Thiết kế chung

III. Bệnh sử

2.2.1. Thiết kế chung

Nghiên cứu theo phương pháp tiến cứu mô tả cắt ngang

2.2.2. Chuẩn bị bệnh nhân :

2.2.2.1. Khám lâm sàng nhận xét, đánh giá bệnh nhân trước rồi đưa ra phương án phẫu thuật

* Khám toàn thân:

+ Bệnh lý toàn thân, tiền sử mắc bệnh gì, đã điều trị chưa. + Trạng thái tâm sinh lý: Sợ, thần kinh tâm thần, hành kinh. + Khám các cơ quan bộ phận: Tim mạch, huyết áp...

+ Đặc biệt phải tư vấn, giải thích, động viên thật tốt, để bệnh nhân yên tâm và tin tưởng vào cuộc phẫu thuật.

* Khám chuyên khoa răng hàm mặt:

+ Mặt, môi, mức độ há miệng.

+ Hàm, xương hàm, khớp thái dương hàm. + Miệng, lưỡi, lợi, hàm Õch.

+ Tình trạng vệ sinh răng miệng. + Khám răng: Toàn bộ các răng.

* Khám lâm sàng RKHD:

+ Tư thế: Lệch gần, lệch xa, ngang... + Độ sâu ở vị trí nào.

+ Niêm mạc lợi răng 8.

2.2.2.2 Khám chụp phim Xquang

- Tùy theo từng trường hợp mà chỉ định chụp phim. Cận chóp, phim panorama, phim hàm chếch...

Hình 2.1. Chụp phim răng trước phẫu thuật

Đánh giá:

 Vị trí của răng khôn: ngầm hoàn toàn trong xương, một phần trong xương, hay dưới niêm mạc.

 Tư thế lệch gần, lệch xa, nằm ngang, ngầm ngược...

 Khoảng rộng hậu hàm.

 Sự tương quan chân răng với ống răng dưới.  Kích thước đường vòng lớn nhất của răng khôn.

 Hình thể, chiều, số lượng chân răng.  Có u hạt, u nang không.

 Xương ổ mặt xa răng 7 có tiêu không.  Mức độ kẹt của răng khôn.

2.2.2.3 Xét nghiệm:

- Cần xét nghiệm: - Nhóm máu, CTM, MC + MĐ. - HIV, Viêm gan, đường huyết...

2.2.2.4 Xác định sự khó nhổ :

- Đánh giá, tiên lượng cụ thể mức độ khó nhổ, tôi áp dụng theo thang điểm chỉ số Pedrson và bổ sung của Mai Đình Hưng ( Phần tổng quan ).

- Chẩn đoán trước phẫu thuật.

* Dự kiến phương án phẫu thuật.

+ Hình dạng vạt cần tạo, độ rộng.

+ Chọn phương pháp phẫu thuật: Mở xương, cắt răng.... + Chọn hướng lấy răng ra.

- Tiên lượng những yếu tố khó trong phẫu thuật. + Răng cong bất thường.

+ Chân răng hình dùi trống.

+ Chân răng nằm sát ống răng dưới.

+ Xương phủ dầy qua cổ răng 8, rắn ở người trên 25 tuổi. + Khớp răng dính.

+ Những bệnh nhân đặc biệt: Khó há miệng, miệng hẹp, lưỡi to...

Cần chuẩn bị đầy đủ: Thuốc sát trùng, dao, kéo, kim chỉ, cây bóc tách, kìm cặp kim, nước muối sinh lý, bơm tiêm bơm rửa...

- Tay khoan, mòi khoan chia cắt răng. - Các loại bẩy, kìm răng 8 dưới.

- Thìa nạo, cây bóc tách

2.2.3.2 .Vô cảm:

- Gây mê nội khí quản qua mòi

2.2.3.3. Kỹ thuật phẫu thuật nhổ RKHD lệch ngầm: * Thì 1 - tạo vạt lợi:

H1.

Hình 2.2

Hình 2.3. Tạo vạt lợi

Đường rạch lưỡi lê có 2 nhánh. nhánh dọc nằm giữa sống hàm hoặc lệch về phía má rồi theo viền cổ răng 8 (nếu R 8 đã mọc một phần).

