lâm sàng ở bệnh nhân gan nhiễm mỡ không do rƣợu
4.2.1. Mối liên quan giữa kháng insulin với một số đặc điểm lâm sàng ở bệnh nhân gan nhiễm mỡ không do rượu
4.2.1.1. Mức độ gan nhiễm mỡ:
Trong nghiên cứu này, chỉ số HOMA-IR trung bình ở nhóm GNM vừa và nặng (3,26 ± 1,16) cao hơn so với nhóm GNM nhẹ (2,47 ± 1,05) có ý
61
Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên http://www.lrc-tnu.edu.vn
nghĩa thống kê p < 0,05 (Bảng 3.7). Tỉ lệ tăng IR ở nhóm GNM vừa và nặng (75,3%) cao hơn so với tỉ lệ tăng IR ở nhóm GNM nhẹ (38,5%) có ý nghĩa thống kê p < 0,05 với tỉ suất chênh OR = 4,9 (CI: 1,9-12,2) (Bảng 3.8). Kết quả của nghiên cứu phù hợp với nghiên cứu của Romina Lvà CS (2012) nghiên cứu IR ở bệnh nhân NAFLD khi được tiến hành mô bệnh học chia ra làm 4 nhóm tổn thương (nhẹ, trung bình, nặng và rất nặng) so với nhóm không bị GNM có mô bệnh học gan bình thường thì chỉ số IR (HOMA-IR) ở bệnh nhân GNM có mức độ rất nặng, nặng, trung bình và nhẹ lần lượt là: 7,9 ± 0,3; 3,8 ± 0,3; 2,8 ± 0,3 và 1,7 ± 0,4 so với nhóm bình thường (1,1 ± 0,1) có ý nghĩa thống kê p < 0,01 ở nhóm tổn thương mức độ trung bình đến rất nặng [61]. Hou X và CS (2011) thấy ở bệnh nhân GNM nam có tăng men gan và không tăng men gan thì tỉ lệ IR (lần lượt là: 55,7% và 42,5%) so với nhóm không bị GNM (lần lượt là: 19,4% và 13,5%) có ý nghĩa thống kê p < 0,05. Ở bệnh nhân GNM nữ có tăng men gan và không tăng men gan thì tỉ lệ IR (lần lượt là: 53,6% và 42,6%) so với nhóm không bị GNM (lần lượt là: 30,2% và 17,1%) có ý nghĩa thống kê p < 0,05 [44]. Do vậy, ở bệnh nhân GNM nặng hơn cần được quan tâm và theo dõi trong điều trị để giảm sự IR, giảm nguy cơ tổn thương tế bào gan, cũng như phát triển bệnh ĐTĐ, bệnh tim mạch ở bệnh nhân NAFLD.
4.2.1.2. Béo phì và béo bụng:
Béo phì (nhất là béo trung tâm) là một trong những nguyên nhân quan trọng trong GNM và IR, sự giải phóng các FFA, và các chất trung gian có hoạt tính sinh học từ mô mỡ (nhất là mô mỡ nội tạng) làm cho béo có mối liên quan mật thiết đến IR ở bệnh nhân NAFLD [35]. Trong nghiên cứu này, tất cả các bệnh nhân được đo chiều cao, cân nặng, VB, VM để chẩn đoán béo phì dựa vào chỉ số BMI, béo bụng (dựa vào số đo VB và chỉ số WHR) áp dụng cho khu vực châu Á-Thái Bình Dương. Kết quả nghiên cứu của chúng tôi
62
Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên http://www.lrc-tnu.edu.vn
