1.4.1. Đột quỵ não và các yếu tố nguy cơ
Các nghiên cứu về nhồi máu não và các yếu tố nguy cơ đã được thực hiện từ rất sớm, các nghiên cứu đều cho thấy yếu tố nguy cơ chủ yếu của NMN là tăng huyết áp, nghiện rượu, hút thuốc lá, rối loạn lipid máu.
Nghiên cứu của Hoàng Khánh (2001) tại bệnh viện Trung ương Huế trên 384 bệnh nhân ĐQN thấy tỉ lệ một số yếu tố nguy cơ như sau: THA ở thể NMN là 85,96% và ở thể CMN là 94,42%, tương ứng rối loạn lipid máu 32,01% và 25,49%, nghiện thuốc lá 21,92% và 15,53%, nghiện rượu 7,45% và 3,16%, ĐTĐ là 6,57% và 4,78% [9].
Theo Bùi Thị Lan Vi nghiên cứu tại bệnh viện Chợ Rẫy thấy yếu tố nguy cơ của ĐQN như sau: tăng huyết áp 72,3% ở NMN và 75% ở thể CMN, tương tự ĐTĐ 17,8% và 16,7%, rối loạn lipid máu 74,8% và 68,1%, hút thuốc lá 66,7% và 51,9%, uống rượu 35,9% và 59,3% [28].
Pires SL và cs, qua nghiên cứu 262 bệnh nhân nhồi máu não trên 60 tuổi tại các bệnh viên ở Sao Paulo Brazil ghi nhận tăng huyết áp là yếu tố nguy cơ chính 87,8% và độc lập với giới và tuổi. Hút thuốc lá 46,9%, uống rượu 35,1%, ĐTĐ 19,9%, rối loạn lipid 15,6% [9].
22
1.4.2. Protein phản ứng C và đột quỵ não
Các nghiên cứu cho thấy mức CRP tăng có liên quan đến tiên lượng ở bệnh nhân ĐQN. Di Napoli và cộng sự nghiên cứu về ảnh hưởng của CRP với tiên lượng bệnh nhân NMN lần đầu trong vòng một năm nhận thấy CRP tăng cao có liên quan đến mức độ nặng của bệnh. Sau một năm theo dõi, nhóm có
CRP tăng cao có tỉ lệ tử vong tăng rõ rệt (OR=2,39; CI 95%:1,28-4,49; p < 0,05) bất kể các biện pháp điều trị trong thới gian theo dõi. Liên quan giữa
CRP và khả năng hoạt hoá bổ thể của nó được xem là vai trò chính làm gia tăng các biến cố và tử vong ở bệnh NMN [36], [37], [38], [39].
Pinky Talreja Mishra và cộng sự nghiên cứu về nồng độ Hs-CRP trên bệnh nhân đột quỵ não cho thấy có sự tăng đáng kể nồng độ Hs-CRP ở cả bệnh nhân nhồi máu não và xuất huyết não chứng tỏ có một phản ứng viêm trong đợt cấp, và sự tăng Hs-CRP có liên quan đến mức độ nặng tổn thương thần kinh trong đột quỵ não, trong đó mức tăng tương quan với nhồi máu não lớn hơn là xuất huyết não. Mức tăng Hs-CRP ở nhóm bệnh nhân có kết cục tử vong của NMN là 10,7 ± 5,4 mg/l, của CMN là 14,8 ± 6,2 mg/l [54].
Rost và cộng sự nghiên cứu trên 591 nam và 871 nữ đã khỏi cơn NMN và cơn thiếu máu thoáng qua. Trong thời gian 12-14 năm sau đó, có 196 trường hợp bị NMN và cơn thiếu máu thoáng qua xảy ra. Không lệ thuộc vào tuổi, những người đàn ông có CRP cao xảy ra NMN gấp hai lần, phụ nữ là ba lần so với nhóm có CRP thấp. Nguy cơ này không thay đổi bởi thuốc lá, choslesterol, huyết áp tâm thu, ĐTĐ. Nồng độ CRP trong huyết tương có ý nghĩa trong việc dự đoán NMN trong tương lai [57].
