3.6.1 Kết quả khi ra viện
3.6.1.1 Các triệu chứng phục hồi sớm sau mổ
Bảng 3.32: Các triệu chứng phục hồi sớm sau mổ
Cải thiện Không cải thiện Triệu chứng Số lượng
trước mổ Số lượng % Số lượng %
Đau 66 50 75,8% 16 24,2%
Tê bì 66 48 72,7% 8 27,3%
Yếu, liệt 66 45 68,2% 21 31,8%
Rối loạn cơ tròn 13 13 100% 0 0%
Nhận xét: Các triệu chứng trước mổ đều có dấu hiệu phục hồi sớm sau mổ. Đặc biệt tất cả các bệnh nhân có rối loạn cơ tròn đều có dấu hiệu phục hồi.
3.6.1.2 Các triệu chứng phục hồi theo từng đường mổ
Bảng 3.33: Các triệu chứng phục hồi của bệnh nhân mổ theo đường cổ trước
Cải thiện Không cải thiện Triệu
chứng
Số lượng
trước mổ Số lượng Tỷ lệ Số lượng Tỷ lệ
Đau 58 43 74,1% 15 25,9%
Tê bì 58 42 72,4% 6 27,6%
Yếu, liệt 58 41 70,7% 17 29,3%
RLCT 8 8 100% 0 0%
Bảng 3.34: Các triệu chứng phục hồi của bệnh nhân mổ theo đường cổ sau
Cải thiện Không cải thiện Triệu
chứng
Số lượng
trước mổ Số lượng Tỷ lệ Số lượng Tỷ lệ
Đau 8 7 87,5% 1 12,5%
Tê bì 8 6 75% 2 25%
Yếu, liệt 8 4 50% 4 50%
RLCT 5 5 100% 0 0%
3.6.2 Kết quả khám lại
Chúng tôi khám lại được 50 bệnh nhân trong tổng số 66 bệnh nhân, chiếm tỷ lệ 75,7%. Thời gian khám lại ngắn nhất là 1 tháng, dài nhất là 20 tháng. Thời gian khám lại trung bình là 9,26 ± 4,775 tháng.
Bảng 3.35: Kết quả khám lại xa theo phân độ của Roosen và Grote
Độ Roosen và Grote Số lượng Tỷ lệ Tỷ lệ cộng dồn
Độ I 32 64% 40%
Độ II 15 30% 94%
Độ III 3 6% 100%
Độ IV và V 0 0% 100%
Tổng 50 100% 100%
Bảng 3.36: Các triệu chứng gặp sau khám lại
Triệu chứng Số lượng
Đau cổ 12
Tê bì 10
Yếu, đi lại khó khăn 7
Tổng số 29
Số lượng triệu chứng còn lại sau mổ là 29 nhưng chỉ gặp trên 18 bệnh nhân chiếm tỷ lệ 36%.
3.7 Biến chứng trong và sau mổ
Bảng 3.37: Số lượng các biến chứng trong và sau mổ
Phương pháp mổ Biến chứng trong mổ Biến chứng sau mổ So với tổng số bệnh nhân được mổ Lấy đĩa đệm đơn thuần 0 2 2/41 Cắt thân 1 1 2/17 Cắt cung sau 1 1 2/7 Tổng số 2 4 6/65
Các biến chứng gặp phải trong mổ đều là biến chứng chảy máu, không gặp trường hợp nào có tổn thương rễ, rách màng cứng. Một trường hợp tạo hình cung sau chúng tôi không gặp biến chứng nào.
Bảng 3.38: Biến chứng sau mổ Loại biến chứng Số lượng Phương pháp mổ 1 - Lấy đĩa đệm đơn thuần Sốt 2 1 - Cắt cung sau 1 - Lấy đĩa đệm đơn thuần Vết mổ sưng tấy 2 1- Cắt thân đốt sống
CHƯƠNG 4 BÀN LUẬN 4.1 Đặc điểm chung
4.1.1 Giới
Nghiên cứu của chúng tôi có 42 bệnh nhân là nam chiếm 63,6%. Tỷ lệ
nam/nữ là 1,75. Các tác giả khác cũng thấy tỷ lệ nam nhiều hơn nữ như Võ Xuân Sơn [21], Đỗ Thị Lệ Thúy [25], Đặng Trần Đức [5], Nguyễn Đức Hiệp [7], Kelsey [46]. Tuy nhiên tỷ lệ của các tác giả có khác nhau như Võ xuân Sơn là 1,9, Đỗ Thị Lệ Thúy là 1,4, Đặng trần Đức là 2, Nguyễn Đức Hiệp là 5, Kelsey là 1,7. Không có giải thích nào thích đáng cho sự khác nhau này vì có thể các nghiên cứu của chúng tôi có đối tượng nghiên cứu rộng hơn. Tuy nhiên chúng tôi thấy rằng tỷ lệ nam giới bao giờ cũng cao hơn nữ giới.