thấy tỉ lệ tăng IR ở nhóm GNM có BMI ≥ 25 (84,4%) cao hơn so với tỉ lệ tăng IR ở nhóm GNM có BMI < 25 (60,9%) có ý nghĩa thống kê p < 0,05 với tỉ suất chênh OR = 3,5 (CI: 1,2-9,9) (Bảng 3.9). Tỉ lệ tăng IR ở nhóm GNM có tăng VB (71,0%) cao hơn so với tỉ lệ tăng IR ở nhóm GNM không tăng VB (53,8%), tuy nhiên sự khác biệt chưa có ý nghĩa thống kê (p > 0,05) với tỉ suất chênh OR =2,1(CI: 0,9-5,1) (Bảng 3.10). Và tỉ lệ tăng IR ở nhóm GNM có tăng WHR (74,4%) cao hơn so với tỉ lệ tăng IR ở nhóm GNM không tăng WHR (53,7%) có ý nghĩa thống kê p < 0,05 với tỉ suất chênh OR = 2,5 (CI: 1,2-5,6) (Bảng 3.11). Hou X và CS (2011) thấy ở đối tượng NAFLD có béo trung tâm thì nguy cơ bị HCCH có IR gấp 2,1 (CI: 0,6-74) lần so với nhóm GNM không béo [44]. Coenen KR và CS (2007) nghiên cứu vai trò của béo với NAFLD và IR trên chuột, đánh giá sự IR băng phương pháp kẹp glucose. Tác giả thấy sự IR cao ở nhóm chuột béo bị GNM trên mô bệnh học so với nhóm chuột bình thường (p < 0,001).
4.2.1.3. Tăng huyết áp:
Trong nghiên cứu của chúng tôi (Bảng 3.12), tỉ lệ tăng IR ở nhóm GNM có THA (74,7%) cao hơn so với tỉ lệ tăng IR ở nhóm GNM không THA (50,0%) có ý nghĩa thống kê p < 0,05 với tỉ suất chênh OR = 2,7 (CI: 1,2-6,1). Sự IR ở bệnh nhân THA đã được nhiều nghiên cứu quan tâm. Nguyễn Kim Lương (2001) nghiên cứu ở 49 bệnh nhân THA nguyên phát thấy nồng độ insulin và chỉ số HOMA-IR trung bình cũng lần lượt: 10,53 ± 3,32 µUI/ml và 2,51 ± 1,75 [7]. Toan C Nguyen và CS (2005) nghiên cứu IR ở 80 bệnh nhân THA nguyên phát, tác giả thấy chỉ số HOMA-IR là: 3,1 ± 0,88 [66]. Do ở bệnh nhân NAFLD có IR, sự kết hợp GNM và THA sẽ làm tình trạng IR sẽ cao hơn.
63
Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên http://www.lrc-tnu.edu.vn
4.2.1.4. Hội chứng chuyển hóa ở bệnh nhân gan nhiễm mỡ:
HCCH là yếu tố nguy cơ cao bệnh tim mạch, tử vong và tàn phế cho người bị bệnh [22]. Lakka H và CS (2002) nghiên cứu 1209 người nam giới tuổi từ 42 - 60 (năm 1984-1989) không có bệnh ung thư, bệnh tim mạch và ĐTĐ typ 2; các bệnh nhân này được theo dõi cho đến 12/1998. Kết quả cho thấy, tỷ lệ chết ở người có HCCH so với người không có HCCH thì bị bệnh tim mạch 3,55 (CI: 1,96-6,43) [50]. Trong nghiên cứu của chúng tôi, (Bảng 3.13) thấy tỉ lệ IR ở bệnh nhân GNM có HCCH (71,7%) cao hơn so với tỉ lệ tăng IR ở nhóm GNM không có HCCH (51,9%) có ý nghĩa thống kê p < 0,05 với tỉ suất chênh OR = 2,3 (CI: 1,0-5,7). Kháng insulin liên quan chặt chẽ đến HCCH, do vậy tỉ lệ IR và chỉ số HOMA-IR tăng cao ở bệnh nhân GNM có HCCH. Park SH (2005) thấy ở bệnh nhân có HCCH ở nhóm có chỉ số HOMA-IR ≥ 2,2 cao gấp 9,1 lần so với nhóm có chỉ số HOMA-IR < 1,22 [59]. Kết quả nghiên cứu của chúng tôi tương tự như kết quả nghiên cứu của Nguyễn Cảnh Toàn và CS (2007) nghiên cứu IR ở bệnh nhân THA có HCCH tác giả thấy chỉ số HOMA-IR và tỉ lệ IR lần lượt là: 4,07 ± 2,61 và 70,1% so với nhóm không có HCCH (lần lượt là: 2,80 ± 2,77 và 37,3%) [66].
