Qua khai thỏc bệnh ỏn của 72 BN chỳng tụi nhận thấy cú 65 BN (90%) cú nổi hạch cổ, 62% cú ự tai, 50%BN cú đau đầu, 42% cú ngạt mũi, 40% cú chảy mỏu mũi và 19% cú tổn thương cỏc dõy TK sọ. Số liệu trong nghiờn cứu của chỳng tụi thu được phự hợp với nhận định của nhiều tỏc giả trong và ngoài nước. Theo Lờ Chớnh Đại [1] tỷ lệ bệnh nhõn cú nổi hạch cổ là 90,81%, ự tai 75,59%, ngạt mũi 48,03%, khịt khạc mỏu là 46,72% và tổn thương cỏc dõy thần kinh sọ là 27,56%. Trong nghiờn cứu của Lee và cộng sự [10] trờn 4768 bệnh nhõn, tỷ lệ bệnh nhõn cú nổi hạch cổ là 76%, ngạt tắc mũi 73%, ự tai nghe kộm 62%, đau đầu 35% và liệt cỏc dõy thần kinh sọ là 20%. Như vậy cỏc triệu chứng cơ năng như nổi hạch cổ, ự tai, đau đầu, ngạt tắc mũi, khịt khạc ra mỏu và liệt cỏc dõy thần kinh sọ là cỏc triệu chứng tương đối đặc hiệu của bệnh ung thư vũm họng.
Về hỡnh thỏi u, nghiờn cứu của chỳng tụi cho thấy thể sựi chiếm tỷ lệ cao nhất 81%. Kết quả này tương đương với nghiờn cứu của Trần Hữu Tuõn [5] (79,4%) và nhiều hơn Ngụ Thanh Tựng [6] (58,9%). Thể dưới niờm chiếm tỷ lệ 4,1%, đõy là thể gõy khú khăn nhất trong chẩn đoỏn và làm sinh thiết, cú BN phải làm xột nghiệm giải phẫu bệnh từ 2-3 lần mới cho kết quả dương tớnh. Theo tỏc giả Trần Hữu Tuõn [5] thể dưới niờm là 14%. Thể phối hợp sựi loột 10% thường gặp ở cỏc khối u lớn vựng trung tõm bị hoại tử do thiếu dinh dưỡng để lại cỏc ổ loột xen lẫn tổ chức sựi. Thể loột chiếm 3%.
Tỡm hiểu về vị trớ u nguyờn phỏt chỳng tụi thấy khối u khu trỳ ở > 2 vị trớ của vũm chiếm tỷ lệ cao nhất 68%, u ở 1 vị trớ của vũm 6%, cũn lại là khối u khu trỳ ở 2 vị trớ của vũm.
Khi khỏm lõm sàng chỳng tụi thấy u xõm lấn cửa mũi sau cú tỷ lệ 36%, u xõm lấn họng miệng cú tỷ lệ 8%, u xõm lấn thần kinh cú tỷ lệ 19%. Trong nghiờn cứu này tất cả bệnh nhõn đều được chụp CT để chẩn đoỏn và lập kế hoạch điều trị gia tốc. Điều này giỳp cho việc đỏnh giỏ sự xõm lấn lan rộng và giai đoạn u trở nờn chớnh xỏc hơn. Trờn phim chụp CT trong nghiờn cứu của chỳng tụi cú 21% số BN cú tổn thương xương, 3% số BN cú tổn thương xoang, và 1% số BN cú tổn thương hốc mắt.
Theo Ngụ Thanh Tựng [6] số BN cú u vũm xõm lấn đỏy sọ phỏ huỷ xương là 12,4%. Tỷ lệ bệnh nhõn cú tổn thương xương trong nghiờn cứu của Ngụ Thanh Tựng thấp hơn kết quả của chỳng tụi do tỏc giả này chỉ đỏnh giỏ tổn thương xương dựa trờn phim Hirtz, Blondeau là chớnh.
4.1.5 Đặc điểm hạch cổ di căn
Vựng vũm họng cú hệ thống bạch huyết rất phong phỳ, ung thư vũm họng cú thể di căn hạch ngay ở giai đoạn rất sớm. Tỷ lệ cao cú di căn hạch vựng trong UTVH được rất nhiều nghiờn cứu ghi nhận như Ang và CS [8] (79%), Trần Hữu Tuõn [5] (82,8%), Nguyễn Hữu Thợi [4] (89%).