4.1.2 Tuổi
Bệnh nhân của chúng tôi có độ tuổi từ 36 đến 78, trung bình là 55,67 ± 10,18. Như vậy bệnh có thể mắc cả ở người trẻ tuổi và người già. Kết quả này tương tự như nghiên cứu của Nguyễn Công Tô [23] có độ tuổi trung bình là 54,3, Đỗ Thị Lệ Thúy [25] là 53,08, nhưng cao hơn các nghiên cứu khác như Nguyễn Đức Hiệp [7] là 45,81, Đặng Trần Đức [5] là 49,62. Trong kết quả nghiên cứu của chúng tôi thấy nhóm tuổi từ 60 đến 69 có tỷ lệ
cao nhất chiếm 30,3%, sau đó là các nhóm tuổi từ 40 đến 49 và 50 đến 59 đều chiếm tỷ lệ 27,3%. Nhóm bệnh nhân tuổi từ 30 đến 39 và từ 70 đến 79 gặp với tỷ lệ thấp với các tỷ lệ lần lượt là 6,1% và 9%. Như vậy có thể thấy nhóm bệnh nhân tập trung nhiều nhất là ở độ tuổi từ 40 đến 59 (54,6%). Đây là độ
tuổi làm việc và hoạt động nhiều nhất. Điều này là phù hợp với cơ chế bệnh sinh của bệnh, tuổi càng cao thì quá trình thoái hóa càng nhanh, tỷ lệ nước và Glycoprotein trong nhân nhày càng giảm. Kết quả này cũng tương tự như
nghiên cứu của Nguyễn Công Tô [23] là 61.3%, nhưng các tác giả khác lại nhận thấy nhóm có độ tuổi dưới 50 tuổi lại gặp với tỷ lệ cao hơn như Nguyễn
Đức Hiệp [7] là 60%, Đặng Trần Đức [5] là 59,62%.
4.1.3 Nghề nghiệp và địa dư
Bảng 3.2 cho thấy bệnh có thể gặp ở các nghề nghiệp khác nhau, trong
đó nhóm nghề lao động nặng chiếm tỷ lệ cao nhất với 50%. Các nhóm nghề
khác như cán bộ văn phòng, bác sỹ, kỹ sư là những nghề phải ngồi nhiều và quay cổ nhiều. Nhóm có tỷ lệ gặp ít nhất là nhóm tự do.
Trong nghiên cứu của Đặng Trần Đức [5] thấy nông dân và công nhân chiếm tỷ lệ cao nhất là 57,69%, tiếp đó là cán bộ văn phòng là 23,8%. Các tác giả khác cũng có kết quả tương tự như Nguyễn Thị Tâm [22], Bucciero [38].
Kết quả nghiên cứu của chúng tôi cũng không thấy có sự khác biệt về
tỷ lệ mắc bệnh giữa nông thôn và thành thị (p< 0,05).
4.2 Phân loại
4.2.1 Theo nguyên nhân
Theo bảng 3.4, kết quả nghiên cứu của chúng tôi cho thấy nguyên nhân chèn ép tủy cổ hay gặp nhất là do thoát vị đĩa đệm đơn thuần (60,6%). Tiếp theo là do phối hợp các nguyên nhân giữa thoát vịđĩa đệm và cốt hóa các dây chằng chiếm tỷ lệ 37,3%. Theo Nguyễn Thị Ánh Hồng [9], nguyên nhân chèn ép tủy cổ do thoát vị đĩa đệm đơn thuần chiếm tỷ lệ 23%, do thoát vịđĩa đệm có kèm thoái hóa cột sống chiếm tỷ lệ 57%. Cũng theo Nguyễn Thị Ánh Hồng, nguyên nhân do cốt hóa dây chằng dọc sau chiếm tỷ lệ 16%. Kết quả
nghiên cứu của Atsushi [34] về chèn ép tủy cổ do thoái hóa thì thấy tỷ lệ do thoát vị đĩa đệm chỉ là 8,5%, do cốt hóa dây chằng dọc sau là 17%, còn do thoái hóa thân đốt sống chiếm tỷ lệ cao nhất là 74,5%. Tỷ lệ gặp nguyên nhân do cốt hóa dây chằng dọc sau của Đặng Trần Đức [5] và Đỗ Thị Lệ Thúy [25] lần lượt là 9,26% và 33,3%.