4.2.2. Mối liên quan giữa kháng insulin với một số đặc điểm cận lâm sàng ở bệnh nhân gan nhiễm mỡ không do rượu
4.2.2.1. Rối loạn lipid máu:
RLLP máu (đặc biệt tăng TC và TG) là một nguyên nhân quan trọng làm GNM do tích tụ các chất béo trong tế bào gan, sự tích tụ lâu ngày cùng với RLCHLP máu, làm cho gan nhiễm độc mỡ, gây tổn thương tế bào gan. Trong nghiên cứu của chúng tôi (Bảng 3.14; 3.15; 3.16 và 3.17) thấy tỉ lệ tăng IR ở nhóm GNM có RLLP máu (75,0%) cao hơn so với tỉ lệ tăng IR ở nhóm GNM không RLLP máu (26,3%) có ý nghĩa thống kê p < 0,001 với tỉ suất chênh OR = 8,4 (CI: 2,7-25,7). RLLP máu từng thành phần cũng cho kết quả
64
Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên http://www.lrc-tnu.edu.vn
tương tự với tăng TC, tăng TG và giảm HDL-c thì IR gấp 4,4 (CI: 1,8-10,7); 3,1 (CI: 1,4-7,1) và 3,9 (CI: 0,8-18,2) so với nhóm không RLLP máu từng thành phần. Kết quả nghiên cứu này, phù hợp với các nghiên cứu về cơ chế bệnh sinh mối liên quan giữa IR và RLLP máu ở bệnh nhân GNM [35]. Roa BM và CS (2009) thấy ở người phụ nữ bị đa nang buồng trứng (là một trong yếu tố nguy cơ NAFLD theo AASLD) thì tỉ lệ TG/HDL-C có mối tương quan thuận với r = 0,43 (p < 0,001) với chỉ số HOMA-IR [62].
4.2.2.2. Rối loạn glucose máu lúc đói:
Rối loạn glucose máu lúc đói, nhất là giảm dung nạp glucose có mối liên quan chặt chẽ đến IR. Các nghiên cứu gần đây cho thấy ở bệnh nhân RLGMLĐ hoặc giảm dung nạp glucose thì nồng độ insulin và chỉ số IR cao hơn so với nhóm bình thường. Kết quả nghiên cứu của chúng tôi thấy tỉ lệ tăng IR ở nhóm GNM có RLGMLĐ (73,6%) cao hơn so với tỉ lệ tăng IR ở nhóm GNM không RLGMLĐ (46,4%) có ý nghĩa thống kê p < 0,05 (Bảng 3.19) với tỉ suất chênh OR = 3,1 (CI: 1,3-7,7). Fabbrini E và CS (2010) nồng độ glucose có mối tương quan nghịch khá chặt chẽ với chỉ số độ nhạy insulin (r = -0,69 với p < 0,001) [35].
4.2.2.3. Tăng men gan transaminase:
Mối liên quan giữa IR với tổn thương tế bào gan đã được một số nghiên cứu quan tâm. Romina Lvà CS (2012) chia nhóm bệnh nhân GNM khi được tiến hành mô bệnh học chia ra làm 4 nhóm tổn thương (nhẹ, trung bình, nặng và rất nặng) so với nhóm không bị GNM có mô bệnh học gan bình thường thì chỉ số IR (HOMA-IR) ở bệnh nhân GNM có mức độ rất nặng, nặng, trung bình và nhẹ lần lượt là: 7,9 ± 0,3; 3,8 ± 0,3; 2,8 ± 0,3 và 1,7 ± 0,4 so với nhóm bình thường (1,1 ± 0,1) có ý nghĩa thống kê p < 0,01 ở nhóm tổn thương mức độ trung bình đến rất nặng [61].