Trong nghiờn cứu này, tỷ lệ bệnh nhõn cú nổi hạch cổ là dấu hiệu đầu tiờn là 59%, nhưng đến khi thăm khỏm lõm sàng, cận lõm sàng để phỏt hiện bệnh thỡ tỷ lệ này lờn tới 90%, tỷ lệ bệnh nhõn di căn hạch cổ hai bờn là 52%. Điều này chứng tỏ rằng ung thư vũm họng cũng như cỏc ung thư vựng đầu cổ khỏc thường hay di căn hạch. Hạch sau hầu là chặng hạch di căn đầu tiờn của UTVH nhưng do vị trớ ở sõu khụng thể phỏt hiện được qua khỏm lõm sàng mà chỉ cú thể phỏt hiện qua cỏc phương tiện chẩn đoỏn hỡnh ảnh như CT, MRI. Do tỷ lệ di căn hạch sau hầu và cỏc hạch cổ từ nhúm 1 đến nhúm 6 rất cao nờn trường chiếu xạ đối với UTVH phải bao gồm toàn bộ hạch vựng cổ ngay cả khi bệnh nhõn chưa cú di căn hạch (tia xạ dự phũng hạch cổ). Trong nghiờn cứu của chỳng tụi tỷ lệ di căn hạch sau hầu là 30%, hạch nhúm 1: 3%, hạch nhúm 2: 80%, hạch nhúm 3là 58%, hạch nhúm 4: 19%, hạch nhúm 5: 9%, hạch nhúm 6: 4% và hạch thượng đũn 3%.
Tỷ lệ di căn cỏc nhúm hạch cổ trong nghiờn cứu của chỳng tụi phự hợp với nhiều nghiờn cứu khỏc. Theo nghiờn cứu của Ng và cộng sự năm 2004 [12], tỷ lệ di căn hạch sau hầu là 82%, hạch nhúm 1 2,2%, hạch nhúm 2 95,5%, hạch nhúm 3 60,7%, hạch nhúm 4 34,8%, hạch nhúm 5 27%, hạch nhúm 6 2,2% và hạch thượng đũn 22,5%. Trong nghiờn cứu của Mao và cộng sự năm 2008 tỷ lệ di căn hạch sau hầu là 86,4%, hạch nhúm 1 3,1%, hạch nhúm 2a 42,7%, hạch nhúm 2b 65%, hạch nhúm 3 28,8%, hạch nhúm 4 7,1%, hạch nhúm 5 11,1% và hạch thượng đũn 3,9%. Tỷ lệ di căn hạch sau hầu trong nghiờn cứu của chỳng tụi thấp hơn thấp hơn cỏc nghiờn cứu khỏc do tỷ lệ sử dụng phim MRI để phỏt hiện cỏc tổn thương tại vũm và hạch cổ cũn thấp. Cỏc kết quả về tỷ lệ di căn cỏc nhúm hạch cổ cú khỏc nhau nhưng đều đi đến thống nhất là cỏc nhúm hạch sau hầu, nhúm 2, nhúm 3 cú khả năng di căn cao nhất.
4.1.6 Xếp loại giai đoạn bệnh
Sau khi nghiờn cứu xếp loại giai đoạn TNM và từ đú đỏnh giỏ giai đoạn bệnh theo UICC 2002 tại thời điểm chẩn đoỏn chỳng tụi thấy bệnh được phỏt hiện với 56% ở giai đoạn III, 44% ở giai đoạn IV. Hiện nay tỷ lệ BN UTVH đến khỏm và điều trị ở giai đoạn muộn (giai đoạn III,IV) cũn cao, hy vọng trong tương lai sự phỏt triển của khoa học y học và ý thức của người bệnh thay đổi cựng với cỏc biện phỏp sàng lọc phỏt hiện sớm ung thư thỡ kết quả điều trị được nõng cao và chất lượng cuộc sống của bệnh nhõn ngày càng được cải thiện.Tuy nhiờn trong NC này chỳng tụi chỉ tập trung trong nhúm giai đoạn trung bỡnh và muộn nờn khụng phõn tớch tỷ lệ cỏc giai đoạn bệnh.
4.1.7 Mụ bệnh học
UTVH cú sự khỏc nhau về tỷ lệ cỏc typ MBH giữa những vựng địa lý khỏc nhau theo phõn loại của WHO. Vớ dụ ở Trung Quốc chẳng hạn, tỷ lệ UTVH tớp 1 (Ung thư biểu mụ dạng biểu bỡ sừng hoỏ) được ghi nhận chỉ vào khoảng 0,3% trong tổng số 5037 trường hợp UTVH ở miền Nam, tỷ lệ này ở Hongkong là 3% . Cũn tại Bắc Mỹ tỷ lệ UTVH tớp 1 vào khoảng 20%. Tỷ lệ UTVH tớp 2 (Ung thư biểu mụ dạng biểu bỡ khụng sừng hoỏ) tại Bắc Mỹ và Hongkong tương tự nhau và vào khoảng 10% .
