Chúng tôi sử dụng phương pháp mô tả lâm sàng, cắt ngang, không đối chứng, vừa tiến cứu, vừa hồi cứu Thời gian nghiên cứu là 20 tháng: từ tháng 01 năm 2007 đến tháng 08 năm 2008. - Hồi cứu: tháng 01 năm 2007 đến tháng 12 năm 2007 - Tiến cứu: Tháng 01 năm 2008 đến tháng 8 năm 2008 2.2.1 Các bước tiến hành nghiên cứu
Xác định số lượng bệnh nhân: Vì phương pháp nghiên cứu là nghiên cứu mô tả nên số lượng bệnh nhân là tất cả các bệnh nhân thu thập được trong thời gian nghiên cứu, phù hợp với tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân, trong đó:
- Nhóm hồi cứu: các thông tin và số liệu lấy từ phòng lưu trữ hồ sơ
- Nhóm tiền cứu: các bệnh nhân này đều được chẩn đoán và được mổ
tại khoa phẫu thuật thần kinh bệnh viện Việt Đức. Được tiến hành như sau: + Khám và chẩn đoán lâm sàng là chèn ép tủy cổ do thoái hóa.
+ Làm các xét nghiệm cận lâm sàng, chụp XQ qui ước và chụp cộng hưởng từ với tất cả các bệnh nhân thuộc nhóm tiền cứu, chụp cắt lớp vi tính nếu nguyên nhân là do xương hoặc do cốt hóa dây chằng vàng.
+ Chỉđịnh mổ:
- Đau và điều trị nội khoa trên 3 tháng không có kết quả
- Đau và có kèm theo liệt
- Chèn ép tủy cổ do thoát vịđĩa đệm
- Chèn ép tủy cổ do nguyên nhân cốt hóa các dây chằng dọc sau hay dây chằng vàng
- Chèn ép tủy cổ do mỏm móc xương chèn ép + Các phương pháp phẫu thuật
- Phẫu thuật theo đường cổ trước
Chúng tôi tiến hành phẫu thuật theo đường cổ trước cho các bệnh nhân có chèn ép chỉ hai tầng trở xuống hoặc chèn ép 3 tầng ở bệnh nhân trẻ tuổi
- Phẫu thuật theo đường cổ sau
Chúng tôi chỉ định cho các trường hợp chèn ép tủy cổ 4 tầng hoặc 3 tầng ở người cao tuổi.
+ Bệnh nhân được theo dõi trước, trong và sau mổ, trong thời gian nằm viện, phát hiện các biến chứng và đánh giá khả năng phục hồi sau mổ
+ Chụp kiểm tra
Tất cả các thông tin khai thác được ghi lại theo một mẫu bệnh án mẫu (phần phụ lục)
2.2.2 Các chỉ tiêu cần nghiên cứu 2.2.2.1 Các yếu tố dịch tễ 2.2.2.1 Các yếu tố dịch tễ - Tuổi, giới - Nghề nghiệp 2.2.2.2 Lâm sàng + Triệu chứng khởi phát + Triệu chứng khi vào viện + Các hội chứng lâm sàng: - Hội chứng rễ
- Hội chứng tủy
- Phối hợp cả hai hội chứng
2.2.2.3 Các hình ảnh cận lâm sàng
+ X quang qui ước: đường cong sinh lý, hình thoái hóa, hẹp khe khớp + Chụp cộng hưởng từ:
Chủ yếu dùng các hình ảnh T1W và T2W cắt đứng dọc và T2W cắt ngang để chẩn đoán.
