- Thời gian nghiên cứu: từ tháng 2/2012 đến tháng 8/2012.
- Địa điểm nghiên cứu: Bệnh viện Đa khoa Trung ương Thái Nguyên.
2.3. Phƣơng pháp nghiên cứu
2.3.1. Phương pháp nghiên cứu: nghiên cứu mô tả, cắt ngang.
2.3.2. Cỡ mẫu và cách chọn mẫu
26
Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên http://www.lrc-tnu.edu.vn
2 2 2 1 d pq Z n Trong đó:
n: cỡ mẫu tối thiểu cần nghiên cứu.
Z21-/2: giá trị giới hạn tương ứng với độ tin cậy (Z2
1-/2 = 1,96 với độ tin cậy là 95%).
d: độ chính xác tương đối ước lượng, chọn d=0,1 với α= 0,05.
Theo nghiên cứu của Hou X (2011) thấy tỉ lệ kháng insulin ở bệnh nhân gan nhiễm mỡ không do rượu là: 48,6% [44].
Thay vào công thức trên ta có:
n = 1,962× 0,486×(1-0,486)/0,12 =95,97
Vậy cỡ mẫu tối thiểu trong nghiên cứu này là: n = 96 bệnh nhân GNM.
2.4. Các chỉ tiêu nghiên cứu
2.4.1. Một số thông tin chung
- Tuổi, giới.
- Các yếu tố nguy cơ mắc bệnh: ăn ngọt, ăn nhiều đạm, ăn mỡ, ít vận động,… - Tiền sử THA.
- Tiền sử RLLP máu.
- Các triệu chứng cơ năng đau vùng gan, vàng da, mệt mỏi.
2.4.2. Chỉ tiêu lâm sàng
- HATT, HATTr và phân độ THA. - Chỉ số BMI, béo phì (BMI ≥ 25). - Số đo VB, tăng VB.
- Chỉ số WHR, tăng chỉ số WHR. - Tỉ lệ HCCH.
27
Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên http://www.lrc-tnu.edu.vn
2.4.3. Chỉ tiêu cận lâm sàng
* Xét nghiệm máu:
- Định lượng các thành phần lipid máu: TC, LDL-C, HDL-C, TG. - Định lượng glucose máu lúc đói (GMLĐ).
- Men gan (SGOT, SGPT) và prothrombin.
* Chỉ tiêu siêu âm: mức độ GNM.
* Chỉ tiêu kháng insulin:
- Nồng độ insulin, tỉ lệ tăng insulin.
- Chỉ số HOMA-IR, tỉ lệ tăng chỉ số HOMA-IR
2.5. Phƣơng pháp thu thập số liệu
Các đối tượng nghiên cứu được khai thác kỹ về bệnh sử, tiền sử, thời gian phát hiện bệnh, các yếu tố nguy cơ; khám toàn diện và được ghi chép đầy đủ vào mẫu bệnh án nghiên cứu.
2.5.1. Đo huyết áp
Đo huyết áp bằng máy huyết áp kế đồng hồ được kiểm chuẩn và đo lại bằng huyết áp kế cột thuỷ ngân LPK2 sản xuất tại Nhật Bản.
- Các điều kiện trước khi đo huyết áp:
+ Không được hoạt động mạnh trước khi đo 1 giờ.
+ Nghỉ ngơi, thoải mái ít nhất 5-10 phút trước khi đo HA.
+ Không uống cà phê, các loại đồ uống có cafein 30 phút trước khi đo, không uống rượu trước khi đo.
+ Không hút thuốc lá 30 phút trước khi đo.
+ Không dùng các loại kích thích giao cảm ngoại lai (như: thuốc chống ngạt mũi, thuốc nhỏ mắt làm giãn đồng tử...).
+ Khi đo đối tượng cần được yên tĩnh, dễ chịu, thoải mái, không lạnh, không mót tiểu, không tức giận hoặc xúc động.
28
Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên http://www.lrc-tnu.edu.vn
+ Tư thế đối tượng: ngồi trên ghế, lưng được nâng thẳng, tay để trần và nâng ngang tim.