Muir nghiên cứu cho thấy cùng với THA và tăng cholesterol toàn phần, nhưng người có CRP cao thì nguy cơ NMN cao hơn nhưng người có mức CRP thấp. Nghiên cứu cũng cho thấy, CRP cao và thành động mạch cảnh dày thì nguy cơ NMN và bị cơn đau tim cao hơn [51].
Theo nghiên cứu của Crub DJ và công sự, nhiều chứng cứ cho thấy sự liên quan giữa CRP và NMN do nghẽn mạch. Nồng độ CRP có liên quan đến ĐQN trong hai mươi năm sau đó, mặc dù sự liên quan rõ nhất trong vòng năm năm nhưng tỉ lệ NMN tăng vượt 3,8 từ 10 đến 15 năm sau đó (p<0.001). Đối với người bị THA hay ĐTĐ, tỉ lệ 1,6-1,7 (p<0,05). CRP tăng cao ở tuổi trưởng thành nam giới là những yếu tố nguy cơ quan trọng. Sử dụng CRP như một bằng chứng lâm sàng xác định nguy cơ NMN hay các bệnh tim mạch [35].
Hamindon BB đã nghiên cứu về giá trị tiên lượng của nồng độ CRP ở 84 bệnh nhân NMN cấp nhập bệnh viện Trường đại học Kebangsaan ở Malaysia kết quả cho thấy 29 bệnh nhân (59,2%) có nồng độ CRP tăng cao 16,4 3,07 mg/l; nồng độ CRP tăng cao được tìm thấy như một yếu tố tiên lượng cho độ trầm trọng của bệnh và liên quan với kết quả nhồi máu kích thước lớn hơn [42].
Đào Văn Tùng và cộng sự, nghiên cứu 91 trường hợp NMN cấp tại Bệnh viện hữu nghị Việt Tiệp Hải Phòng, cho thấy nồng độ Hs-CRP ở bệnh nhân NMN cao hơn người bình thường 6,6 lần (p< 0,001), có tương quan thuận giữa nồng độ Hs-CRP với nồng độ cholesterol và LDL-c, tương quan nghịch với nồng độ HDL-c ở nhóm bệnh nhân NMN. Những thay đổi về nồng độ Hs-CRP và các chỉ số lipid máu có giá trị tiên lượng nguy cơ NMN [26].
Hoàng Khánh và Lê Thị Hoài Thu nghiên cứu 35 trường hợp NMN hệ động mạch cảnh tại bệnh viện Trung ương Huế thấy rằng có mối tương quan chặt chẽ giữa nồng độ Hs-CRP và tổn thương động mạch cảnh, mức độ xơ vữa động mạch cảnh càng nhiều thì nồng độ Hs-CRP càng cao [16].
Cùng với các nghiên cứu nồng độ Hs-CRP huyết thanh trên bệnh nhân mạch vành, đái tháo đường, tăng huyết áp, phần lớn các tác giả Việt Nam và trên thế giới đều nhận định xét nghiệm Hs-CRP huyết thanh có giá trị để tiên đoán, chẩn đoán sớm và theo dõi điều trị bệnh mạnh vành, góp phần giảm nguy cơ tử vong của nhồi máu cơ tim, đột quỵ não.
24
CHƢƠNG 2
ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
2.1. Đối tƣợng nghiên cứu
Bao gồm 86 bệnh nhân được chẩn đoán xác định là ĐQN (65 bệnh nhân NMN và 21 bệnh nhân CMN) điều trị tại Bệnh viện Đa khoa Trung ương Thái Nguyên từ 3/2013 đến tháng 8/2013.
2.1.1. Tiêu chuẩn chọn bệnh
Thoả mãn các tiêu chuẩn lâm sàng và cận lâm sàng sau: - Lâm sàng:
Dựa theo định nghĩa về ĐQN của Tổ chức Y tế Thế giới (WHO: World Heath Organization) (1990) [7].
+ Khởi đầu đột ngột, cấp tính và nặng dần. + Có dấu hiệu thần kinh khu trú.
+ Các triệu chứng tồn tại > 24 h. + Không do chấn thương.
- Cận lâm sàng:
Dựa vào hình ảnh chụp cắt lớp vi tính hoặc chụp cộng hưởng từ xác định là ĐQN.
2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ
- Triệu chứng lâm sàng phục hồi hoàn toàn trong vòng 24 giờ.