- Hình ảnh T1W cắt đứng dọc nhằm phát hiện: * Mất đường cong sinh lý, gù
* Giảm chiều cao thân đốt sống * Hẹp khoang gian đốt
* Gai xương phía trước, sau thân đốt sống
* Hình ảnh thoát vịđĩa đệm ra trước, ra sau, vào thân đốt sống - Hình ảnh T2W cắt đứng dọc nhằm phát hiện:
* Giảm tín hiệu đĩa đệm cột sống cổ
* Hình ảnh thoát vịđĩa đệm * Đè ép khoang dịch não tủy
* Tăng tín hiệu tủy tại vị trí chèn ép
- Hình ảnh T1W hoặc T2W cắt ngang nhằm phát hiện:
* Thoát vị trung tâm, cạnh trung tâm và thoát vị vào lỗ ghép. * Có chèn ép tủy sống, rễ thần kinh, mức độ chèn ép
+ Chụp CT scanner cột sống cổ
Chúng tôi chỉ định chụp cắt lớp vi tính cột sống cổ khi nguyên nhân gây hẹp là do thoái hóa thân đốt sống hoặc/và do cốt hóa các dây chằng vàng, dây chằng dọc sau
2.2.2.4. Phân loại nguyên nhân gây chèn ép
Các nguyên nhân gây chèn ép được chúng tôi chia thành các nhóm - Do thoát vịđĩa đệm
- Do thoái hóa thân đốt sống và khớp sống - Do cốt hóa dây chằng vàng
- Do cốt hóa dây chằng dọc sau - Phối hợp các nguyên nhân
2.2.2.5 Mối liên quan giữa nguyên nhân gây chèn ép và vị trí chèn ép
Dựa vào việc xác định nguyên nhân gây chèn ép và vị trí chèn ép để
xác định mối liên quan, từ đó có thể rút ra được những kết luận có ích cho việc suy luận trong lâm sàng
2.2.2.6 Mối liên quan giữa lâm sàng và vị trí chèn ép
2.2.2.7 Phương pháp phẫu thuật
Trong nghiên cứu của chúng tôi có hai phương pháp phẫu thuật được áp dụng là phẫu thuật theo đường cổ trước bên và theo đường cổ sau.
+ Phẫu thuật theo đường trước bên
Bệnh nhân nằm ngửa, đẩu nghiêng sang trái, gây mê nội khí quản.
Định vị tầng tổn thương trên C-arm. Rạch da dọc theo đường bờ trước cơ ức đòn chũm bên phải, rạch các cân cổ rồi tách cơ, dung Farabeuf đưa khí phế quản sang trái và bó mạch cảnh sang phải, lúc đó sẽ vào đến mặt trước thân đốt sống.
Kiểm tra lại tầng tổn thương một lần nữa trên C-arm. Cắt dây chằng dọc trước.
Tùy theo thương tổn mà các bước tiến hành tiếp theo sẽ khác nhau. - Lấy bỏ đĩa đệm, dùng mũi mài cắt bỏ các gai xương nếu có. Sau đó rạch da song song mào chậu, lấy một miếng xương chậu (đo kích thước cần lấy) đưa lên ghép vào khoang gian đốt. Hoặc có thể sử dụng miếng ghép Cespace để ghép. Có thể cố định miếng ghép bằng nẹp vis hoặc không.
- Lấy bỏ thân đốt sống và các đĩa đệm trên và dưới của thân đốt sống bị
cắt bỏ, sau đó sử dụng nẹp vis cố định tầng đốt sống trên và dưới của đốt sống bị cắt bỏ. Số thân đốt sống mà chúng tôi cắt bỏ tối đa là 3 thân.
Tất cả các trường hợp mổ theo đường trước chúng tôi cầm máu kỹ, không đặt dẫn lưu. Khâu da.
Các kỹ thuật mà chúng tôi thường áp dụng là kỹ thuật của Robison, Cloward. Sau mổ cố định cổ bằng Collier khoảng 3 tuần. Chụp kiểm tra sau mổ bằng phim X quang thường.
+ Phẫu thuật theo đường sau.
Bệnh nhân nằm sấp, đầu được cố định trên khung Mayfield, gây mê nội khí quản. Rạch da theo đường giữa, bộc lộ cung sau từ C2 đến C7.
Trong nghiên cứu của chúng tôi, có hai kỹ thuật mà chúng tôi áp dụng khi mổ theo đường cổ sau là cắt cung sau và tạo hình ống sống (1 trường hợp).
- Cắt bỏ cung sau: Sau khi bộc lộ cung sau, xác định tầng tổn thương, cắt cỏ cung sau của các đốt sống có chèn ép tủy sống. Có thể đặt dẫn lưu hoặc không. Khâu lại các lớp giải phẫu.