+ Cởi bỏ quần áo chật, cánh tay để tựa trên bàn ở mức ngang tim, thả lỏng tay và không nói chuyện trong khi đo.
- Kỹ thuật đo huyết áp:
+ Dùng băng cuốn tay đúng tiêu chuẩn về kích thước.
+ Băng cuốn đặt ngang mức tim dù bệnh nhân ở tư thế nào, mép dưới băng cuốn trên nếp lằn khuỷu 3 cm.
+ Sau khi áp lực hơi trong băng cuốn làm mất mạch quay, bơm tiếp thêm 30 mmHg nữa và sau đó hạ cột thủy ngân từ từ (2 mmHg/giây).
+ Sử dụng âm thanh pha I và pha V của Korotkoff để xác định HATT, chọn thời điểm tiếng đập biến mất (pha) V để xác định HATTr.
+ Đo huyết áp cả hai tay trong lần đo đầu tiên để phát hiện sự khác biệt gây ra do bệnh lý mạch máu ngoại biên.
+ Tính huyết áp dựa trên số trung bình hai lần đo; nếu hai lần đo đầu tiên chênh nhau > 5 mmHg thì đo thêm nhiều lần nữa.
Phân loại huyết áp theo JNC VI (1997) và khuyến cáo Hội tim mạch Việt Nam (2010):
Bảng 2.1. Phân độ huyết áp theo JNC – VI (1997)
Phân độ huyết áp HATT (mmHg) HATTr (mmHg)
HA tối ưu HA bình thường HA bình thường – cao < 120 < 130 130 – 139 Và Và Hoặc < 80 < 85 85 – 89 THA độ I 140 – 159 Và/hoặc 90 – 99 THA độ II 160 – 179 Và/hoặc 100 – 109
29
Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên http://www.lrc-tnu.edu.vn
2.5.2. Đo một số chỉ số nhân trắc
Đo chiều cao, cân nặng (Dùng cân bàn hiệu TZ 20 do Trung Quốc sản xuất, đã được hiệu chỉnh với các cân khác, đặt ở vị trí cân bằng, vững chắc). Vòng bụng và vòng mông được đo bằng thước dây do không giãn FIGURE FINDER, độ chính xác tính bằng 0,5 cm.
+ Cân nặng được đo cho người không mang giầy dép, đối với nam cởi trần chỉ mặc quần đùi, đối với nữ có phòng đo riêng và chỉ mặc đồ lót nhẹ. Cân được đặt ở vị trí bằng phẳng, kim của cân được kiểm tra thường xuyên và chỉnh về mức “0”. Đối tượng đo đứng nhẹ nhàng, chân gọn cho chu vi mặt cân. Trước mỗi buổi đo, hoặc chuyển cân thì cân được kiểm tra và chuẩn lại với quả cân chuẩn.
+ Chiều cao đứng được đo ở tư thế đứng thẳng không đi giầy dép, tư thế tự nhiên, đầu thẳng sao cho đuôi mắt và ống tai ngoài nằm trên một đường nằm ngang song song với mặt đất. Bốn điểm: chẩm, lưng, mông và gót chạm vào thước đo. Tính chỉ số BMI theo công thức:
Chỉ số BMI = [cân nặng (kg)]/[chiều cao (m)]2
Phân loại thừa cân và béo phì theo BMI của khu vực châu Á-Thái Bình Dương (2/2000) [66]:
Bảng 2.2. Phân loại thể lực BMI của WHO 2000
Phân loại BMI
Thiếu cân < 18,5
Bình thường 18,5 – 22,9
Thừa cân 23 – 24,9
Béo phì 25 - 29,9
+ Đo vòng bụng (VB) ở eo bụng, là điểm giữa bờ dưới của mạng sườn và điểm trên mào chậu. Đối tượng đứng thẳng, tay buông thõng, ngực ưỡn, nhìn thẳng về phía trước và đo ở cuối thì thở ra.