65
Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên http://www.lrc-tnu.edu.vn
Kết quả nghiên cứu của chúng tôi thấy tỉ lệ tăng IR ở nhóm GNM có tăng enzym SGOT, SGPT (76,6%) cao hơn so với tỉ lệ tăng IR ở nhóm GNM không tăng enzym SGOT, SGPT (56,4%) có ý nghĩa thống kê p < 0,05 với tỉ suất chênh OR = 2,5 (Cl: 1,2-5,6) (Bảng 3.20). Gianfranco P và CS (2002) thấy SGPT có mối tương quan nghịch khá chặt chẽ với chỉ số độ nhạy insulin (SI) với hệ số tương quan nghịch là r = - 0,56 với p < 0,01 [39].
Mặt khác kết quả của nghiên cứu của chúng tôi còn cho thấy có mối tương quan trung bình giữa chỉ số HOMA-IR với mức độ GNM, mức độ THA, nồng độ glucose, TC và TG (hệ số tương quan thuận r lần lượt là: 0,30; 0,34; 0,33; 0,35 và 0,31) có ý nghĩa thống kê p < 0,001; đồng thời tương quan nghịch với HDL-c (hệ số tương quan nghịch r = -0,24 với p < 0,01) (Bảng 3.21, Biểu đồ 3.4; 3.5; 3.6; 3.7 và 3.8). Kết quả này càng khẳng định thêm mối liên quan giữa sự IR với các biểu hiện lâm sàng và cận lâm sàng ở bệnh nhân NAFLD. Do vậy, ở bệnh nhân được khám phát hiện GNM trên siêu âm, người thầy thuốc nên tiến hành đánh giá mức độ GNM và các biểu hiện lâm sàng và cận lâm sàng ở đối tượng này, nhằm theo dõi và quản lý tình trạng GNM cùng với các yếu tố kèm theo như: RLLP máu, THA, béo phì, tăng men gan, IR… để điều trị bệnh nhân toàn diện.
66
Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên http://www.lrc-tnu.edu.vn
KẾT LUẬN
1. Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và kháng insulin ở bệnh nhân gan nhiễm mỡ trong nghiên cứu
- Tuổi trung bình của bệnh nhân nghiên cứu là 54,9 ± 9,3, nhóm tuổi ≥50 chiếm tỷ lệ cao (70,5%) (nam mắc ít hơn nữ)
- GNM mức độ vừa chiếm tỉ lệ cao nhất: 54,6%.
- Tỉ lệ tăng BMI (BMI ≥ 23), béo (BMI ≥ 25), tăng VB và tăng WHR lần lượt là: 85,7%; 26,9%; 78,2% và 65,5%.
- Tỉ lệ THA: 69,8%.
- Tỉ lệ RLLP máu chiếm cao 84,0% - Tỉ lệ RLGMLĐ: 76,5%.
- Tỉ lệ tăng enzym SGPT: 52,9%.
- Tỉ lệ IR: 67,2%; tỉ lệ IR tăng dần theo mức độ GNM (mức độ nhẹ, vừa và nặng lần lượt là: 38,5%; 73,8% và 78,6%) có ý nghĩa thống kê p < 0,01.
2. Mối liên quan giữa sự kháng inslin với một số đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng ở bệnh nhân gan nhiễm mỡ
- Tình trạng kháng insulin tăng ở một số nhóm có đặc điểm lâm sàng: GNM mức độ vừa và nặng, béo phì, tăng WHR, tăng huyết áp và có HCCH với tỉ suất chênh OR lần lượt là: 4,9 (CI: 1,9-12,2); 3,5 (CI: 1,2-9,9); 2,5 (CI: 1,2-5,6); 2,7 (CI: 1,2-6,1) và 2,3 (CI: 1,0-5,7).