- Tạo hình cung sau theo phương pháp của Kurokawa: Dùng khoan hơi với mũi mài kim cương mài một bản xương của cung bên tạo thành rãnh ở hai bên. Thao tác cần nhẹ nhàng vì tủy bị chèn ép nằm ngay phía dưới của cung sau, lớp mỡ quanh màng cứng đã tiêu. Chẻ đôi cung sau bằng cưa rung. Rạch da song song với đường nối giữa các gai chậu, lấy xương chậu tạo thành
mảnh ghép. Tạo mảnh ghép có hình thang cân và được đặt giữa hai mảnh của cung sau. Cố định mảnh ghép bằng cách buộc chỉ thép. Có thể mở rộng lỗ liên hợp nếu có chèn ép rễ. Cầm máu cẩn thận, đặt dẫn lưu hoặc không. Sau mổ cố định cổ bằng nẹp Collier trong 4 tuần.
2.2.2.8 Kết quả điều trị
+ Chụp kiểm tra ngay sau mổ với phim chụp X quang thường
+ Đánh giá kết quả sau mổ bao gồm đánh giá ngay sau mổ, trong quá trình nằm viện, và theo dõi xa sau mổ. Tiến triển triệu chứng lâm sàng được ghi nhận từ bệnh án. Đối với các bệnh nhân có thể liên lạc được thì hẹn khám lại sau mổ ít nhất sau một tháng
Tình trạng chung được đánh giá theo thang điểm của Roosen và Grote: - Độ I: Hết hoàn toàn triệu chứng cũ
- Độ II: Triệu chứng được cải thiện đáng kể, đáp ứng tốt với các phiền nạn, trở về được cuộc sống lao động và sinh hoạt hàng ngày
- Độ III: Vẫn còn phiền nạn nhưng tình trạng tốt hơn trước mổ
- Độ IV: Không có chuyển biến gì - Độ V: Tình trạng nặng hơn Theo dõi biến chứng sau mổ
Tỷ lệ tử vong
2.3 Xử lý số liệu
Số liệu thu được sẽ được sử lý theo phương pháp thống kê y học trên chương trình EPI-INFO 6.01, SPSS, cùng các test thông kê χ2 và test T- student được dùng để kiểm định
CHƯƠNG 3
KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 3.1 Đặc điểm chung
3.1.1 Giới
Có tổng số 66 bệnh nhân trong nghiên cứu của chúng tôi, trong đó có 42 bệnh nhân nam chiếm 63,6%, 24 bệnh nhân nữ chiếm 36,4%. Tỷ lệ nam/nữ
bằng 42/24 = 1,75/1. Số bệnh nhân nam nhiều gấp 1,75 lần bệnh nhân nữ.
Biểu đồ 1: Phân bố theo giới
3.1.2 Tuổi Tuổi trung bình là 55,67 ± 10,18. Thấp nhất là 36, cao nhất là 78. Bảng 3.1: Tỷ lệ các nhóm tuổi Tuổi Số lượng % 30 – 39 4 6,1 40 – 49 18 27,3 50 – 59 18 27,3 60 – 69 20 30,3 70 – 79 6 9,0 Tổng 66 100
Biểu đồ 2: Nhóm tuổi và tỷ lệ các nhóm tuổi Nhận xét: Số bệnh nhân có độ tuổi từ 40 – 49, 50 – 59 có tỷ lệ là 27,3%, độ tuổi từ 60 – 69 là gặp nhiều nhất với tỷ lệ là 30,3%. Gộp lại 3 nhóm tuổi này chiếm tỷ lệ 84,9%. 3.1.3 Nghề nghiệp Bảng 3.2: Tỷ lệ các nhóm nghề Nghề nghiệp Số lượng Tỷ lệ Lao động nặng 33 50,0% Tự do 30 45,5% Văn phòng 3 4,5% Tổng 66 100%
Biểu đồ 3: Số lượng và tỷ lệ các nhóm nghề
Trong số các bệnh nhân có nghề nghiệp tự do bao gồm cả các bệnh nhân là cán bộ hưu.
3.1.4 Địa dư:
Trong nghiên cứu của chúng tôi, có 36 bệnh nhân là người nông thôn (54,5%), 30 bệnh nhân là người thành thị (45,5%)
Biểu đồ 4: tỷ lệ phân bố theo địa dư
Nhận xét: Không có sự khác biệt về tỷ lệ mắc bệnh giữa nông thôn và thành thị.