- Bệnh nhân ĐQN nhưng có bằng chứng nhiễm khuẩn cấp và mạn tính phát hiện trên lâm sàng và cận lâm sàng (viêm phổi, nhiễm khuẩn tiết niệu, viêm loét phần mền,...)
- Sốt hoặc đang điều trị thuốc suy giảm miễn dịch, bệnh ung thư, các bệnh kèm theo khác như: viêm khớp, viêm dạ dày, bệnh hệ thống, hẹp hai lá, rung nhĩ,... Các bệnh về gan như viêm gan, xơ gan...
- Các bệnh lý về não khác không phải ĐQN như: chấn thương sọ não, xuất huyết não do các bệnh về máu, abces não, u não, động kinh,...
- Bệnh nhân từ chối tham gia nghiên cứu.
2.2. Phƣơng pháp nghiên cứu
- Phương pháp nghiên cứu: mô tả cắt ngang. - Chọn mẫu có chủ đích, cỡ mẫu thuận tiện. - Quy trình nghiên cứu:
Mỗi bệnh nhân tham gia nghiên cứu được hỏi bệnh, thăm khám lâm sàng, chụp CLVT làm xét nghiệm Hs-CRP, xét nghiệm sinh hoá máu,...các dữ kiện thu thập được ghi chép thống nhất theo mẫu bệnh án nghiên cứu.
Ngoài ra bệnh nhân còn được làm các thăm dò chức năng, và một số xét nghiệm khác nhằm phục vụ tiêu chuẩn loại trừ của nghiên cứu: điện tim, siêu âm tổng quát, nước tiểu 10 thông số....
2.3. Các chỉ tiêu nghiên cứu
- Tuổi, giới
- Tiền sử đột quỵ não - Hút thuốc lá
- Uống rượu
- Đái tháo đường, tăng huyết áp - Triệu chứng khởi phát
- Điểm Glassgow lúc vào - Điểm Rankin
- Chỉ số Hs-CRP, lipid máu - Kết quả chụp CLVT, MRI
2.4. Tiêu chuẩn đánh giá, nhận định kết quả
2.4.1. Đặc điểm chung đối tƣợng nghiên cứu
26
Chia thành các nhóm tuổi: < 50 ; 50 - 70 ; >70. - Giới: nam, nữ.
- Nghề nghiệp: Nông dân, công nhân, cán bộ, hưu trí, nghề nghiệp khác ... - Tiền sử đột quỵ não cũ.
2.4.2. Chỉ tiêu lâm sàng
* Hút thuốc lá
Theo WHO, hút thuốc lá được tính theo đơn vị gói/năm. Nếu bỏ thuốc trên 5 năm được coi như không hút thuốc.
- Có hút thuốc lá: Được định nghĩa khi đối tượng còn đang hút thuốc lá hoặc tiền sử có hút thuốc lá và ngưng hút < 5 năm.
- Không hút thuốc lá: Chưa bao giờ hút hoặc đã bỏ hút thuốc lá trước đó > 5 năm liên tục cho đến lúc tham gia nghiên cứu [3], [12].
* Uống rượu
Khi uống > 3 đơn vị rượu/ngày đối với nam, > 2 đơn vị rượu/ngày đối với nữ (1 đơn vị rượu tương đương 40ml rượu mạnh, 125ml rượu vang hoặc 1 lon bia 220ml) [5].
* Triệu chứng khởi phát
- Đau đầu, chóng mặt, buồn nôn - nôn, rối loạn ngôn ngữ, co giật, tê bại chân tay.
* Rối loạn ý thức lúc vào theo thang điểm Glassgow
Rối loạn ý thức tại thời điểm bệnh nhân nhập viện được tính theo thang điểm Glassgow của Teasdale và Jennett [10].
