nhiễm mỡ không do rƣợu
4.1.1. Tuổi và giới của đối tượng nghiên cứu
Tuổi trung bình của đối tượng nghiên cứu là 54,9 9,3 (năm); trong đó nhóm tuổi ≥ 50 chiếm tỷ lệ cao nhất (70,5%) (Bảng 3.1). Kết quả nghiên cứu của chúng tôi phù hợp với nghiên cứu của Romina L và CS (2012) thấy tuổi trung bình ở bệnh nhân NAFLD là: 51 ± 1 (năm) [61]. Lee YI và CS (2011) thấy tuổi trung bình bệnh nhân GNM là: 50,0 ± 7,7 (năm) [53]. Vernon và CS (2011) tổng kết nhiều nghiên cứu trong vòng 30 năm, tác giả thấy NAFLD liên quan đến tuổi. Ở những người có độ tuổi ≥ 50 năm thì có nguy cơ hay bị béo phì, THA, tăng glucose máu, HCCH, RLLP máu… làm tăng tình trạng tích tụ FFA trong gan, do đó liên quan chặt chẽ đến GNM; đồng thời có mối liên quan ở người cao tuổi (≥ 60 năm) với mức độ xơ gan và tử vong ở đối tượng này [67]. Hou X và CS (2012) tỉ lệ GNM ở độ tuổi 50-59 và 60-74 nam và nữ lần lượt là (ở nam: 23,1% và 30,6% với tổng là: 53,7%; ở nữ: 38,2% và 44,3% với tổng là: 82,5%) [44], phù hợp với kết quả nghiên cứu của chúng tôi cho thấy tỉ lệ bệnh nhân NAFLD chiếm tỉ lệ rất cao (70,5%); trong đó nữ chiếm 77,8%; nam chiếm 55,3%.
Trong nghiên cứu này, chúng tôi thấy tuổi trung bình nữ cao hơn so với nam, tỉ lệ GNM ở nữ chiếm 68,1% (nam chỉ chiếm 31,9%); tỉ lệ GNM nữ ở phân theo độ và nhóm có tuổi ≥ 50 (năm) cao hơn so với nam có ý nghĩa thống kê p < 0,05 (Bảng 3.1 và Biểu đồ 3.1). Kết quả nghiên cứu này phù hợp với nghiên cứu của Hou X và CS (2011) thấy tỉ lệ GNM ở nữ cao hơn nam có ý nghĩa thống kê p < 0,05 [44]. Kết quả này phù hợp với sự tổng kết dịch tễ
53
Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên http://www.lrc-tnu.edu.vn
học NAFLD của Vernon G và CS (2011) thấy NAFLD ở nữ chiếm phổ biến và liên quan đến sự hình thành xơ gan [67]. Hoàng Trọng Thảng và CS (2006) thấy tỉ lệ GNM ở nam chiếm 38,1%; nữ chiếm 62,0% [14].
4.1.2. Mức độ gan nhiễm mỡ trên siêu âm ở bệnh nhân gan nhiễm mỡ không do rượu
Siêu âm ổ bụng là một phương pháp an toàn, tiện lợi và không tốn kém trong chẩn đoán GNM. Các phương pháp chụp CLVT, MRI cho độ chính xác cao hơn so với siêu âm nhưng ít được sử dụng trong thực hành lâm sàng [1], [8], [11], [54], [62].
Trong nghiên cứu của chúng tôi (Biểu đồ 3.2), tỉ lệ GNM mức độ vừa trên siêu âm chiếm tỉ lệ cao nhất (54,6%); tỉ lệ GNM vừa và nặng chiếm khá cao 78,2%. Ngày nay, sự phát triển của khoa học công nghệ trong lĩnh vực y tế, các thế hệ mới máy siêu âm ra đời làm cho việc chẩn đoán GNM nên việc xác định vai trò của siêu âm chính xác hơn. Cobbold JF (2012) thấy siêu âm có độ đặc hiệu cao (98%) trong việc chẩn đoán GNM, tuy nhiên độ nhạy thấp chỉ có 54% [29]. Siêu âm khó phát hiện được tổn thương xơ gan và hiện tương xơ gan thầm lặng ở bệnh nhân NAFLD. Đồng thời, chẩn đoán GNM trên siêu âm còn phụ thuộc vào các loại thế hê máy siêu âm, nhất là trình độ chuyên môn của bác sỹ làm siêu âm trong chẩn đoán GNM. Tuy nhiên, tác giả cũng nhận định siêu âm có vai trò quan trọng và rất hữu hiệu trong sàng lọc GNM trong cộng đồng và thực hành lâm sàng hơn tất cả các phương pháp khác [29].
