Nhận xét:
Tỷ lệ bệnh nhân có số l−ợng hồng cầu giảm là 35,71%; bạch cầu giảm: 18,36%; huyết sắc tố giảm 47,95% và tiểu cầu giảm là 31,63%.
85
Bảng 3.49. Phân bố bệnh nhân có rối loạn một số thành phần n−ớc tiểu tr−ớc và sau điều trị (N = 98). tr−ớc và sau điều trị (N = 98).
Tr−ớc điều trị Sau điều trị Thời điểm Thành phần n Tỷ lệ % n Tỷ lệ % p Albumine 29 29,60 13 13,26 < 0,01 Hồng cầu 10 10,20 5 5,10 < 0,05 Bạch cầu 43 43,87 20 20,40 < 0,05 Nhận xét:
Sau điều trị, số l−ợng bệnh nhân có rối loạn một số thành phần trong n−ớc tiểu giảm hơn so với tr−ớc điều trị. Sự khác biệt có ý nghĩa thống kê, với p < 0,01- 0,05.
Bảng 3.50. Phân bố bệnh nhân có rối loạn một số thành phần sinh hoá máu tr−ớc và sau điều trị (N = 98).
Tr−ớc điều trị Sau điều trị Thời điểm Thành phần n Tỷ lệ % n Tỷ lệ % p Ure 17 17,34 13 13,26 > 0,05 Creatinine 05 5,10 04 4,08 > 0,05 AST 52 53,06 26 26,53 < 0,01 ALT 55 56,12 20 20,40 < 0,01 Albumine 14 14,28 10 10,20 > 0,05 Protein 19 19,38 13 13,26 > 0,05 Nhận xét:
Số l−ợng bệnh nhân có tổn th−ơng tế bào gan sau điều trị giảm so với tr−ớc điều trị. Sự khác biệt có ý nghĩa thống kê, với p < 0,01.
86
Bảng 3.51. Nồng độ enzym gan trung bình trong huyết thanh của bệnh nhân thay đổi tr−ớc và sau điều trị (U/l/37o).
Thời điểm Enzym Tr−ớc điều trị (X ) Sau điều trị (X ) p AST 174,30 ± 242,85 75,74 ± 51,93 < 0,01 ALT 188,04 ± 269,20 91,45 ± 81,64 < 0,01 Nhận xét:
Trên những bệnh nhân có tổn th−ơng tế bào gan, sau điều trị nồng độ của cả 2 loại enzym đều giảm so với tr−ớc điều trị. Sự thay đổi có ý nghĩa thống kê, với p < 0,01.
87
Ch−ơng 4
Bμn luận
Các phản ứng có hại do thuốc nói chung, dị ứng thuốc nói riêng hiện nay vẫn là vấn đề thời sự của ngành Y tế. ở n−ớc ta, hàng năm danh mục thuốc tân d−ợc ngày càng dài thêm với nhiều loại biệt d−ợc mới xuất hiện trên thị tr−ờng. Việc lạm dụng thuốc tân d−ợc trong sinh hoạt ngày càng nhiều, ng−ời bệnh có thể tự đi mua thuốc điều trị cho mình hoặc ng−ời thân mà không cần có sự t− vấn của cán bộ y tế, thuốc tân d−ợc có thể mua đ−ợc ở mọi nơi, mọi lúc với mọi chủng loại mà không cần có đơn thuốc đang diễn ra hàng ngày trên mọi miền đất n−ớc. Điều đó khiến cho các tai biến do sử dụng thuốc ngày càng có xu h−ớng gia tăng. Thuốc tân d−ợc giống nh− con dao hai l−ỡi, nh− đồng tiền hai mặt, bất cứ một loại thuốc nào ngoài tác dụng phòng và chữa bệnh chúng còn có thể gây ra tai biến.
4.1. Tình hình BN và một số yếu tố liên quan trong dị ứng thuốc.
4.1.1. Về giới và tuổi của bệnh nhân.
Cũng nh− các y văn và nhiều nghiên cứu khác cho thấy bệnh dị ứng thuốc gặp ở mọi giới, mọi lứa tuổi.