Nhánh dọc có thể chạy tới gianh giới giữa răng 8 dưới và răng 7, hoặc kéo dài tới giữa răng 7 (H.2) hay hết răng 7 dưới. Nhánh chéo ngoài nối tiếp chạy chếch xuống dưới và ra ngoài, ra trước (làm với nhánh dọc một góc 1200

). Đường rạch có thể khác nhau nhưng tạo vạt phải đáp ứng các yêu cầu sau: + Mở rộng đủ diện phẫu thuật.

+ Đủ to để hạn chế tổn thương phần mềm khác. + Nếu cần có thể mở rộng thêm.

* Thì 2: Mở xương:

Hình 2.4. Khoan mở xương

- Dùng mũi khoan tròn sắc khoan bản ngoài tấm xương che thân răng khôn. Tạo các lỗ khoảng 5 lỗ cách nhau 3mm theo đường mở xương dự kiến.

Sau dùng mòi khoan cắt xương nối liền các lỗ với nhau. Cuối cùng dùng cây bóc tách nậy tấm xương lên.

Chó ý khi khoan xương tưới nước liên tục. - Tạo rãnh để đặt bẩy.

Sau khi đã mở tấm xương ngoài. Dùng cây bẩy lòng máng hay bẹt nhỏ thử đưa xuống dưới thấp nhất của cổ răng, bẩy thử.

Nếu cây bẩy trượt, không có gờ bám thì phải khoan tạo rãnh đặt bẩy. Dùng mũi khoan theo mặt ngoài của răng, tạo thành một rãnh thấp hơn cổ răng để đặt bẩy.

Mở xương giải phóng hoàn toàn đường vòng lớn nhất của thân răng

Thì 3: Lấy răng ngầm ra khỏi ổ răng

Hình 2.5. Cắt thân răng

Tuỳ theo từng trường hợp cụ thể cần cắt một phần thân răng kẹt hay cổ răng và chia chân sao cho phù hợp không cưỡng.

Hình 2.7. Lấy phần chân răng

* Thì 4: Mài nhẵn xương, rửa, khâu đóng vạt - Dùng mũi khoan mài bờ xương sắc.

- Nạo ổ răng bằng thìa nạo.

- Bơm rửa bằmg nước muối sinh lý 9%o.

- Khâu đóng 2 mũi chỉ rời trên đường dọc giữa. - Nếu có túi viêm không khâu kín để dẫn lưu.

Hình 2.9. Khâu đóng vạt

* Theo dõi trong và sau phẫu thuật nhổ RKHD lệch, ngầm

- Quá trình theo dõi bệnh nhân trong phẫu thuật.

+ Theo dõi bệnh nhân trong và sau phẫu thuật :Tinh thần, mạch, huyết áp, nhịp thở, sắc da...

+ Cho dùng thuốc kháng sinh 7 ngày, thuốc giảm đau 3 ngày. + Thuốc trợ lực.

+ Vệ sinh răng miệng

+ Theo dõi và rút dẫn lưu nếu có.

Hình 2.10. Sau 7 ngày cắt chỉ

2.2.4. Theo dõi và đánh giá kết quả sau phẫu thuật:2.2.4.1 :Tiêu chí đánh giá chung 2.2.4.1 :Tiêu chí đánh giá chung

-Tốt : không xảy ra tai biến - Trung bình: gặp 1/5 tai biến - xấu : gặp 2 tai biến trở lên

2.2.4.2 : Thời gian phẫu thuật một răng

Tiêu chuẩn Trị giá điểm

- dưới 30 phót 1

- 30 - 60phót 2

- Trên 60 phót 3

2.2.4.3 Tai biến trong phẫu thuật

Tiêu chuẩn Trị giá điểm

- vỡ tấm xương ổ phía trong 1

- chảy máu khi phẫu thuật 2

2.2.2.4 :Tai biến sau phẫu thuật

Tiêu chuẩn Trị giá điểm

- phù nề 1

- đau 1

- khít hàm 1

- sốt 2

- chảy máu kéo dài 2

- viêm xương ổ răng 3

- vết thương không lành.vạt không bám 3

Dựa vào các chỉ số trên ta đánh giá kết quả điều trị phẫu thuật theo ba cấp độ sau

- Tốt : thang điểm từ 0 – 5 điểm - Trung bình : 6 – 10 điểm - kém : 11—23 điểm

2.2.5 Tập hợp và xử lý số liệu:

- Lập danh sách bệnh nhân được phẫu thuật RKHD lệch, ngầm.