- Tỉ lệ IR tăng ở nhóm có tăng các chỉ số cận lâm sàng: nhóm RLGMLĐ, rối loạn lipid máu, tăng TC, tăng TG, giảm HDL-c và nhóm tăng enzym SGOT, SGPT với tỉ suất chênh OR lần lượt là: 3,1 (CI: 1,3-7,7); 8,4 (CI: 2,7-25,7); 4,4 (CI: 1,8-10,7); 3,1 (CI: 1,4-7,1); 3,9 (CI: 0,8-18,2) và 2,5 (CI: 1,2-5,6).
- Có mối tương quan trung bình giữa chỉ số HOMA-IR với mức độ GNM, mức độ tăng huyết áp, nồng độ glucose, TC và TG có ý nghĩa thống kê p < 0,001; đồng thời tương quan nghịch với HDL-c với p < 0,01.
67
Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên http://www.lrc-tnu.edu.vn
KHUYẾN NGHỊ
Những bệnh nhân có tình trạng thừa cân, béo phì cần siêu âm gan để phát hiện, đánh giá tình trạng nhiễm mỡ gan. Siêu âm gan là phương pháp đơn giản, dễ thực hiện, không tốn kém. Vì thực hiện được ở các cơ sở y tế.
Khi bệnh nhân đủ tiêu chuẩn chẩn đoán NAFLD cần đánh giá tình trạng kháng insulin thông qua các chỉ số HOMA-IR để phòng nguy cơ tiến triển ĐTĐ typ 2 và bệnh tim mạch.
Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên http://www.lrc-tnu.edu.vn
DANH MỤC CÔNG TRÌNH NGHIÊN CỨU CỦA TÁC GIẢ ĐÃ CÔNG BỐ CÓ LIÊN QUAN ĐẾN LUẬN VĂN
1. Nguyễn Thị Việt Hồng, Dương Hồng Thái - Nghiên cứu kháng insulin trên bệnh nhân gan nhiễm mỡ không do rượu tại Bệnh viện Đa khoa Trung ương Thái Nguyên, năm 2012 - Tạp chí Y học thực hành số 11 (851) năm 2012.
Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên http://www.lrc-tnu.edu.vn
TÀI LIỆU THAM KHẢO
TIẾNG VIỆT
1. Tạ Anh Bửu (2003), “Chẩn đoán và phòng trị chứng gan nhiễm mỡ”, Nhà xuất bản Y học Hà Nội, Hà Nội.
2. Nguyễn Hữu Chấn, Nguyễn Nghiêm Luật, Nguyễn Thị Hà, Hoàng Bích Ngọc, Vũ Thị Phương (2001), “Hóa sinh hệ thống gan mật”, Nhà xuất bản Y Học Hà Nội, Hà Nội, Tr. 665-87.
3. Trần Hữu Dàng, Trương Quang Lộc (2008), “Nghiên cứu nồng độ Glucose huyết lúc đói trên bệnh nhân gan nhiễm mỡ”, Hội nghị Đái tháo đường, Nội Tiết và rối loạn chuyển hóa miền Trung lần thứ VI, Tr. 488-91.
4. Trần Thị Thanh Hóa, Tạ Văn Bình (2008), “Nghiên cứu kháng insulin ở bệnh nhân đái tháo đường typ 2 có ga nhiễm mỡ phát hiện lần đầu ở Bệnh viện Nội tiết”, Tạp chí y học thực hành, 8, Tr. 74-8.
5. Trịnh Thanh Hùng, Thái Hồng Quang, Đỗ Khắc Nghiệp (2003), “Định lượng Insulin huyết tương ở bệnh nhân đái tháo đường typ2 lớn tuổi bằng phương pháp miễn dịch điện hoá phát quang”, Hội nghị khoa học toàn quốc lần thứ II, Nhà xuất bản Y học Hà Nội, Tr. 239-43.
