- Nhóm trẻ sau mổ có nuôi dưỡng tĩnh mạch trên 4 ngày và dưới 4 ngày của bệnh nhân VAP và không VAP có sự khác biệt với ý nghĩa
Chƣơng 4 BÀN LUẬN
4.3.2. Yếu tố bệnh và thời gian Yếu tố bệnh.
Yếu tố bệnh.
Phân bố tỷ lệ theo nhóm tim bẩm sinh
Trong 16 bệnh nhân VAP thì 7 (11,1%) thuộc tim bẩm sinh đơn giản, 9 (14,52%) tim bẩm sinh phức tạp. Số bệnh nhân mổ tim ở 2 nhóm tương đương nhau, tỷ lệ VAP ở 2 nhóm này không có sự khác biệt (p >0,05).
So với nghiên cứu của Tang và cộng sự [30] trong 13 bệnh nhân VAP có 1(7,7%) tim bẩm sinh đơn giản và 12(92,3%) tim bẩm sinh phức tạp, giữa 2 nhóm này khác biệt có ý nghĩa thống kê (p < 0,05).
Cũng như Tang, nhiều tác giả chỉ ra rằng sự phát triển VAP thường liên quan với những bệnh nhân nặng, trải qua những cuộc phẫu thuật kéo dài, sau mổ cần quy trình hậu phẫu chặt chẽ [30]. Trong nghiên cứu của chúng tôi không chỉ ra được điều đó, có thể do nghiên cứu của chúng tôi với thời gian ngắn, số lượng bệnh nhân còn ít....
Tỷ lệ VAP ở nhóm mổ tim bẩm sinh đơn giản còn cao, phần nào phản ánh cơ sở hạ tầng, trang thiết bị, đội ngũ cán bộ y tế... chưa thực sự đầy đủ để chăm sóc bệnh nhân tốt hơn.
Phân bố tỷ lệ VAP trong nhóm tim bẩm sinh đơn giản.
Chúng tôi thấy VAP gặp phần lớn là bệnh thông liên thất 7/7(100%), ở bệnh nhân thông liên nhĩ có 6 bệnh nhân được phẫu thuật thì tỷ lệ VAP là 0%, tỷ lệ VAP ở 2 nhóm này không có sự khác biệt (p >0,05). Hiện nay với thông tim can thiệp phát triển giúp ích rất nhiều cho bác sĩ, phẫu thuật viên và bệnh nhân, những tổn thương như thông liên nhĩ (ASD) với lỗ thông nhỏ và vừa thường được chọn làm thông tim can thiệp, tránh được nguy cơ làm phẫu
thuật tim mở, bệnh nhân phải gây mê qua nội khí quản, mở ngực, chạy máy, ngừng tim,..., nguy cơ chảy máu, suy tim, rối loạn nhịp tim ...làm thời gian hậu phẫu kéo dài hơn.
Bệnh nhân thông liên thất hiện nay thường được chỉ định mổ trên những bệnh nhân có tăng áp động mạch phổi mức độ trung bình – nặng hoặc nặng, viêm phổi tái phát... cho nên đây cũng là yếu tố ảnh hưởng đến kết quả phẫu thuật và thời gian chăm sóc sau mổ.
Phân bố VAP theo nhóm tim bẩm sinh phức tạp.
So sánh tỷ lệ VAP theo từng loại tổn thương tim bẩm sinh phức tạp trong nghiên cứu của chúng tôi với báo cáo của Chia-wan Tang ở Cao Hùng - Đài Loan.
Bảng 4.1. So sánh tỷ lệ VAP giữa các loại tim bẩm sinh phức tạp của P.A.Tuấn và Tang
Nhóm tim bẩm sinh P.A. Tuấn Chia-Wan Tang
n (%) n (%) Fallot 4 1 (11,1) 3 (25) CoA-VSD 1 (11,1) 1 (8,33) DORV 2 (22,2) 2 (16,67) TGA 5 (55,6) 0 PS 0 2 (16,67) Teo 3 lá 0 1 (8,33)
Hội chứng thiểu sản thất trái 0 2 (16,67)
1 thất kèm hẹp ĐM phổi 0 1 (8,33)
Tổng số 9 (100) 12 (100)
p > 0,05 > 0,05
Qua bảng so sánh chúng ta thấy bệnh nhân PS, teo van 3 lá, hội chứng thiểu sản thất trái, 1 thất kèm hẹp động mạch phổi - là những bệnh hiện nay chúng ta gặp rất nhiều khó khăn trong chẩn đoán cũng như điều trị, thường chúng tôi hay can thiệp làm nhiều thì như làm B-T shunt, Glein, Fontan, những phẫu thuật này thường có chỉ định rút NKQ sớm do vậy có thể làm tỷ lệ VAP ở nhóm này thấp hơn so với của tác giả Đài Loan.