Do GNM thường phát hiện qua siêu âm ổ bụng, còn triệu chứng lâm sàng của GNM thường nghèo nàn, rất ít triệu chứng đặc hiệu; một số trường hợp có triệu chứng không đặc hiệu như: mệt mỏi, đau hạ sườn phải…[1], [6], [8], [11]. Kết quả trên cho thấy NAFLD tiến triển từ từ, triệu chứng lâm sàng không điển hình, bệnh thường được phát hiện qua kiểm tra sức khỏe hoặc vào
54
Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên http://www.lrc-tnu.edu.vn
viện khám vì một lý do của bệnh khác. Chính vì vậy, người bị GNM có thể không biết mình bị bệnh do không có biểu hiện bệnh lý trên lâm sàng và sẽ là nguy cơ cao ĐTĐ typ 2, bệnh tim mạch và viêm gan, xơ gan thực sự nếu không được điều trị kịp thời. Matteoni CA và CS (1999) thấy rằng ở người NAFLD sau 8 năm theo dõi thấy 11% chuyển thành xơ gan và liên quan đến tử vong sau này; trong khi đó ở người không bị GNM chỉ có 2% [56]. Hashimoto E va CS (2009) theo dõi 5 năm những người bị NAFLD tiến triển thành xơ gan thấy tỉ lệ ung thư gan (HCC: hepatocellular carcinoma) là 8% so với nhóm bình thường không (0%) [42]. Takuma Y và CS (2010) thấy ở bệnh nhân xơ gan không do rượu liên quan đến ung thư gan chiếm 91% là béo, ĐTĐ typ 2, tăng huyết áp, rối loạn lipid máu. Tác giả kết luận béo và ĐTĐ có mối liên quan đến ung thư gan trong cơ chế bệnh sinh của đối tượng này [65]. Dowman JK (2011) thấy NAFLD liên quan chặt chẽ đến hội chứng chuyển hóa, kháng insulin, đái tháo đường, rối loạn lipid máu và tăng huyết áp [33]. Mặc dù ở bệnh nhân GNM ít triệu chứng lâm sàng, nhưng mức độ nguy hiểm của GNM tiến triển thành các bệnh lý mạn tính và tử vong sau này cần được chú ý và quan tâm trong khám và điều trị cho bệnh nhân.
4.1.3. Béo phì và béo bụng ở bệnh nhân gan nhiễm mỡ không do rượu
Ngày nay, tỷ lệ thừa cân và béo đang gia tăng đến mức báo động ở các nước phát triển cũng như các nước đang phát triển, ở thành phố cũng như ở những vùng nông thôn. Béo là kết quả của lối sống ít vận động và chế độ ăn quá nhiều năng lượng hàng ngày [22]. Nhiều nghiên cứu đều thống nhất rằng, béo là thang điểm cao nhất trong sự đề IR. Các nghiên cứu cơ chế bệnh sinh NAFLD cho thấy có mối liên quan mật thiết giữa béo phì và IR [32].
NAFLD thường liên quan đến béo phì và mức độ béo phì, sự phân phối mỡ bất thường ở ổ bụng (béo phì nội tạng), là sự tăng chỉ số vòng eo/vòng
55
Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên http://www.lrc-tnu.edu.vn
mông (WHR) và liên quan chặt chẽ đến quá trình chuyển hóa mỡ trong cơ thể, nhất là quá trình chuyển hóa mỡ tại tế bào gan.
Trong nghiên cứu của chúng tôi (Bảng 3.2) thấy tỉ lệ tăng BMI (BMI ≥ 23), béo phì (BMI ≥ 25) và tăng vòng bụng, tăng chỉ số eo/hông (WHR) ở bệnh nhân GNM tương đối cao lần lượt là: 85,7%; 26,9%; 78,2% và 65,5%. Tỉ lệ tăng VB, WHR ở nữ (lần lượt là: 86,4% và 81,5%) cao hơn so với tỉ lệ tăng VB, WHR ở nam (lần lượt là: 60,5% và 31,6%) có ý nghĩa thống kê p < 0,01. Kết quả của nghiên cứu của chúng tôi tương tự so với nghiên cứu của Phạm Thị Nhạn (2008) thấy tỉ lệ thừa cân và béo phì ở bệnh nhân GNM có ĐTĐ typ 2 là 76% [9]. Nhưng thấp hơn kết quả của Hsiao PJ và CS (2007) thấy tỉ lệ béo phì ở bệnh nhân GNM nặng chiếm 90,1% [45]. Hou X và CS (2011) thấy tỉ lệ béo trung tâm ở bệnh nhân nữ GNM cao hơn so với nam [44]. Malnilick S và CS (2012) tổng hợp nhiều nghiên cứu NAFLD, tác giả thấy tỉ lệ béo ở đối tượng này khá cao (từ 70-90%) [55]. Chitturi S và CS (2007) nghiên cứu tổng hợp các nghiên cứu về biểu hiện lâm sàng ở bệnh nhân NAFLD khu vực châu Á-Thái Bình Dương, tác giả thấy tỉ lệ béo trung tâm ở đối này chiếm rất cao từ 85%-92%; chỉ số BMI ≥ 25 chiếm khoảng 47- 94% [28]. Kết quả nghiên cứu của chúng tôi và các tác giả trên đã chứng minh thêm ở bệnh nhân GNM thì béo, béo bụng thường hay gặp.