- Lưu giữ phim, lập phiếu theo dõi, phiếu đối chiếu tên, phim, của từng bệnh nhân.

- Áp dụng một số phương pháp toán đồ để tính toán, biểu thị kết quả - Dùng phương pháp kiểm định 2

để so sánh các tỷ lệ.

2.2.7. Đạo đức trong nghiên cứu:

Tất cả các đối tượng được chọn và mẫu nghiên cứu đều được giải thích về mục đích nghiên cứu.

Chương 3

kết quả nghiên cứu

3.1. NHẬN XÉT LÂM SÀNG RKHD Ở NHỮNG BỆNH NHÂN ĐẾN KHÁM

3.1.1. Tình hình số bệnh nhân có RKHD theo giới:

Bảng 3.1. Tình hình số bệnh nhân có RKHD theo giới:

Các bệnh nhân có RKHD theo giới:

Số bệnh nhân đến khám Số bệnh nhân có RKHD Tỷ lệ có RKHD Nam Nữ Tổng sè Nhận xét:

3.1.2. Tỷ lệ RKHD lệch ngầm theo tuổi Nhóm tuổi Số bệnh nhân (n ) Tỷ lệ % Dưới 20 20 -30 31 - 40 41 - 50 Tổng cộng Nhận xét:

3.1.3. Bảng 3.3 : Lý do đến khám Lý do Số bệnh nhân ( n ) Tỷ lệ % Sưng Sốt Đau Khít hàm Rò mủ Tổng cộng Nhận xét:

3.1.4. Bảng 3.4 : Tư thế răng khôn hàm dưới mọc lệch

Tư thế Số răng Tỷ lệ %

Lệch gần Lệch xa Lệch má Lệch lưỡi

Nhận xét :

3.1.5. Bảng 3.5 : Tư thế răng khôn hàm dưới mọc ngầm

Tư thế Số răng Tỷ lệ % Ngầm đứng Ngầm ngang Ngầm ngược Tổng cộng Nhận xét

3.1.6. Bảng 3.6 :Vị trí răng khôn hàm dưới mọc ngầm Tư thế R 38 R 48 Tổng Tỷ lệ % Ngầm trong xương Ngầm dưới niêm mạc Răng kẹt Tổng cộng Tỷ lệ % Nhận xét:

3.1.7 : TƯƠNG QUAN KHOẢNG RỘNG XƯƠNG

Loại Số răng Tỷ lệ %

Loại 1 Loại 2 Loại 3

Nhận xét 3.1.8 : Vị trí độ sâu của RKHD mọc lệch, mọc ngầm Loại Số răng Tỷ lệ % Vị trí A1 Vị trí A2 Vị trí B Vị trí C Tổng cộng Nhận xét

3.1.9 : Liên quan với răng 7 Kẹt răng 7 Không kẹt R7 Tổng sè Răng 38 Răng 48 Tỷ lệ % Nhận xét 3.2.0 : Hình thể chân răng Chôm Chẽ Dùi trống Thẳng Cong Tổng cộng R 38 R 48

Nhận xét 3.2.1 :TAI BIẾN DO MỌC RKHD VQTR VL Trùm VMTB Viêm xương Tổng sè R 48 R 38 R 38 +R48 Tỷ lệ % Nhận xét

3.2.2 :CHỈ SỐ ĐỘ KHÓ NHỔ Số bệnh nhân Tỷ lệ % Từ 1 - 5 Điểm Từ 6 - 10 Điểm Từ 11 - 15 Điểm Nhận xét

3.2.3 : Thời gian phẫu thuật nhổ RKHD cho một răng

Số bệnh nhân Tỷ lệ %

Dưới 30 phót 30 - 60 phót Trên 60 phót

Nhận xét:

3.2.4 :Tai biến trong phẫu thuật

Số trường hợp Tỷ lệ %

Gãy chóp

Vỡ tấm xương ổ Chảy máu sau nhổ

3.2.5 :Diễn biến sau phẫu thuật

Số trường hợp Tỷ lệ %

Phù nề Đau

Chảy máu kéo dài Sốt

Khít hàm

Viêm xương ổ răng Vết thương không lành ,vạt không bám

3.2.6 : Đánh giá kết quả phẫu thuật

Tốt Trung bình Kém

Số trường hợp Tỷ lệ %

Chương 4

bàn luận

4.1 - nhận xét một số đặc điểm hình thái lâm sàng và X quang RKHD

mọc lệch ,mọc ngầm

4.2 - Đánh giá kết quả phẫu thuật RKHD mọc lệch ,mọc ngầm dưới gây mê NKQ

Tài liệu tham khảo

1. Nguyễn Văn Cát (1977), Hình thành và phát triển răng hàm mặt tập I,

Nhà xuất bản Y học, tr. 73-89.

