3. Chăm sóc bệnh nhân mổ sỏi túi mật:
3.3. Bệnh án chăm sóc bệnh nhân cắt túi mật nội soi:
KẾ HOẠCH CHĂM SÓC
A. HÀNH CHÍNH:
1. Họ và tên bệnh nhân : Lê Việt Hà 2. Tuổi: 31 3. Giới: Nam 4. Dân tộc: Kinh 5. Nghề nghiệp: Kỹ sư xây dựng 6. Địa chỉ: 438 Khương Đình - Thanh Xuân - Hà Nội
7. Khi cần liên lạc với ai: vợ - Trịnh Thu Hương (cùng địa chỉ). Điện thoại: 0123 426 7662
8. Thời gian vào viện (ngày, giờ cụ thể): 09h45’ ngày 16/10/2012. B. CHUYÊN MÔN:
I. Lý do vào viện: Đau bụng.
II. Bệnh sử: Khoảng 3 ngày trước khi vào viện, bệnh nhân đau bụng vùng thượng vị - hạ sườn phải từng đợt. Sốt rét từng cơn, người nhà đưa bệnh nhân vào bệnh viện XanhPon khám và điều trị. Hiện tại bệnh nhân: tỉnh táo, tiếp xúc tốt.
Huyết áp 140/80mmHg, nhịp thở 20l/p, mạch 80l/p, nhiệt độ 38,50C. III. Tiền sử:
- Bản thân: sốt xuất huyết ngày 10 mới ra viện được 6 ngày. - Gia đình: mẹ bệnh nhân mổ sỏi mật năm 45 tuổi.
IV. Chẩn đoán y khoa: - Lúc vào viện: sỏi mật. - Hiện tại: cắt túi mật nội soi.
V. Nhận định: 9h ngày 22/10/2012 (sau mổ ngày thứ 2) 1. Toàn trạng:
- Tri giác: tỉnh táo, tiếp xúc tốt.
- Dấu hiệu sinh tồn: huyết áp bình thường: 120/80mmHg, nhịp thở bình thường: 20l/p, mạch bình thường: 80l/p, nhiệt độ bình thường: 36,50C.
- Tâm lý người bệnh: lo lắng sợ bệnh tái phát trở lại, thay đổi môi trường sống nên tâm lý không thoải mái.
- Thể trạng cân nặng: thể trạng trung bình cao 1m70, nặng 70kg → BMI 24. 2. Các hệ thống cơ quan:
- Tuần hoàn – Máu: nhịp tim đều,T1T2 đều rõ. - Hô hấp: lồng ngực cân đối, nhịp thở đều.
- Tiêu hóa, dinh dưỡng: bệnh nhân ăn một ít cháo/ x 3 bữa/ngày. Đại tiểu tiện bình thường, đã trung tiện.
- Khám bụng không chướng, không có dịch, vết mổ khô.
- Tiết niệu, sinh dục: bệnh nhân đi tiểu 1200ml/ngày, nước tiểu trong. - Nội tiết: chưa có phát hiện gì đặc biệt.
- Cơ xương khớp: chưa có phát hiện gì đặc biệt. - Hệ da: hiện không có tổn thương trên da.
- Thần kinh, tâm thần: ban đêm bệnh nhân ngủ chập chờn, không sâu giấc, bệnh nhân ngủ 3 đến 4 giờ/ngày.
3. Các vấn đề khác:
- Vệ sinh: vệ sinh răng miệng 02 lần/ngày, vệ sinh thân thể 01 lần/ngày. - Sự hiểu biết về bệnh tật: người nhà và bệnh nhân thiếu hiểu biết và thiếu kiến thức về cách phòng bệnh.
- Tình trạng vết mổ : còn đau vết mổ điểm đau 7 điểm, băng vết mổ khô, không thấm dịch.
4. Tham khảo hồ sơ bệnh án:
Kết quả xét nghiệm ngày 17/10/2012: Công thức máu: bình thường.
Sinh hóa: bình thường. HIV : âm tính.
VI. Chẩn đoán điều dưỡng và kết quả mong đợi: 1/ Đau liên quan đến hậu quả của cuộc mổ: Kết quả mong đợi: bệnh nhân đỡ đau sau 24h.
2/ Ăn ít, không ngon miệng liên quan đến chế độ ăn chưa hợp khẩu vị. Kết quả mong đợi: bệnh nhân ăn thấy ngon miệng hơn, ăn được nhiều hơn. 3/ Ngủ ít liên quan đến đau vết mổ, thay đổi môi trường sống, tiếng ồn.
Kết quả mong đợi: bệnh nhân ngủ ngon giấc hơn, ngủ được khoảng 5-6h/ngày. 4/ Lo lắng do thiếu kiến thức về bệnh và cách phòng ngừa liên quan đến chưa được tư vấn kịp thời.