4.1.4. Tăng huyết áp ở bệnh nhân gan nhiễm mỡ không do rượu
Nhiều nghiên cứu cho thấy có mối liên quan giữa IR với THA [7], [20]. Trong nghiên cứu của chúng tôi (Bảng 3.3) thấy tỉ lệ THA chiếm khá cao 69,8%; tỉ lệ THA độ 3 chiếm cao nhất 30,3%, THA ở nam (63,2%) THA ở nữ (72,8%). Kết quả nghiên cứu của chúng tôi phù hợp với nghiên cứu của Hou X và CS (2011), THA ở bệnh nhân NAFLD có tăng men gan SGPT nam và nữ lần lượt là: 66,7% và 68,6% so với nhóm chứng (không bị GNM) có tăng SGPT lần lượt là: 42,1% và 30,5% [44].
56
Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên http://www.lrc-tnu.edu.vn
4.1.5. Rối loạn glucose máu lúc đói ở bệnh nhân gan nhiễm mỡ không do rượu
Sự tăng RLGMLĐ (glucose máu lúc đói ≥ 5,6 mmol/L) đã được chứng minh ở nhiều nghiên cứu trên bệnh nhân béo phì có IR. Chính vì vậy, theo IDF (2005) lấy giá trị RLGMLĐ là tiêu chuẩn để chẩn đoán HCCH [22]. Các nghiên cứu bệnh sinh GNM cho thấy có sự tăng nồng độ glucose máu ở đối tượng này, đồng thời một nghiên cứu gần đây theo dõi dọc ở bệnh nhân NAFLD trong 9 năm, Balkau B và CS (2010) thấy một tỉ lệ khá cao tiến triển thành ĐTĐ typ 2: ở bệnh nhân có chỉ số GNM (FLI: fatty liver index) ≥ 70 (GNM mức độ vừa và nặng) thì nguy cơ tiến triển ĐTĐ typ 2 gấp 9,33 lần ở nam và 36,72 lần ở nữ so với người có chỉ số GNM < 20 (GNM nhẹ hoặc bình thường) [24]. Kết quả nghiên cứu của chúng tôi cho thấy tỉ lệ bệnh nhân NAFLD có RLGMLĐ chiếm cao 76,5% (có tăng đường máu nhưng chưa có triệu chứng lâm sàng, điều này do insulin sản xuất ra không đáp ứng đủ, chỉ khi glucose máu đạt đến mức cao thì ĐTĐ sẽ xuất hiện) (Bảng 3.4). Hsiao PJ và CS (2007) thấy nồng độ glucose ở bệnh GNM nặng cao hơn so với nhóm GNM nhẹ và cao hơn so với nhóm chứng (chưa rõ ràng GNM) lần lượt là 113,5 ± 37,1 mg/dl; 103,2 ± 28,1 mg/dl và 97,6 ± 24,5 mg/dl (pANOVA < 0,001). Đồng thời tác giả cũng thấy tỉ lệ RLGMLĐ theo ATPIII (Hoa Kỳ) với glucose ≥ 6,1 mmol/L ở nhóm GNM nặng, nhẹ lần lượt là (46,6% và 39,5%) so với nhóm chứng (30,3%) có ý nghĩa thống kê p < 0,001 [45]. Hou X và CS (2011) cũng cho kết quả tương tự với tỉ lệ RLGMLĐ ở nhóm GNM có tăng SGPT (nam và nữ lần lượt là: 53,3% và 71,1%) so với nhóm không GNM (nam và nữ lần lượt là: 13,2% và 23,4%) với p < 0,001 [44]. Kết quả nghiên cứu của chúng tôi cao hơn so với hai tác giả trên là do chúng tôi chọn RLGMLĐ theo tiêu chuẩn IDF (2005) với glucose máu ≥ 5,6 mmol/L, đồng thời tuổi nghiên cứu của chúng tôi cao hơn hai tác giả nên tỉ lệ RLGMLĐ sẽ cao hơn.