6. Nguyễn Văn lộc, Hà văn Mạo (1992), “Gan nhiễm mỡ”, Bệnh học Nội tiêu hóa, Nhà xuất bản Y học, Tr.74-8.
7. Nguyễn Kim Lương (2001), “Nghiên cứu tình trạng rối loạn chuyển hóa lipid ở bệnh nhân đái tháo đường typ2, không tăng huyết áp và có tăng huyết áp”, Luận án Tiến sỹ y học, Học Viện Quân Y, Hà Nội.
8. Lê Thành Lý (2001), “Giá trị của chẩn đoán siêu âm hai chiều trong gan nhiễm mỡ”, Luận án Tiến sỹ y học, Trường Đại Học Y-Dược Thành phố Hồ Chí Minh, Thành phố Hồ Chí Minh.
Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên http://www.lrc-tnu.edu.vn
9. Nguyễn Thị Nhạn, Bùi Thị Vân Anh (2008), “Tình hình gan nhiễm mỡ qua siêu âm ở bệnh nhân đái tháo đường typ 2 tại Bệnh Viện Trung ương Huế và Bệnh viện Trường Đại học Y-Dược Huế”, Hội nghị Đái tháo đường, Nội tiết và rối loạn chuyển hóa miền Trung lần thứ VI, Tr. 506-15. 10. Trần Thừa Nguyên, Trần Hữu Dàng, Phạm Minh (2008), “Nghiên cứu rối loạn dung nạp glucose máu trên đối tượng cao tuổi bị gan nhiễm mỡ”,
Hội nghị Đái tháo Đường, Nội Tiết và rối loạn chuyển hóa miền Trung lần thứ VI, Tr. 671-77.
11. Phan Văn Sỹ ( 2001), “Đối chiếu hình ảnh gan tăng sáng trên siêu âm với lâm sàng và mô bệnh học”, Luận văn Thạc sỹ y học, Trường Đại Học Y Hà Nội, Hà Nội.
12. Hoàng Trọng Thảng (2010), “Rối loạn lipid máu và đề kháng insulin ở bệnh nhân gan nhiễm mỡ không do rượu”, Hội nghị Đái tháo đường, Nội tiết và rối loạn chuyển hóa miền Trung lần thứ VI, Tr. 128-33.
13. Hoàng Trọng Thảng (2008), “Đề kháng insulin và Gan nhiễm mỡ”, Hội nghị Đái tháo đường, Nội tiết và rối loạn chuyển hóa miền Trung lần thứ VI, Tr. 128-33.
14. Hoàng Trọng Thảng (2006), “Gan nhiễm mỡ”, Bệnh tiêu hóa-gan- mật, Nhà xuất bản Y học Hà Nội, Hà Nội, Tr. 309-14.
15. Hoàng Trọng Thảng, Nguyễn Thị Hiền (2006), “Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng và sự biến đổi men Transaminase và gama transpeptidase ở bệnh gan do rượu”, Tạp chí Y học Việt Nam, 12, Tr. 160-67.
16. Nguyễn Hải Thủy, Bùi Thị Thu Hoa (2008), “Rối loạn lipid máu ở bệnh nhân Gan nhiễm mỡ”, Hội nghị Đái tháo đường, Nội tiết và rối loạn chuyển hóa miền Trung lần thứ VI, Tr. 619-29.
Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên http://www.lrc-tnu.edu.vn
17. Nguyễn Thị Quỳnh Trang (2007), “Kháng insulin ở người béo phì”, Kỷ yếu đề tài khoa học Hội nghị Nội tiết và Đái tháo đường miền Trung lần thứ IV, Tr. 526-30.
18. Trịnh Hùng Trường (2004), “Nhận xét tỷ lệ xơ vữa động mạch cảnh ở