Tại Việt Nam, Hoàng Xuõn Khỏng [2] đó ỏp dụng phõn loại WHO cho 2759 trường hợp sinh thiết UTBM vũm họng từ năm 1968-1982 tại BVK Hà nội cho kết quả:
Ung thư BM khụng biệt hoỏ: 86,67% Ung thư BM dạng biểu bỡ khụng sừng hoỏ 7,68%
Ung thư BM dạng biểu bỡ sừng hoỏ 0,9% Ung thư BM dạng tuyến nang 0,29% Cỏc loại khỏc 4,46%
Qua nghiờn cứu trờn 98 trường hợp UTVH chỳng tụi nhận thấy cú 70 trường hợp UTBM khụng biệt hoỏ (tớp 3) chiếm tỷ lệ 97%, 2 trường hợp UTBM dạng biểu bỡ sừng hoỏ (tớp1) 3%. Kết quả này cho thấy sự trội lờn ở tớp 3 tương tự như cỏc nghiờn cứu về phõn loại MBH UTVH trước đõy.
4.2 TÁC DỤNG PHỤ CỦA PHÁC ĐỒ
4.2.1 Biến chứng xạ mạn
Cũng như đối với khối u, những tổ chức lành cú tốc độ phõn bào nhanh cú thể bị ảnh hưởng gõy ra một số biến chứng của xạ trị. Theo tiờu chuẩn đỏnh giỏ của Viện Ung thư Quốc gia Hoa Kỳ biến chứng muộn là những biến chứng được tớnh sau kết thỳc xạ trị 90 ngày. Đối với UTVH cỏc biến chứng muộn được ghi nhận là tổn thương tại da, tổ chức dưới da, tuyến nước bọt, thanh quản, thực quản.
Trong nghiờn cứu này tỷ lệ biến chứng muộn tại da là độ 0: 34%, độ 1: 46%, độ 2: 20%. Biến chứng muộn tại tổ chức dưới da độ 0: 18%, độ 1: 60%, độ 2: 22%. Kết quả vể biến chứng muộn da và tổ chức dưới da trong nghiờn cứu của chỳng tụi tương tự như nghiờn cứu của Rischin và CS tỷ lệ biến chứng muộn da độ 0 là 38%, độ 1: 53%, độ 2: 9%, biến chứng muộn tổ chức dưới da độ 0: 32%, độ 1: 59%, độ 2: 3%, độ 3: 6% [13].
Kết quả về biến chứng muộn tuyến nước bọt trong nghiờn cứu của chỳng tụi là độ 2: 78%, độ 3: 22%. Kết quả trong nghiờn cứu của chỳng tụi tương đương với kết quả nghiờn cứu của Rischin và CS tỷ lệ tổn thương tuyến nước bọt độ 2 là 76%, độ 3: 24% [13].
Thực quản: Cỏc bệnh nhõn UTVH cú thể bị nuốt khú do thực quản bị xơ húa, phự bạch huyết hoặc tổn thương dõy IX, X do xạ trị. Kết quả về biến chứng muộn thực quản sau xạ trị trong nghiờn cứu này là độ 1: 17%, độ 2: 5%. Tỏc giả Kam và CS khi nghiờn cứu kết quả điều trị 63 bệnh nhõn UTVH được xạ trị bằng kỹ thuật IMRT tại Hongkong thấy rằng tỷ lệ biến chứng
muộn thực quản sau điều trị là độ 1: 4,8%, độ 2-3: 4,8% [9]. Tỷ lệ biến chứng muộn thực quản trong nghiờn cứu của chỳng tụi cao hơn của Kam MK do chỳng tụi sử dụng kỹ thuật xạ trị 3 chiều theo hỡnh dạng khối u khụng ưu việt bằng kỹ thuật IMRT.
4.2.2 Độc tớnh húa chất đối với hệ tạo huyết
Hạ bạch cầu và bạch cầu hạt
Trong nghiờn cứu của chỳng tụi khụng cú trường hợp nào tử vong do cỏc biến chứng cấp của điều trị. Sự phối hợp hoỏ chất và tia xạ làm tăng ức chế tuỷ xương. Trong đú hạ bạch cầu là phổ biến nhất.
