2.2.1. Thiết kế nghiên cứu
Nghiên cứu mô tả cắt ngang.
2.2.2.Chọn mẫu
Chọn mẫu thuận tiện. Các bệnh nhân suy tim vào điều trị tại khoa Tim mạch Bệnh viện A Thái Nguyên.
2.2.3. Chỉ tiêu nghiên cứu
- Chỉ tiêu chung:
+ Tuổi: Chúng tôi phân ra hai nhóm tuổi là < 60 và ≥ 60 tuổi. + Giới:
- Chỉ tiêu lâm sàng:
+ Hỏi tiền sử suy tim để xác định thời gian bị bệnh. + Khai thác tiền sử đái tháo đƣờng.
+ Tiền sử bệnh tim mạch: bệnh tăng huyết áp, bệnh van tim, bệnh mạch vành, bệnh cơ tim giãn…
+ Triệu chứng lâm sàng: khó thở, phù chi dƣới, gan to, tĩnh mạch cổ nổi, tim môi và đầu chi…
- Chỉ tiêu cận lâm sàng:
+ Huyết học: Hồng cầu, bạch cầu, tiểu cầu, huyết sắc tố.
+ Sinh hoá: Định lƣợng Insulin, glucose, ure, creatinin, albumin.
+ Điện tim: Nhip tim, dầy nhĩ, dầy thất, trục điện tim, sẹo nhồi máu cơ tim.
Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên http://www.lrc-tnu.edu.vn/ + Siêu âm tim: Nhận định hình thái, cấu trúc, chức năng tim bằng siêu âm TM, 2D, doppler xung, doppler liên tục, doppler mầu.
+ Các bệnh nhân đƣợc đánh giá mức độ suy tim theo NYHA.
2.2.4. Phương pháp thu thập số liệu
2.2.4.1. Đánh giá một số đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng trong bệnh suy tim * Hỏi bệnh:
- Hỏi kỹ về các triệu chứng khó thở, phù…
- Hỏi về tiền sử có bệnh tim mạch từ trƣớc không (bệnh tăng huyết áp, bệnh mạch vành, bệnh van tim, bệnh cơ tim giãn...)
- Đã đƣợc chẩn đoán suy tim bao giờ chƣa, thời điểm đƣợc chẩn đoán suy tim. Trong nghiên cứu này chúng tôi xác định thời gian bị bệnh suy tim đƣợc tính từ thời điểm chẩn đoán suy tim lần đầu tiên đến thời điểm nghiên cứu.
- Hỏi tiền sử bệnh nhân đã đƣợc chẩn đoán bệnh đái tháo đƣờng trƣớc khi nhập viện lần này không để chọn hay loại khỏi nghiên cứu.
* Đặc điểm lâm sàng:
Phát hiện các dấu hiệu:
- Khó thở: khi nghỉ ngơi, đi lại, gắng sức - Gan to: có, không.
- Tinh mạch cổ nổi: có, không
- Mầu sắc của da vùng môi và đầu chi: tím hay không. - Phù chi dƣới: ít hay nhiều.
.* Các xét nghiệm sinh hoá, huyết học, thăm dò chức năng:
- Công thức máu: (Làm tại khoa Huyết học Bệnh viện A Thái Nguyên). xét nghiệm số lƣợng hồng cầu, huyết sắc tố, bạch cầu, tiểu cầu bằng máy tự động.
- Sinh hoá máu: (Làm tại khoa Sinh hoá Bệnh viện A Thái Nguyên). Định lƣợng glucose máu lúc đói.
Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên http://www.lrc-tnu.edu.vn/ - Định lƣợng Insulin máu lúc đói, (Làm tại khoa Sinh hoá Bệnh viện Đa khoa Trung ƣơng Thái Nguyên).
- Điện tim: (Làm tại Bệnh viện A Thái Nguyên). Đánh giá về nhịp, dầy thất, dầy nhĩ, trục điện tim, sẹo nhồi máu cơ tim.
- Chụp Xquang tim phổi: (Làm tại Bệnh viện A Thái Nguyên). Đánh giá hình tim có to không, có tràn dịch màng phổi (TDMP) hay không.
- Siêu âm tim: (Làm tại Bệnh viện A Thái Nguyên). Đánh giá về hình thái, cấu trúc tim, đo các chỉ số Dd, Ds, Vd, Vs, EF, đƣờng kính thất phải (ĐKTP).
2.2.4.2. Phân loại bệnh nhân * Phân loại theo NYHA:
Độ Biểu hiện
I Bệnh nhân có bệnh tim mạch nhƣng không có triệu chứng cơ năng nào, vẫn sinh hoạt và hoạt động thể lực gần nhƣ bình thƣờng.
II Các triệu chứng cơ năng chỉ xuất hiện khi gắng sức nhiều. Bệnh nhân bị giảm nhẹ các hoạt động về thể lực.
III Các triệu chứng cơ năng xuất hiện kể cả khi gắng sức rất ít, làm hạn chế nhiều các hoạt động thể lực.
IV Các triệu chứng cơ năng tồn tại một cách thƣờng xuyên, kể cả lúc bệnh nhân nghỉ ngơi không làm gì cả.
* Phân loại theo nguyên nhân:
- Suy tim do tăng huyết áp: có tiền sử tăng huyết áp.
- Suy tim do bệnh van tim: có tiền sử bệnh van tim siêu âm tim có bệnh van tim.
- Suy tim do bệnh mạch vành: Có tiền sử nhồi máu cơ tim cấp, hoặc đau ngực trái đã chụp mạch vành có hình ảnh hẹp mạch vành.
Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên http://www.lrc-tnu.edu.vn/ - Suy tim do bệnh cơ tim giãn: Chẩn đoán xác định khi có dấu hiệu suy giảm chức năng tâm thu và giãn buồng thất trái mà không tìm thấy nguyên nhân.
2.2.4.3. Phương pháp xác định kháng Insulin (HOMA - IR)
- Thời điểm lấy máu: các mẫu máu đƣợc lấy vào buổi sáng (lấy càng sớm càng tốt) sau khi nhập viện, mẫu sinh hoá lấy hôm trƣớc để đánh giá xem có chon vào nghiên cứu không, nếu đƣợc chon sẽ lấy máu vào sáng hôm sau để định lƣợng Insulin. Lấy nhƣ vậy với mục đích xác định tình trạng kháng Insulin khi bệnh nhân chƣa chịu nhiều tác dụng của thuốc điều trị.
- Chuẩn bị đối tƣợng: trƣớc khi tiến hành lấy máu làm xét nghiệm đối tƣợng nghiên cứu đƣợc thông báo trƣớc về mục đích, yêu cầu của nghiệm pháp đảm bảo không ăn uống 8 giờ trƣớc đó.
- Tiến hành: lấy 2,5ml máu tĩnh mạch không chống đông của đối tƣợng nghiên cứu theo đúng quy trình về vô trùng và kỹ thuật.
- Định lƣợng glucose huyết tƣơng.
+ Phƣơng pháp định lƣợng: đo UV với hexokinase.
+ Nguyên lý: đƣờng bị phosphoryl hoá bởi hexokinase với sự có mặt của ATP và Mg tạo thành glucose -6- phosphate và ADP. Glucose -6- phosphate tiếp tục bị oxy hoá bởi glucose -6- phosphat dehydrogenase tạo thành glucose -6-6 phosphat, đồng thời NAD chuyển thành NADH. Sự tăng lên của độ hấp thụ tại bƣớc sóng 340 mm tỷ lệ với nồng độ glucose trong mẫu bệnh phẩm.
+ Độ nhạy: đạt tới 0,04 mmol/l. Hoá chất của hãng Olympus (Nhật Bản). - Định lƣợng Insulin huyết tƣơng:
+ Phƣơng pháp: miễn dịch điện hoá phát quang (The Electrochemi- Luminescence Immunoasay – ELISA).
+ Tiến hành: kháng nguyên (Insulin) có trong mẫu cần đƣợc phân tích kết hợp với một kháng thể Insulin đƣợc gắn cố định trên hạt nhựa trong test unit, và một kháng thể kháng Insulin khác đƣợc gắn với một loại enzyme oxy hoá trong thuốc khử, khi cho thêm cơ chất phát quang vào hỗn dịch, phản ứng
Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên http://www.lrc-tnu.edu.vn/ oxy hoá sẽ xảy ra đồng thời ánh sáng sẽ đƣợc phát ra từ phản ứng. Nồng độ Insulin tỷ lệ thuận với cƣờng độ ánh sáng đo đƣợc.
Hoá chất sử dụng: test unit chứa hạt nhựa có gắn kháng thể Insulin, thuốc thử Insulin chứa kháng thể kháng Insulin liên kết phosphatase kiềm, Insulin mẫu (Huyết thanh chuẩn), Insulin kiểm tra (huyết thanh kiểm tra), dung dịch hoà tan Insulin, cơ chất phát quang.
Chuẩn máy: Cài đặt thông số xét nghiệm, chuẩn máy và chạy huyết thanh kiểm tra theo đúng quy định.
Các bƣớc phản ứng: hút bệnh phẩm và thuốc thử Insulin vào test unit, test unit đƣợc ủ 37 độ C trong vòng 60 phút. Hỗn dịch đƣợc đƣa vào buồng quay và rửa bỏ chất thừa, cho thêm cơ chất phát quang vào hỗn dịch, hỗn dịch đƣợc đƣa vào buồng đo quang, đo cƣờng độ ánh sáng phát ra từ hỗn dịch, suy ra nồng độ Insulin cần đo. Phƣơng pháp này có độ đặc hiệu cao so với các phƣơng pháp khác nhƣ phƣơng pháp miễn dịch phóng xạ (RIA).
Đơn vị biểu thị: µU/ml.
Tính độ kháng Insulin theo mẫu nội môi hằng định (HOMA - IR):
Io: Nồng độ Insulin máu lúc đói, đơn vị đo là µU/ml.
Go: Nồng độ glucose máu lúc đói, đơn vị đo là mmol/l.
+ Đánh giá: theo WHO gọi là có kháng Insulin nếu chỉ số HOMA – IR lớn hơn tứ phân vị cao nhất của nhóm chứng (HOMA – IR nhóm chứng đƣợc sắp xếp theo thứ tự từ thấp đến cao tƣơng đƣơng với giá trị thứ (0,75 x n + 1). Theo kết quả nghiên cứu của Phạm Thị Nhuận tại Bệnh viện Đa khoa Trung Ƣơng Thái Nguyên năm 2010 tứ phân vị cao nhất của nhóm chứng là 1,48.
5 . 22 _ I xG0 IR HOMA o
Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên http://www.lrc-tnu.edu.vn/ Chúng tôi sử dụng kết quả này vì thấy rằng các đối tƣợng trong nhóm chứng tƣơng đồng với các đối tƣợng trong nghiên cứu. Do đó chúng tôi lấy chỉ số HOMA - IR từ mức >1,48 đƣợc gọi là có kháng Insulin [9].