3.1.5 Tiền sử
Bảng 3.3: Tiền sử của bệnh nhân
Tiền sử Số lượng Tỷ lệ % Chấn thương cột sống cổ 3 4,5% Mổ cột sống cổ 5 7,6% Mổ hẹp ống sống thắt lưng 1 1,5% Cắt dạ dày 1 1,5% Bệnh tim mạch 3 4,5%
Đái tháo đường và tăng huyết áp 1 1,5%
Rối loạn thần kinh 1 1,5%
Không có tiền sửđặc biệt 51 77,4%
Tổng 66 100%
Trong số 5 bệnh nhân có tiền sử mổ cột sống cổ có 1 bệnh nhân mổ
chấn thương, 2 bệnh nhân mổ thoát vị đĩa đệm, 2 bệnh nhân mổ hẹp ống sống cổ. Trong số 3 bệnh nhân có tiền sử bệnh tim mạch có 2 bệnh nhân bị cao huyết áp, 1 bệnh nhân bị bệnh hẹp mạch vành.
3.2 Phân loại
3.2.1 Theo nguyên nhân
Bảng 3.4: Nguyên nhân chèn ép tủy cổ và tỷ lệ
Nguyên nhân Số lượng Tỷ lệ
Do thoát vịđĩa đệm đơn thuần 40 60,6%
Do cốt hóa dây chằng dọc sau và thoát vịđĩa đệm 25 37,9% Do thoái hóa thân đốt sống và thoát vịđĩa đệm 1 1,5%
Biểu đồ 5: Số lượng và tỷ lệ nguyên nhân chèn ép
Nhận xét: Nguyên nhân chèn ép tủy cổ có nhiều nguyên nhân, trong đó nguyên nhân do thoát vị đĩa đệm là chính (60,6%), ngoài ra còn phối hợp với các nguyên nhân khác như cốt hóa dây chằng và phì đại khối khớp.
3.2.2 Theo vị trí chèn ép Bảng 3.5 Số lượng các tầng bị chèn ép Số tầng bị chèn ép Số lượng Tỷ lệ Một tầng 28 42,42% Hai tầng 28 42,42% Ba tầng 8 12,12% Bốn tầng 2 3,04% Tổng 66 100% Nhận xét: Số tầng bị chèn ép thường gặp là 1 và 2 tầng, chiếm 84,84%, trong đó tỷ lệ gặp của hai nhóm là như nhau.
Bảng 3.6: Số lượng và tỷ lệ các tầng bị chèn ép do thoát vị đơn thuần Tổng Số tầng bị chèn ép Vị trí Số lượng Tỷ lệ Số lượng Tỷ lệ C3-4 6 15% C4-5 10 25% C5-6 11 27,5% Một tầng C6-7 1 2,5% 28 70% C3 – 5 1 2,5%% C4 – 6 5 12,5% C5 – 7 3 7,5% Hai tầng C6 - D1 1 2,5% 10 25% C3 – 6 1 2,5% Ba tầng C4 – 7 1 2,5% 2 5% Tổng 40 100% 40 100%
Nhận xét: Trong thoát vị đơn thuần chúng tôi thường gặp chủ yếu là thoát vị một tầng, chiếm tỷ lệ tới 70%. Tiếp theo là thoát vị hai tầng chiếm tỷ lệ 25%.
Bảng 3.7: Số tầng bị chèn ép do nguyên nhân thoát vị và cốt hóa dây chằng Tổng Số tâng bị chèn ép Vị trí Số lượng Tỷ lệ Số lượng Tỷ lệ C3 – 4 1 4% C4 – 5 6 24% C5 – 6 7 28% Hai tầng C6 – 7 3 12% 17 68% C3 – 5 2 8% Ba tầng C4 – 6 4 16% 6 24% Bốn tầng C3 – 6 2 8% 2 8% Tổng 25 100% 25 100
Nhận xét: Trong nhóm nguyên nhân chèn ép tủy cổ do thoát vịđĩa đệm và cốt hóa dây chằng, tỷ lệ số tầng bị chèn ép gặp chủ yếu là hai tầng, chiếm tỷ lệ 68%. Tiếp theo là ba tầng với tỷ lệ là 24%.
