c khác nhau. G m các kháng sinh nh :
Bacitracin , Cephalosporins, Cysloserine, Pennicillines, Vancomicines.
- c ch ch c n ng c a màng t bào: N u m t s toàn v n ch c n ng, màng
t bào b phá v đ i phân t và ion thoát ra kh i t bào t bào ch t. Màng t bào vi khu n và vi n m d b phá h y b i m t s tác nhân. G m Amphotericin B, Colistin, Imidazoles, Nystatine, Polymicines.
- c ch s t ng h p protein: G m Chloramphenicol, Erythromycines, Lincomycins, Tetracyclines, Aminoglycosides (Amikacin, Gentamycine, Kanamycin, Neomycin, Netilmicine, Streptomycin, Tobramycin...
- c ch s t ng h p acid nucleic nh : Actinomycin, Mitomycin, Nalidicic
acid, Novobiocin, Pyrimethamine, Rifampin, Sulfonamides, Trimethoprim…
6. S kháng thu c.[4,12] 6.1 C ch đ kháng
- Vi khu n s n xu t enzyme đ phá h y ho t tính c a thu c.
- Vi khu n làm thay đ i kh n ng th m th u c a màng t bào đ i v i thu c. - i m g n c a thu c có c u trúc b thay đ i.
- Vi khu n thay đ i đ ng bi n d ng làm m t tác d ng c a thu c. - Vi khu n có enzyme đư b thay đ i.
6.2 Ngu n g c c a vi c kháng thu c Ngu n g c không do di truy n:
- S nhân lên c a vi khu n là y u t c n thi t cho nh ng tác đ ng c a thu c kháng sinh. Khi vi khu n vì lỦ do nào đó không nhân lên đ c và có th tr thành kháng thu c nh ng nh ng th h sau có th nh y c m tr l i.
- Vi khu n m t đi m g n đ c bi t dành cho thu c.
Ngu n g c do di truy n:
- Ph n l n vi khu n kháng thu c là do thay đ i v m t di truy n và là h u qu c a quá trình ch n l c b i thu c kháng sinh.
- kháng do nhi m s c th : Do đ t bi n ng u nhiên c a m t đo n gen ki m soát tính nh y c m đ i v i m t lo i kháng sinh. S có m t c a thu c đ c xem
nh là m t c ch ch n l c, c ch vi khu n nh y c m và t o thu n l i cho vi khu n đ t bi n kháng thu c phát tri n. T n s đ t bi n kho ng 10-7- 10-12. t bi n nhi m s c th thông th ng nh t là do thay đ i c u trúc th th dành cho thu c.
- kháng ngoài nhi m s c th : Y u t R là m t l p plasmid mang nh ng gen kháng m t đ n nhi u lo i kháng sinh và nh ng kim lo i n ng. Các gen này ki m soát vi c s n xu t nh ng enzyme phá h y thu c.
SVTH: Tr n Th M Nhung Trang 29
6.3 S kháng chéo
Vi khu n kháng m t lo i thu c nào đó c ng có th kháng v i nh ng thu c khác
có cùng c ch tác đ ng. M i liên h nh v y th ng g p nh ng thu c có thành ph n hóa h c g n gi ng nhau. ( Ví d : polymicine B – Colistine, Erythromycine –
Oleandomycine, Neomycine – Kanamycine), nh ng c ng có th th y gi a nh ng thu c không liên h hóa h c ( Erythromycine – Lincomycine).
6.4 Gi i h n kháng thu c
V n đ kháng thu c trong nh ng b nh nhi m khu n có th đ c gi m thi u b i nh ng cách sau:
- Duy trì li u l ng trong mô đ cao đ c ch c nh ng vi khu n ban đ u l n nh ng vi khu n đ t bi n b c đ u.
- S d ng đ ng th i 2 lo i thu c không có ph n ng chéo. M i lo i s làm gi m thi u nh ng ch ng đ t bi n đ i v i các lo i thu c kia ( Ví d : Rifampicine
và isoniazid trong đi u tr lao).
- Tránh không cho vi khu n quen v i thu c có giá tr đ c bi t b ng cách h n ch s d ng.
7. Bi năphápăng năng a hi năt ng kháng thu c.[4,12]
- Dùng thu c ph i h p, nh ng v n không th gi i quy t hi n t ng kháng thu c khi nó xu t hi n.
- Thay đ i kháng sinh sau m t th i gian nh t đ nh.
- Bi n m t ch ng vi khu n kháng thu c thành ch ng nh y b ng cách thay đ i chuy n hóa c a nó.
8. Tính ch tăd c lý c a kháng sinh.[4,12] 8.1 S h p th ng tiêu hóa
S h p th thu c tùy thu c nhi u y u t : kh n ng xuyên th u qua niêm m c ng tiêu hóa, s kh ho t tính kháng sinh b i pH acid c a d ch v hay pH ki m c a d ch tá tràng.
- Kháng sinh ph i dùng xa b a n: Penicilline u ng, Tetracyciline, Macrolide, Lincomycine, Novobiocine, Rifampicine.
- Kháng sinh có th dùng trong b a n: Chloramphenicol, Oleandomycine,
Ethambutol, Sulfamide.