- Về giới của bệnh nhân dị ứng thuốc: Kết quả nghiên cứu cho thấy
bệnh nhân nam chiếm tỷ lệ: 48,57% và nữ: 51,43%, sự khác biệt không có ý nghĩa (p > 0,05-bảng 3.1). Tỷ lệ này khác với nghiên cứu của một số tác giả n−ớc ngoài nh−: Demoly. P, Guglielmi. P, Guglielmi [62]; Park M.A, Matesic. D, Markus P.J và Li J.T [105]... Các tác giả cho rằng phụ nữ có tỷ lệ dị ứng thuốc nhiều hơn nam giới, đặc biệt là với thuốc kháng sinh họ β - lactam. Theo các tác giả trên, sở dĩ phụ nữ có nguy cơ dị ứng thuốc cao hơn nam giới vì thói quen dùng thuốc, tính lạm dụng thuốc của phụ nữ trong sinh hoạt. Mặt khác, đây là những kết quả mà các tác giả điều tra trong cộng đồng. So với kết quả nghiên cứu của một số tác giả trong n−ớc thì kết quả trong nghiên cứu này t−ơng đối phù hợp. Theo nghiên cứu của Lê Văn Khang, nam chiếm tỷ lệ dị ứng
88
thuốc là 45,15%, nữ là 54,85% [21], Nguyễn Văn Đoàn, tỷ lệ nam là 47,50%, nữ là 52,50% [12] và một số nghiên cứu của các tác giả khác nh− Phạm Văn Thức [28], Phạm Thị Hoàng Bích Dịu [11], đều cho thấy trong dị ứng thuốc, sự khác biệt về giới không có ý nghĩa thống kê.
- Về tuổi của bệnh nhân dị ứng thuốc: Kết quả nghiên cứu cho thấy
bệnh nhân dị ứng thuốc gặp ở mọi độ tuổi, thấp nhất là 1 tuổi và cao nhất là 77 tuổi. Cụ thể độ tuổi d−ới 20 là 17,14%, độ tuổi 20 -39 là 38,10%, độ tuổi từ 40- 59 là 29,52% và từ trên 60 tuổi là 16,24% (bảng 3.2). Kết quả này phù hợp với nghiên cứu của một số tác giả khác, theo Nguyễn Năng An và Cs, bệnh nhân dị ứng ở nhóm tuổi d−ới 20 là 23,70%, từ 20-39 là 38,09%, độ tuổi từ 40-59 là 29,53% và tuổi từ trên 60 là 7,20% [4]. Lê Văn Khang, tỷ lệ bệnh nhân dị ứng thuốc ở nhóm tuổi d−ới 20 là 17,30%, từ 20-39 là 35,10%, độ tuổi từ 40-59 là 23,20% và tuổi trên 60 là 6,10% [21]. Hoàng Thị Tuyết bệnh nhân dị ứng thuốc ở nhóm tuổi d−ới 20 là 34,70%, từ 20-39 là 31,90%, độ tuổi từ 40-59 là 23,20% và tuổi trên 60 là 10,10% [33]. Các tỷ lệ này cũng t−ơng đ−ơng với nghiên cứu của Trần Văn Tiến, Đỗ Thị Hoà [30], Lê Huyền My, Nguyễn Văn Đoàn [23]. Nhìn chung, tần suất dị ứng thuốc th−ờng gặp nhất ở độ tuổi trung niên 20-59 tuổi. Theo một số tác giả nh− Vũ Triệu An, Jean Claude Homberg [5], Gomes E.R, Demoly P [75], Hong J, Miera B, Paul R [78], Roitt I, Brostoff J, Male D [116] và Segan.A.R, Doherty.K.M , Leggott.J Zlotoff.B [125]: ở độ tuổi này hệ thống miễn dịch của con ng−ời đã hoàn thiện và hoạt động mạnh nhất, lại có quá trình tích luỹ mẫn cảm do dùng thuốc nhiều lần, mắc các bệnh nhiễm trùng nhiều lần, đã tạo điều kiện cho cơ thể mẫn cảm với thuốc, vì vậy khả năng đáp ứng và mức độ nhạy cảm đối với các yếu tố lạ cũng mạnh mẽ và rõ rệt hơn các lứa tuổi khác. ở lứa tuổi càng nhỏ hoạt động của hệ thống miễn dịch thực sự ch−a đ−ợc hoàn chỉnh nên khả năng bị các bệnh dị ứng nói chung và dị ứng thuốc nói riêng còn thấp. Với lứa tuổi càng cao (từ trên 60 tuổi), hầu hết mọi chức năng hoạt động của các cơ quan trong cơ thể bắt đầu có xu h−ớng suy giảm trong đó có hệ miễn dịch, vì vậy
89
khả năng đáp ứng miễn dịch, sự nhạy cảm với thuốc cũng nh− với các dị nguyên khác cũng vì thế mà giảm theo. Tuy nhiên, đây chỉ là những nhận xét có tính t−ơng đối vì trong thực tế dị ứng thuốc gặp ở mọi lứa tuổi, các thầy thuốc không thể dự đoán tr−ớc đ−ợc.