Đánh giá kết quả điểm Glassgow: 15 điểm : bình thường
>12 - 14 điểm : rối loạn ý thức nhẹ 9 - 12 điểm : rối loạn ý thức vừa ≤ 8 điểm : rối loạn ý thức nặng
Bảng 2.1. Thang điểm Glasgow của Teasdale và Jennett (1978)
Chỉ tiêu Biểu hiện Điểm
Đáp ứng mở mắt Mở mắt tự nhiên
Mở mắt khi gọi, khi ra lệnh Mở mắt khi có kích thích đau Không mở mắt 4 3 2 1 Đáp ứng vận động Vận động đúng theo mệnh lệnh Vận động thích hợp khi có kích thích (sờ vào chỗ bị kích thích) Đáp ứng không thích hợp Đáp ứng kiểu co cứng mất vỏ Đáo ứng kiểu duỗi cứng mất não Không đáp ứng 6 5 4 3 2 1 Đáp ứng lời nói Trả lời đúng câu hỏi
Trả lời lẫn lộn, mất định hướng Trả lời không phù hợp câu hỏi
Trả lời không rõ tiếng, không hiểu được Không trả lời 5 4 3 2 1 Cộng 15
* Đánh giá mức độ tổn thương theo thang điểm Rankin [10]
Bệnh nhân được đánh giá mức độ tổn thương theo thang điểm Rankin tại hai thời điểm lúc vào viện và khi ra viện.
Trong đó: + R1 là điểm Rankin lúc vào viện. + R2 là điểm Rankin lúc ra viện.
Đánh giá khả năng phục hồi tốt khi R2 < 3, khả năng phục hồi xấu khi R2 ≥ 3.
28
Bảng 2.2. Thang điểm Rankin
Biểu hiện Phân
độ
Không có triệu chứng 0
Giảm khả năng không đáng kể tuy có triệu chứng; có thể thực hiện được công việc và hoạt động thông thường.
1
Giảm khả năng nhẹ; không thực hiện được mọi hoạt động trước kia nhưng có thể tự lo công việc riêng không cần trợ giúp.
2
Giảm khả năng mức độ vừa; cần trợ giúp phần nào, nhưng có thể đi được không cần hỗ trợ.
3
Giảm khả năng mức độ nặng vừa; không đi lại được nếu không có hỗ trợ và không thể phục vụ nhu cầu bản thân nếu không có hỗ trợ.
4
Giảm khả năng mức độ nặng; phải nằm tại giường, đại tiểu tiện không tự chủ và thường xuyên cần tới sự chăm sóc.
5
Tử vong 6
* Tăng huyết áp
Bệnh nhân đã được chẩn đoán THA đang điều trị ngoại trú hoặc không điều trị, hoặc vào viện được chẩn đoán dựa vào tiêu chuẩn chẩn đoán của Tổ chức Y tế thế giới và hội THA quốc tế (ISH), và theo JNC VI, chẩn đoán THA khi huyết áp tâm thu ≥ 140 mmHg và/hoặc huyết áp tâm trương ≥ 90 mmHg. Phân loại dựa vào khuyến cáo JNC VI (1997) [5].
Bảng 2.3. Phân loại mức huyết áp theo JNC VI Hạng HATT (mmHg) HATTr (mmHg) Tối ưu < 120 < 80 Bình thường < 130 < 85 Bình thường cao 130 - 139 85 - 89 THA giới hạn 140 - 149 90 - 94 THA độ 1 (nhẹ) 140 - 159 90 - 99 THA độ 2 (trung bình) 160 - 179 100 - 109 THA độ 3 (nặng) ≥ 180 ≥ 110
THA tâm thu đơn độc > 140 < 90
* Đái tháo đường
Bệnh nhân đã được chẩn đoán ĐTĐ đang được điều trị ngoại trú hoặc vào viện phát hiện ĐTĐ dựa theo khuyến cáo của Hiệp hội Đái tháo đường Hoa Kỳ (ADA) năm 2010. Chẩn đoán xác định ĐTĐ nếu có 1 trong các tiêu chuẩn sau [8]:
- Glucose huyết tương bất kỳ trong ngày 11,1mmol/l ( 200mg/dl). Kèm theo bệnh nhân có triệu chứng cổ điển của tăng đường huyết.
- Glucose huyết tương lúc đói 7mmol/l ( 126mg/dl), (đo khi bệnh nhân nhịn ăn ít nhất 8 tiếng).
- Glucose huyết tương hai giờ sau uống 75g glucose 11,1mmol/l ( 200mg/dl) khi làm nghiệm pháp dung nạp glucose.
30
2.4.3. Chỉ tiêu cận lâm sàng
* Định lượng Hs-CRP
Nồng độ Hs-CRP huyết thanh được định lượng theo phương pháp đo động học enzym với hoá chất của hãng Olympus cung cấp thực hiện trên máy AU 400 của hãng Beckman Coulter do Nhật Bản sản xuất.