30
Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên http://www.lrc-tnu.edu.vn
+ Đo vòng mông (VM) ở mức nhô nhất phía sau mấu chuyển lớn xương đùi chiếu ngang gò mu. Nếu khó xác định, để đối tượng cử động khớp háng rồi sờ vào đầu mấu chuyển lớn để xác định điểm mấu chuyển. Khi đó, đối tượng đứng thẳng, cơ mông chùng, bỏ hết vật dụng trong túi quần để có thể đo chính xác từng mm.
+ Khi đo dây không bị xoắn, bị lệch, thước phải nằm vuông góc với trục của thân (nghĩa là nằm song song với mặt đất).
+ Tính chỉ số WHR (waist hip ratio): WHR = VB/VM (Chỉ số eo/mông) .
Theo tiêu chuẩn WHO áp dụng cho khu vực châu Á - Thái Bình Dương (2/2000): BMI ≥ 23 kg/m2 được gọi là thừa cân và béo; VB tăng khi ≥ 90 cm ở nam giới, ≥ 80 cm ở nữ giới hoặc WHR tăng khi ≥ 0,9 ở nam giới, ≥ 0,85 ở nữ giới được gọi là béo bụng [28], [66].
2.5.3. Xét nghiệm sinh hóa:
* Định lượng nồng độ glucose, TC, LDL-c, HDL-C, TG, enzym SGOT, SGPT, prothrombin máu lúc đói:
Định lượng nồng độ glucose, TC, LDL-C, HDL-c TG, enzym SGOT, SGPT, prothrombin máu lúc đói được tiến hành tại khoa Hóa sinh - Bệnh viện Đa khoa Trung ương Thái Nguyên bằng phương pháp enzyme so màu và phương pháp GOD-PAP với kít glucose GOD.FS (Diasys) trên máy Automatic Analyzer Hitachi 704 của Đức (máy sinh hoá tự động). Các mẫu xét nghiệm được lấy máu tĩnh mạch, không đông vào buổi sáng mới ngủ dậy, bụng đói (qua một đêm không ăn cách xa bữa ăn ít nhất 8 giờ).
Đơn vị biểu thị mmol/L.
* Chẩn đoán RLGMLĐ theo tiêu chuẩn Liên đoàn ĐTĐ quốc tế (International Diabetes Federation: IDF) năm 2005 và Hội ĐTĐ Hoa Kỳ
31
Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên http://www.lrc-tnu.edu.vn
(ADA: American Diabetes Association) RLGMLĐ khi nồng độ 5,6 ≤ glucose ≤ 6,9 mmol/L [22], [28].
* Chẩn đoán RLLP máu: dựa theo tiêu chuẩn chẩn đoán của WHO (1999), khuyến cáo của hội tim mạch Việt Nam khi có rối loạn một trong những thành phần lipid cơ bản như [16]:
- TC ≥ 5,2mmol/L. - TG ≥ 2,3 mmol/L. - HDL-C ≤ 0,9 mmol/L. - LDL-C ≥ 3,4 mmol/L.
- Bình thường SGOT < 37UI/L, tăng men gan khi SGOT > 40UI/L. - Bình thường SGOT < 40UI/L, tăng men gan khi SGPT > 40UI/L. - Bình thường prothrombin ≥ 70%, giảm khi prothrombin < 70% [2].
2.5.4. Chẩn đoán hội chứng chuyển hóa ở bệnh nhân tăng huyết áp
Dựa theo tiêu chuẩn chẩn đoán hội chứng chuyển hóa của IDF áp dụng cho khu vực châu Á-Thái Bình Dương (2005):
+ Tiêu chuẩn chính: tăng VB (≥ 90 cm ở nam, ≥ 80 cm ở nữ).