4.1.2. Về nghề nghiệp:
Nh− chúng ta đã biết dị ứng thuốc không hoàn toàn phụ thuộc vào nghề nghiệp của bệnh nhân. Tuy nhiên, trình độ hiểu biết về tác dụng có hại của thuốc lại có ảnh h−ởng đến thói quen dùng thuốc dẫn đến tình trạng lạm dụng thuốc trong sinh hoạt của cả những ng−ời có bệnh lẫn ng−ời không có bệnh. Trong kết quả nghiên cứu này, tỷ lệ dị ứng thuốc ở những bệnh nhân làm ruộng là 34/105 bệnh nhân (32,38%), công nhân 18/105 bệnh nhân (17,14%), các nghề khác nh− cán bộ công chức, h−u trí, học sinh, sinh viên…tỷ lệ gặp thấp hơn (p < 0,01-bảng 3.3). Kết quả này phù hợp với nghiên cứu của một số tác giả trong n−ớc nh− Vũ Văn Minh [22], Phạm Thị Hoàng Bích Dịu [11]. Các tác giả đều thống nhất rằng: những ng−ời nông dân làm ruộng ở vùng nông thôn do hạn chế về trình độ hiểu biết và nhận thức về “tác dụng có hại”
của thuốc tân d−ợc ch−a đầy đủ, cũng nh− thiếu các thông tin về sử dụng hợp lý và an toàn, thiếu sự t− vấn của thầy thuốc về thuốc tân d−ợc so với các đối t−ợng khác.
4.1.3. Về lý do sử dụng thuốc, ng−ời chỉ định và đ−ờng sử dụng thuốc:
- Lý do sử dụng thuốc: Lý do sử dụng thuốc của các bệnh nhân cũng rất
đa dạng, nguyên nhân hay gặp nhất là do cảm cúm thông th−ờng với 27/105
bệnh nhân (20,30%), sau đó đến bệnh tai-mũi-họng 16/105 bệnh nhân
(15,23%), tiếp đến là các bệnh về tiêu hoá, hô hấp… (bảng 3.4). Kết quả này
cũng phù hợp với một số nghiên cứu của các tác giả Akiko K, Yamaguchi M
[37], Usmani N, Wilkinson S.M [136] hoặc tác giả trong n−ớc nh− Nguyễn Thị
Minh Thu [27], Phạm Thị Hoàng Bích Dịu [11]. Nh− chúng ta đã biết n−ớc ta là
một n−ớc nhiệt đới gió mùa, thời tiết khắc nghiệt...vì thế cảm cúm là bệnh rất
th−ờng gặp, bệnh do virus gây nên lại rất dễ lây từ ng−ời này sang ng−ời khác
90
do tiếp xúc qua đ−ờng hô hấp nên nhiều ng−ời có thể bị cùng một lúc, mặt khác cảm cúm là bệnh không có miễn dịch và cũng không có vaccin phòng bệnh, ng−ời bệnh có thể bị đi bị lại nhiều lần. Triệu chứng của cảm cúm th−ờng ít khi nặng nề, ng−ời bị bệnh cảm cúm ít khi đi khám Bác sỹ mà họ th−ờng tự mua thuốc về sử dụng nên dễ gặp tai biến, nguyên nhân tiếp theo là các bệnh nhiễm trùng tai - mũi- họng, tiêu hoá và hô hấp. Theo Akiko K, Yamaguchi M [37], Shiohara T [129] và Stella M, Clemente A [132]... gọi lý do phải sử dụng thuốc của bệnh nhân là “bệnh thứ nhất” và dị ứng thuốc là “bệnh thứ hai”. Nh− vậy
“bệnh thứ nhất” chính là sự nhiễm trùng (vi khuẩn, virus, ký sinh trùng), từ đó làm tăng khả năng mẫn cảm của cơ thể, đặc biệt là phản ứng của các tế bào dẫn đến tăng nhạy cảm của cơ thể với các yếu tố “lạ” xâm nhập từ bên ngoài vào cơ thể, trong đó có thuốc tân d−ợc. Những bệnh có tần suất mắc cao thì sử dụng thuốc càng nhiều, sử dụng thuốc càng nhiều thì khả năng mẫn cảm của các cá thể càng lớn dẫn đến nguy cơ dị ứng thuốc càng cao.