Trong nghiờn cứu này, tỉ lệ hạ bạch cầu phổ biến chiếm tỷ lệ 61% trong đú hạ bạch cầu độ I,II hay gặp nhất với tỷ lệ 56%. Hạ bạch cầu độ III,IV thường gặp ở những đợt hoỏ chất 2,3 của đợt điều trị bổ trợ chiếm tỷ lệ 5%. Đõy là một trong cỏc nguyờn nhõn khiến bệnh nhõn từ chối điều trị cỏc đợt hoỏ chất bổ trợ tiếp theo. Cỏc bệnh nhõn này cần phải dừng điều trị húa chất và phải điều trị bằng thuốc nõng bạch cầu.
Khi nghiờn cứu mức độ hạ bạch cầu hạt chỳng tụi nhận thấy tỷ lệ bệnh nhõn hạ bạch cầu hạt là 44%, trong đú hạ bạch cầu hạt độ I, II là 36%, hạ bạch cầu hạt độ III là 7%.
Tỷ lệ hạ bạch cầu trong nghiờn cứu của chỳng tụi tương tự như tỷ lệ hạ bạch cầu trong nghiờn cứu của Lin và CS, tỷ lệ hạ bạch cầu độ 1-2 là 58,9% độ 3-4 là 4,3% [11].
Trong nghiờn cứu của Lờ Chớnh Đại tỷ lệ hạ bạch cầu độ I 33,6%; 27,4% độ II và 3,9% độ III [1].
Tỷ lệ hạ bạch cầu trong nghiờn cứu của chỳng tụi phự hợp với cỏc tỏc giả trong và ngoài nước và ở mức độ cú thể chấp nhận được.
Hạ huyết sắc tố
Trong nghiờn cứu của chỳng tụi tỷ lệ hạ huyết sắc tố là 49%, độ I: 41%, độ II: 5% và độ III: 2%. Trong nghiờn cứu này tất cả cỏc bệnh nhõn cú hạ huyết sắc tố đều được chỉ định dựng thuốc nõng hồng cầu và cú 1 bệnh nhõn thiếu mỏu độ 3 được truyền mỏu tươi và khối hồng cầu. Theo Lin và CS khi nghiờn cứu 141 bệnh nhõn UTVH được điều trị húa xạ đồng thời cho thấy tỷ lệ thiếu mỏu độ I,II là 26,3% độ III,IV là 2,8% [11]. Mức độ thiếu mỏu của bệnh nhõn trong nghiờn cứu của chỳng tụi cao hơn trong nghiờn cứu của Lin cú thể liờn quan đến thể trạng chung của bệnh nhõn, điều kiện nuụi dưỡng và chăm súc bệnh nhõn trong quỏ trỡnh điều trị.
Hạ tiểu cầu
Tiểu cầu là dũng thứ 2 bị tổn thương do suy tủy xương. Cỏc trường hợp hạ tiểu cầu nặng cú thể gõy xuất huyết dưới da, xuất huyết tiờu húa, xuất huyết nóo và cú thể dẫn đến tử vong. Những trường hợp này cần phải chỉ định truyền mỏu và khối tiểu cầu. Trong nghiờn cứu của chỳng tụi tỷ lệ bệnh nhõn hạ tiểu cầu độ I,II là 12% khụng làm ảnh hưởng đến liệu trỡnh điều trị.
4.3 KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ
4.3.1 Đỏp ứng điều trị
Cỏc bệnh nhõn sau khi hoàn tất điều trị được đỏnh giỏ đỏp ứng tại u và hạch bằng khỏm lõm sàng, chụp CT hoặc chụp MRI và nội soi vũm họng bằng ống soi mềm. Đỏnh giỏ đỏp ứng sau điều trị dựa theo tiờu chuẩn của Tổ chức y tế thế giới. Trong nghiờn cứu của chỳng tụi tỷ lệ đỏp ứng hoàn toàn tại u là 90%, đỏp ứng một phần tại u là 10%. Đỏp ứng hoàn toàn tại hạch 85%, đỏp ứng một phần tại hạch 15%. Đỏp ứng hoàn toàn sau điều trị 87,8% và đỏp ứng một phần sau điều trị là 12,2%.
Ngụ Thanh Tựng khi nghiờn cứu 367 bệnh nhõn UTVH điều trị tia xạ đơn thuần tại bệnh viện K từ năm 1993-1995 cho thấy tỷ lệ đỏp ứng hoàn toàn là 48,2%, đỏp ứng một phần 42%, và khụng đỏp ứng 9,8% [6].