4.2.2 Số tầng bị chèn ép
Theo bảng 3.5, số lượng bệnh nhân bị chèn ép tủy cổ một tầng và hai tầng có tỷ lệ cao như nhau, đều là 42,42 %. Rất ít gặp bệnh nhân có chèn ép tủy cổ 4 tầng (3,04%). Kết quả nghiên cứu của Nguyễn Thị Ánh Hồng cho thấy, có tới 79% số bệnh nhân có chèn ép một tầng, còn lại chỉ có 21% số
bệnh nhân bị chèn ép hai tầng. Nghiên cứu của Nguyễn Đức Hiệp cho thấy, có tới 78,95% số bệnh nhân có thoát vị một tầng, chỉ gặp 15,79% bệnh nhân có thoát vị hai tầng và 5,26% bệnh nhân có thoát vị ba tầng, khác biệt có ý nghĩa thống kê với p <0,01. Tuy nhiên nếu chỉ xét nguyên nhân chèn ép đơn thuần do thoát vịđĩa đệm thì kết quả trong bảng 3.6 cho thấy có tới 70 % thoát vị là một tầng, và chỉ có 25% số bệnh nhân có thoát vi hai tầng, không gặp trường hợp nào có thoát vị 4 tầng gây chèn ép tủy cổ trên cả 4 tầng.
4.2.3 Vị trí bị chèn ép
Thống kê của chúng tôi về vị trí chèn ép tủy cũng giống như các tác giả
khác là không có trường hợp nào bị chèn ép do thoát vị đĩa đệm C2-C3 kể cả
chèn ép một tầng hay nhiều tầng. Bảng 3.6 cho thấy có 27,5% thoát vị tại C5- C6, có 25% số thoát vị gặp ở vị trí C4-C5. Kết quả này giống với kết quả
nghiên cứu của Đặng Trần Đức [5] và của Atsushi [34] tỷ lệ gặp chèn ép ở vị
trí C3-C4 là 18,9%, C4-C5 là 34,9%, ở vị trí C5-C6 là 40,6%, Ở vị trí C6-C7 chỉ gặp 5,7%. Tuy nhiên kết quả nghiên cứu của chúng tôi không giống như
kết quả của một số tác giả khác. Kelsey [46] nhận thấy tỷ lệ gặp thoát vị đĩa
đệm C6-C7 là gặp cao nhất chiếm tỷ lệ 42,5%, tiếp theo là C5-C6 chiếm tỷ lệ
là 32,5%. Ít gặp nhất là thoát vị C3-C4, chỉ có 2,5%. Kết quả của Nguyễn
Đức Hiệp [7] thì thoát vị đơn thuần hay gặp nhất ở vị trí C3-C4 và C4-C5, cùng chiếm tỷ lệ là 23,68%, vị trí C6-C7 chiếm tỷ lệ 7,9%. Kết quả nghiên cứu của Nguyễn Công Tô [23] thấy vị trí thoát vị hay gặp nhất là C5-C6 (39,3%), C4-C5 là 35,7%, các vị trí C3-C4 và C6-C7 thì tỷ lệ thấp hơn với tỷ
Thống kê của chúng tôi về mức thoát vị chung (kể cả một tầng và nhiều tầng) được thể hiện trong bảng 3.8 cũng có khác biệt. Có 14,8% là thoát vị
C3-C4, 33,3% là thoát vị C4-C5, 38,9% là thoát vị C5-C6, 11,1% là thoát vị
C6-C7, 1,9% là thoát vị C7-D1. Kết quả này tương tự như kết quả nghiên cứu của Võ Xuân Sơn [21] vị trí thường gặp là C5-C6 có 43,9%, Đỗ Thị Lệ Thúy (29,5%) [25], Bucciero (54%) [38], Matsumoto (58%) [49]... Riêng Kelsey [46] thấy tỷ lệ gặp thoát vị C6-C7 là hay gặp nhất, chiếm tỷ lệ 41,86%.