- Ng−ời chỉ định dùng thuốc: Trong số 105 bệnh nhân dị ứng thuốc có tới
63/105 bệnh nhân (60,00%) tự ý mua thuốc điều trị không có sự t− vấn của cán bộ y tế, chỉ có 33/105 bệnh nhân (31,42%) dùng thuốc theo sự chỉ dẫn của cán bộ y tế (biểu đồ 3.1). Kết quả này phù hợp với nghiên cứu của Vũ Văn Minh [22], Nguyễn Thị Minh Thu [27], Nguyễn Thị Vân [34]…Các tác giả đều có nhận xét chung là tỷ lệ những bệnh nhân tự ý sử dụng thuốc chiếm tỷ lệ đa số. Điều này chứng tỏ tình trạng lạm dụng thuốc đang là vấn đề báo động trong cộng đồng cũng nh− thực trạng của việc quản lý thuốc tân d−ợc hiện nay. Phần lớn ng−ời dân có thể tự ý đi mua thuốc điều trị cho mình, cho ng−ời thân mà không có đơn thuốc hoặc không đ−ợc sự h−ớng dẫn, t− vấn của cán bộ y tế. Thuốc tân d−ợc có thể mua ở nhiều nơi bất cứ thời gian nào, loại thuốc gì...
- Đ−ờng đ−a thuốc vào cơ thể: Kết quả nghiên cứu cho thấy, số bệnh
nhân sử dụng thuốc uống có 71/105 bệnh nhân, chiếm 67,62%, số bệnh nhân dùng thuốc tiêm là 12/105 bệnh nhân, chiếm 11,42% còn lại là thuốc bôi, nhỏ tại chỗ… (bảng 3.5.). Có thể lý giải về điều này nh− sau: hầu hết bệnh nhân
91
đều cho rằng thuốc uống dễ sử dụng, không gây phiền hà cho cán bộ y tế và có thể sử dụng mọi nơi, mọi lúc, bảo quản dễ dàng...nên ng−ời bệnh th−ờng dùng thuốc uống phổ biến hơn. Kết quả này phù hợp với nhận xét của một số tác giả khác trong n−ớc, theo nghiên cứu của Nguyễn Năng An, tỷ lệ bệnh nhân dùng thuốc theo đ−ờng uống là 58,63% [4], Nguyễn Văn Đoàn: 71,10% [12], Lê Văn Khang: 56,70%[21], Vũ Văn Minh: 71,61% [22].
4.1.4. Số l−ợng thuốc một bệnh nhân đã sử dụng, các nhóm thuốc và số l−ợng thuốc gây dị ứng trên 1 bệnh nhân. l−ợng thuốc gây dị ứng trên 1 bệnh nhân.
- Số l−ợng thuốc một bệnh nhân sử dụng tr−ớc khi bị dị ứng: Kết
quả nghiên cứu cho thấy bệnh nhân sử dụng 1 loại thuốc là 21,90%; sử dụng 2 loại thuốc là phổ biến nhất với 56,20%, số bệnh nhân sử dụng từ 3 loại thuốc trở lên là 21,90%... (bảng 3.6). Nh− vậy, số bệnh nhân sử dụng từ 2 loại thuốc trở lên chiếm tỷ lệ 78,10% (p < 0,01-biểu đồ 3.2), điều này đã làm cho việc xác định thuốc gây dị ứng trở nên khó khăn và phức tạp hơn. Khi dùng nhiều loại thuốc cùng một lúc có thể xẩy ra t−ơng tác thuốc, tác dụng phụ của thuốc, ngoài ra còn có nguy cơ xảy ra các phản ứng dị ứng chéo. Đây là một cảnh báo về việc lạm dụng thuốc của các bệnh nhân, kể cả một số thầy thuốc do thiếu kiến thức sử dụng thuốc, thiếu cập nhật các thông tin về việc sử dụng an toàn và hợp lý thuốc tân d−ợc khi kê đơn cho thuốc; thêm vào đó cũng có thể do cơ chế thị tr−ờng nên một số thầy thuốc thiếu cân nhắc kỹ càng tr−ớc khi kê đơn, cho thuốc.