57
Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên http://www.lrc-tnu.edu.vn
4.1.6. Rối loạn lipid máu ở bệnh nhân gan nhiễm mỡ không do rượu
Vai trò của RLLP máu, nhất là sự tăng acid béo tự do do mô mỡ tiết ra và tích tụ TG trong gan làm GNM, thoái hóa mỡ đã được các nghiên cứu gần đây công nhận [56], [58], [60]. Hầu hết các nghiên cứu thấy rằng ở bệnh nhân NAFLD thì tỉ lệ RLLP chiếm khá cao (trong đó hay tăng TC, TG và giảm HDL-c) [46], [47], [53]. Hsiao và CS (2007) thấy tỉ lệ tăng TG ở bệnh nhân GNM nặng (66,3%) cao hơn so với nhóm chứng (chưa rõ GNM hoặc bình thường) 16,8% với p < 0,001 [45]. Chitturi S và CS (2007) tổng hợp các nghiên cứu thuộc khu vực châu Á-Thái Bình Dương thấy tỉ lệ tăng TC (từ 54- 68%); tăng TG (45-70%) và giảm HDL-c (từ 12-51%). Malnick S và CS (2003) thấy tỉ lệ RLLP máu ở bệnh nhân GNM từ (60-100%) tùy thuộc vào các nghiên cứu [28]. Hou X và CS (2011) thấy tỉ lệ tăng TG (TG ≥ 1,7 mmol/L) ở bệnh nhân GNM có tăng SGPT (nam và nữ lần lượt là: 79% và 65,3%) [44]. Kết quả nghiên cứu của chúng tôi cũng phù hợp với kết quả nghiên cứu của các tác giả trên (Bảng 3.5) với tỉ lệ RLLP máu chung ở bệnh nhân GNM rất cao là: 84,0%. Tỉ lệ RLLP máu từng thành phần (tăng TC và tăng TG) lần lượt là: 77,3% và 46,2%; giảm HDL-c chỉ có 10,1%.
4.1.7. Tăng enzym SGOT, SGPT ở bệnh nhân gan nhiễm mỡ không do rượu
Ở bệnh nhân GNM sự tích tụ acid béo tự do và TG trong gan làm cho tế bào gan bị nhiễm độc mỡ, kết hợp các cytokine do đề kháng insulin tạo ra các gốc phosphat và các chất viêm làm tổn thương tế bào gan. Biểu hiện trên cận lâm sàng tổn thương tế bào gan là tăng các enzym SGOT, SGPT [58]. Trong nghiên cứu của chúng tôi, có 26 trường hợp tăng men SGOT (21,8%) và có 63 trường hợp tăng SGPT (52,9%) (Bảng 3.6). Kết quả của nghiên cứu của chúng tôi phù hợp với một số nghiên cứu trước đây thấy một tỉ lệ không nhỏ ở bệnh nhân NAFLD tăng enzym SGOT, SGPT. Hoàng Trọng Thảng, Nguyễn Thị Hiền (2006) thấy là tỷ lệ men SGPT thường cao hơn tỷ lệ men
58
Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên http://www.lrc-tnu.edu.vn
SGOT trong bệnh nhân NAFLD [15]. Hsiao PJ và CS (2007) thấy tỉ lệ tăng enzym SGOT, SGPT chung ở nhóm GNM nặng là (60,1%); GNM nhẹ (21,1%) so với nhóm GNM không xác định (7,1%) có ý nghĩa thống kê p < 0,001 [45]. Lee YI và CS (2011) thấy các chỉ số enzym SGPT, SGOT và GGT (lần lượt là: 24 ± 20,1 UI/L; 26 ± 30,0 UI/L và 26,9 ± 30,0 UI/L) ở bệnh nhân NAFLD cao hơn so với nhóm không bị GNM (lần lượt là: 19,2 ± 6,4 UI/L; 15,6 ± 9,2 UI/L và 16,0 ± 14,0 UI/L)có ý nghĩa thống kê p < 0,001 [53]. Musso G và CS (2012) thấy nồng độ AST và ALT ở bệnh nhân NAFLD tiến triển thành thoái hóa mỡ lần lượt là: 42 ± 4 UI/L và 97 ± 9 UI/L cao hơn so với nhóm chứng (lần lượt là: 13 ± 2 UI/L và 15 ± 4 UI/L) với p < 0,01 [57].