Tỷ lệ VAP nhóm bệnh nhân TGA ở nghiên cứu của chúng tôi cao hơn so với Tang có thể do nhóm bệnh nhân này mới bắt đầu được phẫu thuật trong 2 năm gần đây. Vì vậy chúng tôi còn thiếu kinh nghiệm trong chăm sóc hậu phẫu. Các nhóm bệnh nhân khác (TOF, DORV, CoA...) có tỷ lệ VAP tương tự so với nghiên cứu của Tang.
Tuy nhiên tỷ lệ VAP và không VAP giữa các bệnh thuộc nhóm tim bẩm sinh phức tạp không có sự khác biệt (p > 0,05).
+ Yếu tố thời gian. Thời gian thở máy.
Chúng tôi chia bệnh nhân thành 2 nhóm, thở máy > 3 ngày và ≤ 3 ngày, thời gian thở máy trung bình là 2,17 ± 2,9 ngày. Tỷ lệ VAP giữa 2 nhóm này có sự khác biệt (p < 0,05).
So với các tác giả khác.
Theo Vũ Văn Ngọ [11] thời gian thở máy trung bình của nhóm VAP là 7,2 ± 3,4 ngày (p < 0,05)
Nghiên cứu của Tang chia 2 nhóm thở máy trên 5 ngày và dưới 5 ngày, tỷ lệ VAP giữa 2 nhóm này có sự khác biệt với ý nghĩa thống kê (p < 0,001)
Javier hortal [52] khả năng xuất hiện VAP trung bình vào ngày thứ 9, sự khác biệt có ý nghĩa thống kê (p < 0,001).
Roeleveld [72] chia 2 nhóm thở máy trên 3 ngày và dưới 3 ngày, nhóm VAP có thời gian trung bình thở máy là 7,5 ± 3,9 ngày (p < 0,05).
Như vậy so sánh với các tác giả trong nước và ngoài nước, chúng ta thấy rằng tuy thời gian thở máy trung bình của các nghiên cứu khác nhau, nhưng đều cho thấy tỷ lệ VAP bị ảnh hưởng rất lớn bởi thời gian lưu ống NKQ và thở máy hỗ trợ.
Thời gian lƣu catheter tĩnh mạch trung tâm.
Bệnh nhân sau mổ tim mở chuyển ra khoa HSN thường có rất nhiều các thủ thuật xâm nhập trong đó có catheter TMTT, sử dụng catheter TMTT là điều gần như bắt buộc đối với bệnh nhân mổ tim mở và nó rất có giá trị trong quá trình hồi sức sau mổ, nhưng lại đòi hỏi điều kiện vô khuẩn cao, kỹ năng thực hành tốt, thời gian lưu catherter TMTT không quá 14 ngày. Trong nghiên cứu này chúng tôi thấy rằng thời gian lưu tĩnh mạch trung tâm càng kéo dài thì nguy cơ VAP càng cao, tỷ lệ VAP có thời gian lưu catheter TMTT trên 5 ngày và dưới 5 ngày của chúng tôi có sự khác biệt với p < 0,001, nguy cơ VAP tăng 13 lần nếu để catheter trên 5 ngày.
Tác giả Tang cho thấy ở 2 nhóm thời gian lưu catherter TMTT trên 7 ngày và dưới 7 ngày có ảnh hưởng đến tỷ lệ VAP và sự khác biệt này có ý nghĩa thống kê (p < 0,05), và nguy cơ mắc VAP tăng gấp 18 lần khi lưu catheter > 7 ngày.
Thời gian lƣu dẫn lƣu trung thất.
Bệnh nhân sau mổ tim mở đều được các nhà phẫu thuật đặt dẫn lưu trung thất và được hút liên tục qua máy hút với hệ thống dẫn lưu kín. Dẫn lưu trung thất được rút khi số lượng dịch từ 5 đến 10ml trong 24h, và thường được rút 2 ngày sau mổ, nhưng nhiều bệnh nhân sau mổ có nguy cơ như chảy
máu, suy tim, tràn dịch, tràn máu màng tim, chậm đóng xương ức... thì thời gian để dẫn lưu dài hơn. Trong nghiên cứu của chúng tôi thời gian trung bình để dẫn lưu trung thất 2,069 ± 1,566 ngày và chúng tôi thấy rằng tỷ lệ VAP và không VAP của 2 nhóm dẫn lưu ngực trên 3 ngày, dưới 3 ngày có sự khác biệt với p < 0,001 và để dẫn lưu ngực trên 3 ngày thì nguy cơ VAP tăng lên 5,25 lần. So với tác giả Tang, tỷ lệ VAP ở 2 nhóm có thời gian lưu dẫn lưu trung thất trên 5 ngày và dưới 5 ngày không có sự khác biệt (p > 0,05). Kết quả này cho thấy điều kiện trang thiết bị của chúng ta thật chưa đầy đủ, khoảng cách giữa các bệnh nhân sau mổ chưa tốt, nguy cơ nhiễm trùng qua hệ thống dẫn lưu là rất cao.
Thời gian cặp động mạch chủ.