Lin JC và CS (2003) nghiờn cứu trờn 284 bệnh nhõn UTVH giai đoạn III, IV từ 1993 đến 1999 (Đài Loan), chia thành 2 nhúm, nhúm điều trị tia xạ đơn thuần và nhúm điều trị HXT đồng thời. Phỏc đồ tia xạ cho 2 nhúm như nhau, nhúm điều trị đồng thời với Cisplatin 20mg/m2/ngày, 5FU 400mg/m2/ngày truyền liờn tục trong 4 ngày vào tuần 1 và tuần 5 trong chu trỡnh tia xạ. Tỷ lệ đỏp ứng hoàn toàn sau điều trị ở nhúm hoỏ xạ đồng thời là 95% [11].
Kết quả về đỏp ứng sau điều trị trong nghiờn cứu của chỳng tụi cao hơn hầu hết cỏc nghiờn cứu trong nước trước đõy chứng tỏ vai trũ của húa chất trong phỏc đồ húa xạ trị và sự ưu việt của mỏy gia tốc, hệ thống tớnh liều xạ theo 3 D trong điều trị UTVH.
4.3.2 Thời gian sống thờm
Sống thờm toàn bộ
Trong nghiờn cứu này đến thời điểm dừng nghiờn cứu số bệnh nhõn đó chết là 8 bệnh nhõn, hiện tại cũn sống 33 bệnh nhõn.
Tỷ lệ sống thờm sau 12 thỏng, 24thỏng, 36 thỏng, 48 thỏng lần lượt là 97,56%- 87,8%- 82,92%- 76,48%.
Lee và CS (Nhúm nghiờn cứu UTVH Hồng Kụng - thử nghiệm 9901) (2004, 2005). Nghiờn cứu phỏc đồ như trờn cho bệnh nhõn UTVH T1-4N2- 3M0, tớp MBH 2 hoặc 3, thử nghiệm trờn 348 bệnh nhõn với thời gian theo dừi trung bỡnh là 2,3 năm từ năm 1999 đến thỏng 1 năm 2004. Kết quả cho thấy điều trị phối hợp cải thiện được tỷ lệ kiểm soỏt tại chỗ (92% và 82%, p = 0,005), tỷ lệ sống thờm 3 năm khụng bệnh (72% và 62% với p = 0,027), tuy nhiờn khụng khỏc biệt về tỷ lệ sống thờm toàn bộ, và cả độc tớnh cấp và độc tớnh muộn đều tăng lờn cú ý nghĩa ở nhúm điều trị phối hợp (84% và 53% với p<0,001, 28% và 13% với p = 0,024) [10].
Lin và CS nghiờn cứu trờn 284 bệnh nhõn UTVH giai đoạn III, IV từ 1993 đến 1999 (Đài Loan), chia thành 2 nhúm, nhúm điều trị tia xạ đơn thuần và nhúm điều trị HXT đồng thời. Phỏc đồ tia xạ cho 2 nhúm như nhau, nhúm điều trị đồng thời với Cisplatin 20mg/m2/ngày, 5FU 400mg/m2/ngày truyền liờn tục trong 4 ngày vào tuần 1 và tuần 5 trong chu trỡnh tia xạ. Sau thời gian theo dừi trung bỡnh 65 thỏng, tỷ lệ sống thờm toàn bộ 5 năm ở nhúm phối hợp là 72,3%, ở nhúm tia xạ đơn thuần là 54,2% (p=0,0022), tỷ lệ sống thờm khụng bệnh 5 năm tương ứng là 71,6% và 53% (p=0,0012). Cỏc độc tớnh phối hợp ở nhúm điều trị phối hợp đều cao hơn nhúm tia xạ đơn thuần tuy nhiờn khụng cú trường hợp nào tử vong do điều trị [11].
Kết quả của cỏc thử nghiệm lõm sàng trờn cho thấy phỏc đồ húa xạ trị đồng thời giỳp kộo dài thời gian sống thờm cho bệnh nhõn UTVH giai đoạn tiến triển tại chỗ mặc dự ở một số phỏc đồ sự khỏc biệt khụng cú ý nghĩa thống kờ.
Kết quả về thời gian sống thờm toàn bộ trong nghiờn cứu của chỳng tụi cao hơn kết quả của hầu hết cỏc nghiờn cứu trong nước trước đõy chứng tỏ sự