Kết quả mong đợi: bệnh nhân được cung cấp đầy đủ thông tin về bệnh tật.
VII. Lập Kế hoạch chăm sóc
1/ Giảm đau cho bệnh nhân: - Can thiệp y lệnh:
+ Truyền: Pararcetamol 1g x2 lọ: truyền tĩnh mạch tốc độ 80 giọt/phút. + Ringerlactat x 500ml.
+ Glucose 5% x 500ml. + Metronidazol 0,5 g x2 lọ.
Truyền theo đường tĩnh mạch chậm tốc độ 30 giọt/phút.
+ Thuốc tiêm : Flawject 1gx2 lọ: tiêm tĩnh mạch chậm (sáng-chiều). + Tiêm Mocrphin : 0,01g x1 ống: tiêm dưới da 21h.
- Thay băng vết mổ.
- Theo dõi mạch, nhiệt độ, huyết áp, nhịp thở, 02 lần/ngày hoặc khi có chỉ định.
- Theo dõi đau: cơn đau, tính chất đau.
- Theo dõi các dấu hiệu, triệu chứng bất thường. 2.Chăm sóc vấn đề dinh dưỡng cho người bệnh:
Giải thích cho bệnh nhân và người nhà hiểu được dinh dưỡng ở giai đoạn này là đặc biệt quan trọng. Tránh các thức ăn khó tiêu, nhiều chất béo, không nên ăn thịt mỡ, măng, các phủ tạng động vật, tăng cường ăn hoa quả tươi, các loại
thịt cá nạc, các loại đậu đỗ như đậu tương, đậu xanh, đậu đen… ngoài ra, cần ăn một số thức ăn lợi mật như nghệ, lá chanh. Tránh các chất kích thích như trà, cà phê, thuốc lá…
3. Đảm bảo giấc ngủ cho người bệnh
Hướng dẫn người bệnh nên ngủ theo giấc (trưa, tối), không nên nằm và ngủ triền miên vào ban ngày.
4. Thiếu kiến thức về bệnh và cách phòng bệnh:
- Giải thích cho bệnh nhân về những thắc mắc, bằng những từ ngữ thông dụng, dễ hiểu, giúp bệnh nhân hiểu rõ hơn về bệnh của mình.
- Giải thích tình trạng bệnh hiện tại của bệnh nhân, các biện pháp điều trị, chăm sóc đang thực hiện cho bệnh nhân. Cắt túi mật chỉ ảnh hưởng đến bệnh nhân trong khoảng thời gian 15-30 ngày, giải thích cho bệnh nhân hiểu một số tác dụng phụ của thuốc để bệnh nhân theo dõi và thực hiện giữ gìn vệ sinh thân thể suốt quá trình bị bệnh.
- Động viên người nhà gần gũi bệnh nhân, chia sẻ nỗi lo của bệnh nhân, tạo cho bệnh nhân có tinh thần thoải mái. Khuyến khích bệnh nhân tin tưởng vào chế độ điều trị.
- Hướng dẫn bệnh nhân và người nhà:
+ Dùng thuốc theo đúng chỉ định của bác sĩ;
+ Hướng dẫn phát hiện các dấu hiệu bất thường, kịp thời báo với cán bộ y tế. + Vệ sinh cá nhân, vệ sinh trong buồng bệnh.
+ Thực hiện nội quy, quy định của khoa phòng và bệnh viện.
+ Giải thích cho bệnh nhân và người nhà cắt túi mật sẽ không ảnh hưởng nhiều đến việc tiêu hóa thức ăn cũng như sức khỏe. Hướng dẫn bệnh nhân nếu xuất hiện các triệu chứng như chán ăn, ợ chua, đau bao tử... thì nên đi kiểm tra chức năng dạ dày, đi xét nghiệm chức năng gan để đánh giá mức độ tiết mật tiêu hóa thức ăn.
- Nếu có phát hiện gì bất thường như đau bụng, sốt, đau tăng vết mổ thì bảo ngay với nhân viên y tế.
VIII. Thực hiện kế hoạch chăm sóc:
9h truyền thuốc giảm đau: Paracetamol 1g x1 lọ truyền tĩnh mạch tốc độ 30 giọt/phút.
9h 15’ Đo dấu hiệu sinh tồn: huyết áp 120/80mmHg, nhịp thở 20l/p, mạch 80l/p, nhiệt độ 37,50C
9h30 Can thiệp y lệnh:
Truyền thuốc - Ringerlactat x 500ml. - Glucose 5% x 500ml. - Metronidazol 0,5 g x2 lọ.
Truyền theo đường tĩnh mạch chậm tốc độ 30 giọt/phút. Tiêm Flawject 1gx 1lọ tiêm tĩnh mạch chậm.