Xét nghiêm được làm tại Khoa Sinh hoá Bệnh viện Đa khoa Trung ương Thái Nguyên. Bệnh nhân được lấy 2ml máu theo đúng quy trình về vô trùng và kỹ thuật.
* Định lượng lipid máu
- Lấy máu đúng quy cách định lượng các thông số lipid cùng với thời điểm lấy máu định lượng Hs-CRP.
Định lượng các thông số lipid máu được thực hiện tại Khoa Sinh hoá Bệnh viện Đa khoa Trung ương Thái Nguyên trên máy sinh hóa tự động Olympus AU 640 của BECKMAN. Các thông số định lượng bao gồm: Cholesterol toàn phần, Triglycerid, HDL-c, LDL-c.
- Đánh giá mức độ rối loạn lipid máu:
Mức độ rối loạn lipid máu dựa vào phân loại ATP III (Adult Treatment Panel III) của chương trình giáo dục cholesterol quốc gia Hoa kỳ (NCEP: Natinal Cholesterol Education Program) tháng 5 năm 2001[40].
Bảng 2.4. Phân loại rối loạn lipid máu theo NECP 5/2001
Chỉ số Phân loại
Cholesterol toàn phần
< 5,2 mmol/l (< 200mg/dl) Tốt
5,2 - 6,2 mmol/l (200 - 239mg/dl) Tăng giới hạn 6,2 mmol/l ( 240mg /dl) Tăng cao
HDL-c < 1mmol/l (<40mg/dl) Thấp
> 1,6 mmol/l (>60mg/dl) Tăng cao
LDL-c
< 2,6mmol/l (<100mg/dl) Tối ưu 2,6-3,4mmol/l (100-129mg/dl) Gần tối ưu 3,4-4,2mmol/l ( 130-159mg/dl) Tăng giới hạn 4,2-5mmol/l (160-189mg/dl) Tăng cao
5mmol/l (190mg/dl) Tăng rất cao
Triglycerid
< 1,7mmol/l (<150mg/dl) Bình thường 1,7-2,3mmol/l (150-199mg/dl) Tăng giới hạn 2,3-5,7mmol/l (200-499mg/dl) Tăng cao
5,7mmol/l ( 500mg/dl) Tăng rất cao
Rối loạn lipid máu là khi có rối loạn một trong các thành phần lipid máu. - Cholesterol toàn phần 5,2 mmol/l (200mg/dl) hoặc
- HDL-c < 1 mmol/l (40mg/dl) hoặc - LDL-c 3,4 mmol/l (130mg/dl) hoặc - Triglycerid 5,7mmol/l (500mg/dl).
Tăng cholesterol hỗn hợp là tăng cholesterol kèm theo rối loạn một trong các loại lipid máu còn lại.
32
* Chụp CLVT, chụp cộng hưởng từ sọ não
Các bệnh nhân nhối máu não trong nghiên cứu được chụp CLVT hoặc chụp cộng hưởng từ tại khoa Chẩn đoán hình ảnh Bệnh viện Đa khoa Trung ương Thái Nguyên và được các bác sĩ Chẩn đoán hình ảnh đọc kết quả.
- Trên chụp CLVT sọ não:
Hình ảnh ĐQN điển hình: ổ giảm tỷ trọng thuần nhất đối với NMN và tăng tỉ trọng với CMN phù hợp với vùng phân bố của một mạch máu não.
- Trên chụp cộng hưởng từ:
Chẩn đoán những trường hợp NMN không phát hiện được trên CLVT. Giai đoạn cấp: giảm tín hiệu trên T1 (màu đen) ở vùng vỏ não, dưới vỏ hay nhân đậu. Trên T2 biểu hiện vùng tăng tín hiệu (màu trắng), không thay đổi tín hiệu khi tiêm chất tương phản từ.
Giai đoạn bán cấp (sau 1 tuần): giảm tín hiệu trên T1, tăng tín hiệu trên T2 có thể làm tăng tín hiệu khi tiêm chất tương phản từ
Giai đoạn mãn tính (trên 1 tháng): giảm tín hiệu mạnh T1 tăng mạnh T2 [24].