Bảng 3.8: Vị trí thoát vị đĩa đệm (Chỉ tính trong thoát vị đơn thuần)
Tầng thoát vị Số lượng Tỷ lệ C3 – 4 8 14,8% C4 – 5 18 33,3% C5 – 6 21 38,9% C6 – 7 6 11,1% C7 – D1 1 1,9% Tổng 54 100%
Nhận xét: Vị trí thoát vị hay gặp nhất là vị trí đĩa đệm C5-C6 chiếm tỷ lệ
3.3 Đặc điểm lâm sàng
3.3.1 Triệu chứng khởi bệnh
Bảng 3.9: Các triệu chứng khởi điểm
Triệu chứng Số lượng Tỷ lệ Đau cổ 21 31,8% Đau vai gáy 10 15,2% Đau tay 10 15,2% Tê bì tay 14 21,2% Tê bì tứ chi 8 12,1% Yếu tứ chi 3 4,5% Tổng 66 100%
Đau cổ bao gồm cả đau kiểu rễ vì chúng thường đi đôi với nhau. Đây là triệu chứng khởi phát gặp nhiều nhất chiếm 31,8%. Tất cả bệnh nhân đều có triệu chứng của chi trên, không có bệnh nhân nào gặp triệu chứng khởi phát
đơn thuần của chi dưới.
3.3.2 Thời gian khởi bệnh
Tính từ khi có triệu chứng đầu tiên đến khi được mổ (tính theo tháng)
Bảng 3.10: Thời gian khởi bệnh
Thời gian khởi bệnh Số lượng Tỷ lệ < 6 tháng 16 24,2% 6 ÷ <12 tháng 11 16,7% 12 ÷ 24 tháng 33 50% > 24 tháng 6 9,1% Tổng 66 100%
Thời gian khởi bệnh nhanh nhất là 1 tháng có 3 bệnh nhân, tương ứng với 3 bệnh nhân có triệu chứng khởi bệnh là yếu tứ chi chiếm 4,5%. Thời gian khởi bệnh chậm nhất là 60 tháng có 3 bệnh nhân chiếm tỷ lệ 4,5%. Thời gian khởi bệnh trung bình là 15,0 ± 14,07 tháng.
3.3.4 Triệu chứng lâm sàng chung
Là các hội chứng lâm sàng khám được khi bệnh nhân vào viện. Các hội chứng này bao gồm hội chứng rễ, hội chứng tủy và phối hợp của 2 hội chứng.
Bảng 3.11: Hội chứng lâm sàng chung
Hội chứng Số lượng Tỷ lệ
Hội chứng chèn ép rễ 18 27,3% Hội chứng chèn ép tủy 20 30,3%
Phối hợi 2 hội chứng 28 42,4%
Tổng N 100%
Nhận xét: Triệu chứng lâm sàng chủ yếu khi vào viện là sự phối hợp của 2 hội chứng lâm sàng là hội chứng tủy và hội chứng rễ chiếm tỷ lệ 72,7%.
3.3.5 Triệu chứng lâm sàng của hội chứng tủy cổ (n = 48)
Bảng 3.12: Triệu chứng lâm sàng của hội chứng tủy cổ
Triệu chứng Số lượng Tỷ lệ
Liệt tứ chi 40 83,3%
Liệt nửa người 4 8,3%
Rối loạn cơ tròn 13 27,1%
Giảm phản xạ chi trên, tăng phản xạ chi dưới 40 83,3%
Đa động 7 14,6%
Đau cổ cơ học 37 77,1%
Nghiệm pháp Spurling dương tính 10 20,8% Nghiệm pháp L’hermitte dương tính 5 10,4%
Khó thở 2 4,2%
Nhận xét: Triệu chứng hay gặp nhất của hội chứng tủy cổ là yếu liệt tứ
chi, rối loạn về phản xạ, đau cổ cơ học. Ít gặp nhất là khó thở, chúng tôi chỉ
gặp 2 bệnh nhân có triệu chứng khó thở, 2 bệnh nhân này vào viện với tình