2. Nguyễn Y Duyên (1995), Góp phần nghiên cứu viêm nhiễm vùng hàm mặt do biến chứng RKHD, Luận văn tốt nghiệp thạc sĩ, Đại Học Y Hà Nội.

3. Nguyễn Đăng Dự (1982), "Phương pháp nhổ răng RKHD mọc lệch", Tạp

chí Y học Thực hành, Sè 8, tr. 41-45.

4. Nguyễn Văn Dỹ (1999), "Nhận xét qua 100 trường hợp nhổ RKHD mọc lệch gây biến chứng", Tạp chí Y học Việt Nam, Sè 10-11-1999, tr. 45-47. 5. Phạm Nh- Hải (1999), Nhận xét tình hình răng khôn hàm dưới mọc lệch

ngầm ở sinh viên lứa tuổi 18-25 và xử trí, Luận văn tốt nghiệp thạc sỹ, Đại

Học Y Hà Nội.7

6. Nguyễn Xuân Hoè(1973),"Tổng kết kinh nghiệm nhổ răng khôn mọc lệch theo phương pháp đòn bẩy 3 năm 1971-1973", Nội san RHM, tr.45-47.

7. Nguyễn Dương Hồng (1980), "Nhiễm khuẩn tổ chức mềm quanh xương hàm, đau gây tê trong phẫu thuật răng miệng", RHM tập III, Nhà xuất bản Y học, tr. 127-207.

8. Nguyễn Dương Hồng (1977), "Chỉ định và phản chỉ định nhổ răng khôn mọc lệch", Nội san RHM, sè 1, tr. 57-61.

9. Mai Đình Hưng (1977), "Phẫu thuật nhổ răng khôn và răng ngầm", "Các phẫu thuật khác trong miệng", RHM tập 1, Nhà xuất bản Y học, tr. 228-

232, 232-240.

10.Mai Đình Hưng (1973), "Nhận xét về hình thể bên ngoài 51 RKHD lệch",

Nội san RHM, sè 2, tr. 17-19.

11.Mai Đình Hưng (1973), "Tổng kết 83 trường hợp phẫu thuật RKHD", Nội

san RHM, tr. 67-72.

12.Mai Đình Hưng (1980), "Mét tai biến hiếm gặp - lọt răng qua sàn miệng vào khoang dưới hàm", Nội san RHM, Sè 1, tr. 66-70

13.Mai Đình Hưng (1995), "Phẫu thuật sớm RKHD mọc lệch ngầm", Thông

tin Y học, Tập III, sè 7, tr. 15-17.

14.Mai Đình Hưng (1998), Bài giảng vô trùng - gây tê nhổ răng, Bộ môn

RHM - Đại Học Y Hà Nội, tr. 101-148.

15.Mai Đình Hưng (1998), "Phẫu thuật nhổ RKHD lệch chìm", Bài giảng vô

trùng - gây tê nhổ răng, Bộ môn RHM - Đại Học Y Hà Nội.

16.Mai Đình Hưng (1999),Xquang răng hàm mặt, Đại HọcYHà Nội, tr.51- 58.

17.Trần Quốc Khánh (2001), Nhận xét về hình thái răng khôn hàm dưới mọc lệch gần ở tuổi trưởng thành và xử trí, Luận văn thạc sỹ, Đại Học Y

18.Hà Văn Lân (1981), "Nhổ RKHD lệch gần bằng bẩy thẳng kết hợp với lực bẩy xoay tay", Nội san RHM, tr. 35-38.

19.Đào Ngọc Phong (2004), "Chọn mẫu, cỡ mẫu trong nghiên cứu dịch tễ học", Phương pháp nghiên cứu khoa học trong Y học và sức khoẻ cộng

đồng, Nhà xuất bản Y học, tr. 58-71.

20.Trần Văn Quả (1984), Viêm mô tế bào do RKHD, Luận văn tốt nghiệp

chuyên khoa I, Đại Học Y Hà Nội.