Thời gian cặp động mạch chủ kéo dài làm giảm tưới máu tới các cơ quan, cũng như giảm các yếu tố miễn dịch trong cơ thể. Đó là vấn đề được đặc biệt quan tâm không chỉ với các nhà phẫu thuật, gây mê, mà cả bác sĩ hồi sức ngoại khoa. Sau mổ nhiều trẻ có biểu hiện của tình trạng suy các tạng, và có biểu hiện của đáp ứng viêm hệ thống, vì vậy bệnh nhân sau mổ rất cần có thời gian thích nghi trở lại.
Trong nghiên cứu của chúng tôi đề cập đến vấn đề ảnh hưởng của thời gian cặp chủ đến VAP. Nhưng tiếc rằng tỷ lệ VAP giữa 2 nhóm bệnh này không có sự khác biệt (p > 0,05), so với kết quả của P.P.Roeleveld [72] thì kết quả của chúng tôi tương tự.
Thời gian cặp chủ trung bình trong nghiên cứu Javier Hortal [53] ở nhóm VAP là 83,3 ± 44,7 phút, tỷ lệ VAP ở 2 nhóm bệnh nhân cặp ĐM chủ kéo dài và cặp ĐM chủ ngắn có sự khác biệt (p < 0,05), nhưng nghiên cứu này trên những bệnh nhân có độ tuổi trung bình 64,7 ± 12,2 năm.
Trong nhiều nghiên cứu của các tác giả cho thấy có sự ảnh hưởng của thời gian chạy tuần hoàn ngoài cơ thể đến sự phát triển của VAP, trong nghiên cứu của Chia-Wan Tang [30] thời gian chạy tuần hoàn ngoài cơ thể trung bình 142,7 ± 93,00 phút, thời gian này chia làm 2 nhóm > 120 phút và ≤ 120 phút, tỷ lệ VAP ở 2 nhóm này có sự khác biệt (p < 0,05), Fishcher [51] tỷ lệ VAP giữa 2 nhóm này khác biệt có ý nghĩa thống kê (p < 0,05), theo Javier Hortal [52] nghiên cứu trên người lớn tuổi sau mổ tim mở, thời gian chạy tuần hoàn ngoài cơ thể trung bình 137,8 ± 53,6 phút, tỷ lệ VAP giữa 2 nhóm có sự khác biệt (p < 0,05).
Nghiên cứu của P.P.Roeleveld [72] không cho thấy sự khác biệt có ý nghĩa thống kê (p > 0,05), mặc dù thời gian chạy tuần hoàn ngoài cơ thể trung bình tương tự như của các tác giả trên 155,3 ± 65,2 phút.
Nghiên cứu của chúng tôi thời gian chạy tuần hoàn ngoài cơ thể chia làm 2 nhóm như tác giả Tang, nhưng sự khác biệt không có ý nghĩa thống kê (p > 0,05), với thời gian tuần hoàn ngoài cơ thể trung bình 118,3 ± 63,7 phút.
Kết quả khác nhau này có thể do mô hình bệnh tật khác nhau, đối tượng bệnh nhân khác nhau.
Thời gian nuôi dƣỡng tĩnh mạch hoàn toàn.
Trẻ sau khi mổ tim chuyển HSN trong những ngày đầu được nuôi dưỡng tĩnh mạch hoàn toàn, đến khi tình trạng hô hấp, huyết động ổn định chúng tôi cho ăn trở lại bằng nuôi dưỡng bán phần và sau đó là hoàn toàn bằng đường miệng. Trong nghiên cứu này chúng tôi chia thành 2 nhóm nuôi dưỡng tĩnh mạch trên 4 ngày và dưới 4 ngày và thấy rằng có sự ảnh hưởng của nuôi dưỡng tĩnh mạch dài ngày tới tỷ lệ VAP (p < 0,05). Điều này càng chứng tỏ thêm khi trẻ còn nặng và đang trong giai đoạn thở máy hỗ trợ thì việc duy trì tĩnh mạch trung tâm có nhiều lợi ích, nhưng lại khó khăn hơn trong kiểm soát nhiễm khuẩn.
Thời gian nằm hồi sức ngoại.
Trong nghiên cứu này chúng tôi chia bệnh nhân thành 2 nhóm thời gian nằm HSN > 7 ngày và ≤ 7 ngày, Tỷ lệ VAP và không VAP ở 2 nhóm bệnh nhân này có sự khác biệt (p < 0,05); RR = 17,8; 95% CI (4,263 - 74,31) với thời gian nằm ở khoa hồi sức ngoại trung bình 6,28 ± 5,70 ngày.
Cũng theo 1 nghiên cứu tương tự của Chia-Wan Tang, thời gian trung bình nằm đơn vị cấp cứu 13,77 ± 4,71 ngày, sự khác biệt có ý nghĩa thống kê (p < 0,05). Tác giả cho thấy, tỷ lệ VAP tăng lên 10 lần ở những bệnh nhân nằm tại đơn vị cấp cứu > 7 ngày, so với chúng tôi là 17,8 lần.
P.P.Roeleveld [72] thời gian trung bình nằm đơn vị cấp cứu 13,0 ± 6,8 ngày ở nhóm VAP và xác định có sự ảnh hưởng đến phát triển của VAP (p < 0,05)