- Các nhóm thuốc gây dị ứng: Trong nghiên cứu này cho thấy tất cả
các nhóm thuốc và biệt d−ợc đều có thể gây ra dị ứng, từ các nhóm kháng sinh, nhóm an thần, hạ nhiệt, giảm đau, cũng nh− một số thuốc còn lại khác…trong đó nhóm kháng sinh gặp nhiều nhất với 68,58%; tiếp đến là nhóm an thần, hạ nhiệt, giảm đau và các thuốc còn lại chiếm tỷ lệ thấp hơn (p < 0,01-bảng 3.7). Trong các loại thuốc kháng sinh, thì họ β - lactam gây dị ứng nhiều nhất tới 52,78%, tiếp đến là nhóm aminozit 9,73%, các nhóm khác gặp tỷ lệ thấp hơn (p < 0,01-bảng 3.8). Kết quả này phù hợp với
92
nghiên cứu của Nguyễn Năng An, bệnh nhân dị ứng với kháng sinh là 58,55% [4], Nguyễn Văn Đoàn là 71,00% [12] và Lê Văn Khang, bệnh nhân dị ứng với kháng sinh là 80,30% và dị ứng với họ β- lactam là 55,30% [21]. Các nghiên cứu của một số tác giả n−ớc ngoài nh−: Caubet JC, Eigenmann AP [52], Park MA, Matesis D [105], Ponvert C, Le Clainche L [110], Viola M, Quaratino D, Gacta F [137]… cho thấy dị ứng với kháng sinh là nguyên nhân hay gặp nhất và trong đó đứng đầu là họ β-lactam.
N−ớc ta là n−ớc nhiệt đới gió mùa, thời tiết trong năm luôn có sự biến động, các bệnh lý th−ờng gặp vẫn do nhiễm khuẩn (vi khuẩn, virus, ký sinh trùng). Việc sử dụng kháng sinh trong điều trị là cần thiết và phổ biến nh−ng đôi khi chỉ định quá rộng rãi, nhiều bệnh nhân đ−ợc chỉ định kháng sinh ch−a hợp lý. Vì vậy, việc nâng cao trình độ nhận thức về sử dụng hợp lý an toàn về thuốc tân d−ợc là vấn đề cần đ−ợc quan tâm [4], [19]. Trong dị ứng do kháng sinh họ β-lactam, chúng tôi thấy bệnh nhân bị dị ứng chủ yếu do 2 biệt d−ợc của aminopenicillin (ampicillin, amoxycillin) chiếm tới 68,42% so với cephalosporin 23,68% và penicillin G chỉ chiếm 7,9%, sự khác biệt có ý nghĩa (p < 0,001-bảng 3.9). Điều này khác với những nghiên cứu trong n−ớc những năm tr−ớc đây của Nguyễn Năng An [2], Lê Văn Khang [21] hoặc Nguyễn Văn Thông [26]…nghiên cứu của các tác giả đều cho thấy dị ứng với penicillin G chiếm tỷ lệ cao nhất. Ng−ợc lại, kết quả này lại phù hợp với nghiên cứu những năm gần đây của Nguyễn Văn Đoàn [12], Nguyên Thị Minh Thu [27], các tác giả đều thấy rằng: hiện nay tỷ lệ dị ứng với kháng sinh họ β-lactam hay gặp là hai biệt d−ợc: ampicillin và amoxycillin. Chúng ta biết rằng penicillin (chủ yếu là penicillin G) đã đ−ợc đ−a vào sử dụng từ rất lâu (1929), hiện nay có khá nhiều chủng vi khuẩn đã có khả năng kháng lại penicillin nên hiệu quả điều trị không cao. Khi sử dụng thuốc dạng tiêm sẽ gặp khó khăn trong vận chuyển, bảo quản và gây phiền phức cho thầy thuốc và bệnh nhân, thêm vào đó penicillin gây ra không ít tai biến nguy hiểm đặc biệt là sốc phản vệ, vì vậy ngày nay xu thế sử dụng 2 biệt d−ợc dạng uống của aminopenicillin (ampicillin, amoxycillin) thay
93
thế cho penicillin ngày càng phổ biến. Giống nh− penicillin G, các penicillin bán tổng hợp đều có cấu trúc giống nhau là chứa 1 vòng β-lactam và 1 vòng thiazolidine, chúng chỉ khác nhau về cấu trúc các chuỗi cạnh R. Vòng β-lactam là vùng chuyển hoá, có tính chất quyết định tính kháng nguyên của penicillin. Vì vòng β-lactam không ổn định, dễ dàng đ−ợc mở ra cho phép nhóm carbonyl trở thành dạng amide liên kết với nhóm amino của các đuôi lysin trong cấu trúc phân tử protein của cơ thể để trở thành dị nguyên có tính chất