- Kháng sinh không h p th đ c ng tiêu hóa, toàn b thu c vào đ u l u
l i trong ru t: Paromomycine ( hi u l c kháng sinh t ng đ i nh nh ng có tác
d ng trong tiêu ch y nhi m trùng).
- Kháng sinh h p th qua đ ng ru t c ng có tác d ng toàn thân khi cho u ng (Chloramphenilcol…), nh ng b gi m sút ít nhi u khi b s t cao. ó là tr
SVTH: Tr n Th M Nhung Trang 30
8.2 S khu ch tán vào các mô và t bào
S khu ch tán vào các mô tùy thu c vào kh n ng g n các protein huy t
t ng. N ng đ kháng sinh trong máu ph thu c vào s cân b ng gi a h p thu ( có th h ng đnh n u kho ng cách gi a các l n s d ng đ u đ n) và bài ti t ( trên nguyên t c v n h ng đ nh).
T l trong máu n đ nh và đ y đ , t đó kháng sinh m i lan tràn ra kh p
c th . Trong tr ng h p nhi m trùng huy t, đ có n ng đ cao trong máu, nên u tiên dùng các kháng sinh l u l i trong máu mà không khu ch tán nhanh vào các
mô. Ng c l i khi đư hình thành nh ng nhi m trùng thì ph i ch n kháng sinh d khu ch tán vào các mô t ng ng. i v i m m b nh thâm nh p và sinh s n bên trong t bào thì ph i ch n kháng sinh khu ch tán n i bào.
SVTH: Tr n Th M Nhung Trang 32
I. V T LI U.[3,4,6,10]
1. M u nghiên c u.
B nh ph m là m u đàm đ c g i t các khoa lâm sàng t i B nh Vi n Nhân Dân 115 t tháng 11/2013 đ n tháng 05/2014.
Thông tin v đ tu i, gi i tính c a b nh nhân đ c ghi vào phi u ch đnh xét nghi m.
Có s liên h ch t ch gi a các Khoa đi u tr và n v vi sinh đ ghi nhân thông tin b nh nhân đ y đ và chính xác.
2. X lý m u.[3,4]
2.1 Th i đi m l y m u
- Càng giai đo n s m c a b nh càng t t.
- Nên l y m u tr c khi b nh nhân dùng kháng sinh h th ng.
2.2 Cách l y m u
- Tr c h t cho b nh nhân súc mi ng s ch, không súc mi ng b ng n c súc mi ng có ch t sát trùng.
- H ng d n b nh nhân hít th t sâu vào r i hãy c kh c đàm ra. Có th giúp b nh nhân kh c đàm b ng cách v nh vào l ng. B nh nhân kh c đàm vào l vô trùng, r ng mi ng, n p ch t( dùng l vô trùng l y m u). Tránh l n n c b t.
SVTH: Tr n Th M Nhung Trang 33 - Ngoài ra đ i v i nh ng b nh nhân không th kh c ra đàm ng i ta có th dùng:
Hình II.2 Serynge hút đàm Hình II.3 B l y đàm qua m i
(Ph m Hùng Vân, 2012)
3. ánhăgiáăm u có giá tr đ kh o sát vi khu n h c.[3,4,6,10]
- Các m u sau khi nh n ph i đ c ti n hành kh o sát ngay, không ch m tr . N u vì m t lỦ do gì đó ch a th kh o sát ngay đ c, có th gi m u trong t l nh
nh ng không quá 2 gi .
3.1Kh o sát đ i th m u đàm
Ghi nh n tính ch t đ i th c a m u đàm, các tính ch t sau:
- Có nhi u n c b t không ? ( M u có l n nhi u n c b t là m u không thích h p đ c y).
- Có m (purulent) không, th ng màu xanh hay vàng đ c? - Có m nh y (muco-purulent) không?
- Có nh y (mucoid) không?
3.2 Kh o sát vi th
- Dùng vòng c y l y m t ít đàm t vùng nh y m , tr i đ u m t ph t 2x3 cm trên m t t m lame. khô t nhiên, sau đó h nh trên l a.
- Th c hi n ph t nhu m Gram.
- Kh o sát d i kính hi n vi, d i quang tr ng X100 (v t kính X10), tìm vùng nh y nh t r i ghi nh n s l ng t bào v y (squamous cells) là các t bào có góc c nh và t bào b ch c u hay t bào m ( leukocyte hay purulent cells) là các t bào tròn nh h n và n màu đ m toàn t bào.
+ M u không thích h p: t bào v y > 25 t bào/ quang tr ng.
+ M u tin c y nh t: t bào b ch c u hay t bào m >=25 t bào/ quang tr ng (ít t bào v y <=10 t bào/ quang tr ng).
SVTH: Tr n Th M Nhung Trang 34 T bào v y T bào b ch c u
≤ 10 t bào ≥ 25 b ch c u M u hoàn toàn tin c y
≥ 10 t bào ≤ 25 b ch c u M u hoàn toàn không tin c y
≥ 10 t bào ≥ 25 b ch c u M u tin c y v a B ng II.1 Tiêu chu n đánh giá vi th c a m t m u đàm.
d đánh giá chúng ta dùng thang đi m Barlett đ đánh giá m u đàm, trong đó k t h p quan sát đ i th và vi th cho đi m:
10- 25 b ch c u +1