4.1.8. Kháng insulin ở bệnh nhân gan nhiễm mỡ không do rượu
Kháng insulin là một trong những nguyên nhân quan trọng của cơ chế bệnh sinh của NAFLD về cơ chế bệnh sinh về vai trò của IR cho thấy, IR làm tăng vận chuyển acid béo vào tế bào gan, tăng chuyển hóa đường fructose và tạo ra các chất trung gian hóa học như: interleukin-6 (IL-6), yếu tố hoại tử u alpha (TNFα)… và làm rối loạn chuyển hóa các hormone như: leptin, adiponectin, resistin… làm cho tế bào gan tích mỡ, nhiễm độc mỡ và tổn thương tế bào gan kết quả là NAFLD sẽ tiến triển thành viêm gan thoái hóa mỡ và xơ gan [32], [58], [60]. Có nhiều phương pháp đánh giá sự IR như: thăm dò mô hình hằng định nội môi của IR (HOMA-IR), đánh giá trạng thái hằng định của glucose và insulin huyết tương, phương pháp tính chỉ số độ nhạy insulin (mô hình tối thiểu), phương pháp cặp glucose…[7], [27], trong đó phương pháp HOMA của Mathew DR và CS (1985) được các nghiên cứu hay sử dụng vì đơn giản do chỉ sử dụng hai thông số nồng độ glucose và insulin máu lúc đói. Theo nhiều nghiên cứu khi nồng độ insulin ≥ 9,98 µUI/ml và chỉ số HOMA-IR ≥ 2,56 được gọi là IR [7], [59]. Trong nghiên cứu của chúng tôi (Bảng 3.7) cho thấy nồng độ insulin và chỉ số HOMA-IR
59
Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên http://www.lrc-tnu.edu.vn
trung bình lần lượt là: 11,48 ± 4,15 µUI/ml và 3,09 ± 1,18; tỉ lệ IR (tăng chỉ số HOMA-IR) chiếm khá cao 67,2%. Chỉ số HOMA-IR ở nhóm GNM vừa và nặng cao hơn so với nhóm GNM nhẹ có ý nghĩa thống kê p < 0,05. Tỉ lệ IR tăng dần theo mức độ GNM (mức độ nhẹ, vừa và nặng lần lượt là: 38,5%; 73,8% và 78,6%) có ý nghĩa thống kê p < 0,01. Kết quả nghiên cứu của chúng tôi thấp hơn so với nghiên cứu của Trần Thừa Nguyên và CS (2008) với tỉ lệ IR ở bệnh nhân GNM là: 80,3% [10]. Tuy nhiên, kết quả của tác giả này cao hơn là do tác giả chọn đối tượng nghiên cứu là người cao tuổi và có giảm dung nạp glucose (các nghiên cứu trên thế giới đều cho thấy giảm dung nạp glucose là thời kỳ tiền ĐTĐ nên tỉ lệ IR ở giai đoạn này thường rất cao). Kết quả nghiên cứu của chúng tôi cao hơn so với kết quả của Hou X và CS (2011) nghiên cứu 2226 người thấy tỉ lệ IR chung (tăng HOMA-IR) ở bệnh nhân GNM là: 48,6% [44]. Musso G và CS (2012) nghiên cứu IR ở bệnh nhân NAFLD thấy nồng độ insulin ở nhóm NAFLD thoái hóa mỡ (10,1 ± 4,8 µUI/ml) cao hơn so với nhóm chứng không bị GNM (5,3 ± 2,8 µUI/ml) có ý nghĩa thống kê p < 0,01. Nhóm GNM có tăng IR ở gan (4.803 ± 339 g/dLglucose× µUI/mlinsulin/phút2) cao hơn nhóm không GNM (2.841 ± 206 g/dLglucose× µUI/mlinsulin/phút2) với p < 0,05. Chỉ số độ nhạy insulin (OGIS: oral glucose insulin sensitivity) bằng phương pháp dung nạp glucose (403,0 ± 12,8 ml× phút-1×m-2) thấp hơn so với nhóm không GNM (459,1 ± 9,5 ml× phút-1×m-2) với p < 0,001. Tác giả kết luận, ở bệnh nhân NAFLD thoái hóa mỡ thì có sự IR ở gan, toàn cơ thể và tế bào cơ vân so với nhóm bình thường không GNM [57]. Yesilova Z và CS (2005) nghiên cứu ở bệnh nhân NAFLD, tác giả thấy nồng độ insulin và chỉ số HOMA-IR trung bình (11,69 ± 0,57