+ Tiêu chuẩn phụ: kết hợp với 2 trong 4 tiêu chuẩn dưới đây:
1. Tăng TG (≥ 1,7 mmol/L), hoặc tiền sử đã điều trị RLLP máu.
2. Giảm HDL-C (≤ 1,03 mmol/L ở nam và ≤ 1,29 mmol/L ở nữ)), hoặc tiền sử đã điều trị RLLP máu.
3. THA (HATT ≥ 130 mmHg và/hoặc HATTr ≥ 85 mmHg) hoặc tiền sử điều trị THA.
4. RLGMLĐ (glucose ≥ 5,6 mmol/L hoặc giảm dung nạp glucose), hoặc tiền sử có ĐTĐ týp 2 [28].
2.5.5. Ðịnh lượng insulin
Nồng độ insulin được định lượng bằng phương pháp miễn dịch điện hoá phát quang (Electro Chemi Luminessance Immuno Assay- ECLIA) trên
32
Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên http://www.lrc-tnu.edu.vn
máy xét nghiệm "Miễn dịch tự động - ELESYS - 2010" của Nhật Bản tại Bệnh viện Đa khoa Trung ương Thái Nguyên.
* Nguyên lý:
Phản ứng kết hợp kháng nguyên kháng thể (sandwich principle). Insulin (20 μl mẫu) được ủ với biotinylated - kháng thể IR đặc hiệu đơn dòng (monoclonal insulin-specific antibody) và kháng thể insulin đặc hiệu đơn dòng được đánh dấu bằng ruthenium, phản ứng tạo thành phức hợp kháng nguyên - kháng thể (sandwich complex). Sau đó cho thêm streptavidin - costed microparticles. Phức hợp tạo thành được bao bọc bởi dung dịch đặc qua sự tương tác của biotin và streptavidin. Phức hợp phản ứng được hấp phụ vào trong dụng cụ đo đạc, ở đó các tiểu phân tử được bao bọc có từ tính thoát lên trên bề mặt của điện cực, các chất không được bao bọc được loại bỏ bằng ProCell. Áp điện thế với điện cực gây cảm ứng phát quang bằng phản ứng hoá học và kết quả được đo đạc bằng bộ nhãn quang [5].
* Nồng độ insulin đo được: - Đơn vị biểu thị µUI/ml.
- Theo Park SH và CS (2005) tăng nồng độ insulin khi ≥ 9,98 µUI/ml. *Đánh giá tình trạng IR thông qua chỉ số HOMA–IR (HOMA1) [59]
- Chỉ số HOMA1 được tính như sau:
HOMA-IR = (Io x Go)/22,5
Trong đó: Io là nồng độ insulin máu lúc đói, đơn vị đo là µUI/ml. Go là glucose máu lúc đói, đơn vị tính là mmol/L.
Theo WHO quy định có IR khi chỉ số HOMA-IR lớn hơn tứ phân vị trên của người bình thường. Ðơn vị biểu thị μU/ml.
33
Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên http://www.lrc-tnu.edu.vn
2.5.6. Siêu âm gan
Siêu âm gan được tiến hành tại khoa thăm dò chức năng Bệnh viện Ða khoa Trung ương Thái Nguyên do bác sỹ chuyên khoa chẩn đoán hình ảnh làm siêu âm.
Sử dụng máy siêu âm ALOKA SSD 1400 của Nhật Bản, đầu dò 3,5 MHz có dạng lồi cầu (Conver). Chương trình thực hiện siêu âm 2 chiều.
* Chuẩn bị bệnh nhân:
+ Bệnh nhân được giải thích, nhịn ăn 6 - 8 giờ trước khi làm siêu âm. + Tư thế bệnh nằm ngửa, 2 tay gối lên đầu và được vén áo đến ngang mũi ức để bộc lộ phần bụng cần thiết trong lúc siêu âm. Tư thế bệnh nhân có thể thay đổi nằm nghiêng trái hoặc phải trong quá trình siêu âm.
* Phương pháp siêu âm:
- Bệnh nhân được yêu cầu hít vào sâu và nín thở cho mỗi mặt cắt, gan được khảo sát với các mặt cắt sau:
- Mặt cắt dọc qua động mạch chủ bụng với đầu dò đặt ngay đưới mũi ức để đo chiều cao và đánh giá gan trái.
- Mặt cắt dọc qua đường giữa đòn phải với đầu dò đặt ngay dưới bờ sườn để đo chiều cao gan phải. Sau đó di chuyển đầu dò để quét tia về phía phải qua bình diện thận phải khảo sát vang âm nhu mô gan. Thực hiện mặt cắt dọc phải bên là mặt cắt quan trọng để đánh giá sự khác biệt độ vang âm giữa nhu mô gan và vỏ thận trên cùng một độ sâu.