Thay băng vết mổ: theo đúng quy trình, đảm bảo vô khuẩn. 10h30 Bệnh nhân uống 1cốc sữa.
11h Giúp bệnh nhân tập ngồi dậy ở tư thế thoải mái 12h Cho bệnh nhân ăn : 1 bát cháo thịt.
12h30 Bệnh nhân nằm nghỉ ngơi tại giường.
14h Đo dấu hiệu sinh tồn: mạch 85l/p, nhiệt độ 37,2 0
C, huyết áp 130/80mmHg, nhịp thở 19l/p
14h30 Can thiệp y lệnh:
Tiêm Flavuject 1gx 1lọ tiêm tĩnh mạch chậm. 15h Bệnh nhân uống 1cốc sữa.
15h30 Hướng dẫn người nhà vệ sinh thân thể và thay quần áo cho bệnh nhân. 16h Cung cấp thông tin về bệnh để bệnh nhân yên tâm điều trị.
IX. Lượng giá:
Thời điểm lượng giá: 17h00 ngày 22/10/2012
- Bệnh nhân được dùng thuốc đầy đủ theo đúng y lệnh.
- Bệnh nhân được thay băng vết mổ theo đúng quy trình và đảm bảo vô khuẩn. - Bệnh nhân đỡ đau vết mổ, băng vết mổ khô.
- Bệnh nhân đỡ lo lắng về bệnh và yên tâm điều trị. - Bệnh nhân được vệ sinh sạch sẽ.
- Bệnh nhân được cung cấp đầy đủ thông tin về bệnh tật. - Bệnh nhân được hướng dẫn chế độ ăn uống hợp lý.
KẾT LUẬN
Sau một thời gian học tập và nghiên cứu chuyên đề “Chăm sóc bệnh nhân sỏi túi mật nội soi”, tôi xin được rút ra một vài kết luận như sau:
Sỏi túi mật được hình thành do sự kết tủa của các Cholesterol, muối mật, sắc tố mật, Protein… nguyên nhân do nhiễm trùng, kí sinh trùng, ứ đọng mật hoặc Cholesterol ở người bệnh. Các phương pháp thường dùng để điều trị sỏi túi mật như uống thuốc làm tan sỏi, bơm hóa chất vào túi mật làm tan sỏi, mở túi sỏi, cắt túi mật nội soi…
Cắt túi mật nội soi có ưu điểm làm giảm đau đớn cho bệnh nhân trong thời gian hậu phẫu, giúp bệnh nhân hồi phục sức khỏe nhanh sau mổ, thời gian nằm viện ngắn và đảm bảo tính thẩm mỹ…
Lập kế hoạch chăm sóc người bệnh cắt túi mật nội soi, bao gồm: + Theo dõi tình trạng bệnh nhân.
+ Giảm đau cho người bệnh . + Phòng ngừa tắc ruột.
+ Phòng ngừa nhiễm trùng vết mổ.
+ Giáo dục sức khỏe cho bệnh nhân và người nhà.
TÀI LIỆU THAM KHẢO
1. Hoàng Mạnh An (2009) “Đánh giá kết quả điều trị viêm túi mật cấp do sỏi bằng phẫu thuật cắt túi mật nội soi” Tạp chí Y – Dược học quân sự 34 (4). 2. Phùng Xuân Bình (2006) “Sự bài tiết dịch mật” Sinh lý học Nhà xuất bản Y
học , Hà Nội, tr 343 – 347.
3. Lê Trƣờng Chiến, Nguyễn Tấn Cƣờng và cộng sự (2010) “Phẫu thuật nội soi điều trị viêm túi mật cấp, đánh giá lại kết quả 686 ca” Ngoại khoa tập 60, tr 61 – 68.
4. Trần Thị Chính (2002) “Sinh lý bệnh quá trình viêm” Sinh lý bệnh học Nhà xuất bản Y học, Hà Nội, tr 202 – 218.
5. Nguyễn Tấn Đạt (2009) “Đánh giá kết quả điều trị viêm túi mật cấp giữa cắt túi mật nội soi và trì hoãn. Luận văn bác sỹ chuyên khoa II” Học viện Quân Y Tp Hồ Chí Minh.
6. Trần Bình Giang (2008) “Phẫu thuật cắt túi mật nội soi - Phẫu thuật nội soi ổ bụng” Nhà xuất bản Y học, tr 309 – 327.
7. Nguyễn Văn Hải, Nguyễn Văn Tuấn (2005) “Kết quả cắt túi mật nội soi trong viêm túi mật cấp” Tạp chí Y học Thành phố Hồ Chí Minh, 9(2), tr 109– 113.
8. Vũ Bích Hạnh (2010) “Nghiên cứu một số đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và kết quả phẫu thuật nội soi điều trị viêm túi mật cấp do sỏi Luận văn bác sĩ chuyên khoa II” Học viện Quân y.