Trong bảng 3.7 cho thấy, khi nguyên nhân gây chèn ép tủy cổ là sự phối hợp giữa thoát vịđĩa đệm và cốt hóa dây chằng (dây chằng dọc sau là chủ yếu) thì không gặp trường hợp nào chỉ có chèn ép một tầng. Tỷ lệ bệnh nhân bị chèn ép hai tầng là lớn nhất chiếm 68%. Tiếp theo là chèn ép tủy 3 tầng với tỷ lệ 24%. Rất ít gặp chèn ép 4 tầng, tỷ lệ 8%. Kết quả của chúng tôi thì cốt hóa dây chằng dọc sau thân C5 thân C6 và thoát vịđĩa đệm C5-C6 là hay gặp nhất với tỷ lệ là 28%, C4-C5 là 24%. Tiếp theo là chèn ép tủy cổ ba tầng C4-C6 (16%).
4.3 Đặc điểm lâm sàng
4.3.1 Tiền sử
Trong nghiên cứu của chúng tôi tiền sử chấn thương cột sống cổ chiếm tỷ lệ rất thấp là 4,5% (3 bệnh nhân). Trong đó có 2 bệnh nhân xuất hiện yếu tứ
chi sau chấn thương, chụp phim thấy có hình ảnh thoát vị đĩa đệm, đã được
điều trị nội khoa trong không đỡ. Tuy nhiên trước đó bệnh nhân có đau cổ
trong nhiều tháng. Kết quả này thấp hơn so với Nguyễn Đức Hiệp [5], Nguyễn Thị Ánh Hồng [9], Nguyễn Thị Tâm [22], Đỗ Thị Lệ Thúy [25], Rothman [52] có tỷ lệ nằm trong khoảng từ 17% đến 23%.
Kết quả nghiên cứu của chúng tôi cũng phù hợp với bệnh sinh của thoái hóa cột sống cổ, đây là một quá trình tự nhiên, không liên quan đến chấn thương. Có chăng chấn thương chỉ là một yếu tố thuận lợi làm cho bệnh tiến triển nhanh hơn mà thôi.
Trong nghiên cứu của chúng tôi có 5 bệnh nhân có tiền sử mổ cột sống cổ trước đó. Trong đó có 1 bệnh nhân mổ chấn thương cách 3 năm, 2 bệnh nhân mổ thoát vị đĩa đệm trước đó 2 năm và 4 năm, 1 bệnh nhân mổ hẹp ống sống cổ trước đó 5 năm và 1 bệnh nhân mổ trước đó 6 tháng.
4.3.2 Triệu chứng khởi bệnh
Triệu chứng xuất hiện đầu tiên của thoái hóa cột sống cổ rất đa dạng và phong phú. Các triệu chứng này có thể là các triệu chứng khách quan (giảm vận động, giảm cảm giác) hay các triệu chứng chủ quan (đau, mỏi, tê bì) hoặc phối hợp cả hai loại triệu chứng.
Kết quả nghiên cứu của chúng tôi thấy nổi bật lên triệu chứng đau, chiếm tỷ lệ là 62,2%. Trong đó đau cổ và đau vai gáy là chính (46%). Đau thường bắt đầu từ vùng cổ gáy lan xuống vai, xuống cánh tay. Đau tăng lên khi vận động và giảm khi nghỉ ngơi. Triệu chứng đau thường mơ hồ, không khu trú được điểm đau rõ ràng. Tính chất này khác với đau do thoái hóa cột sống thắt lưng, đó là có điểm đau khu trú rõ [15]. Triệu chứng đau thường tiến triển thành từng đợt và đáp ứng tốt với các thuốc giảm đau. Mức độ và cường
độđau ngày càng tăng khiến bệnh nhân đi khám bệnh.
Kết quả nghiên cứu của Nguyễn Đức Hiệp[7] có 50% bệnh nhân thoát vị đĩa đệm cột sống cổ đau vùng cổ, Nguyễn Thị Tâm [22] có 51,3% bệnh nhân có biểu hiện nhức mỏi vùng cổ và co cứng cơ cạnh cột sống cổ.