- Mặt cắt ngang bắt đầu ngay dưới mũi ức để quan sát các tĩnh mạch gan và gan trái. Sau đó di chuyển đầu dò để thực hiện mặt cắt dưới sườn phải khảo sát sự phân đôi và các nhánh tĩnh mạch cửa trong gan, đánh giá vang âm nhu mô gan và sự giảm âm về phía sau gan.
- Mặt cắt kẽ liên sườn phải ngang bình diện thận phải quan sát tốt nhất cấu trúc vang âm của nhu mô gan.
34
Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên http://www.lrc-tnu.edu.vn
- Các cấu trúc khác của gan cũng như các cơ quan khác trong ổ bụng cũng được khảo sát ở các mặt cắt và tư thế thích hợp. Thời gian trung bình cho một trường hợp siêu âm bụng là 15 phút. Kết quả siêu âm được ghi nhận theo một mẫu thống nhất. Chúng tôi chỉ điều chỉnh bộ phận hiệu chỉnh biên độ âm vang biến thiên theo độ sâu (Time gain compensation). Sau khi GNM được đánh giá dương tính trên màn hình và hiện tượng giảm âm về phía sau nếu có, để hoàn tất việc khảo sát siêu âm. Chẩn đoán GNM bằng siêu âm 2 chiều theo Hagen-Ansert [64].
Hình ảnh GNM qua siêu âm 2 chiều, thời gian thực có biểu hiện đặc trưng, tăng biên độ vang âm nhu mô gan với cấu trúc vang âm đồng nhất, kết cấu chặt chẽ và mịn hạt.
Mức độ nhiễm mỡ gan được đánh giá qua: sự tăng âm về phía sau, độ cách biệt vang âm giữa nhu mô gan và vỏ thận; sự rõ ràng, mờ đi hay biến mất vang âm của thành tĩnh mạch cửa trong gan. Vang âm nhu mô gan được so sánh với vang âm vỏ thận bình thường ở cùng một độ sâu qua mặt cắt dọc bên P. GNM được chia thành 3 mức độ: nhẹ, vừa và nặng, sau khi đã loại trừ các bệnh viêm gan và xơ gan [8], [11], [64].
* GNM mức độ nhẹ:
Vang âm nhu mô gan tăng, cấu trúc vang âm đồng nhất, kết cấu chặt chẽ, mịn hạt.
Độ cách biệt vang âm giữa nhu mô gan và vỏ thận rõ. Vang âm thành của tĩnh mạch cửa trong gan rõ ràng. * GNM mức độ vừa:
Vang âm nhu mô gan tăng mạnh, cấu trúc vang âm đồng nhất, kết cấu chặt chẽ, mịn hạt.
Độ cách biệt vang âm giữa nhu mô gan và vỏ thận rõ. Vang âm thành của tĩnh mạch cửa trong gan mờ.
35
Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên http://www.lrc-tnu.edu.vn
Có giảm âm phía sau gan. * GNM mức độ nặng:
Vang âm nhu mô gan tăng rất mạnh (có hình ảnh đặc trưng „„gan sáng‟‟), cấu trúc vang âm đồng nhất, kết cấu chặt chẽ, mịn hạt.
Độ cách biệt vang âm giữa nhu mô gan và vỏ thận rất rõ.
Mất vang âm thành của các nhánh chính và ngoại biên của tĩnh mạch cửa trong gan. Không thấy mạch máu.
Giảm âm về phía sau gan tăng.
2.6. Xử lý số liệu
Số liệu thống kê được xử lý theo phương pháp thống kê y học với phần mềm SPSS 16.0 for Window.
Các biến liên tục được biểu diễn dưới dạng số trung bình và độ lệch chuẩn (SD). So sánh các biến định lượng bằng kiểm định student t test không ghép cặp (unpaired student‟s t - test).
So sánh hai tỉ lệ hay nhiều tỉ lệ bằng bằng thuật toán Chi - square test [kiểm