9. Phạm Xuân Hội (2004) “Phẫu thuật nội soi ổ bụng Bài giảng bệnh học ngoại khoa” Nhà xuất bản Y học Thành phố Hồ Chí Minh.
10.Nguyễn Quang Hùng, Lê Trung Hải (2002) ”Bài giảng viêm túi mật cấp”
Bệnh học Ngoại khoa tập 2, tr 99 – 106.
11. Nguyễn Văn Liễu, Nguyễn Đoàn Văn Phú, Nguyễn Hữu Tri (2008)
soi tại Bệnh viện Tường Đại học Y Huế” Tạp chí Y học Thành phố Hồ Chí Minh tập 12 phụ bản số 4.
12. Lê Quang Minh, Nguyễn Cƣờng Thịnh (2009) “Lựa chọn thời gian cắt túi mật nội soi điều trị viêm túi mật cấp” Tạp chí Y học thực hành (690 + 691), tr 125 – 130.
13. Học viện Y dƣợc cổ truyền Việt Nam (2010)Điều dưỡng cơ bản 1 và 2 Bộ Y tế.
14. Nguyễn Dƣơng Quang (2003)“Viêm túi mật cấp” Bách khoa thư
15. Nguyễn Quang Quyền (1997) “Túi mật và các đường dẫn mật ngoài gan” Atlas giải phẫu người Nhà xuất bản Y học, tr 293 – 298
16. Văn Tần (2006) “Tiến bộ trong cắt túi mật qua nội soi ổ bụng tại Bệnh viện Bình dân” Y học Việt Nam (số đặc biệt chuyên đề giải phẫu nội soi và nội soi can thiệp 2/2006) tr 163 – 178.
17. Hoàng Trọng Thảng (2002) “Viêm đường mật túi, mật - Bênh học tiêu háo gan mật” Nhà xuất bản Y học, Hà Nội, tr 274 – 280.
18. Nguyễn Cƣờng Thịnh, Diêm Đăng Bình (2008) “Đánh giá kết quả cắt túi mật nội soi qua 1231 trường hợp” Tạp chí Y học Thành phố Hồ Chí Minh tập 12 phụ bản số 4 năm 2008.
19. TS. Đỗ Đình Xuân (2007) Điều dưỡng cơ bản tập 1 & 2 Nhà xuất bản Y học, Hà Nội.
20. Cam Văn Minh, Nguyễn Văn Trƣờng, Hoàng Mạnh Ninh (2008) “Phẫu thuật cắt túi mật nội soi tại Bệnh viện Thanh Nhàn” Y học thực hành 637 + 638, tr 29 – 38.
Tiếng Anh
21. Banzv, Gsponer T, Candinas D, Guller U (2011) “Population – based analysis ò 4113 patients with acute cholecystitis : Defining the Optimal Time- Point for laparoscopic cholecystectomy” Ann Surg. 2011 Aug 3.
22. Beyrouti MI, Beyrouti R, Afers N, Zroud N, Abdelmoula K, Azzaza M, Hlel A, Dammak Y, Damak Y, Damak , Derbel R, Feriani N, Khlifa MB (2011) “The litiasic acute cholecystitis: laparoscopic treatment (about 106 cases).” Tunis Med. 2011 Apr
23. Borzellino G, Rodella L, Saladino E, Catalano F, Politi L, Minicozzi A, Cordiano C (2010) “Treatment for retained common bite duct stones during laparoscopic cholecystectomy: the rendezvous technique”. Arch Surg. 2010 Dec
24. Cho J.H, H.S. Han et.al (2010) “Risk factors for acute cholecystitis and a complicated clinical course in patients with symptomatic cholelithiasis” Arch Surg 145.
25. Dominguez LC, River A, Bermúdez C, Herera W (2011) “Analysis of factors for conversion of laparoscopic to open cholecystectomy: a prospective study ò 703 patients with acute cholecystitis” Cỉ Esp, 2011 May.
26. Moyson J, Thill V, Simoen Ch, Smets D, Debergh N, Mendes da Costa P (2008) “Laparoscopic cholecystectomy for acute cholecstitis in the elderly: a retrospective study of 100 patients” Hepatogasttoenterology, 2008 Nov-Dec 27. Triantafyllidis I, Nikoloudis N, Sapidis N, Chrissidou M, Kalaitsidou I,
Chrissidis T (2009) “Complications of laparoscopic cholecystectomy: our experience in a district general hospital” Surg Lapaprosc Endosc Percutan Tech, 2009 Dec
28. Yetkin G, Uludag M, Citgez B, Akgun I, Karakoc S (2009) “Predictive factors for conversion of laparoscopic cholecystectomy in patients with acute choelecsystitis” Bratisl Lek Listy, 2009.