21.Võ Thế Quang (1986), "Nhổ răng bằng phương pháp phẫu thuật",

GiảiPhẫu miệng và hàm mặt tập I, Nhà xuất bản Y học, tr. 58-81.

22.Võ Thế Quang (1973), "Nhổ răng khôn hàm dưới mọc ngầm", Phẫu thuật

miệng và hàm mặt tập I, Nhà xuất bản Y học, tr. 46-97.

23.Khuất Duy Quốc (1994), Góp phần ứng dụng nghiên cứu nhổ RKHD mọc

lệch gần bằng hai bẩy song hành, Luận văn tốt nghiệp BSCKII, Đại Học

Y Hà Nội.

24.Phạm Xuân Sáng (1982), Các hình thái lâm sàng của viêm mô tế bào do răng, Luận văn tốt nghiệp bác sĩ nội trú, Đại Học Y Hà Nội.

25.Phạm Xuân Sáng (1997), Phân loại và phẫu thuật RKHD mọc lệch ngầm

theo phương pháp của lực nhổ răng, Luận án tốt nghiệp tiến sĩ, Đại Học Y

Hà Nội.

26.Nông Ngọc Thảo (1986), "Góp phần chẩn đoán sớm răng khôn mọc gây biến chứng", Tạp chí Y học thực hành, sè 6, tr. 20-22.

27.Trương Uyên Thái và cộng sự (1999), "Điều tra cơ bản sức khoẻ răng miệng ở một số đơn vị tại Hà Nội", Tạp chí Y học quân sự, sè 1, tr. 46. 28.Hoàng Thị Thục (1974), "Xử trí một số trường hợp RKHD mọc lệch thúc

29.Đỗ Quang Trung (1998), Bệnh học quanh răng, Bộ môn RHM, Đại Học Y Hà Nội.

30.Trần Văn Trường (1988), Viêm nhiễm vùng hàm mặt, Nhà xuất bản Y học.

31.Trần Văn Trường (1978), "Hình thái lâm sàng và xử trí những viêm nhiễm vùng hàm mặt", Thông tin Y học số 3, tr. 38.

Tiếng Anh

32.Archer LE (1975), "Impacted teeth", Oral and Maxillofacial surgery, W.B. saunders company, 250-390.

33.Diamond M. (1952), "The mandibular third molar tooth", Dental

anatomy, Macmillan Company, 139-140.

34.Guiliana G., Trisi P. et al. (1995), "Scarano A.: Cementum growth in impacted teeth", Actualite stomatologie belgique, 92(1): 7-11.

35.Lechien P. (1995), "Should we or should we not extract impacted teeth?",

Revue belgique medicale dentaire, 50(2): 29-39.

36.Tencate A.R. (1994), "Tooth development", Oral histology: development, Structure, and function, Fourth edition, Mosby-Year Book Inc, 58-79. 37.Tetsh P., Wilfried W. (1985), "Operative extraction of wisdom teeth",

Wolfe medical publication Ltd.

Tiếng Pháp

38.Anderson D.J (1976), "Edèmes", Physiologie de la manducation, Wright and Bristol, 127-128.

39.Bordaiss P. et al. (1980), "Les dents incluses", Encyclopedie médico-

40.Buisson G. (1967), "Extraction des densts de sagesse inférieures. 22096 A¹⁰, Encyclopedie médico-chirurgicale, Ðditions techniques, 1-20.

41.Goldberg M. : Eruption. Manuel d' hitologie et de biologie buccale. Masson. 1989, 103- 108.

42. Grellet M., Minc H. : Fistules bucco-cevico-faciales. Encyclopedie

médico- chiurgicale. 22037 H'° . Ðditions techniques, 1970, 1-6.

43.Marcel PARANT (1985), "Extraction de sents de sagesse incluses", Petite

phiếu nghiên cứu

Khám trước, sau phẫu thuật RKHD lệch, ngầm

I. Hành chính

1. Họ và tên:... Tuổi... Giới : nam  nữ 

2. Nghề nghiệp ...

3. Địa chỉ ...

4. Điện thoại ...

II. Lý do đến khám ...

III. Bệnh sử ...

IV. Khám xét: 1.Bình thường  2. Không bình thường 

A. Khám toàn thân

Tuần hoàn  Hô hấp  Tiêu hóa  Tiết niệu  Thần kinh 