Nguyên nhân của đau, theo Macvel [47], là do chèn ép của đĩa đệm vào dây chằng dọc sau, hoặc do phì đại khối khớp chèn ép vào rễ thần kinh (đĩa
đệm là một tổ chức không cảm nhận đau), hơn nữa chính màng cứng cũng có khả năng cảm nhận đau khi bị kích thích nhất là bao rễ thần kinh được chi phối bởi dây thần kinh cảm giác cột sống, rễ thần kinh ở lưng và nhánh cảm giác của rễ vận động. Khi bao rễ thần kinh bị kích thích sẽ gây phản xạ co mạch, co thắt và thiếu máu cũng có thể là nguyên nhân gây đau. Đau còn do
phù nề rễ thần kinh và tăng lên khi rễ bị chèn ép trong lỗ liên hợp.
Cũng trong bảng 3.6, tỷ lệ bệnh nhân có triệu chứng tê bì tay chiếm tỷ
lệ 21,2%, tê bì tứ chi chiếm tỷ lệ 12,1%. Kết quả này tương tự như kết quả
nghiên cứu của Nguyễn Đức Hiệp [7] (31,6%), nhưng thấp hơn của Đỗ Thị
Lệ Thúy [25] (52,8%). Triệu chứng tê bì tăng dần theo thời gian tiến triển của bệnh. Như kết quả trong bảng 3.11 thì thấy triệu chứng khi vào viện là 100% bệnh nhân có triệu chứng rối loạn cảm giác kiểu tê bì. Các rối loạn này có thể
theo rễ, theo khu vực hay tê bì nửa người. Rất khó có thể xác định được vị trí tê bì theo sơ đồ cảm giác vì vị trí tê bì rất khác nhau trên các bệnh nhân có cùng tầng bị chèn ép. Theo Atsushi Seichi [34] việc xác định tầng bị chèn ép trong thoái hóa cột sống cổ có thể dựa vào vị trí rối loạn cảm giác và vận
động nhưng chỉ mang tính chất tương đối. Một số tác giả khác cũng có chung nhận xét, các tác giả cho rằng có các nhánh nối giữa các rễ với nhau cả về vận
động và cảm giác. Do đó rễ này có thể tác động lên vùng chi phối của rễ kia và ngược lại vì vậy phân vùng cảm giác chỉ là tương đối và các rối loạn thay
đổi rất phức tạp.
4.3.3 Thời gian khởi bệnh
Trong nghiên cứu của chúng tôi, thời gian khởi bệnh trung bình tính từ
khi có triệu chứng đầu tiên đến khi được mổ là 15,0 ± 14,07 tháng. Thời gian khởi bệnh nhanh nhất là 1 tháng, chậm nhất là 60 tháng. Kết quả này có sự
khác biệt với các tác giả khác. Kết quả của chúng tôi là thấp hơn của Nguyễn
Đức Liên[13], thời gian trung bình là 27 tháng. Nhưng cao hơn của các tác gải khác như Nguyễn Đức Hiệp [7] là 10 tháng; Võ Văn Thành [24] là 9,05 tháng. Chúng tôi đồng ý với nhận đinh của Herkowitz [44] “mặc dù chèn ép rễ có thể xảy ra đồng thời với chèn ép tủy nhưng chính chèn ép tủy mới khiến bệnh nhân đến khám”. Mặt khác chúng tôi nhận thấy trong thời gian trung bình khởi bệnh của bệnh nhân đều có điều trị nội khoa và đều có biểu hiện
phục hồi tốt các triệu chứng. Chỉ đến khi bệnh vào giai đoạn tiến triển, các triệu chứng không thuyên giảm với các biện pháp điều trị nội khoa mà còn có xu hướng tăng lên thì người bệnh mới tìm đến phẫu thuật viên.
4.3.4 Hội chứng lâm sàng chung
Hội chứng lâm sàng chung, theo bảng chủ yếu là sự phối hợp của hội chứng tủy và hội chứng rễ (chiếm tỷ lệ 42,4%), hội chứng tủy chiếm tỷ lệ
30,3%. Kết quả này cũng giống như kết quả nghiên cứu của các tác giả khác như Nguyễn Thị Tâm [22], Đỗ Thị Lệ Thúy [25], Charles [39], Tomita [58]. Hội chứng rễ đơn thuần gặp ở những bệnh nhân có thoát vị vào lỗ ghép và thoát vị bên. Hội chứng tủy đơn thuần gặp ở những bệnh nhân có thoát vị